Фиброзирующий альвеолит легких. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Фиброзирующий альвеолит – это редкое тяжелое заболевание легких. Необратимый процесс, при котором легочная ткань уплотняется и заменяется соединительной. При этом прогрессирует дыхательная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

Особенности заболевания

Сначала возникают воспалительные процессы в легочных альвеолах – дыхательных пузырьках, основная функция которых газообмен. Затем воспаление переходит и на соединительную ткань. Развивается фиброз – уплотнение тканей легких и замещение ее соединительными тканями. При этом дышать становится все труднее.

Заболевание возможно в любом возрасте, однако чаще возникает у пожилых. Женщины болеют реже, чем мужчины. Фиброзирующий альвеолит очень плохо поддается лечению и приводит к летальному исходу. В лучшем случае можно добиться стойкой ремиссии, тем самым продляя жизнь пациента и улучшая ее качество. В некоторых случаях заболевание регрессирует. Если же терапия не приносит результатов (либо вообще не проводится), человек в среднем живет пять лет с момента начала заболевания.

Особенно это опасно потому, что продолжительное время фиброзирующий альвеолит протекает почти бессимптомно. Первым делом появляется одышка, но больные могут не придавать ей значения, списывая все на возраст, физические нагрузки. Однако чем раньше приступить к лечению, тем больше шансов на благоприятный исход.

Причины и механизмы развития

Причины возникновения альвеолита до конца не выяснены. Общее то, что при воздействии тех или иных факторов организм почему-то начинает воспринимать собственные клетки как враждебные и атакует их. Следовательно, фиброзирующий альвеолит – аутоимунное заболевание.

Кроме того, считается, что у этого заболевания есть генетическая предрасположенность. Но это не значит, что патология возникнет обязательно, если в роду были такие случаи. Аутоиммунный фиброзирующий альвеолит вызывают некоторые до конца не ясные пусковые механизмы. Так, замечено, что особенному риску подвержены люди под воздействием таких факторов:

курение;
заражение вирусами, в том числе герпеса, гепатита и ВИЧ;
проживание в неблагоприятной экологической обстановке;
продолжительное воздействие вредных химических веществ.

Доказана связь между альвеолитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Это патология, при которой содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки в результате слабости сфинктеров забрасывается в пищевод. При этом возможно не только его повреждение, но и дыхательных путей – носоглотки, трахеи и бронхов.

Риску подвержены люди, работа которых связана с регулярным вдыханием раздражающих веществ: пыли разного происхождения, частиц шерсти, пуха и эпидермиса животных. Поэтому часто фиброзирующий альвеолит встречается у фермеров, птицеводов, рабочих, контактирующих с древесной, асбестовой, металлической и силикатной пылью. Существуют даже такие понятия как «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое сыровара», «легкое рабочего».

Классификация

Существует множество незначительно различающихся форм и видов фиброзирующих альвеолитов. Однако можно выделить три основные формы:

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Сюда относятся некоторые виды пневмонии: обычная интерстициальная, десквамативная интерстициальная, острая интерстициальная и неспецифическая интерстициальная.
Токсический фиброзирующий альвеолит. Эта форма вызывается продолжительным токсическим воздействием химических, лекарственных, промышленных веществ.
Экзогенный аллергический альвеолит. В эту группу входят заболевания, которые вызываются регулярным вдыханием пыли с примесью животных и растительных белков или неорганических аллергенов. Чаще возникает на фоне аллергии.

И аллергический, и идиопатический, и токсический фиброзирующий альвеолит могут быть острыми и хроническими по характеру протекания болезни.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Первым и главным признаком этого заболевания является одышка. Поначалу она незначительна, возникает во время движения и нагрузок. Со временем прогрессирования болезни усиливается и возникает даже в состоянии покоя. Кроме того, по мере ухудшения состояния фиброзирующий альвеолит симптомы имеет следующие:

Кашель. Чаще всего он сухой и непродуктивный, не приносит облегчения. Иногда выделяется небольшое количество мокроты.
Боль в грудной клетке. Возникает за грудиной и под лопатками, двусторонняя, усиливается при попытке сделать глубокий вдох.
Невозможность сделать вдох полной грудью, ощущение неполноценного дыхания.

Это первичные симптомы, связанные непосредственно с легкими. Но с развитием болезни общее состояние организма ухудшается, и возникают такие признаки:

повышение температуры тела;
снижение массы тела;
слабость и утомляемость;
сниженная работоспособность;
посинение кожных покровов;
утолщение ногтевых фаланг пальцев, выпуклость ногтевой пластины.

Кроме того, многие пациенты жалуются на изменения сердцебиения (тахикардия и глухие тона), боли в мышцах и суставах, отеки. При прослушивании легких наблюдается жесткое дыхание, сухие хрипы и крепитация – звук, напоминающий треск целлофана.

Диагностика

При появлении одышки, не проходящей самостоятельно продолжительное время, особенно в совокупности с кашлем, необходимо обратиться к врачу. Чем раньше это будет сделано, тем больше шансов на благоприятный исход.

Первым делом врач проведет опрос пациента. Ему необходимо выяснить, когда и в каких условиях возникли симптомы, что могло послужить толчком к развитию болезни – перенесенная инфекция, отравление, аллергия. Нужно узнать обо всех дополнительных факторах, как курение, специфика работы. После проводится общий осмотр и прослушивание легких.

Для установки точного диагноза назначаются следующие процедуры:

Рентгенография. Позволяет обнаружить изменения в легких, однако недостаточна для постановки диагноза фиброзирующий альвеолит.
Компьютерная томография. Благодаря этой процедуре обнаруживаются не только патологические процессы в органах дыхания, но и их характер.
Спирография. Оценивает проходимость дыхательных путей.
Бодиплетизмография. Позволяет оценить все возможные объемы легких и оценить дыхательные функции.
Бронхоскопия. Для этого специальный прибор вводится в бронхи, оценивает их состояние изнутри и берет пробы на анализ.
Биопсия. Для исследования берется небольшой кусочек поврежденных тканей. К этому методу прибегают в самую последнюю очередь, если установка диагноза невозможна предыдущими методами.

Дополнительно могут быть назначены анализ мокроты и другие анализы.

Лечение фиброзирующего альвеолита

При постановке диагноза фиброзирующий альвеолит лечение назначается немедленно. Избавиться от заболевания полностью невозможно. Поэтому цель терапии – облегчение симптомов, замедление течения болезни, повышение качества жизни.

В комплексную терапию входят медикаментозная терапия, психологическая поддержка, а также реабилитационная программа, включающая в себя физическую активность и правильный образ жизни.

Назначаются противовоспалительные и антифиброзные препараты, иммунодепрессанты и их сочетания. Дополнительно могут быть выписаны бронхолитики, препараты калия, пиридоксин. Хорошие результаты дает кислородная терапия. Поскольку вирусные заболевания ухудшают состояние больного, проводится вакцинация пациента от гриппа и пневмококка.

Радикальным методом лечения является трансплантация легких. Показаниями к ней является тяжелая степень альвеолита, особенно в сочетании с другими легочными патологиями.

Прогноз и профилактика

Идиопатический фиброзирующий альвеолит победить полностью нельзя, можно только значительно улучшить состояние. После лечения наступает ремиссия, однако рано или поздно заболевание снова дает о себе знать. Регулярно проводимая терапия способна увеличить продолжительность жизни. Если же не лечить заболевание вообще, то больной проживет максимум пять лет.

Токсическая и аллергическая формы заболевания имеют более благоприятный прогноз, чем идиопатическая. Если приступить к лечению на ранней стадии и изолировать пациента от вызвавшего состояние фактора, то может произойти регресс патологии. При этом пациент останется на учете у пульмонолога, аллерголога и профпатолога, регулярно проходя профилактический осмотр.

Профилактика фиброзирующего альвеолита заключается в здоровом образе жизни. Следует отказаться от вредных привычек – в особенности курения, правильно питаться. Избегать факторов риска. Если работа связана с воздействием древесной, металлической пыли, химических веществ, то нужно позаботиться о защите дыхательных путей от ее попадания.

Крепкий иммунитет позволит избегать возникновения инфекций, в том числе и легочных, которые провоцируют появление альвеолита. Если есть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нужно лечить ее, равно как и другие заболевания.

Конечно, ни одна мера профилактики не даст стопроцентной гарантии, что человек не заболеет фиброзирующим альвеолитом. Однако следует помнить, что патология эта очень редкая. И если вести правильный образ жизни, тщательно следить за своим здоровьем, особенно при достижении возраста риска (после 50 лет), а при малейших отклонениях не заниматься самолечением, а обращаться к врачу, то есть все шансы избежать больших проблем.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит: современные подходы к диагностике и терапии О.Е.Авдеева, С.Н.Авдеев
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

И диопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) является одним из наиболее часто встречающихся и, в то же время, плохо изученных заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). ИФА характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы (Scadding, 1964), что приводит к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и в конечном итоге к гибели больного.

