Как оценить работу почек? Что такое СКФ? Норма скорости клубочковой фильтрации у взрослых и детей.

Начальный этап мочеобразования представляет собой фильтрацию плазмы крови, протекающей по клубочковым капиллярам в капсулу почечного тельца. При этом образуется ультрафильтрат плазмы или первичная моча.

Качественный состав образовавшегося при этом фильтрата или первичной мочи определяется структурой гломерулярного фильтра (Код. 41.3.). Фильтр представляет собой многомембранную систему почечного тельца, включающую фенестрированный эндотелий, базальную мембрану и эпителиальные клетки.

1. Фенестрированный эндотелий . Отверстия диаметром до 100 нм покрытые гликокаликсом мешают проникновению форменных элементов крови и крупных молекул.

2. Базальная мембрана клубочка – трехслойный матрикс толщиной 300 нм, состоящий из веществ, продуцируемых соседними клетками. Входящие в состав базальной мембраны коллагеновые нити, образуют промежутки около 3-4 нм , выстланные гликокаликсом, что обеспечивает наименьшую проницаемость базальной мембраны из трех структур почечной мембраны.

3. Эпителиальные клетки капсулы – подоциты . Подоцит – спрутоподобная клетка, своими ножками покрывающая всю фильтрационную поверхность. Внутри ножек находятся нити актина и миозина, которые, сокращаясь и расслабляясь, работают как микронасосы, откачивая жидкость в полость капсулы. Ножки отростков соседних клеток переплетаются и создают щели размером 30–50 нм . Эти щели заняты фибриллярными структурами и гликокаликсом, уменьшающими размер щелей до 10 нм .

Следовательно, основным барьером в многомембранной системе почечного тельца является базальная мембрана.

Важно, что гломерулярный фильтр обладает избирательностью не только в отношении размера, но и заряда фильтруемых частиц. Дело в том, что поверхность всех компонентов фильтрационного барьера: и эндотелийоциты, и базальная мембрана, и поверхностный слой на подоцитах содержиат фиксированные отрицательные заряды (полианионы), которые отталкивают отрицательно заряженные макромолекулы во время процесса фильтрации. Таким образом, многомембранная система почечного тельца напоминает соковыжималку, сквозь которую легко проходит вода и низкомолекулярные вещества размером 2,5 нм, когда же размер молекулы превышает 4 нм, фильтрация становится ограниченной или невозможной.

Первичная моча отличается от крови отсутствием компонентов, размеры которых превышают поры в базальной мембране (Табл.41.7.). В первичной моче практически отсутствуют белки плазмы. Например, средний размер молекулы сывороточного альбумина составляет около 3,55 нм, тем не менее в первичную мочу попадает лишь 0,02% от его содержания в плазме. Поскольку прохождение альбумина затруднено главным образом из-за его отрицательного заряда.

Следовательно, качественный состав первичной мочи определяется

1. составом крови (так как первичная моча является ультрафильтратом плазмы)

2. характеристикой пор (прежде всего размер, а также их отрицательный заряд)

(В первичной моче отсутствуют форм.элементы крови и белки).

Количественной характеристикой фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ – объем первичной мочи, образующийся в единицу времени. У мужчин СКФ составляет 125 мл/мин, у женщин –110 мл/мин. В результате фильтрации за сутки образуется около 180 л ультрафильтрата. Вспомните, что во всех других капиллярах в сутки фильтруется только около 20 л.

Эффективность фильтрации поддерживается почечным кровотоком. Почечный кровоток (ПК) в среднем равен 1,1 л/мин, что составляет 20-25% минутного объема крови в покое (5 л/мин). Если нормальная величина гематокрита – 45%, то почечный плазмоток (ПП) – 605 мл/мин. Таким образом, из 605 мл плазмы, поступающей в клубочек по афферентным артериолам, профильтровывается только

125 мл, т.е. 20%. Отношение СКФ/ПП (доля плазмы, фильтруемая в клубочках) называют фильтрационной фракцией.

От чего зависит СКФ, почему образуется такой большой объем первичной мочи?

От фильтрационного градиента grad P ф = P ф /l , который является движущей силой клубочковой фильтрации.

P ф – фильтрационное давление является результирующей взаимодействия сил, способствующих и противодействующих фильтрации (Табл.41.8.).

P ф = (P гидр.крови - P гидр.первичн.мочи) – (P онк.крови - P онк.первичн.мочи)

(65 - 15) - (30 - 0) = 20 мм рт ст.

