Бронхоальвеолярный лаваж техника проведения. Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом

Микробиологическое и иммунологическое исследования БС и БАС следует проводить в том же объеме, что и исследование мокроты, и по аналогичным показаниям. Наибольшее диагностическое значение БС и БАС приобретают при оценке уровня воспаления в трахеобронхиальном дереве, при опухолях легкого и при легочном протеинозе. В настоящее время проводят биохимическое, иммунологическое исследование супернатанта БС и БАС, а также изучение клеточного осадка. При этом подсчитывают жизнеспособность клеток БС и БАС, цитограмму, проводят цитохимические исследования клеток БАЛ, а также цитобактериоскопическую оценку. В последнее время разработана методика подсчета макрофагальной формулы БАЛ при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Исследование БАЛ позволяет с помощью измерения поверхностного натяжения и изучения фосфолипидного состава сурфактанта оценить состояние сурфактантной системы легких.

Бронхиальную порцию бронхоальвеолярного лаважа используют для проведения качественных и количественных микробиологических исследований. Помимо этого по изменениям клеточного состава БС можно определить выраженность воспалительной реакции в бронхиальном дереве. Согласно рекомендациям Европейского общества пульмонологов, для нормы характерен следующий состав БС:

Обладает высокой диагностической ценностью лишь при некоторых заболеваниях легких. К интерстициальным заболеваниям, при которых исследование клеточного состава БАС может оказаться полезным, относят гистиоцитоз X, при котором появляются клетки Лангерганса, имеющие характерные Х-тельца в цитоплазме, определяемые при электронноми-кроскопическом исследовании (по иммунофенотипу - это CD1+ клетки). С использованием БАС возможно подтвердить наличие легочного кровотечения. Исследование БАС показано при диагностике альвеолярного протеиноза, для которого характерно наличие внеклеточного вещества, хорошо определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ является не только диагностической, но и терапевтической процедурой.

При интерстициальных заболеваниях легких , вызванных ингаляцией пылевых частиц, с помощью исследования БАС возможно лишь подтвердить экспозицию к пылевому агенту. Специфическая диагностика бериллиоза может быть проведена при исследовании функциональной пролиферативной активности клеток БАС в ответ на действие солей бериллия. При асбестозе в БАС можно обнаружить силикатические тельца в виде характерных волокон - так называемые «железистые» тельца. Такие асбестовые тельца представляют собой асбестовые волокна с агрегированными на них гемосидерином, ферритином, гликопротеином. Поэтому они хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции и окраски по Перлсу. Описанные волокна в смыве могут быть обнаружены как вне-, так и внутрикле-точно. Крайне редко асбестовые тельца можно обнаружить у лиц, имевших непрофессиональный контакт с асбестом, при этом концентрация таких частиц в БАС не будет превышать 0,5 мл. В БАС также могут быть обнаружены псевдоасбестовые тельца, описанные для пневмокониозов, связанных с воздействием угля, алюминия, стекловолокон и др.

Бронхоальвеолярный лаваж является методом выбора при необходимости получения материала из нижних отделов легких у больных с иммунодепрессивными состояниями. При этом доказана эффективность исследования для обнаружения инфекционных агентов. Так, чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции, по некоторым данным, превышает 95%.

При прочих заболеваниях исследование БАС не является высокоспецифичным, однако может дать дополнительную информацию в комплексе клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных данных. Так, при диффузном альвеолярном кровотечении в БАС могут быть обнаружены свободные и фагоцитированные эритроциты и сидерофаги. Это состояние может встречаться при различных заболеваниях, БАС является эффективным методом для выявления диффузного кровотечения даже при отсутствии кровохарканья, когда диагностика этого состояния крайне сложна. Следует помнить, что диффузное альвеолярное кровотечение следует дифференцировать с диффузным альвеолярным повреждением - респираторным дистресс-синдромом взрослых, при котором в смыве также появляются сидерофаги.

Одна из наиболее серьезных дифференциально-диагностических проблем - диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита. При решении этой задачи цитологическое исследование БАС позволяет исключить другие интерстициальные заболевания легких. Так, повышение доли нейтрофилов и эозинофилов в БАС не противоречит диагнозу идиопатического альвеолита. Значительное повышение числа лимфоцитов нехарактерно для этого заболевания, в этих случаях следует задуматься об экзогенном аллергическом альвеолите или других лекарственных или профессиональных альвеолитах.

Цитологическое исследование БАС является чувствительным методом в диагностике экзогенного аллергического альвеолита. Высокий процент лимфоцитов, наличие плазматических и тучных клеток, а также пенистых макрофагов в сочетании с анамнестическими и лабораторными данными позволяют диагностировать эту нозологию. Возможно появление в БАС эозинофилов или гигантских многоядерных клеток. Среди лимфоцитов преобладают клетки с иммунофеноти-пом CD3+/CD8+/CD57+/CD16-. Следует, однако, помнить, что в позднюю фазу болезни, спустя несколько месяцев от начала заболевания, наряду с супрессора-ми начинает расти число Т-хелперов. Другие методы исследования позволяют исключить прочие заболевания, при которых имеет место повышение лимфоцитов, - коллагеновые болезни, лекарственные пневмониты, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией или силикоз.

При саркоидозе также отмечено повышение доли лимфоцитов, однако было показано, что соотношение хелперов и супрессоров (CD4+/CD8+) выше 4 характерно именно для этой нозологической формы (чувствительность этого признака составляет, по данным разных авторов, от 55 до 95%, специфичность - до 88%). В БАС больных саркоидозом могут быть также обнаружены гигантские многоядерные клетки типа клеток «инородного тела».