Терминология, классификация и определение заболевания
Следует признать, что термин "фиброзирующий альвеолит", предложенный Scadding, оказался довольно удачным, так как отражает основные ключевые признаки заболевания: воспаление и фиброз воздухоносных пространств. Синонимами ИФА являются "идиопатический легочный фиброз" - термин, чаще всего используемый в англоязычной (idiopathic pulmonary fibrosis) и немецкоязычной (idiopa-thische Lungenfibrose) литературе, и "криптогенный фиброзирующий альвеолит" (cryptogenic fibrosing alveolitis), получивший большее распространение в Великобритании. Понятия "идиопатический" и "криптогенный", несмотря на небольшое смысловое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.
Еще более сложную эволюцию претерпели классификация и определение заболевания. В течение последних 3 лет появилось несколько национальных и международных согласительных документов, посвященных проблемам ИЗЛ (BTS, 1999) и ИФА (International Consensus Statement, 2000; Costabel, King, 2001). ИФА входит в группу идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) - клинико-патологических форм ИЗЛ, характеризующихся многими сходными чертами (неизвестная природа болезней, близкие клинические и рентгенологические признаки), однако имеющих достаточное количество различий (в первую очередь морфологических; разные подходы к терапии, различный прогноз), для того чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей (Kitaichi, 1990). Для русскоязычных врачей понятие "интерстициальная пневмония" традиционно связано с воспалительным заболеванием паренхимы легких вирусной или бактериальной природы (атипичные микроорганизмы), что может вносить определенную путаницу при обсуждении проблемы ИИП, поэтому в некоторых согласительных документах подчеркивается, что эквивалентом термина "пневмония" является "пневмонит" - термин, более привычный для употребления в контексте ИЗЛ.
Таблица 1. Классификации идиопатических интерстициальных пневмоний

Katzenstein, 1997

Muller и Colby, 1997

(ОИП)

Обычная интерстициальная пневмония

Десквамативная интерстициальная пневмония(ДИП)

Десквамативная интерстициальная пневмония/респираторный бронхиолит, интерстициальное заболевание легких

Десквамативная интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония, ассоциированная с бронхиолитом (ИПБ)

Облитерирующий бронхиолит с орга низующейся пневмонией

Острая интерстициальная пневмония

Неспецифическая интерстициальная пневмония

(ЛИП)

Гигантоклеточная интерстициальная пневмония (ГИП)

Таблица 2. Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний (ATS/ERS 2000)

Гистологический паттерн

Клинический диагноз

Обычная интерстициальная пневмония

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синонимы: иди опатический легочный фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит)

Альвеолярная макрофагальная пневмония

Десквамативная интерстициальная пневмония легких

Респираторный бронхиолит

Респираторный бронхиолит интерстициальное заболевание

Организующаяся пневмония

Криптогенная организующаяся пневмония*

Диффузное альвеолярное повреждение

Острая интерстициальная пневмония

Неспецифическая интерстициальная пневмония

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

* Криптогенная организующаяся пневмония является предпочтительным термином, однако широко используется синоним: идиопатический облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

В табл. 1 приведена морфологическая классификация. Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом в 2000 г. предложена новая клинико-патологическая классификация, принципом построения которой является соответствие каждой клинической форме ИИП определенного гистологического варианта ИИП. В данной классификации рассматривается 7 форм ИИП (табл. 2).
Критерии для определения вероятного диагноза ИФА показаны в таблице 3. У взрослого иммунокомпетентного больного наличие всех 4 больших критериев и как минимум 3 из 4 малых критериев повышает вероятность правильного диагноза ИФА.

Морфологическая картина ИФА
Морфологическая картина при ИФА соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии. Ключевыми чертами ОИП являются: плотный фиброз легочной паренхимы, пятнистый негомогенный тип распределения морфологических изменений и вовлечение в патологический процесс периферической части ацинуса. Пятнистость или гетерогенность поражения паренхимы проявляется чередованием неизмененных легочных единиц, очагов интерстициального воспаления, фиброза и кистозных (сотовых) изменений (рис. 1 см. с. 199). Изменения особенно выражены в субплевральной области паренхимы легких, заднебазальных сегментах (Сorryn, 1994).

Рис. 1. Гистологическая картина обычной интерстициальной пневмонии. Интерстициальный фиброз, отложение плотного коллагена (снизу), зоны кистозных изменений (короткая стрелка), фокус фибробластов (стрелка) в центре зоны фиброза и воспаления. (Окраска гематоксилином и эозином, ув. 50).

Рис. 2. Типичная рентгенографическая картина ИФА. Двусторонние изменения ретикулярного характера в нижних отделах легких, округлые кистозные просветления (сотовое легкое).

Рис. 3. Типичная КТ-картина ИФА. Ретикулярный паттерн, мелкие кистозные просветления преимущественно в субплевральных отделах.

Эпидемиология и предрасполагающие факторы
Данные о распространенности и заболеваемости ИФА значительно варьируют, оценка показателей значительно затруднена и по той причине, что в большинство проведенных эпидемиологических исследований были включены больные не только с ИФА, но и с другими ИПП, например НИП, ДИП (Demedts и соавт., 2001). По данным Coutlas и соавт. (США), распространенность заболевания составляет у мужчин 20 случаев на 100 тыс. населения общей популяции и 13 случаев на 100 тыс. населения у женщин, заболеваемость ИФА составила 11 случаев на 100 тыс. человек/год у мужчин и 7 случаев на 100 тыс. человек/год у женщин (Coultas и соавт., 1994). В Великобритании распространенность значительно ниже - 6 случаев/ 100 тыс. населения (Scott et al, 1990). Данные разногласия по распространенности и летальности ИФА очень трудно трактовать, в основе лежат различные подходы в кодировании заболевания в национальных регистрах, различия в экологических условиях, уровне диагностики заболевания и других факторах.
Таблица 3. Критерии диагноза идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

Большие критерии
1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими как прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани
2. Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена
3. Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу "матового стекла", по данным компьютерной томографии высокого разрешения
4. По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа, нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе
Малые критерии
1) Возраст старше 50 лет
2) Незаметное, постепенное появление диспноэ при физической нагрузке
3) Длительность заболевания более 3 мес
4) Инспираторная крепитация в базальных отделах легких

Должны присутствовать все 4 большие критерия и как минимум 3 из 4 малых критериев.

Несмотря на наличие в названии заболевания термина "идиопатический" или "криптогенный", предпринимаются активные попытки поиска причины ИФА. Заболевание рассматривается как процесс, протекающий в несколько этапов: 1)первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции; 2) восстановление структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза.
На роль факторов, способных вызвать первичное повреждение, претендуют несколько агентов - курение, определенные виды пыли, вирусы. В исследовании случай-контроль Baumgartner и соавт. было установлено, что курение сигарет повышает риск развития ИФА в 1,6-2,9 раза (Baumgartner и соавт., 1997). В нескольких эпидемиологических исследованиях была показана связь ИФА с профессиональным контактом с металлической и древесной пылью (Hubbard и соавт., 1996). Не исключена роль и других видов неорганической пыли - асбеста, силикатной пыли.
На роль вирусов, принимающих участие в патогенезе ИФА, претендуют латентные, "медленные" вирусы. Обсуждается роль вирусов гепатита С, аденовирусов, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловирусов, парагриппа 1 и 3, герпес-вирусов 6 (International Consensus Statement, 2000).
Относительно недавно была установлена ассоциация между рефлюкс-эзофагитом и ИФА.
Существует также точка зрения, что имеется генетическая предрасположенность к развитию избыточного фиброзообразования в легких в ответ на неспецифическое повреждение эпителия (P.Lympany, R. du Bois). В пользу данной гипотезы говорит наличие семейных форм заболевания, частое развитие легочного фиброза при некоторых наследственных заболеваниях (болезнь Гоше, болезнь Херманского-Пудлака и др.).

Таблица 4. Индикаторы повышения выживаемости больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом

1) Молодой возраст (моложе 50 лет)
2) Женский пол
3) Недавнее развитие симптомов (менее 1 года), менее выраженное диспноэ, относительно сохранные функциональные показатели
4) Наличие изменений по типу "матового стекла", по данным компьютерной томографии высокого разрешения
5) Повышение пропорции лимфоцитов (20-25%) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа
6) Клиническое улучшение или стабильное течение заболевания через 3-6 мес терапии кортикостероидами
7) История курения на момент диагностики заболевания была ассоциирована с повышением выживаемости больных (данный факт пока нуждается в уточнении)
Таблица 5. Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

Кортикостероиды (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
0,5 мг/кг "тощей" массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день
плюс Азатиоприн
2-3 мг/кг "тощей" массы тела в сутки

или Циклофосфамид
2 мг/кг "тощей" массы тела в сутки
Максимальная доза 150 мг в сутки
Начальная доза составляет 25-50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед до достижения максимальной дозы

Терапия проводится как минимум в течение 6 мес. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями.
Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.

Подходы к диагностике ИФА
Подходы к диагнозу ИФА в последнее время претерпели значительные изменения. Несмотря на то что хирургическая биопсия легких позволяет установить самый точный (определенный) диагноз ИФА и считается "золотым стандартом" диагностики, она не является обязательным и единственно верным диагностическим методом ИФА. Широкое использование хирургической биопсии легких при ИФА сдерживают ее очевидные недостатки: инвазивность, высокая стоимость процедуры, задержка в назначении терапии, невозможность многократного повторения. Многим больным с предполагаемым ИФА хирургическая биопсия не показана из-за тяжести их состояния. Кроме того, хирургическая биопсия сопряжена и с высоким риском для больного. В исследовании Utz и соавт., проанализировавшими исходы больных ИФА после биопсии легких за 10-летний период в клинике Mayo, была выявлена довольно высокая летальность больных через 30 дней после данной процедуры: около 22%! (Utz и соавт., 2001).
По данным исследования Raghu и соавт., только на основании клинических критериев можно поставить диагноз ИФА с очень высокой специфичностью (97%), однако чувствительность клинических критериев не такая высокая (62%). Это предполагает, что до одной трети больных с подозрением на ИФА и недавним началом заболевания будут нуждаться в проведении биопсии легких (Raghu и соавт., 1999).
Введение КТВР в клиническую практику значительно улучшило диагноз ИФА и других ИЗЛ. В ряде исследований показана высокая диагностическая аккуратность КТВР при ИФА (около 90%). Некоторые эксперты не рекомендуют проведения биопсии легких, если при КТВР-исследовании обнаруживают картину "сотового легкого" или выраженный фиброз (более 25% площади доли легкого), так как гистологическое подтверждение фиброза легких практически не изменит подхода к ведению больных (Flaherty и соавт., 2002).
Проведение хирургической биопсии легких может быть рекомендовано больным с атипичными клиническими и КТВР-признаками ИФА, при взвешенном риске инвазивного характера данной процедуры (Utz и соавт., 2001).

Клиническая картина
Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин (Johnston и соавт., 1997). Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, предложение, не может ходить, обслуживать себя. Начало болезни, как правило, незаметное, хотя иногда больные описывают дебют ИФА как острое респираторное заболевание, что предполагает роль вирусной инфекции в генезе заболевания (Egan и соавт., 1997). Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1-3 лет, и практически никогда - менее 3 мес (du Bois и Wells, 2001). Иногда отмечается продуктивный кашель (до 20%), даже продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИФА. Лихорадка не характерна для ИФА. Кровохарканье также не характерно для ИФА, и появление данного признака у больного ИФА должно ориентировать врача к поиску опухоли легких, которая у больных ИФА встречается в 4-12 раз чаще по сравнению с лицами общей популяции, даже после учета анамнеза курения (Hubbard и соавт., 2000). Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгии, миалгии, изменение ногтевых фаланг в виде "барабанных палочек" (до 70%).
Характерным аускультативным феноменом при ИФА является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с "треском целлофана" или замком-молнией (хрипы "Velcro"). По сравнению с крепитацией при других заболеваниях (пневмония, бронхоэктазы, застойные процессы в легких), крепитация при ИФА более нежная (fine crackles): менее громкая и более высокая по частоте, выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период (Piirila и соавт., 1995). Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. На ранних этапах болезни базальная крепитация может ослабевать или даже полностью исчезать при наклоне больного вперед (du Bois и Wells, 2001). Сухие хрипы могут быть слышны у 5-10% больных и обычно появляются при сопутствующем бронхите. До 50% всех пациентов имеют тахипноэ.
По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отеки. Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком терминальной стадии ИФА.