P гидр.крови в приносящей артериоле 65-70 мм рт ст. Поддержанию такого высокого давления способствуют (Код. 41.1.): меньший диаметр выносящей артериолы, что создает повышенное гемодинамическое сопротивление току крови через клубочек; близость к брюшному отделу аорты, от которого почечные артерии отходят под прямым углом в виде короткого ствола.

P гидр.первичн.мочи в капсуле почечного тельца составляет 15 мм рт ст.

P онк.крови в гломерулярном капилляре в среднем 30 мм рт ст.

P онк.первичн.мочи можно не учитывать, т.к. его величина не превышает 1 – 3 мм рт ст.

Клубочковая фильтрация имеет место лишь в том случае, если давление крови в клубочковых капиллярах выше чем суммарное давление противоположно направленных сил онкотического и гидростатического первичной мочи (Табл.41.8.).

Таким образом, можно говорить об эффективном фильтрационном давлении – давлении при котором фильтрация возможна - если алгебраическая сумма сил, способствующих фильтрации (P гидр.крови + P онк.перв.мочи) будет превышать таковую препятствующих сил (P гидр.перв.мочи + P онк.крови). Оно составляет в среднем 20 мм рт ст.

Снижение градиента фильтрации приводит к тяжелым нарушениям гомеостазиса вследствие ослабления мочеобразования.

Фильтрация через мембрану капилляров зависит также от проницаемости мембраны и от размера поверхности, через которую происходит фильтрация. Общая поверхность клубочковых капилляров в почках человека составляет 1,6 м 2 , из которых 2-3% занимает суммарная поверхность пор, в то время как в капиллярах мышц фильтрующая поверхность составляет 0,1%.

Произведение проницаемости и площади поверхности доступной для фильтрации называют коэффициентом фильтрации (К ф).

Скорость клубочковой фильтрации поэтому может быть выражена следующим уравнением:

СКФ = grad P ф х К ф

Как мы уже говорили, процессы мочеобразования тесно связаны с кровотоком. И интенсивность его, и состав крови сказываются на составе мочи. При сопоставлении состава крови и состава конечной мочи, можно судить об активности конкретного процесса, протекающего в почках, т.е. о фильтрации, реабсорбции или секреции.

Для определения СКФ пользуются клиренсовым методом. Клиренс вещества – это объем плазмы, который полностью очищается от этого вещества почками за единицу времени.

Каждое вещество плазмы имеет свою собственную величину клиренса.

Для оценки СКФ используют нетоксичные вещества, которые свободно фильтруется в клубочке, не реабсорбируется, не секретируется в канальцах и не связывается с белками плазмы крови. Таким требованиям соответствует полисахарид ИНУЛИН. Следовательно, масса инулина, экскретируемого в единицу времени почками, равна массе вещества, профильтровавшегося за тот же период, т.е. клиренс инулина равен скорости его клубочковой фильтрации.

С ин. = СКФ = [ин.] м х V м

[ин.] пл.

Инулин является наилучшим веществом для измерения СКФ, но его нужно постоянно вводить внутривенно. Поэтому в клинической практике для измерения СКФ используется клиренс эндогенного креатинина, концентрация которого в крови довольно стабильна. Определение клиренса эндогенного креатинина получил название проба Реберга.

Клиренс любого вещества можно сравнить с клиренсом инулина. При этом, - если С в-ва = С in , вещество только фильтруется;

Если С в-ва < С in , вещество фильтруется и реабсорбируется;

[в-ва] пл. х СКФ - [в-ва] м х V м

Если С в-ва > С in , вещество фильтруется и секретируется.

[в-ва] м х V м - [в-ва] пл. х СКФ

Клубочковая фильтрация (КФ) представляет собой ультрафильтрацию воды и низкомолекулярных компонентов плазмы через клубочковый фильтр. В клинической практике оценивается скорость процесса, т. е. клубочковая фильтрация в единицу времени. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 100-120 мл/мин, т. е. приблизительно 20% от величины почечного плазмотока ежеминутно подвергается процессу ультрафильтрации в почечных клубочках.

Фильтрация в клубочках - процесс пассивный. Он происходит под влиянием гидростатического давления, создаваемого работой сердца. Во время ультрафильтрации из капилляра в капсулу клубочка переходит жидкая часть плазмы крови с растворенными в ней низкомолекулярными веществами, а в просвете капилляра остаются белки и крупномолекулярные компоненты.