При лекарственных альвеолитах морфологические изменения в легких могут быть разнообразны, часто наблюдают альвеолярный геморрагический синдром или облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. В клеточном составе БАС отмечают повышение эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, иногда возможно комбинированное повышение этих клеток. Однако чаще всего при лекарственных альвеолитах описывают повышение лимфоцитов, среди которых, как правило преобладают супрессорные цитотоксичные клетки (CD8+). Крайне высокое содержание нейтрофилов встречается, как правило, при приеме антидепрессанта номифензина, особенно в первые 24 ч. При этом доля нейтрофилов в БАС может достигать 80% с последующим ее снижением в течение 2 дней до 2%, одновременно с этим в смыве повышается доля лимфоцитов. Похожие наблюдения описаны и для экзогенного аллергического альвеолита. При приеме амиодаро-на и развитии лекарственного альвеолита (так называемое «амиодароновое легкое») происходят специфические изменения БАС, характеризующиеся появлением большого числа пенистых макрофагов. Это весьма чувствительный, но малоспецифичный признак: такие же макрофаги могут быть обнаружены и при других заболеваниях, в том числе при экзогенном аллергическом альвеолите и облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией. Такие же макрофаги могут быть обнаружены у лиц, принимающих амиодарон, но без развития альвеолита. Это связано с тем, что данное вещество повышает содержание фосфолипидов, особенно в фагоцитах.

При средней и тяжелой степенях обструктивно-вентиляционных на­рушений недостаточно использовать бронхолитические средства и препа­раты, способствующие отторжению слизистых пробок, В ряде случаев показаны механическое очищение бронхиального дерева, целенаправлен­ный визуальный лаваж бронхов.

Отмыть каждый сегментарный бронх можно только при бронхоскопии. Под местной анестезией это невыпол­нимо, а для осуществления бронхоскопии в условиях наркоза обычные методы ИВЛ непригодны. Нужен такой метод ИВЛ, который не только предупредит дальнейшее усиление гипоксии и гиперкапнии, но и обеспе­чит оптимальный газообмен, несмотря на одновременное выполнение эндобронхиальных вмешательств через просвет бронхоскопа. Такой метод вентиляции предложил Sanders (1967). Именно при использовании этого инжекционного метода возможно последовательное тщательное промы­вание всех сегментов. В том случае, когда применяется двухпросветная трубка Карленса, такие условия не достижимы, промывание проводят вслепую и бесконтрольно.

Подлинное внедрение бронхиального лаважа в клинику связано с предложением Тhompson и Рryor (1964, 1966). Чтобы деблокировать мелкие и средние бронхи, Тпотрзоп в условиях бронхоскопии под нарко­зом поочередно катетеризировал сегментарные бронхи, вводя в них под давлением по 50 мл жидкости и тотчас через тот же катетер ее отсасы­вал. Нагнетание жидкости позволило механически удалять сгустки из бронхов. На весь лаваж требовалось 800-1500 мл, треть удавалось от­сосать обратно, а остальное всасывалось. Thompson использовал физио­логический раствор, для нормализации рН добавлял в него бикарбонат натрия, протеолитические ферменты и моющие вещества.

Самое тяжелое состояние больных, по мнению Thompson с соавтора­ми (1966), не служит противопоказанием к бронхиаль­ному лаважу, поскольку наилучшие результаты получены у почти уми­рающих больных. Наш собственный опыт применения модификации бронхиального лаважа полностью подтверждает положительную оценку такого бронхологического пособия. Однако рутинная техника бронхоско­пии, даже с использованием дыхательных бронхоскопов, не обеспечивает надежных условий. Главный недостаток в том, что для посегментарного промывания бронхов необходима многократная разгерметизация дыха­тельного контура в связи с открытием смотрового окна бронхоскопа. При астматическом статусе и гипоксической коме какие-либо паузы в ИВЛ недопустимы. Вентилировать больных во время астматического статуса, создавая высокое давление на вдохе с помощью дыхательного бронхоскопа, затруднительно.

Проведенный в нашей клинике поиск позволил избрать вариант, пол­ностью сохраняющий все достоинства первоначального предложения Тompson, но в условиях проведения непрерывной и эффективной ИВЛ, включая периоды длительной разгерметизации системы больной - бронхоскоп - аппарат.

При осуществлении этого метода задача заключается в том, чтобы избежать утечки газа через открытое смотровое окно бронхоскопа. Пред­ложение Sanders предусматривало создание направленной струи кисло­рода в тубусе бронхоскопа (рис. 11). Для этого кислород вдувают через инжекционную иглу, встроенную в проксимальную часть тубуса. Соп­ротивление тонкой иглы велико, поэтому для создания достаточно мощ­ной струи кислорода, способной поднять внутритрахеальное давление на несколько десятков сантиметров водяного столба, на входе инжекцион­ной иглы приходится создавать давление в несколько атмосфер. Тубус бронхоскопа выполняет роль диффузора. Вдуваемая газовая струя не только идет в сторону легких, но и увлекает за собой воздух (инжекция), поэтому во время вдоха не только нет утечки кислорода, но и, наоборот, атмосферный воздух засасывается и разбавляет дыхательную смесь. Поток кислорода периодически прерывается и тогда происходит пассивный выдох в атмосферу.

