Реабилитация при заболеваниях нервной системы. Реабилитация неврологических больных

Реабилитация - комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможного восстановления или компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации боль­ных.

Реабилитации подлежат больные, перенесшие острые по­ражения центральной или периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма, энцефалит, синдром Гийена-Барре, травмы перифе­рических нервов и др.), а также больные с последствиями ост­рых заболеваний или прогрессирующими заболеваниями нервной системы (такими, например, как рассеянный скле­роз, болезнь Паркинсона или боковой амиотрофический скле­роз).

У больных с повреждением центральной и периферичес­кой нервной системы возможно самопроизвольное восстанов­ление функций, связанное с регенерацией, а также структур­ной или функциональной перестройкой нервной ткани. Воз­можности восстановления функций при повреждениях пери­ферической и центральной нервной системы различны. При поражениях периферической нервной системы даже в самых тяжелых случаях: при тетраплегии, выраженной дыхательной недостаточности, требующей длительного проведения искус­ственной вентиляции легких,- может произойти полное вос­становление функций. Это объясняется возможностью реге­нерации поврежденных периферических нервных волокон. В центральной нервной системе невозможна не только замена погибшей клетки на новую, что, например, происходит при повреждениях некоторых внутренних органов, но и регенера­ция поврежденного нервного волокна. Таким образом, восста­новление функций в центральной нервной системе осущест­вляется только за счет того, что соседние неповрежденные нейроны берут на себя функцию погибших. Это возможно путем установления новых связей с другими клетками. Ука­занный процесс начинается уже в первые дни после пораже­ния и в последующем продолжается в течение нескольких ме­сяцев, иногда лет.

Экспериментально и клинически установлено, что в усло­виях специальных тренировок нарушенных двигательных или нейропсихологических функций процесс их восстановления протекает быстрее и более полно.

В тех случаях, когда восстановление утраченных функций оказывается невозможным, больной в процессе реабилитации может приобрести новые навыки, восстановить самообслужи­вание и способность к общению с окружающими.

Степень восстановления зависит от возраста больного, ло­кализации, обширности, характера и давности повреждения, наличия когнитивных нарушений и мотивации больного, со­путствующих заболеваний. Эффективная реабилитация воз­можна при применении комплекса медикаментозных, физи­ческих и психологических воздействий и требует совместных усилий целой команды специалистов, включающей врачей-ре- абилитологов, логопедов, физиотерапевтов, психологов, меди­цинских сестер по реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются:

Раннее начало;

Комплексное проведение всех видов восстановительной терапии, направленных на разные сферы функциониро­вания больного (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);

Этапность реабилитационных мероприятий с соблюдени­ем определенной последовательности в применении раз­личных элементов реабилитационного комплекса и по­степенным увеличением нагрузок;

Непрерывность и преемственность между отдельными этапами реабилитации;

Партнерство, т.е. привлечение больного к активному со­трудничеству с персоналом в процессе реабилитации с постоянным подкреплением его мотивации и поощрени­ем даже минимальных успехов;

Индивидуальный характер всех реабилитационных меро­приятий;

Осуществление реабилитации в коллективе больных;

Максимально широкое привлечение родственников и близких больному лиц.

Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к прежнему труду или иной общественно полезной трудовой деятельности, соответствующей функциональным воз­можностям больных. При невыполнимости этих задач реабили­тацию можно рассматривать как эффективную при восстановле­нии у инвалида способности к самообслуживанию.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от ха­рактера неврологических нарушений у каждого конкретного больного.

