Первые симптомы рака ободочной кишки: особенности лечения, операция, прогноз выживаемости. Первые симптомы рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки встречается часто, уровень заболеваемости и смертности постоянно увеличивается, особенно в экономически развитых странах. Причины патологии следующие: рацион с преобладанием трансжиров, малоподвижный образ жизни, хронические обстипации, вредные производственные факторы, тяжелые сопутствующие болезни органов пищеварительной системы ( , болезнь Крона, многочисленные полипы слизистой оболочки).

Имеет значение наследственная предрасположенность к возникновению онкологического поражения данного органа. Существуют разные виды рака. Они отличаются по клеточному составу и источнику патологии. В большинстве случаев диагностируется аденокарцинома ободочной кишки, образующаяся из эпителиальной выстилки.

Орган состоит из следующих отделов: восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная кишки . В первой происходит всасывание жидкости, из оставшихся компонентов в остальных частях формируются каловые массы.

Восходящая кишка — продолжение слепой, имеет длину 15-20 см, переходит в поперечный отдел. Последний обычно длиной 50 см и под углом продолжается в нисходящую кишку.

Она характеризуется тем, что просвет органа в ней постепенно уменьшается. Продолжительность данного отдела – 20 см, он переходит в сигмовидный кишечник. Его длина около полуметра, заканчивается местом соединения с прямой кишкой.

Симптомы рака ободочной кишки

Клиника ракового процесса органа зависит от расположения патологического очага . Симптомы беспокоят пациента тогда, когда опухоль проросла или метастазировала в соседние органы. Процесс распространения достаточно медленный, на это уходит большое количество времени.

Симптомы опухоли ободочной кишки зависимы от того, какой отдел страдает заболеванием. Если существует поражение восходящего отдела , пациента беспокоит дискомфорт в области пищеварительного тракта, чаще в районе эпигастрия и левой подреберной области. Содержимое данного отдела ободочной кишки жидкое, поэтому обтурация происходит редко, только в случае запущенной стадии патологии. В подобных ситуациях удается даже пропальпировать опухоль во время осмотра.

Встречаются скрытые кровотечения. У пациента диагностируется анемия со всеми сопутствующими жалобами при данной патологии – слабость, вялость, повышенная утомляемость. Кожный покров бледный.

Симптоматика ракового поражения левой части толстого кишечника характеризуется сходными признаками. В данных отделах происходит формирование кала. Просвет кишечника шире, чем в области восходящей части.

Рак нисходящей ободочной кишки и других отделов данной области прорастает таким образом, что способствует уменьшению объема органа. Это провоцирует возникновение непроходимости кишечника.

Формирование и эвакуирование кала нарушается. В кишке происходит брожение и гниение. У больных будут жалобы на метеоризм вследствие повышенного газообразования.

в таких ситуациях чередуются с диареями . Стул имеет неприятный гнилостный запах. Консистенция и форма каловых масс изменяются. При онкологическом поражении левой части ободочной кишки стул становится тонким. Наблюдаются примеси крови. Такое происходит вследствие распада опухоли. Раковое поражение левого отдела может изъязвляться и осложняться перитонитом.

Пациентам важно обратиться к врачу в ситуациях, когда изменяется форма и состав стула, постоянно беспокоит дискомфорт и боли в области пищеварительного тракта. Также в случаях сильного похудения, повышенной утомляемости, анемии.

Стадии рака и метастазирование

Выделяют следующие степени онкологического поражения ободочной кишки:

Метастазирование происходит 3 путями : через лимфатическую систему, кровеносные сосуды и посредством прорастания в соседние органы. Этот способ называется имплантацией. Часто происходит обсеменение брюшины раковыми клетками.

Характер локализации метастаз зависит от расположения опухоли. Если она находится в верхней половине брюшной полости, раковые клетки чаще попадают в органы соответствующей части туловища.

В ситуациях нахождения поражения анатомически ближе к прямой кишке, распространение диагностируется в малом тазу.

Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в печень. Также поражаются легкие, головной мозг, яички или яичники, костная система.

Если диагностируется 2 стадия и выше, практически всегда имеются поражения регионарных лимфоузлов.

Способы лечения

Главное, что нужно сделать лечащему врачу, — удалить опухоль хирургическим путем. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от местоположения патологического процесса, степени прорастания и метастазирования.

Во время операции, кроме опухоли, обязательна резекция близлежащих лимфоузлов, к которым происходит отток жидкости от пораженного раком сегмента. Характер и размеры вмешательства определяются лечащим врачом.

Если необходима резекция рака восходящей ободочной кишки, назначается операция под названием правосторонняя гемиколэктомия . Кроме пораженного отдела органа, удаляют все лимфоузлы данной области, формируется анастомоз путем соединения тонкой и толстой кишок.

Левосторонняя гемиколэктомия проводится при поражении онкологическим процессом левой части ободочного кишечника. Помимо патологической зоны и лимфоузлов, резецируют брыжейку данной зоны. Обязательно формируется анастомоз.

Рак поперечно-ободочной кишки удаляется совместно с близлежащими лимфоузлами и окружающим сальником.

Если опухоль распространяется на соседние органы, хирурги осуществляют комбинированные вмешательства с удалением зон ракового поражения .