Скорость клубочковой фильтрации определяется следующими факторами:

1. коэффициентом ультрафильтрации, который зависит от проницаемости капилляров и общей фильтрующей поверхности капилляров;
2. гидростатическим давлением в почечных капиллярах, которое в значительной степени определяется величиной системного АД;
3. величиной коллоидно-осмотического (онкотического) давления, которое создается белками плазмы, не проникающими через почечный фильтр, и которое противодействует процессу фильтрации.

Процессу КФ, так же как и почечному кровотоку, свойствен феномен ауторегуляции, т. е. способность сохранять постоянство фильтрации при колебаниях системного АД в пределах от 90 до 190 мм рт. ст. Способность к ауторегуляции клубочковой фильтрации обеспечивает постоянство процесса мочеобразования.

Снижение мочеотделения выявляется при уменьшении системного АД низке 90 мм рт. ст. Анурия вследствие снижения фильтрации развивается лишь при падении систолического АД низке 50 мм рт. ст.

В физиологических условиях величина клубочковой фильтрации изменяется в зависимости от психического и физического состояния обследуемого, состава пищи, степени гидратации, времени суток и т. д. Однако колебания показателя происходят в нормальных или близких к норме пределах. С увеличением возраста величина клубочковой фильтрации постепенно снижается (примерно на 1% в год после 40 лет).

В патологических условиях скорость клубочковой фильтрации, как правило, снижается. Снижение клубочковой фильтрации свидетельствует об уменьшении фильтрационной функции почек, развивающейся вследствие уменьшения массы действующих нефронов. При уменьшении клубочковой фильтрации до 50- 30 мл/мин и ниже развивается азотемия и уремия. Снижение скорости клубочковой фильтрации может быть обусловлено и гемодинамическими факторами - гипотонией, шоком, гиповолемией, дегидратацией, выраженной сердечной недостаточностью. Повышение внутрипочечного давления в результате затруднений в оттоке мочи и при возрастании венозного давления в почке также сопровозкдается падением скорости клубочковой фильтрации.

Повышение величины фильтрации наблюдается на ранних этапах развития сахарного диабета, гипертонической болезни, системной красной волчанки, нефротического синдрома.

Для определения скорости клубочковой фильтрации в клинической практике применяется метод клиренса. В качестве маркеров используют инулин, эндогенный и экзогенный креатинин, ЭДТА - вещества, которые фильтруются в почечных клубочках и не реабсорбируются и не секретируются почечными канальцами.

Клубочковая фильтрация почек – процесс, в результате которого из крови в просвет капсулы нефрона через почечную мембрану пассивно выделяется вода и некоторые растворенные в ней вещества. Этот процесс, наряду с другими (секреция, реабсорбция), является частью механизма образования мочи.

Измерение скорости клубочковой фильтрации имеет большое клиническое значение. Она хоть и косвенно, но довольно точно отражает структурные и функциональные характеристики почек, а именно, количество функционирующих нефронов и состояние почечной мембраны.

Строение нефрона

Моча представляет собой концентрат веществ, выведение которых из организма необходимо для поддержания постоянства внутренней среды. Это своего рода «отходы» жизнедеятельности, в том числе и токсичные, дальнейшее преобразование которых невозможно, а накопление вредно. Функцию выведения этих веществ выполняет мочевыделительная система, основной частью которой являются почки – биологические фильтры. Через них проходит кровь, освобождаясь от излишков жидкости и токсинов.

Нефрон – это составная часть почки, благодаря которой она выполняет свою функцию. В норме в почке около 1 млн. нефронов, и каждый образует некоторое количество мочи. Все нефроны соединены канальцами, по которым моча собирается в чашечно-лоханочную систему и выводится из организма по мочевыводящим путям.

На рис. 1 схематично изображено строение нефрона. А – почечное тельце: 1– приносящая артерия; 2– выносящая артерия; 3 – эпителиальные листки капсулы (внешний и внутренний); 4 – начало канальца нефрона; 5 – сосудистый клубочек. Б – собственно нефрон: 1 – капсула клубочка; 2 – каналец нефрона; 3 – собирательный каналец. Кровеносные сосуды нефрона: а – приносящая артерия; б – выносящая артерия; в – канальцевые капилляры; г – вена нефрона.