Рис. 11. Направление газотока при инжекционном методе искусствен­ной вентиляции легких во время бронхоскопии: 1-подача кислорода через инжекционную иглу тубуса бронхоскопической трубки; 2-подсос воздуха из атмосфе­ры; 3-тубус бронхоскопа; 4-голосо­вая щель; 5-трахея.

Нами с инженером Л. Б. Тафлинским сконструирован специальный инжекционный бронхоскоп и автоматический инжекционный респиратор с переключением фаз по времени. Используемый модифицированный метод инжекционной вентиляции предусматривает обязательное измере­ние внутритрахеального давления, а также блокировку, предупреждаю­щую чрезмерное повышение давления, раздельную регулировку продол­жительности вдоха и выдоха, защиту лица бронхолога от попадания выдыхаемого больным воздуха.

ИВЛ инжекционным методом проводят «вручную» перекрытием пи­тающего протока кислорода, для чего пережимают кислородный шланг, либо используют встроенный в шланг пневмотумблер - переключатель или специальный респиратор.

При использовании этого метода эндоскопические манипуляции прак­тически не сказываются на параметрах ИВЛ, а бронхолог получает воз­можность непрерывной работы при постоянно открытом визирном окне бронхоскопа. Во время вдоха внутритрахеальное давление можно дово­дить до 15-40 см вод. ст., хотя возможно получение и более высокого давления. Чем тяжелее состояние больного в связи с астматическим ста­тусом, тем более высокое давление следует создавать во время вдоха. Частота дыхания-10-15 в 1 мин. Содержание кислорода во вдыхае­мой смеси следует регулировать: при крайней степени вентиляционно-обтурационных нарушений нужна вентиляция чистым увлажненным кис­лородом, у других больных содержание кислорода во вдыхаемой смеси можно снизить до 50-70% (рис. 12).

Рис. 12. Газы крови во время бронхиального лаважа в усло­виях инжекционной ИВЛ. А - исходные; Б - перед интубацией и при вентиляции чистым О 2 ; В - через 5 мин инж. ИВЛ маской; Г - через 10 мин инж. ИВЛ; Д -через 15 мин инж.ИВЛ; Е -сразу после окончания бронхоскопии и экстубации

Во время инжекционной вентиляции рО2 артериальной крови сразу существенно возрастает, а гиперкапния уменьшается. В момент введе­ния бронхоскопа нередко возникает артериальная гипертензия, но во время бронхоскопии отмечена тенденция к нормализации артериального давления, зачастую исчезает имевшаяся ранее аритмия сердца.

Бронхоскопию и лаваж следует выполнять под внутривенным барби­туровым наркозом с релаксантами, иногда дополнительно вводя седук­сен. Если бронхоспастический компонент выражен, а предварительная ингаляция фторотана облегчает состояние больного, то у таких больных для вводного наркоза и поддержания его следует использовать фторотан. Экстубацию следует производить после появления начальных при­знаков восстановления дыхания. Для лаважа бронхов достаточно 15- 25 мин.

Бронхи следует промывать теплым физиологическим раствором или раствором фурагина-К в смеси с физиологическим раствором. Обычно расходуется до 800 мл жидкости; примерно треть жидкости удается отсосать. В отдельных случаях жидкость настолько быстро всасывается, что обратное поступление ее незначительно.

Как правило, с промывными водами удаляется большое количество мелких колбасовидных белых сгустков, имеющих форму бронхиальных слепков (рис. 13). Выделение жидкости из легких иногда продолжается в течение первых суток после промывания, облегчая кашель и отхождение мокроты.

Рис. 13. Слепки бронхов, отмытые во время эндобронхиального бронхо­скопического лаважа

Для купирования астматического статуса требуется одно, реже два промывания. Наибольшее облегчение больные отмечают через несколь­ко часов после окончания вмешательства.

Для закрепления положительных результатов лечения через разные сроки следует проводить повторный лаваж. Применение лаважа бронхов позволяет сократить дозы гормонов у привыкших к ним больных, а у некоторых отказаться от применения стероидов. Отмечено также сни­жение резистентности к бронхолитическим средствам.

В настоящее время бронхиальный лаваж, именно посегментарный лаваж, целенаправленное промывание блокированных мелких бронхов жидкостью под давлением, а не «полоскание наугад» незаменимы для лечения больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы и астмати­ческого статуса.

Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа

М.В. Самсонова

Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопии и методики бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), позволяющей получить бронхиальные смывы (БС) и бронхоальвеолярные смывы (БАС), значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии. Благодаря методике БАЛ стало возможным применение целого спектра цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов. Эти исследования способствуют правильной диагностике онкологических заболеваний и диссеминированных процессов в легких, а также позволяют оценить активность воспалительного процесса в бронхоальвеолярном пространстве.

Методика БАЛ

БАЛ проводят при фибробронхо-скопии под местной или общей анестезией. Бронхоскоп вводится в долевой бронх (обычно средней доли правого легкого), бронхиальное дерево промывается большим количеством подогретого до 37°С физиологического раствора. После промывания раствор полностью аспирируют из бронхиального дерева.

Бронхоскоп вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируя его. Через биопсийный канал бронхоскопа проводят полиэтиленовый катетер и через него в просвет сегментарного бронха вводят 50 мл физиологического раствора, который затем полностью аспирируют. Полученная порция жидкости представляет собой бронхиальный смыв. Затем катетер продвигают на 6-7 см вглубь сегментар-

Мария Викторовна Самсонова -

докт. мед. наук, зав. лаб. патологической анатомии НИИ пульмонологии Росздрава.

