КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;

КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;

КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,

но без потери трудоспособности;

КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,

требующие постоянного лечения;

КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в

ближайшие 24 часа.

Классификация анестезиологического риска по ААА

1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;

2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);

3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);

4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);

5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;

6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;

7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).

В зависимости от этапов наркоза выделяют:

вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,

основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .

Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).

В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:

открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);

полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;

Наиболее лучший вариант для пациента,

Большой расход наркозного вещества,

Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;

полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;

закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).

Наиболее экономичный и экологически чистый,

Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).

В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):

1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)

по Артрузио (1954) выделяют:

а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,

б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;

Сознание + -

Тактильная и температурная чувствительность - +

Болевая - (резко)

2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;

Речевое возбуждение,

Двигательное возбуждение,

Мышечный тонус повышен,

Тахикардия, повышение АД,

Сознание -

3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;

Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония

1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):

· глазные яблоки подвижны,

· мышечный тонус сохранен,

· рефлексы сохранены,

· пульс и АД на исходном уровне,

· дыхание ровное;

2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:

· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,

· тонус мышц снижен,

· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,

· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,

· дыхание ровное;

3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:

зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, тенденция к гипотонии,

ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;

4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!

зрачки резко расширены,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,

дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;

При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.

4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.

Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.

Клиническими критериями адекватности анестезии являются:

кожные покровы сухие, обычной окраски,

отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,

диурез более 30-50 мл в час,

данные мониторинга:

стабильная гемодинамика,

нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2

нормальные объемные показатели вентиляции легких,

отсутствие изменений кривой ЭКГ.

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).

Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.

Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.

Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.

Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:

асфиксия,

отек головного мозга,

гипотензия,

рвота-аспирация,

регургитация,

остановка сердца,

осложнения легочной системы,

повреждение периферических нервов,

острое нарушение мозгового кровообращения,

гнойно-воспалительные заболевания,

пневмо(гемо)торакс,

почечно-почечная недостаточность,

аллергические реакции

Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.

Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.

Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.

Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.

Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст менее 10 лет;

3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.

Различают следующие периоды течения местной анестезии:

1. введение анестетика.

2. начала действия анестетика.

3. полной местной анестезии.

4. восстановление болевой чувствительности.

5. полного восстановления болевой чувствительности.

Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)

Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).

Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.

У детей, особенно грудного и раннего детского возраста (1-3 лет) значительно чаще приходится прибегать к анестезиологическому сопровождению при проведении даже безболезненных процедур и манипуляций. Даже абсолютно неинвазивное вмешательство: рентгенографическое исследование может вызывать паническую реакцию у этих детей, что сделает проведение его невозможным. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невыполнимо. Лишь около 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет удается «уговорить» на проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как рентгенография . Подобное отношение к медицинским манипуляциям может сохраняться до пубертатного возраста (10-12 лет) .

6.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ

Развитие анестезиологии способствует развитию хирургии, успехи и новые задачи которой, в свою очередь, стимулируют развитие анестезиологии, разработку новых видов, методов и средств обезболивания. В значительной степени анестезиология способствует и развитию стоматологии детского возраста. В настоящее время трудно себе представить работу детских стоматологов без хорошо организованной и эффективной анестезиологической поддержки.

Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма - нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процес-

сов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия: шум, вибрация бормашины, специфический (пугающий) вид инструментов, следы крови на тампоне, боль - вызывают негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальных психологических особенностей.

Следовательно, основной задачей анестезиологического обеспечения у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических манипуляций.

При выборе метода анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка. Врач должен заранее стремиться прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним, выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания для принятия окончательного решения необходима консультация с врачами других специальностей.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания можно проводить только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Родители детей, особенно психически неуравновешенных и с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его исходе. Следует дать им четкие разъяснения в необходимости выбора данного вида анестезии.

Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и восстановительный период. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств.

Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, опухоли челюстно-лицевой области, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с этим, и в особенности в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния, сопутствующих болезней и характера их течения; степени возможных дыхательных нарушений, вызванных этим заболева-

нием, предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.

6.2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству складывается из нескольких этапов. При ее проведении учитывают множество факторов, связанных с особенностями стоматологических заболеваний у детей, их течения; ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии.

