Лечение разрыва ахиллова сухожилия без операции: частичные надрывы и повреждения. Операции на ахилловом сухожилии: показания, проведение, реабилитация
Трехглавая мышца голени состоит из трех головок: двух поверхностных и одной глубокой. Поверхностные головки - внутренняя и наружная - образуют икроножную мышцу. Третья глубокая головка образована камбаловидной мышцей. На середине голени все три головки образуют самое мощное сухожилие во всем теле человека пяточное, или ахиллово.
В нижнем отделе голени ахиллово сухожилие несколько суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости.
Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени.
Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм).
Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следствием воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени.
Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.
Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы - результат сокращения трехглавой мышцы голени, сила которого превышает прочность сухожилия.
Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трехглавой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное сокращение при одновременном действии силы тяжести тела.
Такое повреждение ахиллова сухожилия наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета.
Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия.
Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер.
Локализация разрыва ахиллова сухожилия
1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной границе.
2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация).
3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости.
4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра:
- без повреждения кости;
- с отрывом части бугра.
Студент и врач должны знать, что разрывы ахиллова сухожилия могут быть полными и неполными .
Клинические симптомы.
Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая.
- Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлияние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожилия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва).
- Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утолщения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия.
- Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве ахиллова сухожилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаблены.
- Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но резко болезненны вследствие растягивания концов разорванного ахиллова сухожилия.
- Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавливают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгибания. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мышцы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует.
- Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.
- Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.
- Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сократить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге проявляются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.
Лечение .
Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является методом выбора. Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводниковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаина или 2% раствором лидокаина.
Открытые повреждения:
Без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через б недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны);
- при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пластическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.
Закрытые (подкожные) разрывы:
Рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дистального концов сухожилия, лавсанопластика;
- чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.
Суть метода состоит в следующем.
Положение больного на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Стопа в положении эквинуса (подошвенного сгибания) устойчиво фиксирована на деревянном клине.
- Уровень разрыва ахиллова сухожилия определяется пальпаторно; бриллиантовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами.
- Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру.
- Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится обратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натяжением нити она легко погружается под кожу.
- Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратного прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный конец разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются.
- Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва ахиллова сухожилия.
- Постепенно после 2-4-кратного прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются.
- Если лигатурная петля при погружении смещает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливающим зажимом типа "москит".
- Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения нитей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дистального конца разорванного сухожилия.
- Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязываются с двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы. Узлы после завязывания легко погружаются "москитом" через те же отверстия от прокола иглы.
- На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом.
- Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°.
Послеоперационный период.
После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре; операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после операции выписывается домой.
- Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу.
- Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель.
- Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиления тонуса и силы икроножной мышцы.
- В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки необходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см.
Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после операции на ахилловом сухожилии. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.
Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.
Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.
Алексей 12.07.12, 17:09
здравствуйте, 6 недель назад сделали операцию, спустя 5 недель вытягивали стопу в 90 градусов в районной травме, но не смоги вытянули где то до 110 градусов, гипс наложили сзади ноги, и после этого вытягивания нога начала темнеть от кончиков пальцев и чуть выше колена, врач прописала сосудистые таблетки и сказала что это нормально, и еще у меня не растут ногти на больной ноге...нормально ли это?
Анна 26.06.12, 23:53
пожалуйста ответ на почту можно .
Анна 26.06.12, 23:50
добрый вечер 3 месяца назад хирурги сшили ахил но через 3 недели сняли гипс и связка через месяц снова частично разорвана не могу оттолкнуться и напряч икроноржную мышцу в области сказали повторно сшивать застарелый разрыв но брать связку или донора или с коленного сустава другой ноги.я занимаюсь танцами скажите пож. какой прогноз этой операции?спасибо большое
Сегодня предлагаем статью на тему: "Разрыв ахиллова сухожилия: симптомы, лечение и последствия травмы". Мы постарались все понятно и подробно описать. Если будут вопросы, задавайте в конце статьи.
Ахиллово (пяточное) сухожилие - это прочнейшее и крупнейшее сухожилие человека, способное выдержать нагрузку до 350 кг. Такой прочной соединительной тканью природа наградила только Homo sapiens: даже наши ближайшие родственники, большие обезьяны, не имеют столь развитого сухожилия. Это объяснимо - человек прямоходящее существо, следовательно, максимальная нагрузка выпадает на голень, стопу и пятку, что естественно сказалось на строении человеческого мышечно-связочного аппарата. Тем не менее ахиллово сухожилие уязвимо и его разрыв - довольно частая травма .
Оглавление [Показать]
Разрыв ахиллова сухожилия: симптомы и лечение
История ахиллесовой пяты
Интересна история названия сухожилия. Всем известен фразеологический оборот «ахиллесова пята» - так называют наиболее слабое место человека, некий недостаток, не обязательно физический. Происхождение оборота - в истории древней Греции. Герой греческих мифов Ахиллес был непобедим - эту волшебную силу подарила ему волшебная река Стикс, в которую окунула Ахиллеса при рождении мать. Но вот беда - лишь пятка героя оказалась незащищенной, так как мать держала за нее сына во время омовения. Во время троянской войны Парис, брат Гектора, убитого греками, отомстил за смерть брата, пронзив пяту Ахиллеса стрелой.
И хотя ранение было нанесено Ахиллесу в пятку, понятие «ахиллесова пята» используется сегодня только в переносном смысле. В анатомии же существует прямой научный термин - ахиллово сухожилие.
Строение ахиллова сухожилия
Если рассмотреть анатомию ахиллова сухожилия, то можно увидеть, что оно одним концом крепится к бугру пяточной кости, а другим сливается с апоневрозами трехглавой мышцы, состоящей из икроножной внешней и камбаловидной внутренней мышц.
Виды травм сухожилий
Что же делает ахиллово сухожилие уязвимым?
Такая травма, как полный или частичный разрыв чаще случается у спортсменов, но может быть и в быту.
Сухожильные травмы бывают закрытыми и открытыми.
- Закрытая травма
:
- Прямой удар:
- такая травма часто случается у футболистов
- Непрямая травма:
- при неудачных прыжках в волейболе, баскетболе и т. д.
- подскальзывании на ступенях лестницы
- приземлении с высоты на выпрямленную ногу
- Прямой удар:
- Открытая травма
:
- Повреждение сухожилия режущим предметом
Механический разрыв
Все травмы в сухожилиях, происходящие по вине слишком больших нагрузок, превышающих запас прочности соединительной ткани, называются механическими.
Механические разрывы происходят:
- при нерегулярных занятиях спортом
Воспаление ахиллова сухожилия
Большинство людей обычно растягивает сухожилие и связки, из-за чего они воспаляются и причиняют боль.
- Постоянные растяжения приводят к появлению микроразрывов и началу дегенеративных процессов в соединительных тканях
- Боль в ахилловом сухожилии может вызываться тендинитом - это и есть воспаление сухожилия
- Более сложный случай тендовагинит - воспалительный процесс распространяется на сухожильное влагалище.