Лабораторные методы исследования
Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИФА. До 90% больных имеют умеренное повышение СОЭ, у большинства обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, у 30-40% пациентов -повышение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулины (Crystal и соавт., 1984). Примерно до 20-30% больных ИФА без сопутствующих системных заболеваний имеют повышенные титры ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора (Johnston и соавт., 1997). У больных ИФА может быть повышен сывороточный уровень общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), возможным источником которой являются альвеолярные макрофаги и альвеолоциты II типа. У больных с гипоксемией может быть повышено число эритроцитов и уровень гематокрита. Лейкоцитоз периферической крови говорит в пользу инфекции, хотя может быть также и признаком приема больными кортикостероидов. Значительное повышение СОЭ у больных ИФА может являться маркером инфекционного или опухолевого заболевания.
В качестве суррогатных маркеров активности заболевания могут быть использованы некоторые продукты секреции альвеолоцитов II типа, которые при ИФА подвержены значительной гиперплазии и гипертрофии и характеризуются повышенной секреторной функцией. В условиях усиления проницаемости альвеолокапиллярной мембраны при активном альвеолите происходит значительное повышение данных продуктов в сыворотке крови. К числу сывороточных маркеров при ИФА относятся протеины сурфактанта А и D (Honda и соавт., 1995) и муцин-антигены KL-6 (Kohno и соавт., 1993), альвеоломуцин 3EG5 (Авдеева и соавт., 1998).

Функциональные легочные тесты
ИФА относится к рестриктивным легочным заболеваниям, поэтому его характерными функциональными особенностями являются снижение легочного комплаенса и статических легочных объемов (общей емкости легких, функциональной остаточной емкости, остаточного объема). Соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (коэффициент Тиффно) находится в пределах нормы или даже повышено. Одним из ранних признаков заболевания является снижение DLCO. При ИФА DLCO является функциональным показателем, наиболее тесно связанным с клиническими симптомами (диспноэ) и глобальной протяженностью патологического процесса в легких по данным КТВР (Schwartz и соавт., 1994; Wells и соавт., 1997). Выраженное снижение DLCO (<50%), как правило, ассоциировано с развитием легочной гипертензии и расширением альвеолоартериального градиента АаРО2 при физической нагрузке (King,1991).
Реже при оценке ИФА используют анализ кривой давление-объем, при заболеваниях данной группы она смещена вправо и вниз, что отражает снижение растяжимости легких и уменьшение объема легких. Данный тест имеет очень высокую чувствительность на начальных этапах развития заболевания, в то время когда другие тесты еще не изменены (King, 1991).
На ранних этапах заболевания газовый анализ артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит десатурация, что отражается снижением парциального напряжения кислорода артериальной крови РаО2 и расширением АаРО2. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в покое и сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных - частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing), гиперкапния появляется только на терминальных этапах ИФА. Основным механизмом гипоксемии при ИФА является вентиляционно-перфузионный дисбаланс, в то время как вклад снижения DLCO в покое составляет лишь 10% и при интенсивной физической нагрузке до 30% (Agusti и соавт., 1991).

Рентгенография грудной клетки
Наиболее частыми рентгенографическими признаками ИФА являются двусторонние изменения ретикулярного или ретикулонодулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких (рис. 2). При прогрессировании заболевания ретикулярный паттерн становится более грубым, тяжистым, появляются округлые кистозные просветления (0,5-2 см), отражающие формирование "сотового легкого", могут быть видны линейные тени дисковидных ателектазов. Также на поздних стадиях ИФА рентгенологическая картина может выявлять девиацию трахеи вправо, трахеомегалию (King, 1991). Необходимо обратить внимание, что до 16% пациентов с гистологически доказанным диагнозом ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину (Orens и соавт., 1995). Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматозные уплотнения не характерны для ИФА и могут отражать либо другое интерстициальное заболевание легких, либо осложнения заболевания, такие как инфекции или опухоли. При сочетании ИФА и эмфиземы больные могут иметь нормальные или даже повышенные легочные объемы, кроме того может выявляться олигемия в области верхних отделов легких.

КТВР
Более ценную информацию можно получить при помощи КТВР (high-resolution computed tomography). Характерными находками при КТВР являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу "матового стекла" (не более 30% от общей площади легких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок (рис. 3). Кроме того, в областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы. Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах легких. КТВР-паттерн и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИФА (Padley и соавт., 1991). По данным нескольких исследований, аккуратность диагноза ИФА по данным КТВР в исследовательских центрах составляет до 90% (Tung и соавт., 1993). В недавно проведенном исследовании Raghu и соавт., чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность КТВР в диагностике ИФА составили 79, 90 и 95% соответственно (Raghu и соавт., 1999).
КТВР позволяет исключить другие ИЗЛ, имеющие сходную клиническую картину: хронический гиперчувствительный пневмонит (центролобулярные узелки, отсутствие "сотовых" изменений, преимущественное поражение верхних и средних отделов легких), асбестоз (плевральные бляшки, паренхиматозные ленты фиброза), ДИП (протяженные изменения по типу "матового стекла").
КТВР-признаки отражают морфологические признаки фиброзирующего альвеолита: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн "матового стекла" клеточной инфильтрации (Wells и соавт., 1993). Поэтому КТВР-картина имеет прогностическое значение, в исследовании Wells и соавт. лучший прогноз имели пациенты с паттерном "матового стекла", худший - с ретикулярным паттерном и промежуточный - со смешанным паттерном (Wells и соавт., 1993). Больные с паттерном "матового стекла" хорошо отвечали на терапию стероидами, улучшение клинического статуса этих больных сопровождалось улучшением КТВР-картины, в то время как ни в одном случае не наблюдалось уменьшение ретикулярного паттерна.
Более того, в настоящее время по предсказательной ценности КТВР выходит на первый план, опережая функциональные легочные тесты, бронхоальвеолярный лаваж и даже биопсию легких, так как позволяет дать оценку поражения практически всей паренхимы легких по сравнению с отдельным биопсийным образцом (Wells и соавт., 1997). При сочетании ИФА с эмфиземой КТВР является единственным методом, позволяющим оценить выраженность эмфиземы, которая преимущественно локализуется в верхних отделах, и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими "сотовое легкое" (Wiggins и соавт., 1990).

Бронхоальвеолярный лаваж
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет определенное диагностическое значение при ИФА, позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками БАЛ при ИФА являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов (M. Drent и соавт., 1996). Однако данные признаки встречаются и при других ИЗЛ (асбестоз, лекарственно-обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ. Эозинофилия БАЛ, как абсолютное число, так и процент эозинофилов, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИФА (Boomars и соавт., 1995). Пациенты с повышенным числом эозинофинолов в лаваже имеют, как правило, плохой ответ на стероидотерапию (Haslam и соавт., 1980), причем стероидотерапия способна приводить к снижению числа нейтрофилов в БАЛ, но число эозинофилов не меняется. В некоторых случаях пациенты с ИФА могут иметь лимфоцитарный профиль БАЛ. Лимфоцитоз лаважа связан с хорошим ответом на терапию стероидами и относится к положительным прогностическим факторам заболевания (Schwartz и соавт., 1994). Однако не исключено, что ранние наблюдения повышения лимфоцитов БАЛ включали не только больных ИФА, но и больных с другими формами ИИП (например, НИП).

Биопсия легких
Трансбронхиальная биопсия (ТББ) не имеет диагностического значения при ИФА, что связано с малым размером (2-5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей информативностью (Raghu, 1995). Учитывая относительную безопасность ТТБ, данная процедура часто выполняется на ранних этапах обследования больных для исключения других ИЗЛ: гранулематозов (саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит), криптогенной организующейся пневмонии, опухолей, инфекционных заболеваний, эозинофильной пневмонии, гистиоцитоза, альвеолярного протеиноза.
Открытая биопсия легких является "золотым" диагностическим стандартом при ИФА и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, получающим все большую популярность в последнее время, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ). ТСБЛ позволяет выполнить забор такого же числа образцов, такого же размера образцов, что и при открытой биопсии, получить информацию в 95%, однако при ТСБЛ сокращается продолжительность дренажа плевральной полости, длительность пребывания больных в стационаре и число осложнений процедуры - около 9% (Bensard и соавт., 1993). Хирургическая биопсия легких требуется далеко не всем больным. По данным крупных эпидемиологических исследований, хирургическая биопсия легких проводится только 11-12% больных ИФА (Coultas и соавт., 1994; Johnston и соавт., 1997).

Прогноз и причины смерти больных ИФА
Традиционно считалось, что выживаемость больных ИФА не превышает 5 лет, однако эти данные основаны на исследованиях, проведенных среди пациентов ИФА, наблюдающихся в крупных специализированных центрах. Исследование Hubbard и соавт., включавшее больных ИФА, наблюдаемых врачами общей практики в общей популяции, показало, что реальная выживаемость больных ИФА еще ниже (Hubbard соавт., 1998). Средняя выживаемость больных ИФА составила всего 2,9 лет. Вероятность летального исхода больных существенно отличалась от ожидаемой для общей популяции (отношение шансов: 100.1; 95% доверительный интервал: 12,5-799,5; р<0,001). Таким образом, в типичной популяции прогноз вновь выявленных больных ИФА оказался даже более неблагоприятным, чем у пациентов с 1-й стадией немелкоклеточного рака легких.
Прогноз несколько лучше у женщин, у более молодых пациентов, при анамнезе заболевания менее 1 года (Schwartz и соавт., 1994). Кроме того, к доказанным прогностическим факторам относятся ответ больных на терапию глюкокортикостероидами (обычно в течение 3 мес), выраженность фиброза по данным биопсии легких и КТВР, что отражено в табл. 4 (Gay и соавт., 1998).
Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания. В исследовании Panos и соавт. (1990), посвященном анализу 550 случаев ИФА, дыхательная недостаточность в структуре смертности занимала 39%, другими причинами летальности были: сердечная недостаточность, бронхогенная карцинома, ишемическая болезнь сердца и другие события. В исследовании Johnston и соавт. летальность была непосредственно связана с течением ИФА в 53% всех случаев, имела возможную связь с ИФА в 28% и не была связана с ИФА в 14% случаев (Johnston и соавт., 1997). В этом же исследовании рак легких был обнаружен у 29 (12,6%) умерших больных - на фоне ИФА возможно развитие любой формы рака легкого: наиболее частыми гистологическими вариантами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, описаны развитие бронхоальвеолярного рака, гигантоклеточного рака (Corrin B., 1994).