6.2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА. РИСК ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Обследование при подготовке ребенка к стоматологическому вмешательству с применением любого вида обезболивания проводят с учетом возрастных особенностей, общего состояния, характера стоматологического заболевания, возможного вида анестезии и взаимодействия всех этих факторов в каждом конкретном случае. Для исключения осложнений во время анестезии, связанных с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов (в первую очередь применяемых для проведения анестезиологического пособия), тщательно выясняют анамнез ребенка у родителей, уточняют наличие необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса.

Особое внимание уделяется признакам повышенной лабильности сердечно-сосудистой системы, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как страх, боль . Четкое представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии.

После получения данных анамнеза, результатов физикальных и вспомогательных исследований, необходимых дополнительных консультаций и обсуждения особенностей предстоящего стоматологического вмешательства, врач-анестезиолог проводит аналитическую оценку всех полученных характеристик пациента и определяет степень риска при-

меняемого обезболивания. Предоперационная оценка степени риска это, по сути, ответ на главные вопросы: в каком состоянии находится ребенок, которому планируется анестезия, и насколько опасна анестезия в данном его состоянии? В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данная система оценки разработана как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, оно остается одним из немногих перспективных описаний пациента, которые коррелируют с риском анестезии и операции. Данная классификация используется для определения степеней риска общей анестезии, но, на наш взгляд рационально ее применение при определении риска любого вида анестезии. Использование этой классификации позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезии. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «Е» (emergency). И хотя это описание физического состояния пациента четко коррелирует с риском анестезии, следует иметь в виду, что это далеко не одно и то же. Шкала оценки ASA дает конкретную информацию анестезиологу и ориентирует его на предупреждение возможных осложнений (табл. 15). В амбулаторных условиях должна проводится анестезия детям со степенью риска I и II,

Класс	Характеристика больных	Летальность, связанная с анестезией (%)
	Практически здоровые пациенты
	Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций
	Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением
	Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующие постоянного приема лекарственных средств
	Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 часов без оперативного вмешательства

редко, в особых случаях, - III. Начиная со степени риска III, лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

Существуют и отечественные системы оценки степени операционно-анестезиологического риска, созданные для детей (табл. 16).

Таблица 16.

Определение степени операционно-анестезиологического риска у детей (по В.М. Балагину и С.Я. Долецкому)

Для определения степени операционного риска суммируют баллы, соответствующие состоянию больного, его возрасту и травматичности операции. К вычисленной сумме прибавляют 1 балл при:

Экстренной операции;

Сопутствующих заболеваниях;

Операциях, сопровождающихся затруднением проведения анетезии;

Операциях в малоприспособленных условиях.

I степень - 3 балла: незначительный риск.

II степень - 4-5 баллов: умеренный риск.

III степень - 6-7 баллов: средний риск.

IV степень - 8-10 баллов и более: высокий риск.

В соответствии с данной системой оценки в амбулаторных условиях можно проводить анестезию детям со степенью риска I (незначительный) и II (умеренный) - редко, в особых случаях - III (средний). Начиная со степени риска III лечебные манипуляции проводят в условиях стационара.

После принятия решения о проведении амбулаторного вмешательства под общим обезболиванием планируют необходимую подготовку ребенка. Элементы данной подготовки реально начинаются в момент первого контакта с ребенком и его родителями. Существует несколько аспектов этой подготовки.

6.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА И ЕГО РОДИТЕЛЕЙ

Главным для проведения анестезии и операции является правильный психологический подход к ребенку и соответствующий подход к его родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, обеспечить повышенную мотивацию лечения врач должен уметь создать благоприятный психологический контакт с ним, проявляя при этом максимальное терпение и выдержку. Большое значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойное поведение, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка и способствуют его неуправляемому поведению.

6.2.3. ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Следует выяснить и уточнить все имеющиеся у ребенка сопутствующие заболевания, особенности их течения, характер и эффективность предшествующего лечения. Ее основная задача - восстановление нарушенных функций. Характер применяемых лечебных мероприятий и фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от особенностей сопутствующих соматических заболеваний. По поводу применяемой терапии должны быть проведены соответствующие консультации специалистов и получены их рекомендации.

При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических реакциях у детей (особенно при гиперплазии тимуса) необходима десенсибилизирующая терапия (кальция глюконат, антигистаминные и гормональные препараты).