Рис. 1

При различных патологических процессах происходит обратимое или необратимое повреждение нефронов, вследствие чего некоторая часть из них может перестать выполнять свои функции. В результате происходит изменение выработки мочи (задержка токсинов и воды, потеря полезных веществ через почки и другие синдромы).

Понятие о клубочковой фильтрации

Состоит из нескольких этапов. На каждом из этапов может произойти сбой, приводящий к нарушению функции всего органа. Первый этап образования мочи называется клубочковой фильтрацией.

Ее осуществляет почечное тельце. Оно состоит из сети мелких артерий, сформированных в виде клубочка, окруженного двуслойной капсулой. Внутренний листок капсулы плотно прилегает к стенкам артерий, образуя почечную мембрану (гломерулярный фильтр, от лат. glomerulus – клубочек).

Он состоит из следующих элементов:

• эндотелиальные клетки (внутренняя «выстилка» артерий);
• эпителиальные клетки-капсулы, образующие внутренний ее листок;
• прослойка из соединительной ткани (базальная мембрана).

Именно через почечную мембрану происходит выделения воды и различных веществ, и от ее состояния зависит, насколько полноценно почки выполняют свою функцию.

Через почечную мембрану из крови пассивно, по градиенту давления, фильтруется вода, вместе с ней по осмотическому градиенту выделяются вещества, имеющие мелкий размер молекул. Этот процесс и есть клубочковая фильтрация.

Крупные (белковые) молекулы и клеточные элементы крови через почечную мембрану не проходят. При некоторых заболеваниях они все же могут через нее проходить из-за повышенной ее проницаемости и попадать в мочу.

Раствор ионов и мелких молекул в отфильтрованной жидкости носит название первичной мочи. Содержание веществ в ее составе очень низкое. Она сходна с плазмой, из которой удален белок. В почках фильтруется от 150 до 190 литров первичной мочи за одни сутки. В процессе дальнейшего преобразования, которое первичная моча претерпевает в канальцах нефрона, ее окончательный объем уменьшается примерно в 100 раз, до 1,5 литров (вторичная моча).

Канальцевая секреция и реабсорбция – процессы образования вторичной мочи

Из-за того что в первичную мочу во время пассивной канальцевой фильтрации попадает большое количество воды и нужных организму веществ, выведение ее из организма в неизменном виде было бы биологически нецелесообразно. Кроме того, некоторые токсические вещества образуются в довольно больших количествах, и их выведение должно быть более интенсивным. Поэтому первичная моча, проходя по системе канальцев, подвергается преобразованию посредством секреции и реабсорбции.

На рис. 2 изображены схемы канальцевой реабсорбции и секреции.

Рис. 2

Канальцевая реабсорбция (1). Это процесс, в результате которого вода, а также нужные вещества посредством работы ферментных систем, механизмов обмена ионов и эндоцитоза, «забирается» из первичной мочи и возвращается в кровеносное русло. Это возможно благодаря тому, что канальцы нефрона густо оплетены капиллярами.

Канальцевая секреция (2) – процесс, обратный реабсорбции. Это выведение различных веществ с использованием специальных механизмов. Эпителиальные клетки активно, вопреки осмотическому градиенту, «изымают» некоторые вещества из сосудистого русла и секретируют их в просвет канальцев.

В результате этих процессов в моче происходит увеличение концентрации вредных веществ, выведение которых необходимо, по сравнению с их концентрацией в плазме (например, аммиак, метаболиты лекарственных веществ). А также предотвращается потеря воды и полезных веществ (например, глюкозы).

Такое соотношение механизмов фильтрации, а также секреции и реабсорбции определяет объем экскреции (выделения) тех или иных веществ вместе с мочой.

Некоторые вещества являются индифферентными по отношению к процессам секреции и реабсорбции, их содержание в моче пропорционально таковому в крови (один из примеров – инсулин). Соотнесение концентрации подобного вещества в моче и крови позволяет сделать вывод о том, насколько хорошо или плохо происходит клубочковая фильтрация.

Скорость клубочковой фильтрации: клиническое значение, принцип определения

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – показатель, являющийся основным количественным отражением процесса образования первичной мочи. Для того чтобы понять, какие изменения отражают колебания этого показателя, важно знать, от чего зависит СКФ.

Она находится под влиянием следующих факторов:

• Объем крови, проходящий через сосуды почек в некоторый временной промежуток.
• Фильтрационное давление – разница между давлением в артериях почки и давлением отфильтрованной первичной мочи в капсуле и канальцах нефрона.
• Фильтрационная поверхность – совокупная площадь капилляров, которые участвуют в фильтрации.
• Количество функционирующих нефронов.