ного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл физиологического раствора, которые каждый раз полностью аспи-рируют. Эти смешанные между собой порции и составляют бронхоальвеолярный смыв.

Методы исследования БС и БАС

Основные методы исследования БС и БАС включают биохимическое и иммунологическое исследование супернатанта, а также изучение клеточного осадка. При этом подсчитывают жизнеспособность клеток БС и БАС, цитограмму, проводят цитохимические исследования клеток, а также ци-тобактериоскопическую оценку. В последнее время разработана методика подсчета макрофагальной формулы БАС при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Исследование БАЛ также позволяет оценить состояние сурфактантной системы легких с помощью измерения поверхностного натяжения и изучения фосфо-липидного состава сурфактанта.

Бронхиальную порцию БАЛ используют для проведения качественных и количественных микробиологических исследований. Помимо этого по изменениям клеточного состава БС можно определить выраженность воспалительной реакции в бронхиальном дереве.

бронхиальный эпителий 5-20%

в том числе

цилиндрический эпителий 4-15% плоский эпителий 1-5%

альвеолярные макрофаги 64-88% нейтрофилы 5-11%

лимфоциты 2-4%

тучные клетки 0-0,5%

эозинофилы 0-0,5%

Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ (рис. 1) приведена в табл. 1.

Диагностическое значение исследования БС и БАС

Наибольшее диагностическое значение исследование БС и БАС имеет для оценки степени воспаления в трахеобронхиальном дереве, при опухолях легкого и альвеолярном про-теинозе.

Цитологическое исследование БАС обладает высокой диагностической ценностью лишь при некоторых заболеваниях легких. К таким нозологиям относится гистиоцитоз Х, при котором появляются клетки Лангер-ганса (в их цитоплазме при электронной микроскопии определяются характерные Х-тельца, по иммунофенотипу - это СЭ1+-клетки). С помощью БАС возможно подтвердить наличие легочного кровотечения. Исследование БАС показано также при верификации альвеолярного протеино-за, для которого характерно наличие внеклеточного вещества (рис. 2), хорошо определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ служит не только диагностической, но и терапевтической процедурой.

Рис. 1. Нормальный клеточный состав БАС. Окраска по Романовскому. х400.

При пневмокониозах с помощью исследования БАС возможно лишь подтвердить экспозицию к пылевому агенту. Специфическая диагностика бериллиоза может быть проведена при исследовании функциональной пролиферативной активности клеток БАС в ответ на действие солей бериллия. При асбестозе в БАС можно обнаружить асбестовые тельца (рис. 3) в виде характерных волокон - как вне-клеточно, так и внутриклеточно. Эти тельца представляют собой волокна асбеста с агрегированными на них ге-мосидерином, ферритином, гликопротеином, поэтому они хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции и окраски по Перлсу. Крайне редко асбестовые тельца обнаруживаются у лиц, имевших непрофессиональный контакт с асбестом, при этом концентрация таких частиц в БАС не превышает 0,5 в 1 мл. В БАС также могут быть обнаружены псевдоасбестовые тельца - при пневмокониозах, связанных с воздействием пыли угля, алюминия, стекловолокон и др.

У больных с иммунодефицит-ными состояниями (в частности, ВИЧ-инфекцией) БАЛ является методом выбора для обнаружения возбудителей инфекционных поражений легких. Чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции (рис. 4), по некоторым данным, превышает 95%.

При других заболеваниях исследование БАС не является высокоспецифичным, но может дать дополнительную информацию, которую оценивают в комплексе с клиническими, рентгенологическими, функциональными и лабораторными данными.

При диффузном альвеолярном кровотечении (ДАК), встречающемся при различных заболеваниях, в БАС могут быть обнаружены свободные и фагоцитированные эритроциты и си-дерофаги (рис. 5). БАС служит эффективным методом выявления ДАК даже при отсутствии кровохарканья, когда диагностика этого состояния крайне сложна. ДАК следует дифференцировать с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС),

при котором в БАС также появляются сидерофаги.

В рамках дифференциальной диагностики идиопатического фиб-розирующего альвео-лита (ИФА) цитологическое исследование БАС позволяет исключить другие интерстициальные заболевания легких. Так, умеренное повышение доли нейтрофилов и эозино-филов в БАС не противоречит диагнозу ИФА. Значительное увеличение процента лимфоцитов и эозинофилов нехарактерно для ИФА, и в этих случаях следует задуматься о других альвео-литах (экзогенном аллергическом, лекарственных или профессиональных).

Цитологическое исследование БАС служит чувствительным методом в диагностике экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Высокий процент лимфоцитов, наличие плазматических и тучных клеток, а также “пылевых” макрофагов в сочетании с анамнестическими и лабораторными данными позволяет диагностировать ЭАА. Возможно появление в БАС эози-

Таблица 1. Нормальная цитограмма БАС

Клеточный состав БАС Некурящие Курящие

Цитоз, число клеток х106/мл 0,1-0,3 >0,3

Альвеолярные макрофаги, % 82-98 94

Лимфоциты, % 7-12 5

Нейтрофилы, % 1-2 0,8

Эозинофилы, % <1 0,6

Тучные клетки, % <1 <1

Рис. 2. Внеклеточное вещество в БАС при альвеолярном протеинозе. Окраска по Романовскому. х400.