В случаях, когда хирургическое лечение противопоказано, поскольку оно приведет к летальному исходу, речь идет о проведении паллиативных вмешательств. Обычно формируют обходные соединения для прохода каловых масс. Это помогает избежать кишечной непроходимости.

Удаленный материал сразу отправляется на экспертизу с целью установления стадии процесса, характера раковых клеток. Заключение врача помогает определить дальнейшую тактику.

Следующий этап лечения – лучевая и химиотерапия , определяется в зависимости от характера раковых клеток. Облучение назначают после операции, обычно спустя пару недель. Часто у пациентов имеются побочные эффекты, но многие переносят процедуру хорошо.

Следующий этап – химиотерапия . Она представляет собой внутривенное введение противоопухолевых препаратов, которые тормозят рост и распространение раковых клеток. Обычно переносится пациентами легче, чем облучение.

Длительность лечения зависит от большого количества факторов: вида самой опухоли, наличия метастаз, общего состояния пациента, возраста, тяжелых сопутствующих патологий.

Рак ободочной кишки представляет собой раковое новообразование, развивающееся в одном из ободочных отделов кишечника. Данная патология занимает второе место по количеству диагностируемых случаев онкологии ЖКТ. Наиболее восприимчивой группой населения к этому заболеванию считаются люди преклонного возраста.

Ведущие клиники за рубежом

Факторы риска развития рака ободочной кишки

В онкологической практике принято разделять следующие факторы риска развития мутации в ободочной кишке:

1. Генетическая предрасположенность. Симптомом наследственной передачи данной патологии считается формирование опухоли в молодом возрасте.
2. Непропорциональный рацион питания, при котором человек употребляет чрезмерное количество пищи животного происхождения.
3. Сидячий и малоподвижный способ жизни. В медицине этот фактор еще называется – гиподинамией.
4. Частые запоры. Механическое повреждение стенок кишечника может провоцировать мутацию клеток слизистой оболочки, что является ключевым механизмом формирования опухоли.
5. (хронические язвенные воспаления кишечника и полипы).
6. Возрастной фактор. , преимущественно, диагностируется у пациентов старше 50 лет.
7. Канцерогенное воздействие токсических веществ на производстве.

Стадии рака ободочной кишки

• 0 Стадия . Патология локализуется в толще слизистого слоя кишечника. При этом отсутствуют очаги вторичного поражения региональных лимфоузлов и отдаленных органов.
• 1 Стадия . Опухоль разрастается на подслизистый и мышечный слои желудочно-кишечного тракта. На этой стадии также не отмечаются .
• 2А Стадия . прорастают в близлежащие к кишке ткани. В лимфатических узлах и отдаленных органах не диагностируются метастатические поражения.
• 2В Стадия . Онкология находится в соседних органах и внутреннем листе плевры. Метастазы отсутствуют.
• 3А Стадия . в пределах подслизистого и мышечного слоев. Метастатические поражения определяются в 1-3 региональных лимфоузлах.
• 3В Стадия . Онкологическое поражение подсерозного слоя совмещается с вторичными очагами злокачественного роста в нескольких лимфатических узлах.
• 3С Стадия . Новообразование занимает весь объем кишки и при этом происходит метастатическое распространение мутированных клеток в 4 и более лимфоузла.
• 4 Стадия . Злокачественный процесс достигает значительных размеров. Метастазы выявляются в лимфосистеме и отдаленных органах.

Онкологическое поражение ободочной кишки также классифицируют по признаку расположения:

1. Рак восходящей ободочной кишки. (12%).
2. Рак сигмовидной кишки.(50%).
3. .(15%).
4. Рак поеречно ободочной кишки.(8%).
5. Рак кишечного изгиба (15%).

Симптомы и начальные признаки

Признаки злокачественного поражения ободочной кишки зависят от стадии и расположения опухоли. Так, новообразование правой части кишечного тракта вызывает нарушения процессов пищеварения, а онкология левого отдела кишки проявляется затруднением прохождения каловых масс. В некоторых случаях пациенты самостоятельно выявляют патологическое уплотнение, что зачастую является первым поводом к обращению за медицинской помощью.

Общие симптомы онкологии ободочной кишки включают следующие признаки:

• болевой синдром, который имеет тенденцию к постепенному нарастанию интенсивности боли;
• дисфункция пищеварения в виде вздутия, кишечной непроходимости, частой отрыжки, тошноты и чувства тяжести в нижнем участке живота;
• наличие кровяных и слизистых включений в кале;
• нарушение общесоматического состояния пациента (хроническая субфебрильная температура тела, потеря массы, недомогание). Кроме этого, злокачественный провоцирует развитие раковой интоксикации.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Современня диагностика новообразований ободочной кишки

Установление онкологического диагноза состоит из следующих мероприятий:

1. Первичный физический осмотр пациента, в ходе которого врач определяет состояние кожных покровов, наличие уплотнения в области живота и увеличенных лимфоузлов.
2. Рентгенография. Проведение рентгенологического исследования с применением контрастного вещества дает возможность обнаружить злокачественное новообразование и выяснить его размер.
3. Колоноскопия. Данная методика включает визуальный осмотр внутренней стенки кишечника с помощью специального оптического прибора. В ходе эндоскопического обследования проводится . Гистологический и цитологический анализы пораженного участка определяют окончательный диагноз.
4. Ультразвуковое исследование. Метод применяется для уточнения размера и распространения раковой опухоли.