Он может включать:

Лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двига­тельные функции (особенно эффективны упражнения

при устранении действия гравитации, например, под водой или с помощью антигравитационных костюмов);

Речевую реабилитацию, проводимую логопедом;

Обучение различным методам общения с окружающими (у больных с нарушением речи);

Обучение выполнению повседневных бытовых процедур;

Нейропсихологическую коррекцию с развитием сохра­нившихся когнитивных способностей;

Психотерапию с использованием методов психологичес­кого воздействия, направленных на преодоление деп­рессии, тревоги, низкой самооценки и т.д.;

Медикаментозное лечение (ноотропные средства, пре­параты, снижающие мышечный тонус, легкие психости­муляторы, антиоксиданты, антагонисты кальция и др.);

Методы рефлексотерапии и физиотерапии;

Санаторно-курортное лечение;

Трудовую терапию;

Нейрохирургические вмешательства, направленные на стимуляцию активности или, наоборот, подавление па­тологической активности некоторых структур централь­ной нервной системы.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, условий, давности заболевания, ответной реакции больного. В стационаре их проводят ежедневно дважды в день, в амбулаторных условиях - 2-3 раза в неделю.

После острых поражений нервной системы реабилитаци­онные мероприятия наиболее эффективны в течение первых 6-12 мес после заболевания, когда они накладываются на процесс спонтанного восстановления функций. В этот период реабилитационная терапия должна быть непрерывной и осо­бенно активной. В последующем эффективность восстанови­тельного лечения снижается. Однако улучшение многих функ­ций, например речи, поддержания равновесия, совершенство­вание бытовых и профессиональных навыков может продол­жаться в течение нескольких лет (особенно после черепно­мозговой травмы). Использование специальных методов обу­чения и приспособлений для осуществления ежедневной бы­товой деятельности позволяет добиваться функционального улучшения даже на фоне прекращения восстановления утра­ченных неврологических функций.

Как уже отмечалось, реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания. Больные с ясным сознанием, ста­бильной гемодинамикой должны присаживаться в кровати сразу после стабилизации неврологического дефекта, иногда уже в первые дни после инсульта или другого острого пораже­ния мозга. Больные, хорошо переносящие сидячее положение, вскоре могут пересаживаться в кресло; затем постепенно в

объеме их функциональных возможностей они учатся стоять, передвигаться в инвалидной коляске, ходить с помощью спе­циальных передвижных рам, бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, бритье, одевание).

Для облегче­ния самостоятельного передвижения используются различные ортопедические приспособления - костыль с опорой на пред­плечье и кисть, трость с тройной опорой, рама на колесах и т.д. Важное внимание уделяют навыкам поддержания посту­ральной устойчивости. Часто используют специальные орто­педические приспособления для поддержания необходимой позы.

Важно соблюдать постепенность и последовательность ре­абилитационных мероприятий, тщательно контролировать общее состояние больного, артериальное давление, функции сердца. Благожелательное отношение и добросовестность ме­дицинского персонала, эмоциональная поддержка близких больного и его коллег являются важнейшими факторами, спо­собствующими успеху реабилитационных мер.

Эффективность реабилитации в значительной степени за­висит и от состояния когнитивных функций и эмоционально­го состояния больного. Наибольшие трудности возникают у больных с нарушениями речи, апраксией, низкой мотивацией, слабоумием. Известно, что при правополушарных поражениях (у больных с левосторонними гемипарезами) эффективность реабилитационных мер ниже, что во многом объясняется на­рушением осознания возникшего дефекта и синдромом игно­рирования противоположной половины пространства; это требует специальной нейропсихологической коррекции. По­степенное преодоление синдрома игнорирования в определен­ной степени зависит и от медицинской сестры, больного в по­стели следует расположить таким образом, чтобы, смотря те­левизор, беседуя с родственниками или соседями по палате, он мог видеть парализованные конечности. В то же время сле­дует учитывать, что излишнее применение препаратов, угнета­ющих нервную систему (например, транквилизаторов, нейро­лептиков, противоэпилептических средств), замедляет восста­новление функций.

Программа реабилитации включает три последовательных этапа: клинический, санаторный и адаптационный. Клини­ческий этап реабилитации начинают уже в отделении реани­мации или интенсивной терапии, продолжают в одном из от­делений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделе­нии, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок.

Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет точно дозировать физическую нагрузку и обеспечивать ее безопасность. Особое значение на этом этапе приобретает психическая адаптация, направленная на укрепление мотивации больного к выздоров­лению и возвращению к трудовой деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восста­новления у больного способности к самообслуживанию, нор­мализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с длительной иммобилизацией.