Подсчитать скорость клубочковой фильтрации можно с помощью формул

Первые 3 фактора являются относительно изменчивыми и регулируются посредством местных и общих нейрогуморальных механизмов. Последний фактор – количество функционирующих нефронов – является довольно постоянным, и именно он наиболее сильно влияет на изменение (снижение) скорости клубочковой фильтрации. Поэтому в клинической практике СКФ чаще всего исследуется для определения стадии хронической почечной недостаточности (она развивается именно из-за потери нефронов вследствие различных патологических процессов).

СКФ чаще всего определяется расчетным методом по соотношению содержания в крови и моче вещества, всегда присутствующего в организме – креатинина.

Это исследование также называется клиренс эндогенного креатинина (). Существуют специальные формулы расчета СКФ, их можно использовать в калькуляторах и компьютерных программах. Расчет не представляет особых затруднений. В норме СКФ составляет:

• 75–115 мл/мин у женщин;
• 95–145 мл/мин у мужчин.

Определение скорости клубочковой фильтрации – метод, наиболее часто используемый для оценки функции почек и стадии почечной недостаточности. На основании результатов этого анализа (в том числе) составляется прогноз течения заболевания, разрабатываются схемы лечения, и решается вопрос о переводе больного на диализ.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - это показатель, позволяющий оценить, какой объем крови проходит через почки за одну минуту. Если скорость клубочковой фильтрации значительно ниже нормы, это указывает на нарушение работы почек, ведущее к накоплению в организме токсичных продуктов обмена веществ. В некоторых случаях человек может увеличить скорость клубочковой фильтрации, если изменит свой рацион питания и образ жизни. Однако необходимо помнить, что значительное снижение СКФ указывает на серьезные проблемы со здоровьем - в этом случае необходимо обратиться к нефрологу, который назначит лекарственную терапию и другие необходимые методы лечения.

Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. Перед применением любых домашних средств и лекарственных препаратов проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Шаги

Часть 1

Узнайте свою СКФ

Сдайте необходимые анализы. Чтобы определить скорость клубочковой фильтрации, врач назначит вам анализ на содержание креатинина в крови. Креатинин - это конечный продукт обмена веществ, присутствующий в крови. Если содержание креатинина в анализируемом образце крови значительно выше нормы, значит, выделительная функция почек существенно снижена.

• В большинстве случаев терапевты назначают анализ, позволяющий определить СКФ по клиренсу (коэффициенту очищения) эндогенного креатинина, при проведении которого определяют содержание креатинина в крови и моче пациента.

1. Узнайте, что показывают результаты анализов. Показатели, измеряемые при проведении анализа клиренса креатинина, - это лишь один из нескольких факторов, позволяющих оценить скорость клубочковой фильтрации. Врач также примет во внимание такие параметры, как ваш возраст, раса, пол и телосложение, чтобы правильно интерпретировать результаты анализов.

   Обсудите ситуацию с врачом. Врач сможет более подробно объяснить, что означают результаты ваших анализов и каким образом это влияет на вашу жизнь. Если показатели существенно ниже физиологической нормы, терапевт направит вас на консультацию к нефрологу - врачу, который специализируется на заболеваниях почек. После дополнительного обследования врач-нефролог определит причины и особенности вашего состояния и порекомендует индивидуальный план лечения.

   • Вам потребуется определенным образом изменить свой рацион питания и образ жизни в целом в зависимости от вашей стадии хронической болезни почек. Если речь идет о ранних стадиях заболевания, во многих случаях достаточно изменить образ жизни согласно рекомендациям врача, чтобы улучшить скорость клубочковой фильтрации, особенно если у пациента раньше не было проблем с почками.
   • Если речь идет о более поздних стадиях ХБП, скорее всего, нефролог назначит вам курс медикаментозного лечения. При этом необходимо понимать, что прием медикаментов сам по себе вряд ли поможет решить проблему - лечение должно сопровождаться соответствующими изменениями образа жизни.
   • Если хроническая болезнь почек достигла терминальной стадии, больному необходим регулярный гемодиализ, а в некоторых случаях - трансплантация почки.