Терапия
К сожалению, приходится признать, что современная медицина пока не располагает эффективными методами терапии ИФА. Весь используемый арсенал медикаментозной терапии практически не оказывает влияния на прогноз заболевания.
На основании имеющихся неконтролируемых и ретроспективных исследований очень трудно сделать выводы об эффективности какой-либо терапии при ИФА, тем более что интерпретация результатов исследований также затруднена и ограниченными данными об естественном течении заболевания, включением в работы гетерогенных групп больных, вариабельной длительностью терапии, невалидизированными критериями ответа на терапию и т.д. До сих пор отсутствуют данные о терапии, способной улучшить выживаемость или качество жизни больных ИФА.

Противовоспалительная терапия
Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.
Широко используются три режима противовоспалительной терапии: монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном. International Consensus Statement (2000) рекомендует отдавать предпочтение двум последним режимам (табл. 5), хотя веских оснований их превосходства над монотерапией ГКС нет.
Во многих центрах основой медикаментозной терапии ИФА по-прежнему остаются пероральные ГКС. Терапия ГКС приводит к объективному эффекту лишь у 15-20% больных ИФА, однако "ответчики" имеют более благоприятный прогноз по сравнению с "неответчиками", и, к сожалению, очень часто до начала терапии нельзя с уверенностью предсказать ответ на терапию. Лучший ответ на стероиды наблюдается у более молодых больных (< 50 лет), женщин, наличие изменений по типу "матового стекла" по данным КТВР и повышенной пропорции лимфоцитов (>25%) в жидкости БАЛ (BTS, 1999).
Циклофосфамид является цитотоксическим алкилирующим препаратом, его иммуносупрессивное действие опосредуется через уменьшение числа лейкоцитов, особенно лимфоцитов. Азатиоприн относится к пуриновым аналогам, основным механизмом действия является блокада синтеза ДНК. Азатиоприн индуцирует лимфопению, снижает число Т- и В-лимфоцитов, подавляет синтез антител, снижает число натуральных киллеров (Lynch и McCune, 1997). По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный эффект, однако обладает противовоспалительным действием: блокада синтеза простагландинов, снижение проникновения нейтрофилов в очаг воспаления. Оптимальной считается цитостатиков, при которой происходит снижение общего числа лейкоцитов до 3-4 тыс/мл, или числа лимфоцитов в 2 раза.
Главным контраргументом в пользу назначения цитостатиков при ИФА является высокий потенциал развития побочных эффектов, особенно при использовании циклофосфамида. Основными побочными эффектами обоих препаратов является панцитопения (при снижении числа лейкоцитов ниже 3 тыс./мл или тромбоцитов ниже 100 тыс./мл доза препаратов должна быть снижена). Кроме лейкопении, на фоне терапии циклофосфамидом могут развиваться такие побочные эффекты, как геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря, стоматит, диарея, повышенная чувствительность организма к инфекциям, к осложнениям терапии азатиоприном - желудочно-кишечные нарушения, гонадо- и тератотоксичность. При назначении цитостатиков мониторинг больных должен включать общий анализ крови еженедельно в течение первого месяца, затем 1 раз каждые 2-4 нед, при терапии циклофосфаном требуется еженедельный анализ мочи на гематурию (du Bois и Wells, 2001). Невозможность обеспечить такого строгого мониторинга в амбулаторных условиях часто не позволяет назначать больным ИФА препараты данного класса.

Антифиброзная терапия
Разочаровывающие результаты терапии ИФА противовоспалительными агентами привели к развитию альтернативного подхода, сфокусированного на снижении избыточной депозиции матрикса (коллагена) в легких или ускорению распада коллагена. К числу антифиброзных препаратов относятся D-пеницилламин, колхицин, интерферон-g1b, пирфенидон (Mason и соавт., 1999).
D-пеницилламин является одним из самых первых антифиброзных препаратов, использованных при ИФА. D-пеницилламин блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию. Препарат, как правило, более эффективен при лечении фиброзирующих альвеолитов на фоне системных заболеваний соединительной ткани. В настоящее время D-пеницилламин применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами (в том числе нефротический синдром). В проспективном контролируемом исследовании Selman и соавт. терапия больных ИФА комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном (Selman и соавт., 1998).
К числу антифиброзных препаратов также относится колхицин. Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов (Douglas и соавт., 1997). Препарат назначается в дозе 0,6-1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут). В рандомизированном контролируемом исследовании Douglas и соавт. было показано, что терапия колхицином по сравнению с преднизолоном приводила к более медленному ухудшению функциональных показателей у больных ИФА. Однако терапия также колхицином не останавливает прогрессирования заболевания. Побочными эффектами при терапии колхицином могут быть диарея, миопатия, но побочные эффекты при терапии колхицином возникают более редко, чем при терапии стероидами (Douglas и соавт., 1997).
Большие надежды терапии ИФА связаны с интерфероном g. Интерферон g подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста b - ТФР-b (du Bois, 1999). Результаты первого рандомизированного исследования Ziesche и соавт. превзошли все ожидания: годичная терапия интерфероном g-1b (200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) по сравнению с той же дозой преднизолона привела к достоверному улучшению показателей общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке (Ziesche и соавт., 1999). Основными побочными эффектами интерферона являются ознобы, лихорадка и мышечные боли.
И наконец, еще одним перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон (pirfenidone). Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов, снижает синтез экстрацеллюлярного матрикса и ингибирует эффекты ТФР-b. По данным проспективного открытого исследования фазы II, пирфенидон (в дозе до 3,6 г/сут) приводил к стабилизации функциональных показателей больных ИФА (Raghu и соавт., 1999). Эти данные нуждаются в подтверждении в более крупных рандомизированных исследованиях.

Антиоксидантная терапия
Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995). В ряде исследований показан дефицит основного естественного экстрацеллюлярного антиоксиданта глутатиона на уровне альвеол. N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ (Behr и соавт., 1998). Для подтверждения роли N-ацетилцистеина в терапии ИФА в настоящее время в 7 Европейских странах проводится рандомизированное контролируемое исследование IFIGENIA.

Трансплантация легких
Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания. В нашей стране осуществляется подготовительная работа к развертыванию центров трансплантации легких.

Терапия осложнений
Кроме медикаментозной терапии, как и при других заболеваниях легких, при развитии гипоксемии используется терапия кислородом. Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких: РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое или РаО2 55-60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии. Кислородотерапия способна уменьшить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физических нагрузок у больных ИФА (Harris-Eze и соавт., 1994). При развитии легочной гипертензии кроме О2 возможно использование вазодилататоров (антагонисты кальция и др). Развитие инфекций трахеобронхиального дерева требует использования антибактериальных и противогрибковых препаратов. Всем больным ИФА рекомендована регулярная вакцинация противогриппозными и антипневмококковыми вакцинами (Freudenberger и Raghu, 2000).

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича, криптогенный фиброз легких) является типичным представителем интерстициальных заболеваний легких и характеризуется развитием фиброза легких с прогрессирующей дыхательной недостаточностью рестриктивного типа. Частота идиопатического фиброзирующего альвеолита в популяции составляет 3-10 случаев на 100 ООО населения.

Этиология и патогенез

Все попытки найти конкретный этиологический фактор идиопатического фиброзирующего альвеолита до сих пор остались безуспешными. Высказывалось предположение о вирусной природе, однако имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют полностью опровергнуть или подтвердить эту точку зрения. По-видимому, различные бактериальные, вирусные, токсичные факторы играют роль пускового агента, вызывающего стереотипную реакцию легочной ткани. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность, так как частота семейных случаев заболевания достигает 1-25 %. Помимо идиопатического, или первичного, фиброзирующего альвеолита, выделяют вторичный фиброзирующий альвеолит, развивающийся при применении различных лекарственных средств, ревматоидном артрите, системной склеродермии, болезни Шегрена, хроническом активном гепатите и некоторых других заболеваниях. Ведущую роль в поражении интерстициальной ткани легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите играет образование иммунных комплексов, которые взаимодействуют с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов. В результате этого альвеолярные макрофаги активируются и выделяют различные медиаторы, которые усиливают воспаление и повреждение клеток легочной паренхимы и стимулируют пролиферацию фибробластов. Некоторые из этих медиаторов, в частности лейкотриен В4, являются хемотаксическими факторами и привлекают нейтрофилы из крови. Проникающие в альвеолярные пространства нейтрофилы выделяют коллагеназу и пероксидазу, которая катализирует превращение пероксида водорода в очень токсичный радикал. Таким образом, выделяющиеся ферменты способствуют дальнейшему повреждению интерстициальной ткани легких. Причиной фиброза является синтез коллагена под. влиянием выделяющихся альвеолярными макрофагами фибронектина и фактора роста фибробластов.

Фиброзирующий альвеолит может протекать в острой и хронической формах. При десквамативном варианте течения в легких преобладают явления острого альвеолита: десквамация эпителия, повышение проницаемости капилляров с отеком межальвеолярных перегородок и серозно-фибринозным экссудатом, большое число моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в интерстициальной ткани, увеличение числа фибробластов. При хроническом течении (второй вариант) нарастает фиброз, в то время как клеточная инфильтрация выражена умеренно и постепенно уменьшается. По мере прогрессирования фиброза интерстициальной ткани структура альвеол резко меняется, формируются мелкие кисты («сотовое» легкое) в результате поражения эластической ткани и участки эмфиземы легких. Практически у всех больных в процесс вовлекаются мелкие бронхи (облитерирующий бронхиолит с выраженными перибронхиальными изменениями) в результате организации серозно-фибринозного экссудата в их просвете. В пораженных участках легких редуцируется капиллярное русло, что является одной из причин развития легочной гипертензии.