Лечение рака ободочной кишки

Противораковая терапия желудочно-кишечного тракта включает следующие методики:

1. Хирургическая операция по иссечению патологической ткани с последующим ушиванием кишечника. Во время резекции новообразования врач также удаляет близлежащие лимфоузлы. Объем и сложность оперативного вмешательства определяются степенью распространения опухоли.
2. Лучевая терапия и химиотерапия считаются паллиативными способами лечения. Показанием к проведению такой терапии считается .
3. . В современной онкологической практике специалисты все чаще используют препараты, которые точечно воздействуют на раковый очаг.

Прогноз

Прогноз онкологического поражения ободочной кишки, выявленный на начальных стадиях, является благоприятным. Установление диагноза злокачественного новообразования на этапе распространения за пределы кишечника предполагает негативный исход лечения и угрозу для жизни больного. В таких случаях, пациенты подвергаются симптоматической терапии.

Рак ободочной кишки – столько живут?

Если у пациента рак ободочной кишки на 1 стадии, то пятилетняя выживаемость после оперативного лечения составляет 90-100%. На поздних этапах этот показатель находится в пределах 20-50%.

Рак ободочной кишки – это злокачественно возникающее новообразование, которое имеет эпителиальный генез (опухоль, происходящая по клеточному составу из слизистого слоя толстого кишечника).

Важно знать анатомическое расположение а также функциональные особенности поражаемого органа: ободочная кишка продолжается переходом в слепой кишечник и далее сочленяется в ректум, относится к одному из главных отделов толстого кишечника. Ободочный кишечник имеет свои свойства, но не принимает участие в процессе переваривании пищевых субстанций, он выполняет функцию впитывание через свои стенки воды и всех электролитов. Рак ободочной кишки может образовываться на протяжении всех ее отделов: рак поперечно ободочной кишки; сигмовидной части; рак восходящей ободочной кишки; рак нисходящей ободочной кишки. Злокачественные возникшие новообразования располагаются на поверхности стенок оболочек слизистых и при росте имеют свойство незначительно или полностью перекрывать все пространство кишки (диаметр составляет до 7 см).

Характерными признаками патологии выступают: бессимптомное начало, продолжительный местный рост, в дальнейшем с прогрессированием присоединяется болевой синдром, запоры, незначительный дискомфорт с походами в туалет, отмечается примесь слизистых и кровяных включений в фекальных массах, общее состояние ухудшается, появляются признаки опухолевой интоксикации. При дальнейшем прогрессировании образуется кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, инфицирование и метастазирование (позднее поражение лимфатических систем, расположенных регионально, также возможно отдаленное метастазирование).

Рак ободочной кишки в общем числе онкологических заболеваний пищеварительного тракта занимает по разным данным второе место по заболеваемости, после эзофагеального рака и . Согласно статистическим данным составляет до 15% количества злокачественных опухолей диагностируемых в отделах желудочно-кишечного тракта.

Как правило, рак ободочной кишки диагностируется в возрастном диапазоне 51-76 лет, равноценно часто возможно обнаружить у обследуемых пациентов как мужского, так и женского пола.

Наиболее широко данное злокачественное заболевание регистрируется в более развитых экономически странах, в которых население предпочитает принимать в пищу животного генеза жиры и рафинированную пищу, и существует проблемы переедания и ожирения. Самые разительные показатели частоты заболевания, на сегодняшний день, регистрируется в США, Канаде и дальней Австралии, в европейской части материка уровень поражения ниже, а в азиатской части и среди африканского населения патология встречается значительно реже. Но, все же, во временном отрывке нескольких последних лет засвидетельствованное увеличение количества заболеваний все же имеет значительную тенденцию к прогрессии, распространяясь даже на населения азиатских стран, для которых ранее совершенно не было свойственно. Согласно мировым статистическим данным касательно летальности — в течение 2-х лет рак ободочной кишки забирает жизни 85% заболевших, если у них не было должного лечения и своевременного диагностирования данной патологии.

Лечение проводят врачи-специалисты области онкологии, проктологической сферы. Сам принцип лечения включает проведение оперативного радикального вмешательства или паллиативной операции – хирургически проводимое удаление путем резекции, пораженной опухолью части кишечника, в дополнении с лучевой или химиотерапией.

Причины рака ободочной кишки

Основные причинные факторы развития рака ободочной кишки обусловлены целым рядом патогенетических и этиологических провокаторов, врачи-онкологи выделяют следующие важные причины:

Наследственно-семейный фактор развития рака ободочной кишки. Риск возникновения существенно повышается, если есть отягощенный семейный анамнез. Особенно это касается самых генеалогически близких родственников – родители, братья, сестры.

Нерациональное питание, переедание, несбалансированные диеты, особенно пагубно влияет употребление в пищу огромного количества животных жиров, недостаток грубой растительной клетчатки и витаминов (превалирование рафинированной пищи). Животные жиры стимулируют выработку желчи, которая меняет микрофлору толстого кишечника (идет процесс расщепления животного жира и образования канцерогенных субстанций-пероксидаз, провоцирующих рак ободочной кишки).