   Часть 2

   Диета и изменение образа жизни

   1. Ешьте больше овощей и меньше мясных продуктов. Повышение уровня креатинина и уменьшение СКФ обычно идут рука об руку, и между этими параметрами наблюдается обратная зависимость. Продукты животного происхождения содержат креатин и креатинин, поэтому вам придется снизить потребление белка животного происхождения.

      • Белок растительного происхождения не содержит ни креатина, ни креатинина. Если вы будете питаться преимущественно вегетарианской пищей, это также поможет уменьшить другие факторы риска, связанные со СКФ, в том числе диабет и повышенное артериальное давление.

   2. Откажитесь от курения. Курение повышает количество токсичных веществ в организме человека, и все эти вредные вещества проходят через ткани почек. Если вы победите эту вредную привычку, то уменьшите нагрузку на почки, в результате чего они станут лучше выводить конечные продукты обмена веществ.

      • Кроме того, курение провоцирует повышение артериального давления, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на работу почек. Чтобы увеличить СКФ, необходимо поддерживать кровяное давление на нормальном уровне.

   3. Постарайтесь уменьшить количество соли в рационе. При нарушениях работы почек ухудшается фильтрация натрия, поэтому диета с высоким содержанием соли ведет к дальнейшему развитию заболевания и снижению СКФ.

      Уменьшите количество калия и фосфора в своей диете. Фосфор и калий - это два других элемента, выведение которых из организма требует интенсивной работы почек, что затруднено, если функции почек уже нарушены или ослаблены. Избегайте продуктов, богатых этими элементами; если вы принимаете какие-либо пищевые добавки, проверьте, чтобы их составе не было ни фосфора, ни калия.

      Пейте чай на основе листьев крапивы. Если вы будете ежедневно выпивать 250–500 мл (одну-две чашки) чая из крапивных листьев, это поможет уменьшить количество креатинина в организме, что, в свою очередь, поможет увеличить СКФ.

      • Проконсультируйтесь с лечащим врачом и узнайте, позволяет ли ваше состояние здоровья пить чай из листьев крапивы.
      • Чтобы приготовить чай из листьев крапивы , возьмите два свежих листа крапивы, залейте как минимум 250 миллилитрами кипятка и нагревайте на водной бане в течение 10–20 минут. Уберите листья крапивы и пейте приготовленный отвар в горячем виде.

   4. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. В частности, кардиоваскулярные упражнения способствуют улучшению кровообращения.

      • Обратите внимание, что чрезмерные физические нагрузки увеличивают интенсивность превращения креатина в креатинин, что приводит к дополнительной нагрузке на почки и дальнейшему снижению СКФ.
      • Оптимальным решением будут регулярные спортивные нагрузки средней интенсивности. К примеру, можно ездить на велосипеде или ходить в быстром темпе в течение получаса три-пять дней в неделю.

   5. Поддерживайте здоровый вес. Чаще всего, если человек придерживается сбалансированной диеты и регулярно занимается спортом, этого бывает достаточно для поддержания здорового веса. При этом не стоит чрезмерно ограничивать себя в пище или придерживаться очень строгой диеты, за исключением случаев, когда диету назначил лечащий врач или диетолог.

      • Если вы избавитесь от лишнего веса, это поможет улучшить кровообращение и нормализовать артериальное давление. Кроме того, более интенсивная циркуляция крови в организме улучшает почечный кровоток и фильтрацию токсичных веществ и жидкости в почках. Все это положительно сказывается на скорости клубочковой фильтрации.

   Часть 3

   Лекарственная терапия и другие методы лечения

   1. Обсудите план лечения с нефрологом. Если врач-нефролог диагностировал у вас серьезное заболевание почек, он составит специальную лечебную диету, которой вам придется придерживаться. В некоторых случаях врач рекомендует пациенту обратиться за дополнительной консультацией к врачу-диетологу.

   2. Определите исходную причину вашего состояния. В большинстве случаев хроническая почечная болезнь и сопутствующее снижение СКФ бывают вызваны другими заболеваниями или находятся в тесной зависимости от них. В этом случае необходимо диагностировать эти заболевания и принять соответствующие меры - это поможет повысить СКФ.

      • В большинстве случаев снижение СКФ обусловлено высоким артериальным давлением или диабетом (а иногда обеими этими причинами).
      • Если врач не смог сразу определить причину снижения СКФ, он назначает дополнительные анализы и обследования. Для диагностики заболеваний почек обычно назначают анализы мочи, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. В некоторых случаях врач считает целесообразным назначить биопсию тканей почек, когда небольшой образец тканей берется для подробного микроскопического исследования.