нофилов или гигантских многоядерных клеток (рис. 6). Среди лимфоцитов преобладают клетки с иммунофенотипом С03+/С08+/С057+/С016-. Следует помнить, что спустя несколько месяцев от начала заболевания наряду с Т-супрессорами начинает увеличиваться число Т-хелперов. Дополнительные методы исследования позволяют исключить другие заболевания, при которых имеет место повышение доли лимфоцитов в БАС, - диффузные болезни соединительной ткани, лекарственные альвеолиты (ЛА), обли-терирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП), силикоз.

При саркоидозе также отмечается повышение доли лимфоцитов в БАС, причем для саркоидоза характерно со-

Рис. 4. Pneumocystis jiroveci в БАС. Окраска по Романовскому. x400.

Рис. 5. Сидерофаги в БАС. Окраска по Перлсу. x100.

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 6. ЭАА: повышение доли эози-нофилов, нейтрофилов, лимфоцитов в БАС, гигантская многоядерная клетка. Окраска по Романовскому. х200.

Рис. 7. “Амиодароновое легкое” (ЛА): макрофаги с пенистой цитоплазмой в БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 8. Лимфоцитарный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

отношение Т-хелперов и Т-супрессо-ров (С04+/СЭ8+) выше 3,5 (чувствительность этого признака составляет 55-95%, специфичность - до 88%). В БАС у больных саркоидозом могут быть также обнаружены гигантские многоядерные клетки (типа клеток инородного тела).

Рис. 9. Нейтрофильный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

При лекарственных альвеоли-

тах морфологические изменения в легких могут быть разнообразными, часто наблюдают альвеолярный геморрагический синдром или ОБОП. В цитограмме БАС может отмечаться увеличение доли эозинофилов, нейт-рофилов, но чаще всего при ЛА опи-

Таблица 2. Примеры применения цитологического анализа БАС для дифференциальной диагностики (по данным ОгеП М. е1 а1., 2000)

Показатели цитограммы

БАС и их оценка

Клинические примеры цитограммы БАС

Цитоз, х104/мл 29 110 100 20 64

Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Лимфоциты, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Нейтрофилы, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Эозинофилы, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Тучные клетки, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Плазмоциты, % 0 0,2 0 0 0

Отношение СО4+/СО8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Бактериальный посев - - - - -

Наиболее вероятный диагноз Саркоидоз ЭАА ЛА ИФА ОЭП

Вероятность правильности диагноза*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не вычислялась

* Вычислялась с помощью математической модели. Обозначения: ОЭП - острая эозинофильная пневмония.

сывают повышение процента лимфоцитов, среди которых, как правило, преобладают СЭ8+-клетки. Очень высокое содержание нейтрофилов в БАС встречается при приеме антидепрессанта номифензина (доля нейтрофи-лов может достигать 80% с последующим ее снижением и одновременным нарастанием числа лимфоцитов). При амиодароновом ЛА (“амиодароновое легкое”) происходят специфические изменения БАС в виде появления большого числа “пенистых” макрофагов (рис. 7). Это весьма чувствительный, но малоспецифичный признак: такие же макрофаги могут быть обнаружены и при других заболеваниях (ЭАА, ОБОП), а также у принимающих амиодарон пациентов в отсутствие альвеолита (амиодарон повышает содержание фосфолипидов, особенно в фагоцитах).

В остальных случаях, когда БАЛ не выявляет высокоспецифичных признаков какого-либо заболевания, этот метод позволяет ограничить дифференциально-диагностический поиск (табл. 2 и 3) рамками определенной группы нозологических единиц с тем или иным типом аль-веолита:

Лимфоцитарным (увеличение доли лимфоцитов, рис. 8): саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, пострадиационная пневмония, ИФА, хронический инфекционный процесс в легких, СПИД, силикоз, синдром Шегрена, болезнь Крона, канцероматоз, лекарственные пневмопатии;

Нейтрофильным (увеличение доли нейтрофилов, рис. 9): склеродермия, дерматомиозит, острый инфекционный процесс в легких, сар-коидоз при злокачественном течении, асбестоз, лекарственный аль-веолит;

Эозинофильным (увеличение доли эозинофилов, рис. 10): ангиит Чер-джа-Стросс, эозинофильная пневмония, лекарственный альвеолит;

Смешанным (рис. 11): туберкулез. гистиоцитоз.

При диагностике рака легкого метод БАЛ обладает преимуществом

Таблица 3. Цитологические показатели БАС в норме и их изменения при различных патологиях (по данным ОгеП М. е1 а!., 2000)

Альвеолярные макрофаги Лимфо- циты Нейтро- филы Эозино- филы Плазмо- циты Тучные клетки Отношение CD4+/CD8+

Нормальные значения

Некурящие 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Курильщики 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Неинфекц ионные бол езни