Недостаточное употребление клетчатки ведет к замедлению моторики кишечника и уже образованные канцерогены длительное время имеют контакт с кишечной стенкой, стимулируя злокачественное перерождение клеточных структур слизистой, и не могут быть элиминированы из кишечника.

Недостаток витаминов и минеральных комплексов в употребляемой еде, а ведь это естественные природные ингибиторы канцерогенеза, углубляют неблагоприятное влияние.

Малоактивный образ жизни — гиподинамия, и как следствие .

Систематические хронические запоры, при которых риск травмировать естественные физиологические изгибы кишечника твердыми фекалиями возрастает в разы.

Атония или же гипотония кишечника, характерная в более преклонном возрасте.

Предраковые заболевания к которым причисляют: неспецифически развиваемый язвенный колит, синдром Пейтца-Егерса, дивертикулез ободочной кишки, одиночные аденоматозные полипы, семейно-наследственный полипоз, синдром Тюрка.

Возрастной фактор. После 50 лет рисковой фактор возрастает прямо пропорционально возрасту.

Работа с вредными трудовыми условиями: контакт с химикатами, специальности связанные с переработкой асбеста, горной пылью, работа на лесопильных производствах.

В образовании рака ободочной кишки определенная роль отведена половым гормонам, это в частности – прогестерон, под его влиянием убавляется выделение желчных кислот в кишечник.

Риск развития возрастает у нерожавших женщин, у них он в два раза выше, чем у тех, кто родил уже трех или более детей.

Симптомы рака ободочной кишки

Симптоматика данной патологии напрямую зависит от месторасположения и типа злокачественной опухоли, ее величин и стадийности развития.

В самом начале возникновения рак ободочной кишки протекает совсем бессимптомно и может случайно быть диагностирован при плановом диспансерном обследовании. Если же уже начинают проявляться определенные симптомы, то, скорее всего, пациент будет жаловаться на: внезапно возникнувшие запоры, болевые прогрессирующие ощущения и кишечный дискомфорт, снижение трудоспособности, расстройства дефекации, примеси слизистого и кровянистого характера в фекалиях.

Болевой синдром и недомогание свидетельствует о поражении правых частей кишечника (боль слабой интенсивности, ноющая). При поражении левых отделов — метеоризм, урчание живота, частые позывы на дефекацию без результата, кал по виду как «овечий кал», со следами кровянистой и слизистых масс, появление резких схваток-атак, свидетельствующих о возникновении кишечной непроходимости, что обусловлено особенностями распространения неоплазии с дальнейшим образованием сформированного сужения, препятствующего продвижению фекальных масс.

Многие пациенты жалуются на дисфагию, отсутствие позывов к принятию еды и дискомфорт в абдоминальной зоне, общую слабость и систематически возникающее недомогание, потерю веса, наблюдается чрезмерная бледность кожи, гипертермические проявления и – это чаще присуще при раке поперечной ободочной кишки, реже – при поражении нисходящей ободочной кишки и сигмовидного отдела.

Также симптоматика зависит от подвида рака ободочной кишки, их онкологи выделяют в шесть основных форм:

1). Обтурационная с главным симптомом — кишечной закупоркой. При частично проявляющейся непроходимости характерно урчание газов и вздутие, атаки схваткообразного характера, затрудненное отхождение каловых масс. При полном варианте непроходимости требуется незамедлительное оперативное вмешательство.

2). Токсико-анемическая. Присуща этой форме присутствует анемия, недомогание, болезненная бледность.

3). Диспепсическая. Симптомы тошноты и дальнейшей рвоты, отрыжка, боли в верхнем отделе абдоминальной зоны, вздутие.

4). Энтероколитическая. Свойственно расстройство стула, урчание, кровяные примеси и слизь в каловых массах.

5). Псевдовоспалительная. Отмечается гипертермия, незначительные боли и расстройства кишечника, повышение скорости оседания эритроцитов и .

6). Опухолевидная. Это атипический подвид – бессимптомный.

Стадии рака ободочной кишки

Классифицируют основные четыре стадии развития рака ободочной кишки:

0 Стадия. Когда поражается только слизистый слой, признаки злокачествено-инфильтративного роста не определяются, нет метастазов и не затрагиваются лимфоузлы.

1 Стадия. Определяется небольших размеров первично сформированная опухоль, по габаритам не превышающая полутора сантиметров, которая образовывается в подслизистом и слизистом слоях. Метастазы не характерны.

2 Стадия. Очаг поражения свыше 1,5 см, но распространяется на менее половины полуокружности наружной стенки кишки, не пенетрирует близлежащие органы. Возможны единично регистрируемые метастазы.

3 Стадия. Размерами опухоль превосходит полуокружность кишки, уже прорастает в кишечную стенку, прорастая и в соседние органные полости. Численные очаги в регионарных лимфоузлах, но отдаленных метастазов еще нет.

4 Стадия. Большая по габаритам опухоль, с проникновением в близлежащие тканные структуры и множественными метастазами.