   3. Медикаментозная терапия при заболеваниях почек. Когда нарушение функции почек вызвано другим заболеванием, или наоборот, почечная болезнь отрицательно влияет на другие системы организма, врач назначает медикаментозное лечение, направленное на комплексное решение проблемы.

      • Высокое артериальное давление нередко ведет к снижению СКФ. В этом случае пациенту назначают препараты, позволяющие понизить давление: ингибитора АПФ (капотен, каптоприл, эналаприл и другие препараты этой группы) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан и другие). Эти лекарственные средства способствуют снижению артериального давления и уменьшают содержание белка в моче, тем самым способствуя уменьшению нагрузки на почки.
      • На поздних стадиях ХПЗ в почках нарушается синтез эритропоэтина - важного гормона организма человека. В этом случае врач назначает специальные препараты, направленные на решение этой проблемы.
      • Кроме того, врач может назначить витамин D или другие препараты, которые контролируют уровень фосфора, поскольку при болезнях почек нарушается выведение этого элемента из организма.

   4. Обсудите с врачом другие лекарственные средства. Любое лекарство или продукты его метаболизма выводятся из организма почками. Если у вас пониженная СКФ, обязательно узнайте у врача, как влияют на почки лекарства, которые вы принимаете или планируете принимать в ближайшее время. Это касается и рецептурных препаратов, и лекарств, продающихся без рецепта.

      • Вероятно, врач запретит вам принимать нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе коксибы (Целебрекс) и производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен). Установлено, что прием этих лекарственных средств повышает риск возникновения и усиления заболеваний почек.
      • Поговорите с лечащим врачом, прежде чем принимать любые средства нетрадиционной медицины. "Натуральное" не всегда означает "безопасное", особенно для людей с заболеваниями почек, поэтому некоторые народные средства могут спровоцировать дальнейшее снижение СКФ.
      • При гемодиализе очищение крови происходит через искусственную мембрану при помощи аппарата искусственной почки.
      • При перитониальном диализе в качестве фильтрующей мембраны выступает брюшина пациента, а отфильтрованные токсические вещества удаляются из брюшной полости вместе со специальными растворами.

   5. Узнайте о трансплантации почки. Трансплантация почки - это хирургическая операция, которую проводят пациентам в терминальной стадии хронической почечной недостаточности с крайне низкой СКФ. При пересадке почек необходимо, чтобы почка донора была совместима по нескольким параметрам с организмом реципиента (больного, которому пересаживают почку). Довольно часто донором почки является родственник больного, в других случаях донорскую почку берут от человека, не состоящего в родстве с пациентом.

      • Иногда больному невозможно пересадить почку, даже если он находится в терминальной стадии почечной недостаточности. Когда врачи принимают решение о необходимости и целесообразности операции, они учитывают многие факторы, в том числе возраст пациента, различные физиологические параметры и наличие других заболеваний.
      • После трансплантации почки больному необходимо выполнять все врачебные предписания, соблюдать диету и всячески заботиться о здоровье выделительной системы, чтобы избежать повторного снижения СКФ.

При лечении многих заболеваний данный показатель является одним из важнейших, используемых для контроля эффективности проводимой терапии.

Клубочковая фильтрация – что это?

Нефрон – это наименьшая функциональная единица почек. Его еще называют структурной единицей данного органа. Он играет главную роль в природной очистке крови. В обеих почках находиться более 2 млн. функциональных единиц . Они сплетаются в отдельные группы, тем самым формируя почечные клубочки. Именно ними представлен гломерулярный аппарат органа. Здесь происходят процессы очистки жидкой ткани организма – клубочковая (почечная) фильтрация.

Очищение крови в почках осуществляется через гломерулярный фильтр благодаря каскаду биологических и физико-химических процессов.

Как происходит процесс очистки крови в клубочках

Естественная очистка организмом его жидкой ткани хорошо изученный процесс. Поэтому не составляет труда объяснить, каким образом это реализуется.

Обогащенная кислородом и иными метаболитами кровь, проникает в почку, точнее в ее гломерулярный аппарат. Нефроны имеют в своей структуре своеобразный фильтр. Благодаря нему и происходит естественный процесс отделения токсинов и продуктов распада веществ от воды.