Клиника

Заболевание развивается обычно в возрасте 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Основным и нередко единственным симптомом является одышка, которая появляется исподволь и постепенно нарастает. Начало заболевания большая часть больных связывают с перенесенным гриппом, острой респираторной вирусной инфекцией, пневмонией. Особенностью одышки является чувство преграды, ощущаемое больными при вдохе («невозможность глубоко вдохнуть»). Выраженность одышки позволяет судить о тяжести заболевания. Достаточно часто наблюдается сухой или малопродуктивный кашель, который иногда оказывается первым симптомом заболевания. По мере прогрессирования альвеолита кашель усиливается, сопровождается болями в грудной клетке. Кровохарканье встречается редко, при его появлении следует исключить другие заболевания, в частности карциноматоз легких и туберкулез. У трети больных повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, иногда до 40-41 °С. Помимо лихорадки, встречаются другие неспецифические симптомы (в том числе сопровождающиеся утренней скованностью), слабость, быстрая утомляемость. Характерно резкое похудание, иногда в течение нескольких месяцев масса тела снижается на 10-12 кг. При осмотре прежде всего обращает на себя внимание «теплый» цианоз, нередко усиливающийся при небольшой физической нагрузке и нарастающий по мере прогрессирования дыхательной недостаточности. У 60- 80 % больных наблюдаются барабанные пальцы и ногти Гиппократа. Характерным аускультативным признаком является звонкая крепитация в базальных отделах обоих легких, наличие которой обычно не коррелирует с выраженностью рентгенологических изменений. Везикулярное дыхание ослаблено. При наличии сопутствующего бронхита могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При присоединении легочной гипертензии появляется акцент II тона над легочной артерией, при декомпенсации легочного сердца - отеки, увеличение печени. Выделяют два варианта течения идиопатического фиброзирующего альвеолита: при хроническом течении дыхательная недостаточность нарастает относительно медленно, в то время как быстро прогрессирующее течение заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. Наиболее частым осложнением является хроническое легочное сердце. Иногда наблюдаются случаи спонтанного пневмоторакса, как правило, на стадии «сотового» легкого. У 10-12 % развивается альвеолярно-клеточный рак.

Лабораторные изменения неспецифичны: увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч, лейкоцитоз (особенно при остром течении), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидного и антинуклеарного факторов, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и отдельных классов иммуноглобулинов в крови. К ранним рентгенологическим признакам относят усиление и деформацию легочного рисунка преимущественно в базальных отделах легких. Могут наблюдаться снижение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые тени, реже двусторонние инфильтративные изменения. По мере прогрессирования заболевания перестройка легочного рисунка нарастает, развивается крупноячеистая деформация, изменения становятся более распространенными. Конечной стадией диффузного интерстициального фиброза является «сотовое» легкое - множественные тонкостенные просветления размером от 0,3 до 1 см, более четко видные на периферии легких и над диафрагмой. Увеличение лимфатических узлов, выпот в плевральную полость не характерны. При наличии легочного сердца наблюдается расширение легочной артерии, увеличение правого желудочка. В редких случаях рентгенологические изменения в легких вообще отсутствуют, чаще при десквамативном варианте. При сцинтиграфии легких с 67Ga можно выявить накопление радиоактивного препарата в легких, что используют в качестве показателя активности альвеолита. Изменение функциональной способности легких характеризуется рестриктивным типом нарушения вентиляции (снижение ЖЕЛ), увеличением эластического дыхательного сопротивления, снижением диффузионной способности легких, гипоксемией. Скорости потока воздуха не изменены. При облитерирующем бронхиолите могут быть выявлены нарушения проходимости мелких бронхов (снижение скорости потока при 75 % ФЖЕЛ).

Диагноз и дифференциальный диагноз

Идиопатический фиброзирующий альвеолит следует предполагать при наличии у 40- 50-летнего больного нарастающей одышки и «теплого» цианоза, звонкой крепитации в легких и диффузного усиления и деформации легочного рисунка на рентгенограммах грудной клетки. Подобные клинические и рентгенологические признаки могут наблюдаться при любом интерстициальном процессе в легких, поэтому диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита основывается на исключении других легочных заболеваний, прежде всего поражения легких известной этиологии (профессиональной, лекарственной и т.д.). Определенную помощь в диагностике могут оказать различные внелегочные симптомы, позволяющие уточнить причину заболевания: боли в суставах при ревматоидном артрите, изменения кожи при системной склеродермии, кожные аденомы и эпилепсия при туберозном склерозе, увеличение печени и лабораторные изменения при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии и первичном билиарном циррозе печени. Трудности дифференциальной диагностики возникают, когда внелегочные проявления стерты, атипичны или поражение легких развивается в дебюте системного заболевания. У таких больных диагноз может быть установлен лишь при длительном динамическом наблюдении. При этом следует обращать внимание на различные симптомы и лабораторные изменения, которые не укладываются в клиническую картину идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Фиброзирующий альвеолит является серьезным патологическим состоянием. Без соответствующей терапии, болезнь влечет череду многообразных осложнений.
Чтобы выявить ее на начальных этапах, узнайте ее симптоматику, отличия от других заболеваний.

Фиброзирующий альвеолит и его особенности

Легочный фиброз является единым «знаменателем» для категории бурно развивающихся патологий легких. Описывается болезнь в первую очередь наличием воспалительной инфильтрации и вдобавок склерозом перегородок между альвеолами.

Модификации подвержены альвеолы с обеих сторон и интерстиций ткани легких. Спутником патологии является формирование диффузного фиброза, в частности наблюдается острая недостаточность дыхательной функции.

Легочный фиброз формируется лишь в ткани легкого, в подавляющем количестве ситуация оканчивается летальным исходом ввиду того, что заболевание трудно поддается медикаментозным методикам лечения.

До настоящего времени не была выяснена доподлинная причина обозначенного заболевания. Однако прослеживается преобладающее развитие фиброза и формирование его у мужской половины населения.

Идиопатический фиброз легкого это разновидность фиброзирующего альвеолита аналогичной невыясненной природы. Во время данного патологического состояния наблюдается острая недостаточность дыхательной функции, которая проявляется как результат нарастающего пневмофиброза.

Специфика идиопатического фиброзирующего воспаления альвеол в его быстром развитии и нарастании симптомов. Отчетливо наблюдается острая картина дыхательной недостаточности, появление которой обусловлено легочным фиброзом.

В результате орган модифицируется в так называемое состояние – сотовое легкое, структура ткани легкого состоит из многочисленных кист, поэтому и схоже внешне с пчелиными сотами. В результате того, что орган перестает продуктивно работать, еще одним ярким следствием подобного типа фиброза является недостаточность сердечной работы.

Основания для формирования болезни

Пока еще не было выявлено истинных первопричин, которые бы вели к образованию фиброзирующей болезни. Имеется некоторое количество гипотез, не подкрепленных опытными данными о происхождении патологии.

Среди таких предположений можно выделить соображение о возникновении фиброзирующего процесса в легких в связи с имеющимися болезнями вирусного характера, например, герпеса, гепатита С, аденовирусных инфекций. Вдобавок к тому большая роль отводится генетической предрасположенности человека к подобному патологическому состоянию.

Большое значение придается и специфике работы, многообразным аспектам экологии, территориальным особенностям, бытовым факторам.

Согласно наблюдениям, прослеживается тенденция развития фиброзирующего воспаления в альвеолах преимущественно у людей, занимающихся птицеводством, работающих в условиях постоянного скопления пыли любого происхождения – древесного, металлического, силикатного.

Страдают люди, вдыхающие пары многообразных веществ, которые агрессивно ведут себя по отношению к слизистой оболочке дыхательных путей. В зоне риска пребывают и курящие представители населения.

3 степени развития болезни

В своей эволюции патология проходит некоторые взаимосвязанные этапы, каждый из которых описывается изменениями, происходящими в организме:

Интерстициальный отек. Данный шаг в развитии заболевания характеризуется поражением капилляров альвеол и эпителиальной ткани. В результате деформации формируется отечное состояние, и развиваются гиалиново-мембранные ансамбли, это барьер, ограничивающий увеличение ткани альвеол при акте дыхания. Результатом данного этапа является либо подавление и рассасывание процесса, либо переход в пневмонию интерстициального типа.
Стадия формирования альвеолита представляет собой прогрессирование предшествующего процесса. На данном этапе отмечается наслаивание коллагена в альвеолах, формируется генерализованный фиброз, и наблюдаются множественные разрушения ткани легкого.
На этапе интерстициального фиброза, который является замыкающим, наблюдается абсолютная замена сети капилляров и ткани альвеол на фиброзную ткань, этот процесс сопровождается возникновением расширений в виде полостей. На этой финальной стадии легочная ткань становится по виду как соты пчел.

Совокупность перечисленных невозвратимых нарушений дают пуск череде многообразных изменений, в том числе сбою в газовом обмене, нарастанию неполноценности дыхательной функции, что при большом прогрессировании в итоге приводит к летальному исходу. Изменения в одном органе сказываются на слаженной работе всего организма в целом.

Идиопатический фиброз легких

Предпосылкой к тому, чтобы посетить врача, являются следующие многочисленные симптомы, которые наблюдаются при формировании фиброзного альвеолита:

синеватый оттенок кожных покровов, который в большинстве случаев наблюдается при выполнении ряда физических нагрузок;
внезапно возникающая одышка;
наличие сухого кашля или кашля с выделениями мизерного количества мокротных масс;
прослушивание крепитации, то есть специфического звукового хруста, он напоминает целлофановый треск;
модификации легких на рентгенограмме;
нарушение вентиляционной функции;
понижение диффузионной функциональности легких.

По своей природе альвеолит может иметь две характерных формы начальной стадии. В одном случае дают о себе знать такие симптомы, как озноб, повышение температуры, в основном, букет симптомов аналогичен симптоматике пневмонии или респираторного заболевания – такое течение заболевания имеет острый характер.

Несмотря на то, что одышка является центральным показателем, возникают и такие симптомы, как чрезмерная сонливость и слабость, кашель. Разновидность фиброза легких – экзогенный аллергический альвеолит дает о себе знать по истечении четырех–восьмичасового срока после воздействия аллергена.

И проявляется ознобом, увеличением температуры, одышкой, характерным кашлем, наблюдается слабость, суставная и мышечная боль, отмечаются болевые ощущения в грудной клетке, мигрень и головокружения.

Токсический фиброз легкого характеризуется частой и скоротечно прогрессирующей одышкой, которая особенно наблюдается при воздействии раздражителя на дыхательные пути.

В основном такой вид фиброза возникает в связи со спецификой профессии или из-за лечения химиопрепаратами, поэтому при лечении необходимо четко установить этиологию раздражающего агента и исключить контакт с ним.