Перед операцией (особенно в полости рта), выполняемой под наркозом, общесоматическая подготовка должна включать санацию полости рта, носа, носоглотки. Сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назофарингеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют только дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, оперируемые по экстренным показаниям.

6.3. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Цель любого вида обезболивания - обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита пациента от боли и стресса. Основные современные требования - его адекватность и безопасность, для реализации которых следует придерживаться следующих задач:

I. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства

Методы осуществления:

Правильно проведенная психологическая подготовка ребенка и его родителей;

Адекватная премедикация (применение седативных, анксиолитических и блокирующих нежелательные вегетативные реакции средств);

Обеспечение полноценной аналгезии необходимой продолжительности;

Выключение сознания при проведении общей анестезии (воздействует одновременно на все компоненты боевой реакции).

II. Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

Методы осуществления: местная анестезия; общее обезболивание; сочетание премедикации с местной анестезией.

III. Наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг)

Методы осуществления: на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996) рекомендован следующий стандарт мониторинга - минимально допустимый объем при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием включает:

Электрокардиографию;

Пульсоксиметрию;

Измерение АД неинвазивным методом;

Контроль частоты дыхания.

Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов недопустимо.

Правильное наблюдение за функциями организма ребенка позволяет контролировать управляемость обезболиванием, вовремя определять, предвидеть и, соответственно, блокировать возможные в ходе обезболивания осложнения.

IV. Предупреждение возможных в ходе лечения и обезболивания осложнений

Методы осуществления:

Четко, грамотно собранный анамнез, предоперационные клинические исследования и правильно проведенная на их основе оценка исходного состояния ребенка;

Предупреждение аспирации слизи, крови, рвотных масс и инородных тел: удаленных зубов, корней, пломбировочных и слепочных материалов;

Правильный индивидуальный выбор методов и средств обезболивания - вида обезболивания; способа введения фармакологических препаратов - местных анестетиков, гипнотиков, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков, аналгетиков и др. (наименее токсичных у детей, обладающих минимальными побочными эффектами), их дозировок, учет их взаимодействия в организме ребенка при совместном применении;

Качественный мониторинг функций организма во время лечения и обезболивания.

V. Создание условий для оптимального оказания стоматологической помощи детям

Методы - выбор вида обезболивания, обеспечивающего:

Максимальные удобства для работы детского стоматолога;

Возможность оказания любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания;

Правильное планирование стоматологического вмешательства - объема этапов и очередности их выполнения;

Правильную организацию работы врача-стоматолога с учетом особенностей его работы при применении различных видов обезболивания;

Быструю реабилитацию ребенка.

VI. Создание условий создающих минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники

Методы осуществления:

Правильная оценка состояния ребенка после проведенного стоматологического вмешательства и обезболивания перед его уходом домой;

Назначение адекватных лекарственных средств в послеоперационном периоде для болеутоления, противоотечной, противовоспалительной и другой необходимой терапии.

Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей следует проводить под полноценным обезболиванием по всем правилам, принятым в стоматологии. Только сильно подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалить с применением аппликационной анестезии. Электроанестезия (чрескожная электронейростимуляция) как самостоятельный вид обезболивания у детей малоэффективна, так как требует сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.

При лечении зубов можно применять методы физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезию, демонстрацию фильмов, чтение сказок. Это часто помогает добиться спокойного поведения ребенка в стоматологическом кресле. Имеются сообщения о применении гипноза для получения седации у детей при амбулаторных стоматологических вмешательствах . Для уменьшения психоэмоционального напряжения можно использовать медикаментозную подготовку перед лечением зубов под местной анестезией и без нее.

6.4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, СРЕДСТВА

Современное анестезиологическое пособие невозможно без непосредственной медикаментозной подготовки к обезболиванию - премедикации. Основы премедикации сформировались в то время, когда практически все анестетики были ингаляционными. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного. В настоящее время в амбулаторной детской анестезиологии в зависимости от того, какое затем последует собственно обезболивание, премедикацию применяют в двух вариантах - как подготовка к общему обезболиванию или как компонент так называемой

сочетанной анестезии, нивелирующей недостатки и дополняющей последующее местное обезболивание. Отличие в данных вариантах премедикации состоит только в селективном и различном по мощности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация; все остальные задачи имеют также важное, но подчиненное значение. Если планируют местное обезболивание, то основная задача - подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и др.