Отделенная от токсических продуктов метаболизма вода, попадает обратно в кровоток. Это называется реабсорбцией. Вместе с жидкостью всасываются и все необходимые микроэлементы, которые растворены в ней. К ним, например, относятся натрий, глюкоза, калий. Прошедшие через фильтр токсичные вещества продвигаются через канальцы к почечным пирамидкам. Оттуда метаболиты попадают в систему чашечек и лоханок. В них образуется так званая «вторичная моча». Именно она и выделяется из организма при мочеиспускании.

Учитывая физиологические особенности нефронов – не способны восстанавливаться, как и нервная ткань – необходимо проводить своевременное адекватное лечение болезней органов мочевыделительной системы.

В организме существует «резерв» нефронов, который запускается в случае отмирания определенного их количества. Но «резерв» этот не вечен и тоже исчерпывается.

Процесс очистки крови в гломерулах сводится к таким фазам:

1. Обогащенная веществами жидкая ткань поступает к почкам;
2. Она фильтруется через систему гломерулярных фильтров;
3. Полезные для организма вещества задерживаются и далее циркулируют в нем;
4. Отфильтрованные вредные метаболиты поступают в мочевыводящие пути;
5. Вторичная моча выводится наружу.

От чего зависит нормальная скорость очистки крови

Гломерулярная очистка в норме происходят незаметно для человека, и не влияет на состояние его здоровья.

На нее влияют одновременно несколько факторов, одним из которых является фильтрационное давление, которое образуется за счет гидростатического давления жидкой ткани человека в мелкокалиберных кровеносных сосудах — капиллярах. От его величины зависит продвижение жидкости в почку из кровеносных капилляров.

Мешают гломерулярной очистке давление первичной мочи и плазматическое онкотическое.

Достоверно зная параметры вышеуказанных критериев, не составляет труда рассчитать и величину фильтрационного давления. Для этого необходимо от значения гидростатического отнять сумму онкотического и давления первичной мочи. В норме фильтрационное давление не превышает значения в 20 мм ртутного столбика.

Но не от одного этого критерия зависит показатель очистной функции почек. Существенную роль в ее природной регуляции играют:

• Количество плазмы, проходящей через корковое вещество за 1 минуту;
• Объем фильтрационной поверхности капилляров клубочков (нормальное количество составляет порядка 3-х процентов).

Как определяют скорость клубочковой фильтрации

В норме указанный критерий составляет 80-120 мл за 1 минуту . С возрастом он снижается.

О нарушении фильтрации можно уверенно говорить тогда, когда ее скорость падает ниже 60 мл за минуту.

В медицине для определения уровня очистки крови пользуются двумя методами – определяют клиренс креатинина или напрямую измеряют скорость почечной фильтрации.

Креатинин является конечным продуктом белкового обмена. Нормальное его содержание у мужчин составляет 60-115 микромоль на литр , а у женщин — 50-100 . У детей уровень указанного метаболита примерно в 2-3 раза меньший, чем у взрослых. В случаях превышения допустимых норм его содержания можно уверенно судить о нарушении фильтрационной функции.

Но на практике широко распространено определение скорости физиологической почечной очистки согласно формуле Кокрофта-Голда или по формуле MDRD.

1. Первая имеет вид: (140 плюс возраст пациента в годах) х вес больного в килограммах / (уровень креатинина в млмолль х 814).
2. Вторая выглядит так: 11,33 х уровень креатинина в сывортке крови, измеряемый в млмолль на литр – 1,154 х (возраст пациента) – 0,203 х 0,742.

Однако MDRD невозможно применить при высоких значениях показателей работы гломерулярного фильтра. Поэтому наиболее практична в применении формула Кокрофта-Голда.

Когда изменяется скорость клубочковой фильтрации

Параметры очистки крови могут изменяться в случаях наличия у человека определенных заболеваний. И не все из них будут касаться только почек – тогда говорят о нарушении работы органа вследствие вторичного поражения.

К подобным болезням относятся:

• Хроническая почечная недостаточность. Тогда в моче будут выявляться повешенный уровень мочевины и креатинина. Это говорит о том, что функция естественного фильтра органа нарушена.
• Пиелонефрит. Болезнь относится к группе инфекционно-токсических заболеваний. Первым делом она поражает канальцы почки. И лишь после — отмечаются нарушения фильтрации мочи.
• Сахарный диабет.
• Гипертония.
• Красная системная волчанка.
• Гипотензивные приступы или болезнь (пониженное артериальное давление)
• Состояние шока.
• Выраженная недостаточность сердечной функции.