Саркоидоз Т = =/Т - =/Т Т/=/4

ЭАА “Пенистые” МФ ТТ Т =/Т +/- ТТ 4/=

Лекарственный “Пенистые” МФ ТТ Т Т +/- ТТ 4/=

альвеолит

ИФА Т Т/ТТ Т - Т =

ОБОП “Пенистые” МФ Т Т Т -/+ =/Т 4

Эозинофильная Т = ТТ +/- =/Т 4

пневмония

Альвеолярный “Пенистые” МФ Т = = - Н.д. Т/=

протеиноз

Болезни соедини- Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4

тельной ткани

Пневмокониозы ВКВ (частицы) Т Т =/Т - =/Т Т/=/4

Диффузное альвео- Окраска =/Т Т =/Т - Н.д. =

лярное кровотечение на Fe: +++

ОРДС Окраска на Fe: + Т ТТ Т - =/Т 4/=

Злокачественные опухоли

Аденокарцинома = = = - = =

Раковый лимфангиит Т Т/= Т/= -/+ Т/= 4/=

Гемобластозы Т Т Т -/+ Т 4/=

И нфекции

Бактериальные ВКВ (бактерии) = ТТ Т - Н.д. =

Вирусные ВКВ Т Т Т - Н.д. Т/=

Туберкулез ВКВ (микобактерии) Т = Т - Т =

ВИЧ ВКВ Т Т Т/= - Н.д. 4

Обозначения: МФ - макрофаги, ВКВ - внутриклеточные включения; показатель: Т - повышен; ТТ - значительно повышен; 4 -понижен; =/Т - не изменен, реже повышен; Т/=/4 - может быть повышен, понижен или не изменен; Т/ТТ - повышен, реже значительно повышен; Т/= - повышен, реже не изменен; 4/= - понижен, реже не изменен; = - не изменен; - нет; -/+ - встречаются редко; +/- встречаются; Н.д. - нет данных.

* Данные представлены в абсолютных числах х104мл-1.

перед исследованием мокроты в отношении выявления опухолевых клеток, так как материал может быть по-

лучен из той доли или сегмента, где локализуется опухоль. БАЛ дает возможность с большей вероятностью

диагностировать периферические опухоли, включая и бронхиолоальвеолярный рак (рис. 12).

Рис. 10. Эозинофильный тип цитограммы БАС, кристаллы Шар-ко-Лейдена. Окраска по Романовскому. х200.

Рис. 11. Смешанный тип цитограммы БАС: повышение доли лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофи-лов. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 13. БАС при хроническом бронхите: наличие цилиндрических реснитчатых клеток, нейтрофилов, скопление кокковой флоры. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 14. Микобактерии туберкулеза в БАС. Окраска по Цилю-Ниль-сену. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 15. Псевдомицелий гриба Candida albicans в БАС. Окраска по Романовскому. х200.

Цитобактериоскопический метод позволяет выявить и полуколиче-ственно оценить содержание в БАС бактерий (рис. 13), микобактерий (рис. 14) и грибов (рис. 15). Эти результаты (бактерии могут быть дифференцированы по Граму) служат основой для назначения соответствующей антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования. В казуистиче-

Рис. 16. Значительное повышение числа нейтрофилов в БАС, многочисленные простейшие типа амеб. Окраска по Романовскому. х200.

Исследование БАС позволяет оценить степень активности воспалительного процесса при инфекционных заболеваниях и эффективность проводимой терапии. Низкая степень активности воспаления характеризуется увеличением в БАС доли нейтрофилов в пределах 10%,

средняя - до 11-30%, высокая - более 30%.

Использование гистохимических методов изучения клеток БАЛ возможно при их высокой жизнеспособности (более 80%).

Заключение

При оценке выявленных в БС и БАС изменений следует придерживаться определенных правил и помнить о следующем:

Выявленные изменения характерны только для исследуемого сегмента, поэтому к ним надо относиться осторожно, если процесс не носит диффузный характер;

Выявленные изменения характерны для данного момента времени;

Поскольку легкие испытывают на себе воздействие одновременно многих факторов (курение, поллютанты и др.), необходимо всегда исключать возможность влияния этих факторов на развитие легочной патологии.

Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2004.

Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких: Цветной атлас. Т. 2. М., 2005.

Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.

Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. L., 1998.

Drent M. et al. // Eur. Resp. Monograph. V 5. Mon. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.

Книги Издательского дома “АТМОСФЕ

Амелина Е.Л. и др. Мукоактивная терапия /

Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского

В монографии суммированы современные представления о строении и функционировании мукоцилиарного клиренса, его нарушениях при различных заболеваниях органов дыхания, методах исследования; рассматриваются основные лекарственные и нелекарственные способы коррекции мукоцилиарного клиренса при бронхолегочной патологии. 128 с., ил.

Для врачей широкого профиля, терапевтов, пульмонологов, студентов медицинских вузов.

Владельцы патента RU 2443393:

Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом. Для этого проводят бронхоальвеолярный лаваж в 3 этапа. На 1-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого. На 2-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов. На 3-м этапе осуществляют введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн. Общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл. Способ позволяет обеспечить безопасность бронхоальвеолярного лаважа за счет исключения резорбтивного синдрома вследствие использования минимального количества лаважной среды.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и фтизиатрии, и предназначено для проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с выраженной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Бронхоальвеолярный лаваж - необходимое средство для эвакуации патологически измененного вязкого бронхиального секрета, который осуществляют во время бронхоскопии. Это вынужденная мера при различных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии), когда механизмы естественного дренажа трахеобронхиального дерева при кашле оказываются неэффективными.

Бронхоальвеолярный лаваж обычно предполагает введение в просвет лаважной среды во время бронхоскопии, необходимой для разведения бронхиального секрета и уменьшения его вязкости. Параллельно с введением лаважной жидкости во время бронхологического пособия происходит непрерывная аспирации бронхиального секрета, который будучи разведенным, значительно легче эвакуируется.