Дегенеративный разрыв
Причиной разрыва являются дегенеративные процессы, разрушающие строительный белок соединительных тканей - коллаген, в результате чего происходит их перерождение и окостенение
Дегенеративное поражение сухожилия называется тендинозом.
Тендиноз с последующим разрывом может развиваться по следующим причинам:
- Хронические заболевания (артроз стопы, тендинит, бурсит)
- Прием кортикостероидов (гидрокортизона, дипроспана) и фторхинолонов (ципрофлоксацина)
- Постоянные повышенные нагрузки у спортсменов и у людей физического труда
Дегенеративный разрыв может произойти самопроизвольно, безо всякой травмы
Симптомы разрыва
- При сухожильном разрыве возникает внезапная боль, аналогичная удару палкой по голени и щиколотке
- Может слышаться хруст, сопровождающий разрыв
- Трехглавая мышца ослабляется:
- невозможно ни вытянуть стопу, ни встать на цыпочки
- возникает боль при ходьбе
- стопа и щиколотка отекает
Диагностика разрыва
Врач может диагностировать разрыв, проведя тесты:
- Сжатие голени здоровой и больной ноги:
- при сжатии стопа на здоровой ноге должна вытягиваться
- Введение иглы на входе в сухожильную пластину:
- при движении стопой игла должна отклоняться
- Сгибание ног в коленном суставе лежа на животе:
- носок больной стопы будет находиться ниже, чем у здоровой
Если результаты тестов сомнительны, может быть проведена приборная диагностика:
Рентген, УЗИ или МРТ
Лечение разрыва сухожилия
Лечение может быть консервативным и хирургическим.
Способы консервативного лечения
- Ногу сроком до 8 недель помещают в гипс. Это довольно зверский способ, так как выдержать столь долгую неподвижность не так-то просто
- Второй способ, более удобный и гуманный - регулируемый ортез типа брейса
- Третий - пластиковый полимерный гипс.
- Его достоинства - легкость и возможность купаться прямо с гипсовой ногой, а это немаловажно
- Наконец, еще один способ - частичная иммобилизация при помощи специального ортеза, фиксирующего только пятку, но оставляющим открытым ступню.
Консервативное лечение не всегда приводит к нормальному сращиванию сухожилия. Его минусы:
- Образование гематомы из-за разрыва сосудов
- Слишком большая разволокненность краев сухожилия при дегенеративном разрыве:
- оно выглядит буквально как мочалка, из-за чего края плохо совмещаются
- Сращение с образованием рубцов, удлинением и ослаблением сухожилия
Таким образом, консервативное лечение при разрыве рекомендуется:
- Если травма свежая и можно сопоставить концы сухожилий
- Больной не занимается спортом
- Функциональные запросы пациента понижены в силу возраста, небольшой физической активности или других причин
Хирургическое лечение
Существует два основных операционных способа:
Сшивание разорванных краев -
- Этим способом можно сшить только свежие разрывы, если с момента повреждения прошло не более 20 часов. Способы сшивания:
- Классический шов длиной до 10 см с задним доступом (разновидностей сухожильных швов - сотни)
- Чрескожный шов - сшивание через одиночные проколы:
- метод неудобен тем, что соединение порванных краев происходит вслепую, и можно повредить икроножный нерв
- Малоинвазивное сшивание:
- Использование системы Achillon со специальными направителями исключает прошивку нерва
- Сшивание по гарпунному принципу, с использованием системы Tenolig
Пластическая операция -
- Она используется при застарелых или повторных разрывах, когда невозможно совмещение порванных сухожильных концов.
- Пластические операции выполняются в основном с открытым доступом. Используют несколько методик:
- Разрыв закрывают «заплаткой», выкроенной из верхней части ахиллова сухожилия
- Используют ткань других сухожилий больного
- Прибегают к аллотрансплантату - донорскому материалу
- Применяют синтетический трансплантат
Осложнения после лечения
Каким бы ни было лечение, сросшееся, сшитое или восстановленное пластической операцией сухожилие никогда не будет прежним.
- Основное осложнение - повторный разрыв сухожилия
- При консервативном лечении разрывы случаются в несколько раз чаще, чем при хирургическом.
- Также существует опасность тромбообразования из-за длительной неподвижности ноги:
- Для предотвращения этой опасности принимают антикоагулянты и занимаются лечебной гимнастикой
Реабилитационная программа
- Для иммобилизации ноги после операции также используют ортез (брейс), в котором ступню фиксируют вначале в вытянутом положении, а затем постепенно уменьшают угол
- В первые недели для ходьбы применяют костыли
- Упражнения реабилитационной программы начинают выполнять еще до снятия ортеза, то есть в первые же дни после операции
Видео: Лечение и реабилитация разрыва ахиллова сухожилия
Оценка статьи:
оценок, среднее:
Повреждение ахиллова сухожилия (ахилла травма) - самая распространенная спортивная травма. Что из себя представляет ахиллово сухожилие? В первую очередь - наиболее крупное сухожилие в организме человека. Оно является результатом объединения сухожилий, относящихся к двум мышцам - икроножной и камбаловидной мышцы. Другими словами - трехглавой мышцы.
Почему Ахиллово? Потому что второе название - пяточное сухожилие. Функция у него довольно важная, особенно для спортсмена. За счет работы этого сухожилия, человек может встать на носки стоп или подпрыгнуть, оттолкнувшись ими от пола, а также бегать и подниматься по ступенькам. Крепится оно к пяточной кости. Природа предусмотрела специальный слизистый карман (сумку), уменьшающий трение.
Симптомы травмирования
Внешние проявления разрыва сухожилия, а оно обычно бывает резким и полным, у всех пациентов практически схожи. Они характерны резкой болью, как будто кто-то позади нанес по мышце удар тупым предметом или полоснул бритвой. При этом подвижность ноги полностью исчезает, трехглавая мышца больше не может подтягивать за счет теперь разорванного сухожилия стопу. Появляется синюшный отек, начинающийся от места повреждения, и заканчивается кончиками пальцев. Наступить на ногу почти невозможно, появляется хромота, подвижность самой стопы парализована.
В некоторых случаях можно прощупать на икроножной мышце углубление, говорящее о полном разрыве сухожилия. В удачном случае, полученная травма, может представлять собой лишь растяжение, лечение которого происходит гораздо быстрее и проще.
Причины патологии
Существует два вида травм, при которых возможен разрыв: прямая и непрямая травма.
- Прямая травма. Она подразумевает под собой направленный удар по натянутой мышце, например, при занятиях спортом, в частности футболом. Возможно повреждение острым предметом или умышленное нанесение увечья. В этом случае разрыв относится к разряду открытых повреждений, все остальные - закрытые случаи (подкожные).
- Непрямая травма. При неудачном падении с высоты на носок стопы или прыжке.
Мнения об анатомических причинах разрыва несколько разнятся. Разрыв обычно происходит на 5 см выше пяточной кости, где, как утверждают некоторые источники, кровоснабжение хуже. Но последние исследования опровергли это, поэтому судить о повреждениях ахиллова сухожилия, о сути их возникновения приходится пока теоретически.