Видео

Необходимые диагностические способы

На начальных этапах развития болезни невозможно выявить при помощи обыкновенного осмотра какие-то отклонения от нормы. Однако при нарастании альвеолита и фиброза, можно обнаружить специфические признаки – цианоз, то есть посинение кожи и слизистых в результате скопления значительного числа восстановленных форм гемоглобина.

Возникает акроцианоз, то есть синеватый окрас кожи, образующийся вследствие плохого кровоснабжения маленьких капилляров.

Два этих признака явно дают о себе знать при физических нагрузках.

Еще одним признаком, который заметен без специальных приборов, считается деформация пальцев, так называемые пальцы Гиппократа, в таком состоянии кончик пальца с ногтевой пластиной резко утолщается, возвышаясь над нормальной поверхностью фаланг, и приобретает схожесть с барабанными палочками.

При простукивании грудной клетки можно прослушать характерный звук, который принято называть «треск целлофана». Большое значение уделяется рентген — исследованию, которое позволяет по рентгенограмме определить патологические изменения.

На первостепенных шагах идиопатического типа альвеолита на снимке можно наблюдать мелкоочаговые деформации с двух сторон органа, наибольшее число изменений наблюдается в базальных отделах.

Несмотря на это, не всегда начальные стадии болезни протекают даже с такими малыми модификациями. На поздних этапах отмечается сотовое легкое, при таком состоянии легкие пронизаны многочисленными полостями.

При помощи компьютерной томографии можно определить деформации раньше, чем при использовании рентгена. В подавляющих случаях специфическим показателем становится потемнение легочных полей, наблюдаются интерстициальные дефекты.

Благодаря методу компьютерной томографии можно с точностью определить пораженную зону легкого, возможность регресса или прогресса процесса и выявить функциональное поражение органа.

При исследовании функции внешнего дыхания, в начале болезни обнаруживают гипоксию и дефекты в диффузионной способности легких, которые дают о себе знать во время физической работы.

Но стоит заболеванию достигнуть прогресса, как подобные состояния проявляются и в пассивном состоянии. Сбой в вентиляционной функции приводит к уменьшению показателей объема легких.

Терапевтические методы избавления

Лечением и исследованием заболевания занимается врач специалист – пульмонолог. В его силах проследить за развитием заболевания, выявить тип альвеолита, стадию патологии и, отталкиваясь от полученных сведений, создать оптимальную терапию.

Любое лечение стремится даже если не полностью излечить, то хотя бы устранить возможные болевые ощущения, не дать болезни развиваться в дальнейшем, справиться с ее симптоматическими проявлениями.

В терапии фиброзирующего альвеолита можно выделить несколько подходов. Первый из них заключается в лечении без применения медикаментозных средств. Основывается методика на тренировке человека с помощью специально подобранного комплекса упражнений, поддержка больных в психологическом аспекте, которая проводится на сеансах у психолога.

Обозначенная методика включает в себя использование кислородной терапии, которая борется с одышкой, тем самым увеличивая работоспособность при выполнении физических упражнений.

Чтобы устранить симптоматические проявления, необходимо применение лекарственных средств. В ход идут препараты, снимающие воспаления, средства против фиброза, иммуномодуляторы.

Однако обозначенный способ борьбы с альвеолитом актуален, если отсутствует ярко проявляющийся пневмофиброз.

Лечение народными средствами

Имеется некоторое количество народных методик, которые призваны бороться с обозначенным заболеванием.

Среди них самыми эффективными можно назвать следующие рецепты:

пятнадцать грамм высушенных листьев брусники добавить к двумстам пятидесяти миллилитрам воды, поставить на небольшой огонь и дождаться кипения жидкости, дать отвару остудиться до комнатной температуры, отфильтровать и растянуть полученный объем на весь день;
с пятьюстами миллилитрами горячей, но не кипящей воды соединить сорок грамм высушенных березовых листьев или почек и дать настояться приблизительно час, профильтровать и поделить на четыре равные порции, выпивать перед едой за двадцать минут;
помогают бороться с одышкой и облегчают дыхание ингаляции с использованием мяты, мелиссы или ромашки;
свежеприготовленный сок тыквы помогают справиться с возникающими отеками, его употребление в сутки не должно превышать пятьсот миллилитров.

Лечение фиброзирующего альвеолита при помощи народных средств должно сопровождаться непосредственной консультацией с лечащим врачом, во многих случаях определенные народные рецепты оказываются бессильными. А если и использовать народные советы, то необходимо это проводить в качестве поддерживающей и дополнительной терапии.

Чем может закончиться болезнь

Если подобрать правильное лечение, то можно на некоторый промежуток времени остановить течение и устранить симптомы идиопатического фиброзного альвеолита.

Однако важно помнить, что относится эта болезнь к разряду тех, которые называются неизлечимыми, а посему можно надеяться лишь на временный эффект.

С течением времени болезнь продолжит развиваться и прогрессировать, что в любом случае приведет к летальному исходу. Приблизительная продолжительность жизни людей, страдающих данным заболеванием, составляет от трех до пяти лет.

В экстренных случаях делают трансплантацию органа, срок жизни продлевается как минимум на пять лет. Показаниями к трансплантации являются: понижение жизненной емкости легких больше чем на шестьдесят процентов, сильно выраженная одышка, низкое содержание кислорода в крови.

Аллергический и токсический тип альвеолита можно легко искоренить, если заняться лечением вовремя. Во главу угла ставится устранение раздражающего фактора, на который пошла подобная патологическая реакция. Далее дело стоит за комплексным и оптимальным лечением.

В основном, мероприятия по проведению профилактики сводятся к нескольким центральным пунктам, среди которых: своевременное лечение инфекционных болезней и, соответственно, профилактика их возникновения.

Важно помнить, что профессия играет большую роль в образовании подобного заболевания. Поэтому по возможности необходимо устранять связанных с работой возбудителей и раздражители фиброзирующего альвеолита.

Вдобавок надо следить за бытовым порядком и чистотой окружающей среды. Курение оказывает непосредственное действие на дыхательные пути, следует пересмотреть собственные привычки.

Фиброзирующий альвеолит

4.7 (93.33%) 24 голосов

Фиброзирующий альвеолит - общий термин для группы прогрессирующих заболеваний лёгких, характеризующихся воспалительной инфильтрацией и склерозом межальвеолярных перегородок, с формированием диффузного лёгочного фиброза и фиброзной перестройкой структур лёгкого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о распространённости идиопатического фиброзирующего альвеолита противоречивы (от 7 до 65 на 100 000 населения), количество поражённых этим заболеванием растёт. Распространённость экзогенных аллергических альвеолитов определяют географические, экологические, профессиональные и бытовые факторы, например, частота заболевания у фермеров составляет 1-8%, у лиц, разводящих птиц, - 6-15%. Эпидемиология токсического фиброзирующего альвеолита в целом не изучена. Развитие лекарственного пневмонита возможно у 2,5-42,8% больных, получающих противопухолевые препараты, нитрофураны, амиодарон, пеницилламин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Фиброзирующие альвеолиты относятся к интерстициальным болезням лёгких. Выделяют формы заболеваний с установленной и неустановленной этиологией. К заболеваниям с установленной этиологией относят экзогенный аллергический альвеолит, пневмокониозы, лекарственные поражения лёгких. В группе фиброзирующего альвеолита с неустановленной этиологией выделяют различные варианты хронических идиопатических интерстициальных пневмоний (обычная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, десквамативная интер стициальная пневмония и т.д.), идиопатический лёгочный фиброз. К этой группе относят также варианты фиброзирующего альвеолита, развивающегося вторично при системных заболеваниях соединительной ткани.

26.1. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатический фиброзирующий альвеолит - патологический процесс неясной этиологии в лёгких, сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие прогрессирующего пневмофиброза (синонимы: болезнь Хаммана-Рича для острых форм, идиопатический лёгочный фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит).

В зависимости от клинико-морфологических признаков в группе идиопатического фиброзирующего альвеолита можно выделить идиопатический лёгочный фиброз (41%) с картиной обычной интерстициальной пневмонии и группу идиопатических интерстициальных пневмоний (пневмонитов) (59%) с морфологическими признаками десквамативной интерстициальной пневмонии, неспецифической интерстициальной пневмонии, облитерирующего бронхиолита.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина идиопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени остаётся неизвестной, высказывают предположения о возможной роли вирусной инфекции и аутоиммунных нарушений.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основные изменения при идиопатическом фиброзирующем альвеолите развиваются в области аэрогематического барьера и представлены различными сочетаниями клеточных иммуновоспалительных и фибропролиферативных реакций. Происходит накопление в области интерстициальной ткани лёгких иммунокомпетентных клеток, секретирующих на ранней стадии заболевания медиаторы повреждения (оксиданты, ИЛ-1, ФНО-α и т.д.), на поздней стадии - фиброгенные факторы (факторы роста фибробластов, трансформирующий фактор роста и т.д.). На поздней стадии заболевания нередко развиваются дисрегенераторные изменения эпителия дыхательных путей, близкие по цитогенетическим характеристикам (экспрессия онкогенов) к опухоли лёгкого. У 10% больных с выраженным пневмофиброзом возможно развитие рака лёгкого.

Клинические признаки фиброзирующего альвеолита во многом неспецифичны: выраженная одышка, на поздних стадиях возникающая и в покое, сухой кашель, боли в грудной клетке, возможно появление кровохарканья. Больные отмечают сильную утомляемость, плохой сон, снижение массы тела. На поздней стадии болезни при осмотре наблюдаются цианоз кожных покровов, изменения концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и "часовых стекол". При аускультации выслушивается дву сторонняя нежная крепитация в базальных отделах лёгких, позволяющая заподозрить фиброзирующий альвеолит уже на ранней стадии болезни.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит отличается от других вариантов интерстициальных болезней лёгких тяжёлым быстропрогрессирующим течением с нарастающей дыхательной недостаточностью, обусловленной фиброзом лёгких с формированием на конечной его стадии кистозно-буллёзной трансформации органа ("сотовое лёгкое"), и сердечной недостаточностью как следствие декомпенсации.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки: обычно выявляют диффузные и мелкоочаговые изменения в обоих лёгких с преобладанием их в базальных отделах, однако клинические проявления возможны и без изменений на рентгенограмме. На поздних стадиях заболевания наблюдают "сотовое лёгкое" (вторично кистозное): множественные тонко стенные полости без содержимого и инфильтрации вокруг.