Следующий этап реабилитации осуществляется в специа­лизированных отделениях местных загородных санаториев. Заключительный, адаптационный период реабилитации реа­лизуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера. На этом этапе реабилитация включает предупреж­дение прогрессирования основного заболевания и профилак­тику его возможных осложнений, сохранение работоспособ­ности реабилитируемого, проведение экспертизы трудоспо­собности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти пробле­мы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здраво­охранения) или кабинета восстановительного лечения, кото­рые организуют в городской поликлинике.

В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации по индивидуальным показаниям включают раз­личные виды лекарственной терапии, физиотерапии, лечеб­ной физкультуры и массажа, рефлексотерапии и трудовой те­рапии. При необходимости привлекают медицинского психо­лога, представителя системы социального обеспечения и дру­гих специалистов.

Помимо медицинской реабилитации, выделяют професси­ональную и социальную реабилитацию. Профессиональная реа­билитация может включать адаптацию на прежнем рабочем месте; реадаптацию на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии; реадаптацию на новом рабочем месте в условиях, близких к прежней профес­сиональной деятельности, но с пониженной физической на­грузкой; полную переквалификацию с работой на прежнем предприятии; полную переквалификацию в реабилитацион­ном центре с трудоустройством по новой специальности. Переквалификация создает условия для надомного труда или работы в особых цехах (отделах предприятий) с укороченным рабочим днем, индивидуальной нормой выработки и постоян­ным медицинским наблюдением. Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экс­пертная комиссия; направление на переобучение выдает отдел социального обеспечения. Реабилитация лиц, утративших слух или зрение, осуществляется на базе учебно-производственных предприятий обществ глухих или слепых; для психически больных с этой целью используют лечебно-производственные мастерские.

Социальная реабилитация означает прежде всего гарантиро­ванные права больных на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, мате­риальное обеспечение при частичной или полной утрате тру­доспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий предложенных медико-социаль­ной экспертной комиссией трудовых рекомендаций (связан­ных с продолжительностью рабочего дня, исключением рабо­ты в ночные смены, предоставлением дополнительного отпус­ка и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно- технических методов, в том числе совершенствование различ­ных видов протезов при дефектах опорно-двигательного аппарата, проведение слухопротезирования, обеспечение ин­валидов специальными транспортными средствами, создание особых конструкций бытовых приборов и т.п. Социальную реабилитацию детей и подростков с врожденными или приоб­ретенными физическими дефектами проводят в специализи­рованных медицинских и воспитательных учреждениях (педа­гогическая реабилитация).

Поражения ЦНС наносят серьезный удар по функционированию всех систем жизнедеятельности человека. Нарушается речь, двигательная активность, работа головного и спинного мозга.

Причиной таких нарушений могут быть:

• травма;
• инсульт;
• рассеянный склероз;
• заболевания мышц и др.

Важные составляющие неврологической реабилитации

Эффективность применения комплекса мер по реабилитации в санатории после перенесенных неврологических заболеваний не оставляет сомнений. Для получения максимального эффекта от лечения больным необходимо пройти следующие процедуры:

1. ЛФК . Упражнения с тренером оказывают тонизирующее воздействие на организм, нормализуют сосудистую систему. В комплекс ЛФК входят занятия на тренажерах, формирование навыка ходьбы, пассивные и активные упражнения. Физическая нагрузка назначается индивидуально, исходя из степени поражения ЦНС и общего состояния пациента.
2. Лечебный массаж . Усиливается кровообращение, улучшается чувствительность. Акупрессура оказывает противоболевое воздействие.
3. Физиотерапия . Пройти курс физиотерапевтического лечения можно только в стационаре центра неврологической реабилитации. К основным методам лечения относятся низкочастотная магнитотерапия, ингаляции, пневмолимфомассаж, грязелечение.
4. Правильное питание . Диетический стол, трехразовое питание необходимы для восстановления сил после болезни.
5. Медикаментозное лечение . Применяется комплекс препаратов. Они назначаются индивидуально. Комплекс лечения зависит от степени тяжести заболевания, вида патологического процесса, возрастных особенностей пациента.
6. Психотерапия . Групповые и индивидуальные занятия с психологом, аутогенные тренировки, психогимнастика настраивают больного на положительный исход реабилитации.