Лечение рака ободочной кишки

Ведущий превалирующий метод для лечебной тактики рака ободочной кишки – это хирургическое оперативное вмешательство. Лечение и выбор тактики проводимого оперативного вмешательства определяется лечащим врачом-хирургом, основываясь на целом перечне факторов – это тип злокачественного образования, наличие отдаленных очагов и сопутствующих у человека заболеваний, наличие осложнений, локализация патологически возникшего процесса, стадия процесса, общее состояние на момент проведения операции, возраст пациента.

Зависимо от обширности охвата патологического процесса выполняют радикальный подход (практически все подвиды рака ободочной кишки) или паллиативно ориентированное вмешательство (при тяжело запущенных, не подлежащих проведению операций формах), комбинированные операции (при распространении на близлежащие органы и тканные структуры).

Радикальные операции проводятся при отсутствие отдаленных очагов и каких-либо сопутствующих осложнений. Суть их в том, что иссекаются пораженные злокачественным новообразованием участки кишечника вместе с прилежащими к ним лимфатическими узлами и частью брыжейки. Операция может быть проведена в один подход с восстановлением прохождения химуса кишечника или в несколько этапов с выведением колостомы (применяется при непроходимости кишечника, наличии кровотечений и перфорировании непосредственно самого злокачественного новообразования).

Цель паллиативной операции – это предупреждение развития непроходимости в кишечнике с наложением обходного сочленения или выведением колостомы. Для полного исключения участия петель в процессе проводят их прошивание, приводящей и отводящей, между самим соединением и свищом, а затем свищ совместно с изолированной в ходе прошивания частью кишки резецируют. Такая операция имеет наибольшую актуальность к проведению при наличии большой численности свищей и при быстротечном ухудшении состояния организма пациента.

Оперативные вмешательства согласно локализации:

1). Если рак ободочной кишки локализуется зонально с правой стороны, то выполняется операция под названием правосторонняя гемиколэктомия: удалению подлежит слепая кишка, одна треть поперечной ободочной, восходящая часть и около десяти сантиметров подвздошного участка кишечника в терминальном отделе. Проводят иссечение в один подход и регионарно определяемых лимфатических разрастаний и формирование сочленения тонкого кишечника с толстым.

2). При левостороннем поражении проводится соответственно левосторонняя гемиколэктомия. Создают сочленение и удаляют следующие отделы: часть сигмовидной кишки, брыжеечную часть, треть поперечного отдела, нисходящую кишку, регионарные лимфоузлы.

3). Небольшую неоплазию по центру поперечного отдела кишки удаляют, как и сам сальник с разрастаниями лимфатических тканей.

4). Опухоль в низлежащем отделе сигмовидной кишки или ее центральной части резецируют лимфоузлами и брыжеечной частью, и далее соединяют часть толстой кишки с концом тонкой.

5). При распространении неоплазии на близрасположенные тканные и органные структуры с применением комбинированной операции удаляют злокачественно измененные участки.

Радикальные операции при раке ободочной кишки бывают как одномоментными, так и проводимыми в несколько этапов:

1). При проведении одномоментного оперативного вмешательства осуществляют гемиколэктомию, суть которой состоит в удалении части ободочной кишки с созданием сочленения между оставшимися отделами резецированного кишечника.

2). При проведении многоэтапно проводимых вмешательств при раке ободочной кишки вначале выполняют колостомию, а уже после иссекают злокачественно измененный отдел кишечника (иногда одномоментно), а через промежуток времени, после восстановления, проводят операцию по возобновлении непрерывности кишечника путем формирования прямого сочленения.

3). При обширно распространенном в организме раке ободочной кишки выполняют объемные хирургические вмешательства, объем его вычисляют с учетом поражения как лимфоузлов, так и близлежащих органов. При невозможности обширного радикального иссечения новообразования выполняют паллиативные меры.

Если есть малейшие шансы на то, что пациент перенесет повторную операцию и у него есть высокий процент прогнозируемой выживаемости, то более желательно выполнять поэтапные операции. Если же состояние человека не позволяет в запущенных случаях это сделать и организм так ослаблен, что риск летальности от оперативных вмешательств достаточно высок, то выбирают одноэтапное проведение резекции пораженных участков организма.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки всегда дополнительно сочетается с последующей лучевой нагрузкой и химиотерапией.

Лучевая терапия при вылечивании рака ободочной кишки имеет скорее дополняющий вспомогательный характер. Процедуры начинают не менее чем через пару недель от последнего хирургического вмешательства. Облучению зачастую подвергается зона непосредственного роста и прогрессии неоплазии (локальное облучение). Лучевая терапия оказывает неблагоприятные влияния в виде побочных эффектов, которые склонны возникать в результате повреждения лучами слизистого слоя кишки – это рвота и постоянная тошнота, отказ от принятия пищи. Цель ее применения в дооперационный период состоит в ингибировании биологической активности злокачественных раковых клеток, понижения их злокачественного потенциала и возможности послеоперационного появления рецидивов.

Химиотерапия при раке ободочной кишки применяется только в комплексном виде, очень редко как самостоятельный курс терапии (как правило, после симптоматического оперативного вмешательства). Для лечения малодифференцированных озлокачествленных опухолей проводится в адъювантном режиме. Прием ряда цитостатических современных безопасных препаратов (Левамизол, Фторурацил, Лейковорина) не прекращается минимум на протяжении одного календарного года. Препараты максимально безопасны и лишены побочных влияний, поэтому переносятся в разы легче. Но, все же, в некоторых регистрируемых случаях, можно наблюдать следующие нежелательные последствия: аллергические высыпания – и эритематозная сыпь, рвота, тошнота, лейкопенические проявления в анализах (снижение концентрационного значения лейкоцитарной массы).