Исследование ФВД. На ранней стадии заболевания гипоксия и нарушения диффузионной способности лёгких возникают только при нагрузке. При прогрессировании заболевания гипоксия развивается и в покое. Диффузионная способность лёгких снижается по мере прогрессирования заболевания. Вентиляционные нарушения на поздней стадии становятся рестриктивными и характеризуются снижением всех видов лёгочных объёмов. Снижается растяжимость лёгких, тогда как объёмные скорости выдоха и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ длительное время остаются интактными и снижаются при выраженном падении ЖЕЛ. У больных с одновременным поражением средних и мелких бронхиол (облитерирующий бронхиолит) развивается смешанный тип расстройств ФВД.

КТ: патогномоничными для идиопатического фиброзирующего альвеолита считают симптом "матового стекла" (гомогенное полупрозрачное затенение), считающийся эквивалентом обратимой иммуновоспалительной реакции в лёгочной интерстициальной ткани (альвеолита), и лёгочный фиброз с кистозной деформацией лёгочного рисунка ("сотовое лёгкое"), отражающий тяжесть склеротических изменений. КТ лёгких высокого разрешения позволяет определить распространённость (площадь) этих изменений и тем самым судить об активности заболевания и темпах прогрессирования лёгочного фиброза. Уменьшение площади "матового стекла" и отсутствие прироста площади кистозных структур при сравнении результатов повторных КТ позволяют судить об эффективности проводимой терапии.

Биопсия лёгкого (с последующим гистологическим исследованием) - "золотой стандарт" диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Наиболее распространена в настоящее время торакоскопическая биопсия с видеоконтролем, но в ряде случаев прибегают к открытой биопсии лёгкого.

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения составляет иммунносупрессивная терапия. В качестве препаратов первого ряда сохраняют свое значение ГК (преднизолон 1 мг/кг/сут, пульс-терапия метилпреднизолоном). Также применяют иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин), однако они оказываются эффективными только у трети больных, поэтому в лечении используют и другие средства с антифиброгенным эффектом (колхицин, хлорохин). В последнее время всё большую актуальность приобретает терапия, влияющая на другие звенья патогенеза, связанные с процессами фибропролиферации. Так, многими клиническими исследованиями доказана эффективность ЛС, контролирующих функциональную активность эндотелия (простагландины, антиаггреганты, антиоксиданты, ингибиторы эндотелина-1). Эти препараты препятствуют процессам прогрессирования пневмосклероза за счёт влияний на пролиферативную активность фибробластов. Предполагают, что одним из механизмов действия простагландинов является стимулирование апоптоза миофибробластов, в результате чего уменьшается субпопуляция фибробластов, активно продуцирующих фиброгенные факторы. Кроме того, эти ЛС замедляют процессы лёгочного сосудистого ремоделирования и снижают давление в лёгочной артерии.

ПРОГНОЗ

Продолжительность жизни от начала заболевания при идиопатическом фиброзирующем альвеолите в среднем составляет 5-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает идиопатический лёгочный фиброз с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии. Выживаемость у таких больных не превышает 2,5-3 лет. При других вариантах (десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония и др.) возможно и более продолжительное (до 8-10 лет) течение болезни, а при десквамативной пневмонии - регресс внутригрудных изменений, значительный прирост лёгочных функций. Важное прогностическое значение имеет скорость формирования "лёгочного сердца" и его декомпенсация.

26.2. ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

Экзогенные аллергические альвеолиты - группа заболеваний, вызываемых интенсивной и продолжительной ингаляцией пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения или неорганические соединения, и характеризующихся аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной этиологический фактор экзогенных аллергических альвеолитов - некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животного происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах (в этиологическом плане экзогенные алллергический альвеолит и атопическая бронхиальная астма имеют много общего).

. "Лёгкое фермера" вызывают споры термофильных актиномицетов (Micropolyspora faeni , Thermoactinomices vulgaris ), источник которых - заплесневелое сено.

. "Лёгкое птицевода" (возникает у работников птицефабрик, голубеводов, любителей волнистых попугайчиков) обусловлено ангигенами перьев, белками помёта попугаев, голубей, кур.

. "Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод" обусловлено спорами Aspergillus clavatus (источник - заплесневелый ячмень, солод). "Болезнь работника зернохранилища" вызывают Аг зернового долгоносика (им бывает заражена мука).

. "Лёгкое сыровара" этиологически связано с Penicillus casei (источник - заплесневелый сыр).

Экзогенный аллергический альвеолит также может возникать у работников химической, фармацевтической, текстильной, деревообрабатывающей промышленности. Заболевание, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера), вызывают термофильные актиномицеты.

ПАТОГЕНЕЗ

При экзогенном аллергическом альвеолите на различных стадиях заболевания в паренхиме лёгких происходят три взаимосвязанных процесса: интерстициальный отёк, интерстициальное воспаление (альвеолит) и интерстициальный фиброз. Выделяют острую и хроническую стадии заболевания.

В острую стадию развивается поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отёком и последующим формированием гиалиновых мембран. Возможны как полное обратное развитие, так и прогрессирование болезни.

В хроническую стадию процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз). Происходят разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными (кубическими) клетками.

Поступление в дистальные дыхательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, вызывает активацию иммунной системы. Инородные частицы поглощаются альвеолярными макрофагами, которые активируют В-лимфоциты, что ведёт к образованию иммунных комплексов, состоящих из Аг и преципитирующих АТ (IgG, IgM). Одновременно активируются компоненты системы комплемента. Высвобождающиеся лизосомальные ферменты способны оказывать повреждающее действие на лёгочную паренхиму. Различная реакция на Аг у лиц, находящихся в одинаковых условиях, свидетельствует о вероятной роли генетических факторов. Гуморальная форма ответа, связанная с В-лимфоцитами, включается на первом этапе заболевания. При дальнейшем воздействии Аг включаются реакции клеточного иммунитета, определяющие течение заболевания.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При остром течении экзогенного аллергического альвеолита наблюдают отёк интерстициальной ткани лёгких, инфильтрацию альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Характерно образование гранулём, но эта фаза непродолжительна и сменяется пролиферативными процессами. Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, появляющегося в бронхиолах в острой стадии заболевания. При хроническом течении присоединяются изменения бронхиол с появлением участков эмфиземы лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Экзогенный аллергический альвеолит развивается через 4-8 ч после попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Появляется озноб, повышается температура тела, возникают одышка и сухой кашель, слабость, боли в груди, в суставах, головные боли. Возможно появление вазомоторного ринита. Хронические формы сопровождаются медленно прогрессирующей одышкой, утомляемостью и субфебрилитетом. Первые симптомы при экзогенных аллергических альвеолитах могут напоминать двустороннюю пневмонию или обострение хронического бронхита. В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита наблюдают кашель с трудноотделяемой мокротой, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома - сухие свистящие. У 50% больных возможна крепитация. По мере прогрессирования заболевания, как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, развивается дыхательная недостаточность с признаками лёгочного сердца.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки: на стадии интерстициального воспаления характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях лёгких. При отёке межальвеолярных перегородок затенение становится гомогенным. Прекращение воздействия антгигена ведёт к обратной динамике в течение нескольких недель. Изменения при хронической форме экзогенного аллергического альвеолита не отличаются от таковых при идиопатической форме фиброзирующего альвеолита.

КТ: наиболее часто выявляют симптом "матового стекла", интерстициальные изменения, консолидацию воздушных пространств. По результатам КТ высокого разрешения можно точно определить участок поражения для взятия биоптата. Исследование в динамике даёт достаточно точную информацию об обратимости изменений. Данные КТ при альвеолитах имеют достоверную корреляцию с функциональным состоянием лёгких.

Исследование ФВД: обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Проводят провокационные ингаляционные тесты с Аг, позволяющие выявить или подтвердить этиологию альвеолита.

Сцинтиграфия c 67 Gа - неспецифический метод, позволяющий оценить степень воспалительной реакции.

ЭКГ по мере прогрессирования фиброза отражает признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.

Бронхоскопия важна для дифференциальной диагностики с саркоидной гранулёмой, инфекционными процессами или опухолями в лёгких. В связи с гетерогенностью гистологических изменений возможности трансбронхиальной биопсии лёгкого ограничены. Бронхоальвеолярный лаваж с анализом клеточных элементов также применяют для дифференциальной диагностики: инфильтративное поражение лёгких сопровождается увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов, а экзогенный аллергический альвеолит - лимфоцитов (34-90%) и эозинофилов. Для него также характерно увеличение содержания общего белка (в 10-40 раз), IgA и IgG.

Открытая биопсия лёгкого важна для определения стадии болезни, проведения соответствующей терапии и оценки прогноза. Морфологически определяется воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация в межальвеолярных пространствах, стенках мелких бронхов, в ряде случаев со скоплениями эозинофилов. При активной воспалительной инфильтрации прогноз лучше, чем при обширном фиброзе.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита выявляют выраженный лейкоцитоз до 20×10 9 /л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, повышение содержания эозинофилов в периферической крови. Большое значение в диагностике экзогенного аллергического альвеолита имеет целенаправленное обследование с определением преципитирующих АТ в крови.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Экзогенный аллергический альвеолит дифференцируют с пневмонией, эозинофильными инфильтратами, системными заболеваниями соединительной ткани, гранулематозом Вегенера, саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом, милиарным карциноматозом, пневмокониозом, альвеолярным протеинозом, идиопатическим гемосидерозом, синдромом Гудпасчера, лимфангиолейомиоматозом, первичным амилоидозом.

ПРОГНОЗ

Течение экзогенного аллергического альвеолита более благоприятно, чем идиопатического фиброзирующего альвеолита. Заболевание может сопровождаться ремиссией - спонтанной или после лечения, но возможно и прогрессирование заболевания. Своевременное устранение этиологического фактора часто приводит к обратному развитию процесса.

26.3. ТОКСИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Токсический фиброзирующий альвеолит - патологический процесс в лёгких, возникающий вследствие воздействия на паренхиму токсических веществ и некоторых ЛС.

ЭТИОЛОГИЯ

Производственные факторы: раздражающие газы (например, сероводород, хлор, аммиак), металлы в виде паров, дымов, окислов и солей (например, марганец, бериллий, ртуть, никель), гербициды, пластмассы (например, полиуретан) и другие. К ЛС, вызывающим фиброзирующий альвеолит, относятся большинство цитостатиков, нитрофураны и сульфаниламиды, пеницилламин, амиодарон, гексаметония бензосульфонат, гидралазин, карбамазепин, хлорпропамид и др.