Интервью с заместителем директора центра Левинштейн Юлием Трегером - руководителем отделения неврологической реабилитации

Немного из истории центра

Здесь необходимо принципиально важное историческое отступление. С момента провозглашения государства в 1948 году Израиль был вынужден постоянно отражать агрессии и террористические атаки. Во время Шестидневной войны в 1967 году, а затем и в Войну Судного дня в 1973 году в реабилитационный центр "Левинштейн" поступали молоденькие - 18-20-летние солдаты, тяжелейше раненые в голову. Их восстановление стало делом всей жизни профессора Зеэва Гросауссера, основавшего в центре "Левинштейн" специализированное отделение по восстановлению больных с черепно-мозговой травмой.

Прежде - в 60-е годы ХХ века - таких пациентов переводили из обычных государственных больниц, в которых их оперировали, - в психиатрические. Однако после Шестидневной войны и особенно после Войны Судного дня израильские врачи постепенно удостоверились: даже если кажется, что больной находится в коме и ни на что не реагирует, нужно работать с ним так, будто он в сознании и вот-вот заговорит. Аналогичный подход начал применяться и по отношению к больным, перенесшим инсульт, в том числе и обширный.

В 1974 году профессор Зеэв Гросауссер и другие специалисты центра "Левинштейн" впервые приняли участие в европейской научной конференции по теме восстановления больных, перенесших черепно-мозговую травму. Съехавшиеся в Осло европейские светила были потрясены и даже шокированы, когда с трибуны конференции израильские врачи - в полный голос, на основании проведенных ими исследований - заявили: "Мы убеждены, что таких больных (особенно молодых) можно вернуть не просто к полноценной жизни, но и к обычной работе".

"А мы всегда считали, что критерием успешного восстановления такого пострадавшего является его способность добраться до ближайшего пивного бара", - возразили британские коллеги. Тем не менее, приведенная израильтянами статистика полностью подтвердила выводы дерзкого (по тем временам) исследования. Правда, добавили специалисты "Левинштейна", успех обеспечен той оперативностью, с которой врачи-реабилитологи начинают работать с больным. Иначе говоря - чем скорее вытащишь такого больного с больничной койки и усадишь в кресло, чем раньше он увидит над головой вместо белого больничного потолка голубое небо и услышит пение птиц - тем больше и шансов на восстановление.

Еще один немаловажный фактор - мотивация самого больного. Главная цель команды специалистов разного профиля, работающих с пациентом в центре "Левинштейн", - как можно скорее вывести перенесшего инсульт человека из естественного для него депрессивного состояния и заставить ЗАХОТЕТЬ жить нормальной полноценной жизнью. Сегодня общеизвестно, что в израильском медицинском центре "Левинштейн" накоплен выдающийся опыт восстановления больных, перенесших черепно-мозговую травму.

Практически теми же методами восстанавливают и больных с повреждениями нетравматической природы, то есть - перенесших инсульт, - подчеркивает доктор Юлий Трегер.

Несколько месяцев назад к центральному входу израильского реабилитационного центра "Левинштейн" в Раанане подъехала "скорая". Санитары вынесли на носилках беременную женщину 41-го года. Диагноз - тяжелейшая афазия после инсульта, паралич… Полное повреждение (де-факто - отсутствие) речи…

При внимательном рассмотрении выяснилось: женщина страдает практически всеми нарушениями, которые могут возникнуть после инсульта, - рассказывает доктор Юлий Трегер, заместитель директора израильского реабилитационного центра "Левинштейн", руководитель специализированного отделения неврологической реабилитации после нетравматических повреждений мозга.