Прогноз рака ободочной кишки

Прогноз при раке ободочной кишки можно характеризировать как умеренно благоприятный, определяется он стадийностью, на которой был выявлен и взят на учет пациент и тем, когда началось проведение соответствующего лечения онкологического процесса.

При диагнозе рак ободочной кишки прогнозируемое дальнейшее развитие ухудшается со всеми вытекающими последствиями и осложнениями и возможно развиваемыми побочными эффектами. Летальные исходы, регистрируемые после проведения операций, варьирует в пределах 8%.

Средний показатель пятилетней выживаемости при первой стадии рака составляет порядка от 90 до максимальных 100%, при второй стадии – 70%, а уже в третьей – 30%, после проведения радикального иссечения – 50%. При наличии опухоли, не прорастающей сквозь подслизистую оболочку выживаемость достигает максимума — все 100%. При отсутствии отдаленных очагов поражения в лимфатических разрастаниях – 80%, но при присутствии метастазирования и особенно в частности в печени, этот показатель снижается до 40%.

При раннем выявлении рак восходящей ободочной кишки и рак поперечно ободочной кишки прогноз все же благоприятный: лечение финиширует с полным выздоровлением у 95% пролеченных пациентов. Рак нисходящей ободочной кишки в общем числе заболеваемости не доходит до показателя 5% всех регистрируемых случаев и также своевременно начатое лечение приносит успешные результаты по вылечиванию пациентов.

Все пациенты, перенесшие оперативное хирургическое вмешательство по иссечению неоплазии, должны находиться под диспансерным активным наблюдением врача-онколога, регулярно проходить обследования как радиологические, так и эндоскопические для раннего выявления и предупреждения локальных рецидивов или возможных отдаленных метастазов.

Чем раньше первично диагностировано злокачественное поражение и проведена резекция, тем больше шансов на благоприятный исход. При запущенных ситуациях и некорректном терапевтическом онкологическом лечении смертность достигает 100%.

Диагностика заболевания

Для диагностики опухолей ободочной кишки применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия), эндоскопическое исследование (колоноскопией), пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки (ректороманоскопия).

Клинические проявления рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от места расположения злокачественного новообразования , степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений , отягчающих течение основного заболевания.

Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки клинически проявляющиеся чередованием запоров и поносов, патологические выделения с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль.

Боли в животе – наиболее частый симптом рака ободочной кишки и отмечаются практически у 80% пациентов. В клинических наблюдениях при правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака, встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт объясняется нарушением двигательной функции: маятникообразное перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно.

Спастические сокращения кишечника, проталкивающего каловые массы через частично перекрытый опухолью просвет кишки, вызывают болевые ощущения. Внутриопухолевое и перифокальное воспаление кишечной стенки, часто сопутствующее распадающимся инфицированным опухолям, усугубляет боль.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки, при переходе на брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический аднексит.

Для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции (повышение температуры), лейкоцитоза и ригидности (напряженность) мышц передней брюшной стенки . Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Анализ клинического течения рака правой половины ободочной кишки показал, что почти в 60% случаев наличие опухоли сопровождается болями в правых отделах живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией.

Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к застою кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы. Всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо- и эндотоксинов, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями.

Скопление каловых масс выше опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием явлений кишечной непроходимости, в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. Боли носят приступообразный характер. По мнению ряда авторов при локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухолевого роста приводит к сужению просвета кишки, вследствие чего каловые массы, скапливаясь выше опухоли могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки являются патологические выделения из прямой кишки . К таковым относят слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). Значительно реже отмечены выделения гноя, фрагментов опухолевых масс, свидетельствующие о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников. Во всяком случае, наличие таких выделений довольно часто свидетельствует о распространенном опухолевом процессе.

Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе, является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) может присутствовать при любом заболевании кишечника, не только опухоли. Анализ клинического течения рака ободочной кишки свидетельствует о значительном проценте диагностических ошибок (до 35%), приводящих к госпитализации в общетерапевтические и инфекционные клиники для лечения анемии неясной этиологии, дизентерии и др. Высоким остается процент больных, госпитализируемых в общехирургические стационары по экстренным показаниям на высоте обтурационной кишечной непроходимости.

Выделяются следующие клинические формы рака ободочной кишки:

• токсико-анемическая , характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией;
• обтурационная – характеризующаяся появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;
• энтероколитическая форма , сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупых, ноющих болей в животе;
• псевдовоспалительная форма , характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости;
• опухолевая (атипичная) форма , для которой нехарактерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости;
• диспептическая форма , характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что выделение клинических форм, в известной степени, условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Осложненные формы рака ободочной кишки

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

По данным литературы, частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки составляет от 10 до 60%. Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоятельством, что подавляющее большинство больных с осложненным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в специализированные лечебные учреждения.