ПАТОГЕНЕЗ

При токсическом фиброзирующем альвеолите реакция лёгочной ткани на воздействие различных этиологических факторов достаточно стереотипна и проявляется поражением капиллярного русла лёгких, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушением аэрогематического барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов I типа, спаданием альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов II типа и потери ими способности вырабатывать сурфактант.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Выявляют некроз эндотелия лёгочных капилляров, транссудацию жидкой части крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некроз альвеолоцитов I типа, гиперплазию и метаплазию альвеолоцитов II типа, пролиферацию фибробластов с гиперпродукцией ретикулярных и коллагеновых волокон. При токсическом фиброзирующем альвеолите, вызванном метотрексатом, отмечено образование гигантоклеточных гранулём. У больных с поражением лёгких, вызванным амиодароном, наблюдаются изменения по типу фосфолипидоза, сопровождающиеся появлением жировых включений в цитоплазме клеток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Токсический фиброзирующий альвеолит характеризуется одышкой, которая усиливается при продолжающемся воздействии причинного фактора. Заболевание потенциально обратимо, и при прекращении воздействия повреждающего стимула возможно выздоровление. С другой стороны, изменения в лёгких могут прогрессировать даже в отсутствие патологического стимула, и в ряде случаев развивается тяжёлое фиброзирование. При опросе больного с подозрением на лёгочный фиброз особое внимание уделяют аллергологическому, профессиональному и бытовому анамнезу. Целенаправленный поиск связи симптомов со стороны органов дыхания с какими-либо внешними факторами помогает выбрать верный диагностический алгоритм.

Тяжесть поражения лёгких при токсическом альвеолите зависит от свойств повреждающего агента, длительности воздействия, степени токсической нагрузки (количество вещества, проникшего в лёгкие). Нередко у больных наблюдается сильный кашель вследствие раздражения верхних дыхательных путей токсическими агентами. Изменения в лёгких могут также сопровождаться развитием отёка лёгкого. При перкуссии появляется притупление перкуторного звука, аускультативно может выслушиваться крепитация. На стадии фиброзирования изменения в лёгких практически одинаковы при всех вариантах токсического поражения лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ

Своевременное выявление и устранение этиологического фактора может быть достаточным для выздоровления, особенно при незначительном и кратковременном воздействии. При появлении признаков острого поражения лёгких (сильная одышка, приступы удушья, отёк лёгкого) назначают ГК, бронхолитики (внутривенно и ингаляторно), муколитики и антиоксиданты (ацетилцистеин, токоферол, тиоктовую кислоту), симптоматические кардиотропные препараты. Оксигенотерапию следует применять с осторожностью (из-за возможности усиления кислородом токсического действия веществ), главным образом в случаях угрозы развития отёка лёгкого. Обязательна профилактика гастроэзофагеального рефлюкса (антациды, прокинетики). С целью предотвращения интеркуррентных инфекций необходимо назначение антибиотиков. После купирования основных симптомов токсического поражения лёгких необходим контроль состояния функциональных лёгочных тестов. При сохраняющихся нарушениях ФВД следует назначить бронхо- и муколитик. Всем больным необходимо проводить вторичную профилактику бронхолёгочной инфекции (дыхательная гимнастика, физиотерапия).

При поражениях лёгких, вызванных ЛС, необходимо прекратить приём соответствующего препарата. Терапия симптоматическая, как при других вариантах токсических поражений лёгких.

ПРОГНОЗ

При токсическом альвеолите своевременное выявление (до формирования массивного фиброза) и устранение этиологического фактора часто приводит к обратному развитию процесса.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение пульмонолога по месту житель ства при участии аллерголога и специалиста по профессиональным заболеваниям.

Фиброзирующий альвеолит – патология, при которой поражаются ткани легких. Такие поражения могут привести к дыхательной недостаточности вследствие развития фиброзных изменений. Чаще всего это заболевание диагностируется у мужчин в возрасте 50 лет и старше. В большинстве случаев удается провести успешное лечение и добиться полного выздоровления пациента. Количество летальных исходов от такой болезни составляет 3 случая на 100 000 человек. Эта патология плохо поддается терапии. Фиброзирующий альвеолит достаточно редкая болезнь, которая локализуется исключительно в легких.

Что касается причин возникновения и развития данной патологии, они могут быть разными. Есть несколько версий на этот счет. Согласно одним предположениям, эта болезнь имеет вирусную природу. Согласно другим источникам, причиной возникновения этой патологии является наследственная предрасположенность. Существуют также предположения о том, что такое заболевание, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, носит аутоиммунный характер.

Причиной возникновения такой болезни могут стать географические, бытовые и экологические факторы. К группе риска относятся фермеры, которые в своей деятельности:

часто контактируют с древесиной;
занимаются разведением птиц;
работают с асбестовой пылью;
курильщики.

Есть несколько разновидностей этой патологии. Фиброзирующий альвеолит бывает:

Идиопатический (острая или неспецифическая интерстициальная пневмония).
Экзогенный (поражение, вызванное вдыханием пыли, которая содержит белки животного или растительного происхождения).
Токсический (возникает в результате воздействия химических веществ, лекарственных химиопрепаратов).

Также фиброзирующий альвеолит различается по течению заболевания. Он может быть острым, подострым и хроническим. В зависимости от этого, патология проявляется по-разному и требует разных методов лечения.

Как правило, первыми проявлениями этой болезни является возникновение и нарастание одышки. В большинстве случаев люди не придают такому симптому большого значения. Они объясняет сами себе такое проявление усталостью, набором веса и другими факторами. Как показывает практика, пациенты обращаются с жалобами на плохое самочувствие при наличии этого заболевания только спустя несколько месяцев или даже лет после начала его развития.

Чаще всего при развитии этой патологии пациенты жалуются на сухой или малопродуктивный кашель и одышку. Еще одним симптомом является боль в области грудной клетки под лопатками, которая затрудняет дыхание и не дает сделать глубокий вдох. Среди других проявлений необходимо выделить уменьшение массы тела, повышение температуры, общая нарастающая слабость, боли в суставах. При более тяжелых стадиях протекания заболевания наблюдается легочная гипертензия, гипоксемия и правожелудочковая недостаточность.

Если своевременно не предпринять необходимые меры по лечению этого недуга, последствия могут быть очень серьезными. Возможны осложнения в виде развития легочного сердца, отека легких, прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Диагностика

При таком заболевании в легких слышно жесткое дыхание, симптом «треска целлофана», также прослушиваются сухие хрипы. Перкуторный звук укороченный. Наблюдается тахикардия и приглушенность тонов.

Для диагностики больному назначается рентгенография. На снимке видны мелкоочаговые двусторонние изменения в легких. В нижних отделах они обычно более выражены. Также видна эмфизема легких. На поздней стадии заболевания на снимке просматриваются вторичные изменения в легких. Может наблюдаться так называемый эффект сотового легкого.

Для выявления заболевания на ранних стадиях проводится компьютерная рентгенологическая диагностика. На начальных стадиях развития наблюдается симптом «матовое стекло». Он заключается в затемнении легочных полей. Это первый явный признак развития фиброзирующего альвеолита. КТ позволяет определить конкретный участок видоизмененной ткани, чтобы сделать биопсию легких.

Для постановки диагноза берется кровь на анализ. Показатели крови при наличии этой болезни характеризуются лейкоцитозом и ускорением СОЭ. Также наблюдается повышенный гемоглобин и гематокрит, повышенный уровень фибрина и сиаловых кислот. Больным назначается ЭКГ для точной диагностики. На ЭКГ в случае наличия заболевания видна перегрузка и гипертрофия правых отделов сердца.

Для диагностики, а именно для дифференциальной диагностики с инфекционными или опухолевыми процессами в легких, проводится бронхоскопия. Биопсия легких позволяет определить, на какой стадии развития находится заболевание в данный момент, чтобы назначить соответствующее этой стадии лечение.

Гистологическое исследование позволяет выявить такие изменения, как инфильтрация и утолщение альвеолярных перегородок. О наличии данного заболевания свидетельствует заполненные экссудатом просветы альвеол, их деструкция, изменение структуры легочной ткани, а также образование кистозно-измененных полостей. Для постановки диагноза также принимается во внимание история болезни пациента. Обязательно диагностика предполагает дифференцирование альвеолита с пневмонией, туберкулезом, бронхиолоальвеолярным раком и пневмокониозом.

Лечение

Это заболевание легких лечится немедикаментозно и с применением лекарственных препаратов. К немедикаментозному лечению относятся программы по реабилитации (физические нагрузки, психологическая поддержка пациента). Также часто пациентам с таким диагнозом назначают кислородную терапию. Эта процедура способствует уменьшению одышки и повышает выносливость пациента. Для предотвращения осложнения заболевания из-за вирусных инфекций больным назначают противогриппозную и антипневмококковую вакцинацию.

Медикаментозная терапия предполагает включение противовоспалительных, антифиброзных препаратов, иммунодепрессантов и их комбинации. При этом дополнительно назначаются такие препараты, как Пиридоксин, Верошпирон, бронхолитики, препараты калия.

При тяжелых стадиях заболевания может потребоваться радикальное лечение, которое заключается в трансплантации легких. Этот метод дает высокий процент пятилетней выживаемости (до 60%). Диспноэ, снижение ЖЕЛ ниже 70%, уменьшение диффузной способности легких, гипоксемия – все это служит показаниями для проведения трансплантации.

Профилактика и прогноз

После медикаментозного лечения наблюдаются ремиссии. Заболевание может постепенно прогрессировать. Экзогенный и токсический альвеолиты отличаются более благоприятным течением и лучше поддаются лечению. Если устранить провоцирующий развитие этой патологии фактор, заболевание удастся легко победить.

Рекомендации по профилактике этого заболевания следующие: необходимо исключить вредные привычки. Также следует минимизировать вред бытовых, профессиональных и экологических факторов, которые могут привести к возникновению и развитию данной патологии.

Заразна ли эта болезнь? Нет, поскольку в основе лежит повреждение тканей легких. От человека к человеку эта патология не передается, поэтому не стоит опасаться контакта с такими больными. Пациент с таким диагнозом не представляет опасности для другого человека. Для благополучного лечения требуется диспансеризация и постоянное наблюдение врачей. Ключ к успешному лечению – своевременная диагностика на ранних стадиях развития болезни. Очень важно в процессе лечения соблюдать все рекомендации и назначения врача, включая составленную для пациента диету на период лечения.