Одной из распространенных теорий является влияние медикаментозных препаратов, в частности их кортикостероидного ряда и некоторых антибиотиков. Эта теория возникла при рассмотрении случаев спонтанного разрыва без всяких видимых механических причин.
Сухожилие само по себе состоит из неэластичного коллагена, который при регулярном употреблении данных препаратов, ослабевает, что приводит к истощению сухожилия и его саморазрыву. Применяют кортикостероидные препараты при кожных и легочных заболеваниях. Если это привело к выше описанным изменениям в составе коллагенновых тканей, то необходимо немедленно прекратить их прием. Помимо этого причины разрушения или ослабления сухожилия могут таиться в наследственной предрасположенности.
Можно рассмотреть чисто механические причины возникновения. По статистике данное повреждение получают люди разной возрастной категории, начиная от тридцати лет и заканчивая пятидесятилетним рубежом, нерегулярно занимающиеся спортивными нагрузками. К определенному возрасту сухожилие окончательно теряет свою эластичность, и при резких повышенных нагрузках, особенно в неразогретом виде, дает разрыв. Постоянные микроразрывы также нарушают структурную целостность сухожилия, что будет иметь нерадостный итог.
Существует еще одно интересное мнение: при хорошей нагрузке, например беге на протяженную дистанцию, сухожилие изрядно разогревается, порой до 45ºС. При хорошем здоровье оно охлаждается кровотоком. Если это не происходит в достаточной степени, то происходит перегрев (гипотермия) сухожилия, что приводит к его разрыву.
Диагностические мероприятия
Первоочередной считается предварительная беседа врача с пациентом на предмет определения возможных причин возникновения травмы. Имели ли место подобные случаи, принимает ли пациент какие-либо препараты - стандартные вопросы.
При диагностике врач обязан знать,что помимо ахиллова сухожилия за движение стопы отвечают еще шесть других сухожилий. При ощупывании необходимо помнить, что рядом с основным сухожилием проходит более тонкое - плантарное, оно может создать иллюзию, что разрыв неполный, хотя это не так.
Для более достоверного диагноза существуют простые тесты:
- Тест на сжатие голени. При сжимании голени происходит движение стопы. Тест проводится на здоровой и поврежденной ноге.
- Тест с применением иглы. В сухожилие, выше предполагаемого разрыва, вставляется медицинская игла. Если при вращении стопы она реагирует адекватно, то возможно это лишь растяжение или частичный разрыв.
- Тест на сгибание в коленных чашечках. Пациенту необходимо лечь на живот и согнуть ноги в коленях стопами вверх. Если имеется повреждение, то одна стопа провиснет чуть ниже.
По сути, одного теста может быть вполне достаточно, для постановки верного диагноза. Но если все-таки имеются сомнения, для верности можно провести компьютерную томографию, УЗИ или сделать рентгеновский снимок. Хотя это требуется в очень редких случаях.
Первая помощь при травме
При получении данной травмы настоятельно не рекомендуется растирать и массажировать поврежденное место, дабы еще больше его не травмировать. При определенных навыках можно попытаться сделать самодельную шину, но вернее будет просто приложить что-то холодное к этому месту для обезболивания и снятия отека и немедленно обратиться к врачу-травматологу.
Лечение патологии
В арсенале современной медицины имеются два варианта реабилитации поврежденного сухожилия: операционный и консервативный методы. Операционный метод имеет свои преимущества, он надежно стягивает разорванные концы сухожилия между собой, гарантируя их полное схождение. Причем, если пациент вовремя обратился за врачебной помощью, то возможно сшить края без разреза тканей, поверх кожи. Но для этого с момента повреждения должно пройти не более двух недель.
После операции поверх швов накладывается гипсовая повязка на месяц. Через месяц она снимается, швы удаляются и накладывается еще одна на такой же срок. После его истечения пациенту разрешено давать нагрузку на прооперированную ногу, опираясь на специальную палочку.
При консервативном способе стопу обездвиживают специальной лонгетой из гипса, рассчитывая на самостягивание краев. Но этот метод имеет массу недостатков. Во-первых, невозможно изменить положение стопы, а это приводит к застойным явлениям. Во-вторых, гипс нельзя мочить, а не мыться несколько недель - сомнительное удовольствие. В-третьих, она получается довольно хрупкой, а делать ее более толстой не получается - слишком тяжелая.
Выходом может явиться пластиковая лонгета - она более легкая, в ней можно помыться, что делает ее применение более предпочтительным. Причем такой, так называемый брейс в силу своей конструкции позволяет регулировать угол наклона стопы, что ускоряет реабилитацию.
Профилактика
При занятиях спортом, особенно агрессивными видами, необходимо стараться избегать прямых попаданий по ногам, а при прыжках уметь грамотно приземлиться. Не нужно давать на сухожилие чрезмерные нагрузки, тем более без предварительного разогрева, особенно в немолодом возрасте. Избегать длительного приема медикаментозных препаратов, особенно кортикостероидного ряда, а также антибиотиков. Любые нагрузки нужно наращивать последовательно, чтобы к ним успел приспособиться весь организм, и смог обеспечить сохранность всех его связующих.
Любые спортивные нагрузки должны приносить только пользу и удовольствие, поэтому заниматься на пределе возможностей настоятельно не рекомендуется, особенно непрофессионалам.
Необходимо правильно оценивать возможности организма. Успех и результаты приходят только с годами грамотных и регулярных тренировок. Лучше подойти к этому с умом и терпением. Это обязательно окупится с лихвой.
Всем известная древнегреческая легенда об ахиллесовой пяте, наверное, и дала название сухожилию, расположенному ниже икроножной мышцы. Оно соединяет мышцы ноги со стопой (конкретно с пяточной костью) и является самым большим во всем организме, поэтому травмировать его довольно просто.
Разрыв ахиллова сухожилия встречается чаще всего у:
- спортсменов – из-за больших физических нагрузок, возможности получения травмы и постоянного нахождения ног под напряжением;
- людей пожилого возраста – ведь со временем происходит естественное его истончение.
Травма бывает 2 видов:
- открытая – происходит при ранении острым предметом;
- закрытая (подкожная) – сухожилие может разорваться из-за прямой или непрямой травмы.
Симптомы разрыва ахиллова сухожилия
Если вас ударили по нему в момент, когда оно натянуто и напряжено, вы разрыв заметите сразу, но если была непрямая травма (при прыжке, в позе старта или вы поскользнулись на лестнице), определить, что произошел разрыв ахиллова сухожилия можно по таким признакам:
- хруст или треск, слышимый в этот момент;
- внезапная сильная боль;
- невозможность встать на носок и просто вытянуть стопу вперед;
- при пальпации места прощупывается западание;
- появление припухлости и синяка, которые будут со временем увеличиваться в размерах;
- нарушение походки, то есть человек сильно хромает, а иногда даже не может ходить.