Клиническое течение заболевания во многом зависит от степени выраженности кишечной непроходимости. При декомпенсированной форме кишечной непроходимости (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных расстройств метаболизма), показано экстренное хирургическое вмешательство, объем и характер которого зависит не только от локализации опухоли, но и от тяжести развившегося осложнения. В случаях компенсированной формы обтурационной кишечной непроходимости, довольно часто эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановой операции.

Пассаж жидкого кишечного содержимого сохраняется при сужении просвета кишки до 0,8-1 см, при раке правой половины ободочной кишки явления илеуса (кишечной непроходимости) обычно возникают при больших размерах опухоли. По мере прогрессирования стеноза образуется расширение кишки выше опухоли, приводящее к скоплению каловых масс и появлению ноющих болей в животе, временами носящих схваткообразный и спастический характер.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки развитию кишечной непроходимости часто предшествуют запоры, чередующиеся с обильным зловонным жидким стулом. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишечного тракта довольно быстро присоединяются метаболические расстройства, приводящие к нарушению жизненно важных функций органов и систем.

Большую опасность при раке ободочной кишки представляют внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика: от 12 до 35%.

Воспалительные изменения в опухоли, обусловленные наличием в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, качественный и количественный состав которой изменяется при распаде опухолевой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников.

В большинстве клинических наблюдений при гистологическом исследовании удаленных препаратов у больных с перифокальным воспалительным процессом отмечалось изъязвление опухоли и признаки острого гнойного воспаления с формированием абсцессов, некрозов и свищей в толще жировой ткани, строме опухоли или в лимфатических узлах.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадающейся опухоли – наиболее грозные осложнения этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофическими расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации.

Наиболее неблагоприятной для прогноза является перфорация опухоли в свободную брюшную полость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфорации отрезка кишки, лишенного брюшинного покрова, острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. У ряда больных точечное перфорационное отверстие прикрывается сальником, либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Перифокальное и внутриопухолевое воспаление, осложняющее течение основного заболевания с одной стороны, и перфорация опухоли ободочной кишки с другой, являются звеньями одного и того же патологического процесса, в основе которого лежит инфицирование пораженного отдела ободочной кишки условно патогенными штаммами микроорганизмов, проникающими через патологически измененную кишечную стенку.

Диагностика

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скрининговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имели III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обратились к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины из осмотренных больных диагноз был установлен в сроки до 2 месяцев от начала заболевания, а у каждого четвертого для выяснения характера заболевания потребовалось более полугода. Довольно часто встречающиеся диагностические ошибки приводили к выполнению необоснованных хирургических вмешательств, физиотерапевтических процедур, приводящих к диссеминации опухолевого процесса.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

Типы исследований

• Рентгенологическое исследование , наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.
• Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда – судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство важно еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.
• Эндоскопическое исследование , наряду с визуализацией злокачественной опухоли, позволяет получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.
• Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия , при которой возможно оценить состояние нижнего отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию.

Определение степени распространения опухолевого процесса

Программа обследования больного до операции, кроме уже перечисленных традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические и радиоизотопные исследования.

В основе гематогенного метастазирования лежит процесс эмболизации раковыми клетками путей венозного оттока из органа, пораженного опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Основная масса венозной крови у больных колоректальным раком по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену, что объясняет факт основной локализации отдаленных метастазов в печени.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей, отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование практически безвредный диагностический метод, позволяющий визуализировать опухолевые узлы размерами
0,5-2,0 см.

Анатомо-топографическое строение печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что УЗИ помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии получается послойное изображение внутренней структуры печени и выявляются патологические объемные образования или диффузные изменения. УЗИ печени возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного, что позволяет оценивать результаты проводимого лечения.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

• представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;
• обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;
• представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа для дифференциальной диагностики патологических изменений;
• имеет неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

По данным исследователей, при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные (изотопные) методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Выбор вида хирургического вмешательства и обоснование его объема

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза. В России в 1886 году Е.В. Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой . В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В. Шмидена (1910 г.) относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов.

Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы – вывода кишки на переднюю брюшную стенку. Поэтому в специализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных хирургических вмешательств, считая их оправданными лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости.

Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного.

Выбор вида хирургического вмешательства при осложненном течении рака ободочной кишки

Большинство больных колоректальным раком поступают в специализированные лечебные учреждения в III и IV стадии опухолевого процесса. У многих из них отмечаются различные осложнения (обтурационная форма кишечной непроходимости, перфорация опухоли, кровотечение и перифокальный воспалительный процесс), нередко требующие выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным колоректальным раком в известной мере зависят от квалификации оперирующего хирурга, его способности оценить степень и выраженность патологического процесса, осложняющего течение основного заболевания, и учетом общего состояния больного.

При выборе вида хирургического вмешательства стремятся не только избавить больного от острого хирургического осложнения, но и при возможности выполнить радикальную операцию.

Одним из наиболее опасных осложнений рака ободочной кишки является перифокальное и внутриопухолевое воспаление, часто распространяющееся на окружающие ткани. Частота подобного осложнения достаточно высока и колеблется от 6% до 18%. Это осложнение проявляется клиникой острого воспаления и интоксикацией, а распространение процесса на соседние органы и окружающие ткани способствует образованию инфильтратов, абсцессов, флегмон. Нередко выраженный воспалительный процесс в опухоли и окружающих ее органах трактуют как опухолевую инфильтрацию, что является причиной неадекватного объема хирургического вмешательства.