Однако в силу физиологических особенностей функционирования трахеобронхиального дерева максимально удается аспирировать введенную лаважную жидкость лишь на 70-75%. Соответственно, чем больше секрета в бронхиальном дереве (его накапливание может происходить при различных патологических состояниях) или он имеет худшие реологические свойства, т.е. повышенную вязкость, тем обычно в большем объеме используется лаважная среда. Это препятствует нормальному газообмену, способствует сохранению кислородной задолженности организма, несмотря на активную эвакуацию секрета, а в ряде случаев возможно и ее нарастание.

Другим отрицательным моментом является усиление всасывания в результате бронхоальвеолярного лаважа содержимого трахеобронхиального дерева. Бронхиальный секрет невозможно удалить полностью, он эвакуируется лишь частично. Оставшийся секрет, смешиваясь с неудаляемой частью лаважной среды, становится менее вязким, его реологические свойства значительно улучшаются. В результате усиливается всасывание секрета в трахеобронхиальном дереве. Вместе с ним в кровоток попадают различные биологически активные вещества (продукты распада болезнетворных микроорганизмов, клеток слущенного бронхиального эпителия, сегментоядерных лейкоцитов, попадающих в просвет трахеобронхиального дерева для фагоцитарной функции). В результате развивается резорбтивный синдром, который может иметь различную степень выраженности: от умеренной температурной реакции до выраженной энцефалопатии с утратой сознания. Причем объем вводимой во время лаважа среды примерно пропорционален выраженности резорбтивного синдрома.

Известен классический способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, предполагающий одномоментное введение 1500-2000 мл лаважной среды для разжижения бронхиального секрета с последующей однократной аспирацией .

Недостатком данного способа является слишком значительный объем лаважной среды. Этот метод применялся лишь при проведении ригидной поднаркозной бронхоскопии на фоне искусственной вентиляции легких и полного медикаментозного угнетения сознания. В настоящей момент основным методом бронхоскопии является бронхоскопия гибкими бронхоскопами (фибробронхоскопия или цифровая бронхоскопия), осуществляемая под местной анестезией. При этом варианте бронхоскопии применение таких доз лаважной среды просто несовместимо с жизнью.

Известен способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, разработанный специально для осуществления бронхоскопии гибкими, а не ригидными бронхоскопами. Он заключается в последовательном промывании каждого сегментарного бронха 10-20 мл лаважной среды с одномоментным удалением бронхиального содержимого. Причем, как правило, лаваж осуществляется сначала в бронхиальных бассейнах одного легкого, а потом другого. Учитывая, что общее количество сегментов - 19 (10 сегментов - в правом легком и 9 - в левом), общее количество лаважной среды колеблется от 190 до 380 мл .

Недостатками данного способа являются развитие выраженного резорбтивного синдрома, который может быть особенно опасен при проведении фибробронхоскопии пациентам с энцефалопатией, и довольно значительное количество лаважной жидкости, не аспирируемое полностью в процессе проведения бронхоальвеолярного лаважа. Это может быть опасным для пациентов с исходной дыхательной недостаточностью, которая в результате проведения фибробронхоскопии с лаважем по описанному варианту, может усилиться.

Целью настоящего изобретения является разработка такого способа бронхоальвеолярного лаважа, который бы имел максимальную безопасность при исходно массивной обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Эта цель достигается тем, что бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляется в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).

Предлагаемый способ бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляют следующим образом.

1-й этап начинается с момента прохождения гибкого бронхоскопа через голосовую щель. Одновременно включается электрический отсасыватель, соединенный гибкой трубкой с бронхоскопом. Включается вакуумный контур и начинается аспирация трахеобронхиального содержимого сначала из трахеи, потом из главных бронхов правого и левого легкого. Очередность удаления бронхиального секрета из главных бронхов вариабельна: обычно начинают с главного бронха, где визуально определяется большее накапливание секрета. Если секрет блокирует биопсийный канал бронхоскопа, через который осуществляется аспирация, то бронхоскоп извлекается и осуществляется очистка канала вне трахеобронхиального дерева. Задача 1-го этапа заключается в восстановлении воздушного потока по магистральным отделам нижних дыхательных путей.

После этого начинается 2-й этап: "сухая" аспирация без введения лаважной среды проводится в долевых и сегментарных бронхах, причем сначала санируются нижнедолевые бронхиальные бассейны, поскольку бронхиальный секрет там накапливается в большем количестве в силу естественных анатомических особенностей. Задачей 2-го этапа является эвакуация секрета из бронхов II-го и III-го порядков (долевых и сегментарных). Этим этапом завершается дренирование проксимальных отделов нижних дыхательных путей.

После этого начинается 3-й этап: бронхоскоп поочередно вновь вводится в долевые бронхи (вводится ограниченное количество лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн); одновременно осуществляется аспирация разведенного бронхиального секрета. Задачей 3-го этапа является эвакуация бронхиального секрета из дистальных отделов нижних дыхательных путей, начиная с субсегментарных бронхов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1. Больная Т-ва Е.М. 62 лет была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Бронхиальная астма тяжелого течения, стероидозависимая. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации". При поступлении отмечалось почти полное прекращение естественной экспекторации, одышка (число дыхательных движений - 31"), выраженный цианоз, снижение уровня сатурации кислорода до 86-87%. Учитывая наличие у пациентки клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойного сливкообразного секрета уже в н/3 трахеи, левый главный бронх был полностью обтурирован гнойной пробкой, правый главный бронх был обтурирован частично. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из левого главного бронха (исходно он был полностью обтурирован бронхиальным секретом), потом из правого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось дважды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого; среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также из главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (изотонический раствор хлорида натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 10 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. Пациентка почувствовала значительное уменьшение одышки уже во время бронхоскопии. Проявления резорбтивного синдрома были минимальны, ограничились незначительным подъемом температуры до 37,2°С спустя 7 часов после проведения бронхоскопии и не потребовали специальной медикаментозной коррекции. В последующем пациентке была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса и перевести пациентку для дальнейшего лечения в общее отделение.