Последствия разрыва ахиллова сухожилия
Так как нарушается механизм взаимодействия икроножной мышцы и стопы, то это приведет к тому, что человек не сможет ходить, даже если он не будет испытывать болевых ощущений, а стопа будет продолжать двигаться, но при малейшей нагрузке или неправильном движении все может резко ухудшиться.
Поэтому при любых подозрениях на разрыв или надрыв (частичный разрыв) ахиллова сухожилия необходимо обратиться к травматологу или хирургу. Для диагностики обычно проводятся определенные тесты:
- сжатия голени;
- игольчатый;
- сгибания в коленном суставе;
- со сфингмоманометром.
В некоторых случаях сделают рентген, УЗИ или МРТ.
Основываясь на результаты сделанных обследований поврежденного сухожилия, врач назначает необходимое лечение.
Лечение разрыва ахиллова сухожилия
Цель лечения заключается в том, чтобы соединить края сухожилия и вернуть необходимые для нормального функционирования стопы длину и натяжение. Это может быть сделано консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства.
Консервативный метод лечения заключается в наложении на срок от 6 до 8 недель на поврежденную ногу обездвиживающей конструкции. Это может быть:
- лонгета – гипсовая или сделанная из полимерных материалов (пластика);
- ортезы или брейсы – позволяющие регулировать на протяжении ношения угол вытяжки или частично сковывающие движения ноги.
Выбор способа фиксирования стопы зависит от врача, самостоятельно определить, какая необходима в вашем случае фиксация, практически невозможно.
Более надежным методом лечения разрыва ахиллова сухожилия является операция, которая заключается в сшивании концов между собой. Делается такое хирургическое вмешательство под местным или общим наркозом различными швами, выбор которых зависит от состояния самого сухожилия, давности разрыва и наличия повторных случаев.
Если вы хотите вылечить застарелый разрыв ахиллова сухожилия или продолжать заниматься спортом, то наиболее эффективным методом будет проведение операции.
Какой бы ни был использован метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, после должна последовать реабилитация, заключающаяся в:
- облегчении нагрузки на ногу во время ходьбы при помощи костылей;
- проведении физпроцедур;
- ЛФК с постепенным повышением нагрузки.
Наиболее эффективно проводить курс реабилитации в специализированных центрах, где весь процесс контролируется специалистами.
Глава 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ МЫШЕЧНОГО АППАРАТА
Повреждения сухожилий и мышц конечностей являются довольно распространенными видами нарушений опорно-двигательногоаппарата человека, а такие из них, как разрывы ахиллова сухожилия, сухожилий, двуглавой мышцы плеча, собственной связки надколенника и «вращательной манжеты» плеча, составляют категорию тяжелых травм, приводящих к длительной потере трудоспособности, а нередко и вызывающих инвалидизацию больного.
Эти повреждения чаще бывают у спортсменов, людей тяжелого физического труда, мужчин, продлевающих свои активные жизненные позиции бесконтрольными нерегулярными занятиями спортом (теннис, волейбол, футбол, баскетбол, бег).
На первом месте по частоте стоят пострадавшие с разрывами ахиллова сухожилия (примерно 61%), затем больные с повреждениями проксимального и дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (34-35%),значительно реже - разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча и собственной связки надколенника.
Гистологические исследования поврежденных сухожилий (С. И. Двойников, 1992) показали, что предшествовавшие разрыву микротравмы и перерастяжения сухожиль- но-мышечногоаппарата приводят к нарушению трофики, функциональным, а затем и структурным изменениям в сухожильной и мышечной ткани, то есть вызывают «травматическую болезнь»сухожильно-мышечногоаппарат. Это вызывает значительные структурные повреждения сухожилий и мышц, что и является причиной разрывов при адекватных ранее нагрузках или превышающих незначительно адекватные.
Различают открытые и закрытые повреждениясухожильно-мышечногоаппарата,полные и частичные разрывы,свежие, несвежие и застарелые повреждения.
Диагностика повреждения ахиллова сухожилия не проста как в остром, так и в отдаленном периодах травмы.
В первые дни после разрыва отек в зоне повреждения и нижней трети голени, сохранность подошвенного сгибания стопы за счет сохраненного сухожилия длинной подошвенной мышцы настраивают начинающего хирурга на возможность частичного разрыва ахиллова сухожилия и возможность успешного консервативного лечения. Нацеленность на консервативное лечение объясняется еще и боязнью операции, часто осложняющейся некрозом краев кожной раны и многомесячным отторжением сухожилия и шовного материала. Это осложнение даже в руках опытных хирургов бывает у 12-18%оперированных (С. В. Русских, 1998).
Надо, как аксиому, принять всем фельдшерам и хирургам, что не бывает частичных разрывов ахиллова сухожилия. Все они полные, и все они нуждаются в оперативном лечении. Полный разрыв и необходимость серьезного стационарного лечения под-
тверждает простой симптом - больной не может подняться на носки, так как это требует обоих здоровых ахилловых сухожилий, а одно из них порвано.
Больного следует госпитализировать, уложить в постель и придать поврежденной конечности возвышенное положение. Проще это сделать так - надеть на ногу сетчатый бинт до средней трети бедра или обычный хлопчатобумажный чулок и подвесить стопу за дистальную часть чулка к надкроватной раме, а под бедро подложить большую подушку или шину Белера. Такое положение стопе и голени мы придаем и при лечении повреждений голеностопного сустава. После полного спадения отека (4-5день) становится явно видным западение над местом разрыва ахиллова сухожилия. Оно особенно заметно, если больного поставить на стул на колени и посмотреть на оба ахиллова сухожилия.
У всех больных положительный симптом пальца - надо провести наружной стороной указательного пальца правой руки сверху от икроножной мышцы вниз по ахилловому сухожилию к пяточному бугру. В месте разрыва палец проваливается.
С. И. Двойников (1992) предлагает два простых приема. Это симптом «пальцевого давления» и симптом «движения периферического фрагмента сухожилия».
Первый симптом определяется следующим образом - хирург пальцем с силой надавливает на место предполагаемого разрыва, при этом у больного исчезает возможность активного сгибания и разгибания стопы на стороне повреждения.
Второй симптом - хирург пальцем левой руки надавливает на зону предполагаемого разрыва сухожилия, а правой рукой производит пассивное движение стопой больного. Под кожей в подпяточной области четко определимый смещающийся дистальный конец поврежденного ахиллова сухожилия, движения которого можно определить также и пальпаторно.
Более сложна диагностика несвежих и застарелых разрывов, когда возникший на месте разрыва регенерат скрадывает пальцевые симптомы. Но к этому времени уже на глаз заметна атрофия подкожной мышцы, которая документируется измерением окружности голени в верхней и средней ее трети. По-прежнемубольной не может встать на носок поврежденной ноги,по-прежнемупри проведении указательным пальцем по задней поверхности голени от икры к пятке определяется «провал» на месте разрыва.
Больного необходимо непременно оперировать, так как со временем будет нарастать атрофия икроножной мышцы, а затем и других мышц голени, будут нарастать хромота и неудовлетворенность больного качеством жизни из-заявного функционального ограничения поврежденной конечности.