Поначалу в депрессии была не столько пациентка, сколько врачи: нелегко видеть в таком состоянии женщину, которой осталось полтора месяца до родов. Вскоре, однако, выяснилось: хотя относительно молодая (41 год!) женщина и перенесла на последнем триместре беременности обширный инсульт, она полна воли к скорейшему выздоровлению.

Наша пациентка оказалась человеком неординарным, наделенным колоссальной силой воли, - говорит доктор Трегер. - На первом этапе - с ее же помощью - нам удалось поднять женщину на ноги. Так как одна сторона была полностью парализована, мы сделали ей "артоз" - специальное приспособление из пластмассы на ногу, с помощью которого она начала ходить, правда, опираясь на палку.

На этом этапе - после консилиума - специалисты центра выписали свою пациентку с тем, чтобы в обычной многопрофильной больнице ей сделали кесарево сечение.

Роды - пускай и посредством кесарева - прошли благополучно, - рассказывает Юлий Трегер. - В семье - в дополнение к трехлетнему сыну - появилась малютка-дочь. Сразу после кесарева пациентка вернулась к нам и провела в "Левинштейне" - в режиме полной госпитализации - еще пять месяцев.

Поражение головного мозга, а следовательно - и всех связанных с его деятельностью функций организма было крайне тяжелым. Процесс восстановления таких множественных, системных повреждений, при которых отсутствуют движения и речь, крайне сложен, но - не для профессионалов центра "Левинштейн".

Команда специалистов-реабилитологов

Беременной женщине, вовремя попавшей после обширного инсульта в реабилитационный центр "Левинштейн", крупно повезло: работать с ней начала сыгранная, проверенная, надежная команда во главе с доктором Юлием Трегером. Репатриант из России, в Израиле он 20 лет. Кандидат медицинских наук. В Израиле он прошел 5-летнюю резидентуру по реабилитологии, опытнейший врач. Юлий Трегер, подобно директору центра профессору Амираму Кацу, совмещает чисто организаторскую деятельность с активной практикой (термин "администрирование" в лексиконе руководителей "Левинштейна" отсутствует).

Остальными - но не менее важными "игроками" команды доктора Трегера являются медицинские сестры, врачи-физиотерапевты, трудотерапевты, спич-терапевты, психологи и социальные работники. Нет, это не оговорка: каждый пациент - это микрокосмос. Он не похож ни на какого другого. И чтобы терпеливо подыскать "золотой ключ" к мятущейся (после перенесенного инсульта) душе, члены команды просто обязаны получить о больном исчерпывающую информацию: прошлое, история семьи, профессия, увлечения, мироощущение…

Команда у нас действительно "сыгранная", - говорит доктор Трегер. - Сработались, понимаем друг друга с полуслова. К счастью, беременная женщина была доставлена в наш центр на самой ранней стадии - сразу после инсульта. В израильской практике, как известно, нет такого понятия, как "постельный режим". Напротив: весь накопленный в нашей стране опыт убедительно доказал, что такого больного необходимо как можно раньше вытащить из койки, а в США уже даже проводятся эксперименты, в рамках которых реабилитация начинается в первые 24 часа после инсульта.

В Израиле пациентов всех возрастов, перенесших инсульт, в том числе и обширный, выписывают из больницы на третий-четвертый день и тут же переводят в реабилитационный центр "Левинштейн". Не был нарушен этот принцип и в случае с беременной женщиной.

Как развивались события после рождения у нее дочери? - спрашиваю я.

А вот как: спустя пять месяцев наша пациентка уже свободно передвигалась (пускай и опираясь на палку) и полностью себя обслуживала: несмотря на односторонний паралич, она научилась самостоятельно умываться, одеваться, есть… - рассказывает доктор Трегер. - Был достигнут прогресс и с пониманием, но разговаривать она пока не могла. И тогда…

…На этом этапе пациентку выписали: ребенок маленький, ему нужна мама. Но амбулаторное лечение продолжалось. Вернулась женщина в клинику примерно через год.

Мы ее осмотрели и решили, что сейчас - самое время перейти к спич- и трудотерапии, - рассказывает доктор Трегер. - Повторно ее приняли уже не в специализированное отделение, а в дневной стационар.