2. Больной П-н Г.Т., 49 лет был госпитализирован в I-е пульмонологическое отделение ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония тяжелой степени. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. Хронический алкоголизм. Дисциркуляторная энцефалопатия". Сатурация кислорода в покое и без кислородной подачи не превышала 85-86%; при аускультации отмечалось резкое ослабление дыхания, единичные влажные хрипы. Пациент находился в сопорозном состоянии, контакт с ним был затруднен. Учитывая наличие у пациента клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойно-геморрагического секрета, обтурирующего н/3 трахеи, левый и правый главные бронхи. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из правого главного бронха (секрет в правом главном бронхе был более вязким), потом из левого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось трижды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого, среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (0,08%-ный гипохлорит натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 20 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. В течение 7 часов после проведения фибробронхоскопии явления дисциркуляторной энцефалопатии регрессировали: вербальный контакт с пациентом стал возможен; он свободно ориентировался в пространстве, во времени, в собственной личности. Проявления резорбтивного синдрома практически отсутствовали. В последующем пациенту была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса, уменьшения одышки, восстановление самостоятельной экспекторации. Пациент был переведен для дальнейшего лечения в общее отделение.

Использование предлагаемого способа позволяет нивелировать такие известные отрицательные эффекты бронхоальвеолярного лаважа, как резорбтивный синдром различной выраженности и нарушение газообмена из-за невозможности полной аспирации введенной лаважной среды .

Такой вариант бронхоальвеолярного лаважа позволяет шире использовать санационные фибробронхоскопии среди пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом на фоне различной легочной патологии.

Изобретение возможно и целесообразно применять в пульмонологических отделениях, отделениях торакальной хирургии, а также отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Thompson H.T., Prior W.J. Bronchial lavage in the treatment of obstructive lung disease. // Lancet. - 1964. - Vol.2, №7349. - P.8-10.

2. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания. - МЕДпресс-информ. - 2008. - 128 с.

3. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage: Report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. // Eup. Respir J. - 1990 - Vol.3 - P.374-377.

4. Technical Recommendation and Guidelines for Bronchoalveolar Lavage. // Ibid. - 1989. - Vol.3. - P.561-585.

5. Wiggins J. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение. // Пульмонология. - 1991. - №3. - С.43-46.

6. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Role of bronchial and bronchoalveolar lavage in chronic obstructive lung disease. // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1993. - Vol.48. - P.54-57.

7. Prakash U.B. Bronchoscopy. (In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., Nadel J.A., eds. Murray and Nadel"s textbook respiratory medicine). 4-th ed. - Philadelphia: Elsevier Saunders. - 2005. - P.1617-1650.

Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом, отличающийся тем, что лаваж производят в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).

Похожие патенты:

Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой H или CH3; R4 представляет собой H или CH3; n представляет собой 0, 1 или 2; и к их фармацевтически приемлемым солям.

Изобретение относится к комбинации и фармацевтическому препарату, предназначенным для лечения воспалительных и обструктивных заболеваний дыхательных путей. .

Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой Н или СН3; R4 представляет собой Н или СН3; n представляет собой 1, и к их фармацевтически приемлемым солям.

Лат. lavo мыть, промывать)

бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа - лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме).

Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные легких, гемосидероз, X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом - зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов. Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов.

Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии (Бронхоскопия), следует учитывать к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя).

При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1 ) через его вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него - рентгеноконтрастный № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3-4 см до бронхов 5-6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2-7,4 и температурой 38-40°.

Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100-200 мл . После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл ; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа.

Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная .

Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от-6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.

Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, . Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.

В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85-98% альвеолярных макрофагов, 7-12% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2․10 6 до 15,6․10 6 в 1 мл . У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии,

Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20-40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.

При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60-80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39-44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30-80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.

У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).

При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2 ), гемосидерофаги (рис. 3 ), гистиоциты, ксантомные клетки.

Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить микобактерий туберкулеза в 18-20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii - возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. ингибиторов протеолиза (α 1 -антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести . У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.

Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях.

Библиогр.: Авцын А.П. и др. Эндопульмональная цитограмма, Сов. мед., № 7, с. 8, 1982, библиогр., Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. ., № 5, с. 102, 1981, библиогр.; Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988, библиогр.

окраска по Райту - Романовскому; ×1200">

Рис. 3. Микропрепарат бронхоальвеолярного смыва при гемосидерозе легких: стрелками указаны гемосидерофаги; окраска по Райту - Романовскому; ×1200.

Рис. 1. Схема проведения бронхоальвеолярного лаважа с использованием жесткого бронхоскопа: 1 - корпус бронхоскопа; 2 - тубус бронхоскопа, введенный в правый главный бронх; 3 - направитель; 4 - рентгеноконтрастный катетер, установленный в устье переднего сегментарного бронха; 5 - пробирка для сбора бронхоальвеолярного смыва, соединенная трубкой (6) с электроотсосом для вакуум-аспирации; стрелками показано направление тока промывной жидкости.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

• Лаброци́т