Следует сразу заметить, что сшивание поврежденного ахиллова сухожилия - это очень деликатная операция, и выполняться она должна в специализированном ортопе- до-травматологическомцентре или в районной больнице высокоподготовленным хирургом, знающим, как эту операцию выполнить надежно.
Во-первых,операцию нельзя выполнять под местной анестезией, обезболивание должно быть непременно полным - это или наркоз, илиспинно-мозговая,или перидуральная анестезия.
Чтобы хирургу удобно было оперировать, больной должен лежать на животе, пятка должна «смотреть» строго вверх.
Я не люблю делать операций под жгутом, если есть электрокоагуляция. Если ее нет, то надо положить жгут на верхнюю треть голени, но снять его перед зашиванием раны и хорошо остановить кровотечение.
Нога должна быть перед операцией несколько раз тщательно вымыта теплой водой мягкой мочалкой с мылом. Последний раз она моется вечером накануне операции и обертывается стерильной простыней. Если есть необходимость брить волосы на задней стороне голени, то это следует сделать утром, за час до операции. Вечером, накануне операции, волосы брить нельзя, так как воспаление могущих быть порезов (царапин) кожи станет причиной вероятного нагноения раны.
Доступ никоим образом не должен проходить по средней линии над сухожилием. После сшивания его концов в положении подошвенной флексии стопы трудно свести без натяжения края кожной раны. Это еще труднее сделать, если выполнена пластика сухожилия.
Я много лет получаю удовольствие от наружного доступа - начинаю разрез от средней линии задней поверхности голени на 12-13см выше места разрыва, плавно ухожу в латеральную сторону и далее вниз вертикально через точку, расположенную на средине расстояния между задним краем латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием, до уровня верхнего края пяточного бугра, затем разрез заворачиваю горизонтально на пяточный бугор (рис. 15.1). Необходимо быть осторожным, чтобы не повредить n.suralis. Паратенон рассекается по средней линии. Легко находятся порванные концы сухожилия и экономно резецируются. Если разрыв застарелый, то иссекается регенерат. После этого стопе придается максимальное подошвенное сгибание и сшиваются между собой освеженные концы сухожилия.
При свежих разрывах может быть использован любой сухожильный шов - Розова, Казанова, Сипео, П-образный.Рационален модифицированный С. В. Русским (1998) шов Кесслера (рис. 15.1, б). Этот шов отличается от шва Ткаченко тем, что узлообразование нити происходит на двух уровнях выше участка разволокнения ткани сухожилия. После завязывания шва Кесслера накладываются дополнительные адаптирующиеП-образныешвы из тонкого капрона.
Поскольку обычно рвется патологически измененное сухожилие, то целесообразно и в случае свежих повреждений выполнить пластику. Это абсолютно необходимо при застарелых разрывах. Я предпочитаю простой прием пластики по Чернавскому - из верхнего конца сухожилия выкраивается лоскут основанием вниз длиной 5-6см и перекидывается на нижний конец сухожилия. При максимальном натяжении лоскут подшивается тонким капроном к обоим концам поврежденного сухожилия.
Для укрепления шва и улучшения скольжения сухожилия у людей, занимающихся профессиональным спортом (учителя физкультуры, спортсмены, артисты цирка) в дополнение к шву сухожилия и пластике беру полоску собственной фасции с наружной поверхности бедра шириной 3 см, длиной 10-12см и оборачиваю фасциальной лентой как спиралью сшитое сухожилие. Лента фасции подшивается к обоим концам сухожилия, а между собой - тонкими непрерывными швами. После этого при минимальном подошвенном сгибании стопы сшиваются непрерывными швами паратенон, подкожная клетчатка и кожа. Подошвенное сгибание стопы25-30°фиксируется гипсовой лонгетой, наложенной от надколенника до кончиков пальцев по передней поверхности стопы и голени. Фиксировать коленный сустав не надо. После снятия швов (не ранее12-13дня) стопа выводится в среднефизиологическое положение (10° подошвенного сгибания) и фиксируется глухой гипсовой повязкой от головки плюсневых костей до коленного сустава. Под свод стопы вгипсовывается каблук, и разрешается ходьба с нагрузкой. Через 6 недель после операции гипсовая повязка снимается, разрешается ходьба с палочкой и назначается лечебная физкультура. Полная нагрузка возможна через8-9недель после операции.
Сложным представляется лечение застарелых разрывов, когда прошло несколько месяцев после травмы и между концами поврежденного сухожилия имеется регенерат до 10 см и более. Помощь таким больным должна оказываться в специализированном отделении пластической хирургии.
Во время операции рубцовым регенерат иссекается полностью, выполняется миотенодез верхнего конца сухожилия и икроножной мышцы так, чтобы было возможным натяжение ее сближением концов сухожилия. Остающийся дефект устраняется аутопластикой одним или двумя лоскутами на «ножках», полученными из противоположных сторон сухожилия. Затем производится гофрирование боковых поверхностей сухожилия
в местах взятия трансплантата. Зону шва обязательно надо разгрузить за счет сухожилия длинной подошвенной мышцы или частью рассеченного продольно сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Это улучшает течение процессов регенерации в поврежденном ахилловом сухожилии.
Диагностика и лечение повреждений проксимального сухожилия длинного брюшка двуглавой мышцы плеча
Повреждения двуглавой мышцы плеча составляют более половины подкожных разрывов сухожилий и мышц. По данным литературы, из всех повреждений двуглавой мышцы 82,6-96%случаев приходится на повреждение длинной головки,6-7%- общего брюшка мышцы,3-9%- дистального сухожилия.
Повреждения двуглавой мышцы чаще встречаются у мужчин, занятых физическим трудом, когда имеет место длительная травматизация этой мышцы через перенапряжение («травматическая болезнь» сухожилия по С. И. Двойникову, 1992).
Разрыв сухожилия длинной головки отмечается больным резкой болью в проекции повреждения. Больной замечает необычную форму мышцы при сгибании руки в локтевом суставе. Эта деформация заметна хорошо, если попросить больного напрячь двуглавую мышцу при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Мышцы на стороне повреждения укорочены и подтянуты к средине плеча и заметным бугром выстоят под кожей.
Больному нужно предложить медленно отвести обе руки в стороны. При этом обнаруживается некоторое отставание поврежденной верхней конечности. При активном противодействии отведению рук больного можно отметить снижение силы конечности на стороне повреждения, пациент ощущает появление резкой боли в травмированной мышце плеча.
Операция восстановления непрерывности длинной головки двуглавой мышцы плеча может быть выполнена хирургом и травматологом в районной больнице.
Поврежденное сухожилие в состоянии натяжения двуглавой мышцы фиксируется к новому месту прикрепления - подшивают к плечевой кости в области межберцовой борозды или к клювовидному отростку лопатки.
Если сухожилие разорвалось ближе к мышечному брюшку и дистальный конец его оказался слишком коротким, сухожилие удлиняют с помощью фасциального лоскута, взятого из икроножной фасции бедра или консервативного фасциального аллотрансплантата. Дегенеративно измененный проксимальный конец сухожилия отсекают на уровне межбугорковой борозды и удаляют.