Беспокойство и нервозность пациента являются основным фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет 40-80 % у взрослых пациентов, а в детском возрасте данные симптомы психоэмоционального напряжения усугубляются возрастными особенностями психики ребенка.

Стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессорных гормонов. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются чувство оторванности от родителей, страх за свое здоровье, страх за исход операции, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.

Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты.

Премедикации назначают по завершении предоперационной консультации пациента анестезиологом. В ходе предоперационной консультации решают следующие задачи:

1. Установление психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями.

2. Изучение анамнеза жизни и истории настоящего заболевания.

3. Обследование больного; при необходимости назначение дополнительных консультаций и лабораторных исследований.

4. Оценка результатов исследований.

5. Составление плана анестезии и стоматологического вмешательства.

6. Сообщение информации о предстоящем вмешательстве ребенку и его родителям, получение их согласия на анестезию и вмешательство.

7. Формулирование соответствующих предоперационных рекомендаций и назначений.

Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинаций сугубо субъективны. Существует множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами.

К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности, если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста. При применении премедикации для общего обезболивания таковых моментов значительно меньше.

Основные положения, которые необходимо соблюдать при проведении премедикации:

Идеальная премедикация индивидуальна для каждого пациента; назначения просты и легко выполнимы, а премедикаия эффективна и своевременна, без побочных эффектов. Ее основная задача - устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству.

Применение в составе премедикации различных лекарственных препаратов преследует специфические цели:

1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.

2. Подавление страха. Посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций иногда могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.

3. Антациды. Цель их применения - снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН (> 2,5). Антагонисты Н2 рецепторов в сочетании с антацидами, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 50-100 мл воды за 2 ч до операции.

4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период - явление довольно частое; их предотвращение - весьма важная, хотя иногда и трудно выполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно учитывают при их назначении.

5. Аналгезия наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии.

6. Подавление гиперсаливации - наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).

7. Стабилизация вегетативных функций - преследует в основном следующие задачи: уменьшение симпатико-адреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Индукция анестезии и трахеальная интубация могут сопровождаться выраженной симпатико-адреналовой активностью, которая проявляется тахикардией, артериальной гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Такие реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности сопровождающимися гипертензией. В премедикации для ослабления подобных реакций иногда используют селективные β-блокаторы.

Вагусная брадикардия, которая может достигать существенной глубины, проявляется в следующих ситуациях:

Индукция анестезии фторотаном (галотан);

Повторное введение миорелаксанта суксаметониума (дитилин) часто усиливает брадикардию, что может привести к асистолии;

Операционная стимуляция рефлексогенных зон при поверхностной анестезии.

Для ослабления вагусных рефлексов в составе премедикации применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, гликопирролат).

8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепто-

ров за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение специфической медикаментозой терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно потребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.

10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, их дополнительно включают в премедикацию.

11. Аппликация «EMLA-kreani» на место, обеспечивающее внутривенный доступ за 30-40 мин до вмешательства. Крем «Емла» является эутектическим раствором местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Термин «эутектический» означает, что точка плавления этой смеси из двух анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. При температуре 25°С смесь лидокаина и прилокаина переходит из масляной формы в водоэмульсионную.

Мы попытались наиболее полно представить цели применения лекарственных препаратов в составе премедикации в зависимости от каждого конкретного случая: особенностей пациента, характера и объема стоматологического вмешательства и применяемого основного обезболивания (наркоз, местная анестезия).

Для проведения премедикации используется внутримышечное, внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов. Альтернативные пути описаны в анестезиологической литературе (например, интраназальный, сублингвальный или буккальный). При необходимости проведения премедикации в условиях стационара могут применяться практически все способы введения препаратов; в амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный; интраназальный и сублингвальный методы введения лекарственных препаратов, сопровождающиеся минимумом неприятных ощущений и неудобств.

Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, наркотические и ненаркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух или более препаратов из разных групп . У врачей в России пока не сложилось единого мне-

ния относительно вариантов препаратов для премедикации, поэтому выбор их часто зависит от опыта, знаний и практических навыков врача-анестезиолога.

Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический .

Психологическая подготовка. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента, страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии. В 1987 г. T.H. Mades et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции, в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах; при этом необходимо учитывать возрастные психологические особенности, оказывающие влияние на объем информации, сообщаемой ребенку. Психологическая подготовка полностью зависит от удачного установления психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями . Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, производные фенотиазина прометазин/дипра- зин, фенерган, пипольфен/ и производное пиперазина гидроксизин/ата- ракс, вистадрил). Однако чаще всего предпочтение отдают препаратам, оказывающим одновременно седативное и анксиолитическое действие, т.е. производным бензодиазепина.

Фармакологическая подготовка. Правильный выбор препаратов для премедикации обеспечивает ребенку и лечебному персоналу комфортные условия в момент начала анестезии и вмешательства, минимальное беспокойство, отсутствие страха пациенту, отсутствие психологического и физического напряжения персоналу. Желательно выбирать препараты, не обладающие существенным побочным действием.

Наиболее дискутируемыми вопросами в плане премедикации являются сами препараты, пути и время их введения больному. Чаще всего перорально их дают больному за 60-90 мин до наркоза. Таблетированные формы лекарственных препаратов рассчитаны на всасывание в желудке и, в большей степени, в тонкой кишке. Мы применяем для перорального вве-

дения ампулированные формы лекарственных препаратов и получаем необходимые эффекты в среднем через 20-30 мин, что, по-видимому, связано с всасыванием их в кровеносное русло в полости рта, пищеводе и желудке. При внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 мин для полного развития их действия. Таким образом, при проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее приемлемыми методами введения являются пероральный и внутривенный.

Необходимо отметить особенности перорального пути введения у детей. Печень активно метаболизирует медикаменты, поэтому их дозы при энтеральном введении выше, чем при парентеральном. Дети не любят раздражающий вкус лекарства. Отсроченное восстановление сознания после перорального введения можно считать недостатком данного способа введения перед другими. Горький препарат ребенок, как правило, отвергает, поэтому лучший способ - разведение расчетной дозы в сиропе. С целью коррекции неприятного вкуса мидазолама за рубежом использовали густой виноградный сироп Syrpalta Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, что может стать опасным в связи с возможной регургитацией и аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшими опасениями, особенно в тех случаях, когда больному нужна только седация, а не наркоз .

Как альтернативный путь введения медикаментов у детей может применяться интраназальный метод . Сравнивая эффективность различных доз при интраназальном применении мидазолама (0,3-0,4- 0,5 мг/кг), ряд авторов отметили быстрое и дозозависимое наступление седации (максимальный эффект между 8 и 15 мин). Продолжительность седации варьировала от 25 мин при дозе 0,3 мг/кг до 60 мин при дозе 0,5 мг/кг. Начало действия при интраназальном введении короче (в 3 раза), чем при пероральном, а длительность действия при пероральном введении больше в среднем на 10 мин . У детей в возрасте от 8 мес до 6 лет применяется также сублингвальный (подъязычный) или буккальный (защечный) способы введения, когда мидазолам для внутривенного введения в смеси с густым земляничным сиропом (1:1) закладывают под язык или защечно. Этот способ введения не менее эффективен, чем ректальный, но более удобен .

В специальной литературе отмечается, что дети не только отрицательно относятся к внутримышечному или внутривенному введению лекарств,

но и по-разному реагируют на другие пути введения . Так, от 2 до 5 % всех маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный, 1% отказывается от любого пути введения. Примерно 1/3 детей требует длительного и настойчивого «уговаривания» на пероральный путь приема лекарств.

Проведя анализ методик применения мидазолама, А. Kogan et al. , пришли к выводу, что по эффективности и безвредности оральный, ректальный, интраназальный и сублингвальный пути введения мидазолама примерно одинаковы.

Премедикация в амбулаторных условиях. Часто мы слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как мощная премедикация увеличивает время постнаркозного пробуждения больного. Анализ анестезиологической литературы опровергает это убеждение. W.C. Clarke и L. Hay сообщили, что внутримышечная премедикация меперидином и атропином не увеличивает время пробуждения больного после амбулаторного вмешательства. Более новые исследования показали, что премедикация с использованием наркотических анальгетиков короткого действия (например, фентанил внутривенно) могут даже сократить время пробуждения больных вследствие их анальгетических свойств и снижения потребности в анестетике. В исследованиях E.B. Barr et al., 1992 и D.A.R. Boldy et al., 1988 сообщается о незначительном увеличении времени пробуждения больного при предоперационном назначении диазепама или гидроксазина. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксазина очень незначительно увеличивают время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина в педиатрической практике также показала положительные возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения. В работе H.P. Platten et al., 1998 сообщается, что пероральное применение диазепама и мидазолама значительно снижает дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь значительного увеличения времени пробуждения.