Пластика длинного сухожилия и подшивание его к обычному месту прикрепления (tuberositas supraglenoidalis) слишком травматична и не всегда дают хорошие результаты. Целесообразнее подшивать конец разорванного сухожилия к верхнему отделу межбугорковой борозды.
При повреждении короткой (внутренней) головки двуглавой мышцы ее сшивают или пластически восстанавливают с помощью фасции.
После операции руку фиксируют согнутой до 60° в локтевом суставе клиновидной подушкой и косынкой на 3 недели. Массаж, лечебная гимнастика и тепловые процедуры завершают лечение. Если во время операции использован сухожильный или фасциальный консервированный аллотранплантат, то активные движения разрешают через 5- 6 недель.
Ахиллово сухожилие трехглавой мышцы голени способно выдержать тягу в 400 кг. Тем не менее разрыв ахиллова сухожилия — травма, особенно в спорте, увы, не редкая. К счастью, сегодня она вполне излечима с помощью операции. А используя методику известного врача-реабилитолога Марка Гершбурга, можно за считанные месяцы восстановить работоспособность этого важного органа до прежнего уровня.
Период иммобилизации (первые 1,5 мес. после операции )
Сразу же после операции накладывается гипсовая повязка. В первые три недели после операции выполняются упражнения в исходных положениях лежа и сидя: специальные упражнения для пальцев стопы, тазобедренного сустава и — если позволяет гипс — для коленного сустава.
Комплекс специальных упражнений (4-5 недель после операции):
- Сидя на полу, сгибание и разгибание пальцев стопы (с первой недели) (1 мин.);
- лежа на спине, имитация езды на велосипеде, вперед и назад (если позволяет гипс — с первой недели) (1-2 мин.);
- лежа на животе, встречные сгибания ног в коленных суставах (если позволяет гипс — с первой недели) (1 мин.);
- сидя на стуле, надавливание подошвенной частью стопы на гипсовую повязку (сначала научиться выполнять аналогичное движение здоровой ногой), степень напряжения — минимальная (время одного напряжения меняется от 1 до 8 сек., паузы — 3 сек., общее время — до 3 мин.);
- лежа на здоровом боку, круговые движения в тазобедренном суставе в обе стороны попеременно (5 мин.);
- сидя, разгибание голени от 90 до 180″ с дополнительным отягощением, рассчитанным на 20-30 движений (2-3 серии);
- лежа на спине, ноги выпрямлены. Поднимание таза с опорой на пятки и лопатки (1 мин.).
Период восстановления функции голеностопного сустава (от 1,5 мес. до 3,5 мес. после операции )
Во избежание осложнений нужно сразу после снятия гипсового «сапожка» строго выполнять назначенный двигательный режим. «Учиться ходить» следует на каблуках (до 4-5 см), т. к. разгибание голеностопного сустава ограниченно. В первые 2-3 дня (а в зимнее время — до 57 дней) ходить нужно с костылями и по ровной трассе, руководствуясь следующими правилами:
- положение продольной оси ступни должно быть строго параллельным направлению движения;
- подбирается небольшая длина шага (примерно полстопы). При этом должно чувствоваться легкое натяжение в зоне операции.
По мере восстановления более полного разгибания стопы длина шага постепенно увеличивается до длины одной стопы, а затем до трех длин стопы. По мере восстановления нормальной длины шага высота каблуков уменьшается до 3 сантиметров. Обычно для этого требуется 5-7 дней. Еще 5-7 дней требуется для того, чтобы спортсмен мог тренироваться в ходьбе в кроссовках. В некоторых случаях можно использовать подкладку в подпяточной области из войлока, фетра или плотной резины высотой в 1 см. Длительность тренировки в ходьбе постепенно увеличивается от 15-20 мин. до 4560 мин. к двум месяцам после операции. Тренировка в ходьбе является подготовкой к бегу. Для начала медленного бега определяются два обязательных условия:
- отсутствие перегрузочных осложнений;
- выполнение норматива в ходьбе — 6 км за один час (к 4 мес. после операции).
Однако заниматься бегом во 2-м периоде рановато. Зато самое время выполнять упражнения на растяжение, используя т. н. мини-тренажеры. К ним относятся:
- «качалка» — устройство, напоминающее пресс-папье;
- ножная педаль — часть швейной машинки;
- подстопник с «вожжами» из шнура или резинового бинта.
Дозировать эти упражнения по амплитуде и усилиям следует очень осторожно, чтобы не повредить ахиллово сухожилие.
Все специальные упражнения в период от 1,5 до 2 мес. после операции объединяются в комплекс:
- сидя на полу, сгибание и разгибание пальцев и голеностопного сустава (1-2 мин.);
- лежа на полу, имитация вращения педалей велосипеда (акцент на работу стоп) (2-3 мин.);
- лежа на животе, попеременные сгибания и разгибания стоп (1 мин.);
- сидя на стуле, одновременно поднять и развести носки с опорой на пятки, затем с опорой на носки поднять и развести пятки (1 мин.);
- сидя на стуле, подъем на носок, преодолевая вес гири (5-10 кг), положенной на бедро (до утомления);
- сидя на стуле, статический упор ногой в стену (5-8 сек.) с последующим расслаблением (2-3 сек.) (1-2 мин.).
Спустя 2 месяца после операции в комплекс упражнений входит удержание веса тела, стоя на носках. Рекомендуется использовать различную постановку стоп: строго параллельно друг другу, с поворотом носков наружу и вовнутрь.
Комплекс специальных занятий (2,5-3 мес. после операции )
- Сидя на полу, ноги врозь, круговые движения стопами с максимальной амплитудой, попеременно в обе стороны (1-2 мин.);
- сидя на стуле, сгибание и разгибание стоп в упоре пятками в пол (1-2 мин.);
- стоя, подъем на носки (10-15 раз);
- стоя, держась за опору, оперированная нога в положении заднего толчка, статический упор ногой (5-10 сек.) с последующим расслаблением мышц на 2-3 сек. (5-10 раз);
- стоя на носках, держась за опору, перенесение тяжести с носка на носок (1 мин.);
- стоя у опоры, ходьба на носках с пружинящими покачиваниями на опорной ноге (1 мин.); ж) подъем на носок (5-10 раз).
Комплекс упражнений в бассейне (около 2 мес. после операции )
- Держась за поручень, имитация езды на велосипеде с акцентом на педалирование попеременно в обе стороны (1-2 мин.);
- стоя у поручня, ноги шире плеч, попеременные выпады в стороны с максимальным разгибанием стоп (1-2 мин.);
- медленная ходьба с перекатом через продольный свод стоп (2-3 мин.);
- стоя на носках у поручня, попеременное касание пяткой дна с полным разгибанием коленного и голеностопного суставов (1-2 мин.);
- держась за поручень и упираясь стопами в бортик, попеременные выпады в стороны с максимальным разгибанием голеностопа (1-2 мин.);
- ходьба с перекатом через продольный свод стоп (2-3 мин.);
- плавание брассом;
- ходьба с подниманием на носок;
- плавание на спине.
Тренировочно-восстановительный период (3,5 мес. после операции )
Помимо упражнений 2-го периода, разрабатывающих голеностопный и коленный суставы, в 3-м периоде (особенно с 4-го месяца) выполняются следующие упражнения:
- подъем на носки на ступеньке 5-7 см (через 5-7 дней — только на носок оперированной ноги, держась за опору;
- ходьба в полуприседе — «гусиная ходьба»;
- прыжки со скакалкой с ноги на ногу;
- стоя в смешанном упоре руками, выпрыгивания из полуприседа в полуприсед;
- держась за опору приседания, не отрывая пяток от пола;
- статический упор толчковой ногой (5-8 сек.) в чередовании с расслаблением мышцы (2-3 сек.)
Следуя данной методике самостоятельно, нужно очень чутко реагировать на малейшие неполадки в оперированном суставе и, как говорится, думать головой. Например, выполняя «подъем на носки на ступеньке», центр тяжести смещается вначале в сторону здоровой ноги. И нужно предельно четко контролировать свои ощущения, чтобы плавно увеличивать нагрузку и через неделю подниматься на носок только оперированной ноги.
И последнее: то, что период реабилитации уже третий, не значит, что делать можно все что угодно, т. к. человек, перенесший подобную операцию, должен оставаться под тщательным наблюдением в медицинском центре до полного выздоровления. Кроме того: все физические нагрузки и сроки реабилитации должны быть согласованны с лечащим врачом. Не забывайте этого!
Разрыв ахиллова сухожилия-история травм
Похожие материалы:
Нет похожих материалов...
Операция на ахилловом сухожилии является наиболее надежным способом восстановить здоровье после травмы. При консервативном лечении концы разорванных коллагеновых волокон не всегда срастаются надежно и правильно. Риск повторного разрыва в несколько раз выше, чем после хирургического сшивания. Оперативное вмешательство является единственно возможным способом лечения при открытых разрывах «ахилла» и в случаях, когда после травмы прошло несколько часов. Чем раньше оно будет проведено, тем больше шансов вернуть функции голеностопного сустава.
Классический вариант операции на ахилловом сухожилии
Перед оперативным вмешательством производят обезболивание. Может применяться внутривенный наркоз, местная или спинальная (регионарная) анестезия. Во время операции пациент лежит на животе, его поврежденная стопа свободно свисает с операционного стола.
На задней части поверхности голени делают разрез длиной 8-10 см, осуществляя доступ к концам разорванного сухожилия.
Во время травмы повреждаются кровеносные сосуды. Поэтому в месте разрыва скапливается кровь и образуется гематома. Ее удаляют и зачищают концы коллагеновых волокон. Ахиллово сухожилие сшивают синтетическими лавсановыми нитями или хромированным кетгутом.
Лавсановые нити отличаются исключительной прочностью и не вызывают реакции тканей. Хромированный кетгут производят из серозной ткани крупного или мелкого рогатого скота. Материал относится к рассасывающимся. Он осуществляет стягивание тканей до 15-20 дней, сохраняя 10-20% своей первоначальной прочности. Хромированный кетгут полностью растворяется в организме через 90-100 дней. Иногда для соединения концов сухожилия используется проволока. Она удаляется через 6 недель.
Разрыв ахиллова сухожилия можно устранить, используя биоматериал пациента. Для 
соединения концов разорванных коллагеновых волокон используют сухожилие длинной подошвенной мышцы, оставляя 1 его конец прикрепленным к природной точке в зоне пяточного бугра. Естественный шовный материал не вызывает аутоимунных реакций, рассасывается раньше времени и предупреждает возникновение лигатурных свищей в период восстановления.
Перед сшиванием разорванного сухожилия производится экономное удаление нежизнеспособных травмированных коллагеновых волокон. Нить закрепляется в пределах здоровых тканей на обоих концах пучков. Затем она затягивается, максимально сближая и сопоставляя культи.
Чтобы надежно зафиксировать соединенные волокна в нужном положении, достаточно сделать 5-6 стежков. После сшивания тканей производят послойное ушивание разреза. Отдельно это же осуществляют с паратеноном (плотная прозрачная оболочка, покрывающая ахиллово сухожилие). Затем делают шов на коже.
Недостатком такой операции является крупный некрасивый рубец, который мешает носить модельную обувь. У людей с плохой свертываемостью крови и сахарным диабетом большая рана может долго не заживать.
Чрезкожный способ сшивания сухожилия
Чтобы минимизировать травмирование тканей, используют чрезкожные швы. Существует несколько способов устранить разрыв ахиллова сухожилия, не делая крупного разреза на коже. В ходе таких операций делают небольшие проколы (1 см) и через них сшивают сухожилие.
В толщу коллагеновых волокон на игле вводят шовный материал. Концы нити повторно прошивают через сухожилие под углом 45° к его оси. В местах выхода материала делают дополнительные надрезы кожи. Этой же нитью прошивают нижнюю культю и выводят ее из раны через сделанные проколы.
После окончания работ оба конца шовного материала оказываются в одной ране. На этом этапе стопе придают эквинусное положение (вытягивают носок), чтобы снизить натяжение кожи над сухожилием. Затем стягивают нить, соединяя культи стык в стык, завязывают ее концы и погружают их под паратенон.
Недостатком чрезкожного способа является высокий риск неточного сопоставления разорванных концов или их перекручивания. Ведь хирургу приходится выполнять работу вслепую. При чрескожном методе существует вероятность попадания икроножного нерва в петлю шовного материала. Он расположен в непосредственной близости от оперируемой зоны.
Чтобы избежать нежелательных последствий операции, используются современные системы малоинвазивного сшивания. Система Achillion включает в себя направители, помогающие прошить ткани в нужном месте, не задевая икроножный нерв.
Для проведения операции делают небольшой надрез (3-4 см) на коже в нижней части ахиллесова сухожилия. В него вводят центральные зубцы системы и двигают их к верхней культе. Нить пропускают через отверстие в боковом направителе, вводят под кожу, затем направляют через отверстие средней части, введенной в разрез, через волокна верхней культи и выводят наружу.
Через другие отверстия системы пропускают еще 2 нити, параллельные первой. Затем систему извлекают и вытягивают из разреза боковые нити, проходящие сквозь кожу. В результате остается 3 внутренних стежка на верхней культе сухожилия.
Аналогично делают стежки на нижней культе. Выходящие из разреза концы шовного материала верхних и нижних швов затягивают, плотно прижимая культи стык в стык, и связывают между собой.
Для чрескожного соединения используют систему Tenolig. Нить прошивают вдоль сухожилия, соединяя его концы, стягивают и закрепляют.
Операция при застарелом разрыве
Если после травмы прошло более 2-3 недель, в тканях начинаются дегенеративные процессы. Концы пучков коллагеновых волокон распушиваются, напоминая растрепанную мочалку. Соединить их в таком виде не представляется возможным. Ситуация усугубляется сокращением мышц, которые длительное время находятся в нерастянутом состоянии.