Мидазолам является одним из наиболее адекватных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению

с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. За рубежом в качестве пероральных препаратов неплохо зарекомендовали себя темазепам и лорметазепам, которые превосходят все остальные бензодиазепины в частоте их применения в амбулаторной практике.

Тошнота и рвота - две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами могут стать состояние больного, вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота). Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако может резко удлинить время пробуждения больного в связи с его достаточно выраженным седативным эффектом. Несмотря на это, дроперидол следует применять амбулаторным больным, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты. Можно также применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парентерально.

В амбулаторной хирургии нельзя обойтись без премедикации, поскольку всегда нужно создать соответствующий психологический фон у больного и максимально снизить риск развития возможных осложнений. В амбулаторной стоматологии применение премедикации и на фоне ее действия местного обезболивания является наиболее перспективным видом анестезиологического обеспечения.

Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика возможных осложнений. Выбор препарата зависит от массы тела, возраста больного, степени тяжести его состояния и особенностей предстоящего лечения. Ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих «стандартную премедикацию», так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов.

6.4.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, брон-

хиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов) применяют комплекс фармакологических препаратов.

Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты дают повторно за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, так как у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинергических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то существует риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагусных рефлексов обязательно. У детей следует применять холинолитические препараты, обладающие более мягким действием - метацин, гликопирролат.

При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.

Как правило, применяют следующие лекарственные препараты: М-холиноблокаторы - Атропин. Для премедикации атропин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,01-0,02 мг/кг; обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагусные рефлексы и снизить секрецию бронхиального древа (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скополамина). В экстренных случаях при отсутствии венозного доступа стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть

дан внутрь за 90 мин до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей 1-го года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина мало. К ним относятся заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальная непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит.

- Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин; он так же более активно влияет на бронхиальные гладкие мышцы, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, так как хуже проходит через гематоофтальмический барьер, и при применении дает возможность следить в процессе операции за изменениями диаметра зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, меньше учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию значительно превосходит атропин.

Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии простаты, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.

- Гликопирролат - назначают в дозах, составляющих половину дозы атропина. Для премедикации детям вводят 0,005-0,01 мг/кг; обычная доза для взрослых 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%). Из всех М-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желез и желез слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата внутривенно, но не внутримышечно. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин (2-4 ч после внутримышечного введения и 30 мин после внутривенного введения).

Наркотические анальгетики

В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От них стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных, зато у других возможны дисфория, тошнота, рвота, гипотензия или угнетение дыхания различной степени. В связи с этим опиоиды включают в премедикацию только в тех случаях, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенциирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты

Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергическим анамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистамин-высвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

-Дифенгидрамин (димедрол) обладает выраженным антигистаминным, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется у детей в виде 1% раствора в разовой дозе 0,5-1,2 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

- Хлоропирамин (супрастин) - производное этилендиамина, обладающее выраженной антигистаминной и периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Разовая детская доза - 0,3-0,7 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

- Клемастин (тавегил) по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает

умеренным седативным действием. Доза - 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства

Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 ч). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь; у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторы

- Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/ мл). Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами, однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначают за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно; 0,1- 0,3 мг/кг перорально; 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премедикации на операционном столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

- Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 3 мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; таблетки по 7,5 и 15 мг. Мидазолам - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Для индукции в наркоз доза составляет 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика через 30 мин. Мидазолам широко применяется в педиатрической анестезиологии, так как позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30-й мин. По истечении этого времени эффективность начинает снижать-

ся и уже через 1 ч его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Мидазолам применяют также интраназально в дозах 0,3-0,4 мг/кг; данный путь введения отличается быстрым наступлением седации (максимальный эффект между 8-15-й мин), продолжительность от 25 мин до 1 часа.

При применении премедикации никогда не надо забывать, что разные дети ее могут воспринимать и реагировать на нее по-разному в зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. У одного ребенка появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает; иногда развиваются так называемые пародоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка, особенно в поликлинике. В этих случаях необходима коррекция медикаментозного воздействия или выбор другого метода обезболивания. Премедикацию проводят под контролем врача или медицинской сестры-анестезистки; во время нее необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка.

Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера, поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.

Множественное кариозное поражение зубов у детей с тяжелой сопутствующей патологией - одно из показаний для удаления и лечения зубов с применением общей анестезии.

Множественный кариес зубов у ребенка 3 лет. Контакт с пациентом затруднен - показано лечение под наркозом.

Лечение зубов под наркозом.

Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I -здоровый пациент; ASA II -пациент с легким системным заболеванием; ASA III - пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV - пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V -умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс - ASA VI , используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Ежегодно ASA разрабатывает для анестезиологов и реаниматологов,

Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)

Классификация	Определение		Примеры
ASA I	Здоровый пациент		Здоровый, не курящий, мало употребляющий алкоголь.
ASA II	Пациент с легким системным заболеванием		Легкие заболевания только без существенных функциональных ограничений. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): курильщик, социальный алкоголик, беременная, ожирение (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
ASA III	Пациент с тяжелым системным заболеванием		Значимые ограничения функциональной активности. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): плохо контролируемая артериальная гипертензия или субкомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, патологическое ожирение (ИМТ ≥40), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции сердечного выброса, хроническая почечная недостаточность, требующая регулярного прохождения гемодиализа по расписанию. В анамнезе (более 3 мес.) инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование.
ASA IV	Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование, текущая ишемия миокарда или тяжелая дисфункция клапанов сердца, резкое снижение фракции выброса, сепсис, ДВС-синдром, острая или хроническая почечная недостаточность, при не регулярном прохождении гемодиализа.
ASA V	Умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям.		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): разрыв аневризмы аорты, тяжелая политравма, внутричерепное кровоизлияние, острая ишемия кишечника при сопутствующей выраженной кардиальной патологии или полиорганной недостаточности.
ASA VI		Констатирована смерть мозга, органы удаляются для донорских целей.
Добавление буквы «Е» обозначает неотложность хирургического вмешательства. Чрезвычайная ситуация определяется как существующая, когда задержка в лечении пациента приведет к значительному увеличению угрозы для жизни. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Класс ASA V, как правило, всегда ASA V E. Класс ASA VI E не существует.

Классификация ASA (Американского общества анестезиологов) с изменениями от 15 октября 2014 г.

Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»,
Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР

Гимельфарб А.И.

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии . В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов . Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании , оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования . Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.

Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.

Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 . Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.

Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.

При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.

Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.

Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).

Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.

Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей .

Объем лабораторных исследований определяется в зависимости от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому животным в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких заболеваний достаточно определить гематокрит, общий белок и азот мочевины крови. В то же время было показано, что у пожилых животных результаты анализов часто позволяют выявить не диагносцированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него . Животным старше 6 лет, пациентам с серьезными заболеваниями в анамнезе, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и расширенное б/х исследование (общий белок, азот мочевины, креатинин, трансаминазы, глюкоза, общий билирубин, панкреатическая амилаза, Na + , K +). У здоровых животных моложе 1 года, при условии что хирургическая операция не связана с наличием системного заболевания (профилактическая овариогистерэктомия, остеосинтез и т.п.) от лабораторных исследований можно отказаться.

В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).

По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:

1. Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anaesthesia and Analgesia. 2 nd edition. 2007.
2. P.J. Pascoe. Preoperative evaluation: When is what necessary. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.
3. Alef M, von Praun F, Oechtering G. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Vet Anaesth and Analg. 2008 Mar.
4. Joubert KE. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Veterinary Anaesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2007 Mar.
5. D. Brodbelt, K. Blissitt, R. Hammond, P. Neath, L. Young, D. Pfeiffer, J. Wood. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anesth and Analg. 2008 Sept.
6. K. Jenkins, A. Baker. Consent and anaesthetic risk. University of Sydney, Australia. Anaesthesia. 2003, 58:962-84.
7. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Leiden University Medical Center, Netherlands. Anaesthesia. 2001 Dec; 56(12):1141-53.
8. Maaløe R, Hansen CL, Pedersen T. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention. Bispebjerg Hospital, København. 1995 Nov 20;157(47):6561-5.
9. М.И.Чушкин, И.С.Явелов. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ №29, Москва. Consilium Medicum Том 4/N 4/2002.