При отсутствии натяжения мышцы становятся меньше. Поэтому расстояние между разорванными концами сухожилия увеличивается. Чтобы восстановить целостность пучка коллагеновых волокон, нужна сухожильная пластика.
Такие операции выполняются только через длинный разрез. Чтобы устранить разрыв ахиллова сухожилия, его концы соединяют своеобразным «мостиком» из сухожильных тканей пациента. Чаще всего «мостик» выкраивают с верхнего пучка. Также может быть использован материал с других частей тела человека или синтетический аналог.
Наиболее популярным является метод по В.А. Чернавскому, когда с центральной части верхнего конца поврежденного сухожилия вырезают лоскут, оставляя его закрепленным внизу. Свободный конец полоски пришивают к нижней культе, образуя необходимый «мостик». При пластике ахилла методом Lindholm используют 2 боковых лоскута верхнего пучка. Нижние концы сухожилия остаются закрепленными, а верхние пришиваются к нижней культе и соединяются между собой.
Послеоперационные мероприятия
После операции ногу обездвиживают в эквинусном положении с помощью гипса. Неподвижность позволяет тканям срастись и вернуть функциональные способности.
Гипсовая лонгета хорошо фиксирует ногу в нужном положении, но создает множество неудобств больному. Она тяжелая и легко ломается. Из-за необходимости держать лонгету в сухости человеку трудно осуществлять гигиенические процедуры. В процессе эксплуатации гипс часто крошится. Крошки попадают в пространство между кожей и лонгетой, рассыпаются по дому и в кровати во время сна больного, создавая ему массу неудобств. Длительная неподвижность негативно сказывается на работе суставов. После выздоровления у больного могут появиться трудности с их разработкой.
Более удобными в применении являются полимерные аналоги гипсовых лонгет. Такая конструкция имеет небольшой вес. С ней можно мыться в душе.
Для фиксации положения ноги после операции могут быть использованы ортезы или брейсы. Они являются наиболее подходящими устройствами для успешного восстановления после травмы. С их помощью можно постепенно уменьшать угол стопы к ноге, начиная понемногу ходить. Уже через 3-4 недели после хирургического вмешательства рекомендуется поменять положение стопы. Ортезы частично сохраняют подвижность сустава и дают возможность опираться на ногу.
Даже если используются такие устройства, первые 3-4 недели надо постоянно пользоваться костылями. Отказ от них должен происходить постепенно, начиная со 2-го месяца после операции.
Чтобы реабилитация прошла успешно, все свои действия больной должен согласовывать с лечащим врачом. Решение об использовании вида фиксирующего устройства должен принимать только врач. Он же определяет время изменения угла положения стопы и отказа от костылей.
От качества реабилитационных мероприятий зависит скорость сращения сухожилия и степень потери функциональных способностей голеностопного сустава. После травмы полностью восстановить крепость сухожилия не удастся. Повторно травмировать ногу гораздо проще, чем в 1-й раз. Но если соблюдать все рекомендации доктора, риск травмы будет минимальным. При отсутствии серьезных (спортивных) нагрузок на голеностопный сустав качество жизни пациента после разрыва может не ухудшиться.
Физические нагрузки в реабилитационном периоде
Полное восстановление после травмы может занять около 1 года. Чтобы максимально вернуть функциональные способности голеностопного сустава, оперировавший врач назначает физические упражнения. Их количество и интенсивность зависят от состояния больного и тяжести травмы. Некоторым пациентам физические нагрузки противопоказаны до 7-8 недели. Другие могут выполнять их дозировано с 3 недели до появления болевых ощущений.
Первые 6 недель после сшивания физические упражнения направлены активную проработку всех суставов поврежденной ноги, кроме голеностопного. Из облегченного исходного положения совершаются движения пальцев, колена и бедра. Рекомендована умеренная нагрузка для мышц конечности. Движения голеностопного сустава ограничены и дозированы. Первые 10-12 недель не допускаются тыльные сгибания стопы (движение вверх). Такая физическая нагрузка может вызвать перерастяжение и повреждение сшитого сухожилия.
На 7 неделе реабилитационного периода делают упражнения во всех плоскостях, в том числе с эластичной лентой на сопротивление. Восстановление амплитуды и силы голеностопного сустава осуществляют с помощью специальных тренажеров. Они позволяют подбирать индивидуальную программу нагрузки для больных в зависимости от особенностей восстановления тканей конкретного человека.
В теле человека между суставами и мышцами находятся сухожилия. Наибольшую мощность имеет пяточное сухожилие (пяточная жила) , именуемое как ахиллово сухожилие. Оно находится между пяточной костью и мышцами голени. Благодаря ахиллову сухожилию, которое берет на себя наибольшую часть нагрузки, обусловленной бегом, прыжками и просто ходьбой, для человека возможны движения в голеностопном суставе. В связи с этим сухожилие нередко может быть травмировано: чаще всего травмой является растяжение. В особенности последнему подвержены профессиональные танцоры, циркачи и спортсмены. Кроме того, растяжение ахиллова сухожилия является достаточно распространенным примером бытовой травмы. Достаточно простого соскальзывания ноги с небольшого возвышения: бордюра, ступеньки, либо резкой внезапной остановки, падения и непривычной по силе нагрузки на ногу. У представительниц женского пола подобная проблема иногда возникает при подворачивании стопы внутрь из-за неустойчивого высокого каблука. Статистика показывает, что наиболее сильно повреждают пяточное сухожилие активные люди возраста 25-45 лет. Поэтому, чтобы исключить перелом, назначается рентгенография нижней конечности. Когда же диагноз установлен, для определения тяжести повреждения, возможно направление пациента на УЗИ травмированного сухожилия.
Есть анатомические и поведенческие особенности, способствующие повышению риска растяжения пяточного сухожилия. К ним относятся всевозможные деформации пяточной кости, большая высота свода стопы, низкая эластичность мышц, расположенных на задней поверхности бедра и голени, искривления нижних конечностей, неверная техника хождения, а также повышение жесткости самой пяточной жилы.
Симптомы, говорящие о растяжении:
Существует ряд симптомов, помогающих понять, что произошло растяжение ахиллова сухожилия. Как правило, симптомы эти ни с чем невозможно перепутать. Если сухожилие повреждено сильно, то признаки растяжения возникают внезапно, резко, тогда как не слишком сильная травма сопровождается постепенным их нарастанием. Если при появлении первых же симптомов повреждения не принять мер, то травма может усугубиться вплоть до значительного ограничения подвижности конечности. Кроме того, без адекватного лечения может произойти разрыв сухожилия, так как волокна его на фоне воспалительного посттравматического процесса станут подвергаться рубцовым изменениям, теряя собственную эластичность и прочность. Основными признаками травмы пяточного сухожилия являются следующие:- резкая, сильная боль в области лодыжки сзади
- отек стопы;
- неспособность из-за болевого ощущения приподняться на носки стоп
- Кроме того, могут быть слышны щелчки при сгибании стопы, вследствие нарушения целостности мягких тканей.