Наличие перифокального и внутриопухолевого воспаления при раке ободочной кишки оказывает существенное влияние на выбор объема и характера хирургического вмешательства лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани, и вынуждает прибегать к выполнению комбинированных хирургических вмешательств.

Комбинированные операции при раке ободочной кишки

Расширение объема хирургического вмешательства, обусловленное распространением злокачественной опухоли на близлежащие органы и ткани увеличивает продолжительность операции, травму и кровопотерю. Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, но отсутствие отдаленных метастазов, позволяет выполнить комбинированную операцию, которая, улучшая качество жизни больных, избавляет от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создает реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных раком ободочной кишки

Почти у 70% больных раком ободочной кишки в момент выполнения хирургического вмешательства устанавливают III и IV стадию заболевания, а у каждого третьего больного, из числа оперированных, диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие. Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим хирургическим вмешательствам – колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии .

Паллиативная резекция ободочной кишки или гемиколэктомия существенно улучшает качество жизни, избавляя пациента от таких осложнений опухолевого процесса, как гнойно-септические осложнения, кровотечение, распад опухоли с образованием калового свища.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки, подвергшихся резекции или гемиколэктомии, независимо от того, носила ли операция радикальный или паллиативный характер, показал, что частота и характер послеоперационных осложнений были примерно одинаковымии.

Паллиативные хирургические вмешательства в объеме резекции или гемиколэктомии находят все больше сторонников и все чаще являются операцией выбора при метастатическом раке ободочной кишки. Этому способствовало снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, расширение показаний к резекции пораженных метастазами органов (печень, легкие). Определяя показания к выполнению паллиативных хирургических вмешательств в объеме резекции ободочной кишки или гемиколэктомии, учитывается как общее состояние больного, так и степень диссеминации опухоли.

Одним из важных факторов, оказывающих прогноз на течение заболевания у больных, подвергнутых резекции печени по поводу метастазов, является временной интервал между лечением по поводу первичной опухоли и выявлением метастазов в печень. Установлено, что чем больше продолжительность безрецидивного течения опухолевого процесса, тем благоприятнее прогноз хирургического лечения метастазов в печень.

При определении объема хирургического вмешательства по поводу метастатического колоректального рака важную роль играет изучение функционального состояния печени. Печеночная недостаточность сама по себе является одной из основных причин послеоперационной летальности при обширных резекциях печени. Печень является органом с большими компенсаторными возможностями. Достаточно 10-15% здоровой ее паренхимы для полноценного функционирования органа.

Важным вопросом для определения хирургической тактики является количество метастатических узлов в печени. Множественные узлы значительно ухудшают прогноз и являются одной из основных причин отказа от активной хирургической тактики. Однако, наличие множественных узлов, локализующихся в одной анатомической половине печени не являются противопоказанием к хирургическому лечения, хотя, конечно, прогноз у таких больных значительно хуже, чем при единственном и единичных (2-3 узла) метастазах.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

Причины неудач оперативного лечения больных аденокарциномой ободочной кишки – местные рецидивы и отдаленные метастазы. В отличие от рака прямой кишки, при этом заболевании местные рецидивы встречаются относительно редко, а преобладают метастазы в печень. У больных с III стадией рака ободочной кишки местные рецидивы встречаются в 7% случаев, а отдаленные метастазы – в 20%. Возникновение этих неблагоприятных вторичных опухолевых образований обусловлено диссеменацией опухолевых клеток во время операции. Повысить абластичность оперативных вмешательств позволяет предоперационная лучевая терапия, которая в последнее время стала внедряться в практическую деятельность онкопроктологических клиник.

В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия

В зависимости от целей, с которыми назначается предоперационная лучевая терапия можно выделить две основные ее формы:

1. облучение операбельных форм рака ободочной кишки;
2. облучение неоперабельных (местно-распространенных) или сомнительно операбельных форм опухолей.

Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случаях длительного предоперационного облучения и отсроченных операций). Реализация положительного эффекта предоперационной лучевой терапии определяется величиной дозы излучения.

В клинических исследованиях было показано, что доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов роста. Очаговая доза не более 40 Грей, подведенная по 2 Грея ежедневно в течение 4 недель, не вызывает сложностей в выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны.

Послеоперационная лучевая терапия

Определенными достоинствами послеоперационной лучевой терапии являются:

• планирование объема и методики облучения проводится на основе данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;
• отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран;
• оперативное вмешательство выполняется максимально быстро от момента уточняющей диагностики заболевания.

Для достижения лечебного эффекта при послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких доз – не менее 50-60 Грей.

Наличие воспалительных явлений в зоне оперативного вмешательства, нарушение крово- и лимфоснабжения приводит к задержке поступления кислорода к опухолевым клеткам и их комплексам, что делает их радиоустойчивыми. Одновременно, нормальные ткани в состоянии регенерации становятся более радиочувствительными, а именно их в большем объеме надо включать в мишень для послеоперационного облучения, т.к. нужно воздействовать на ложе опухоли, весь послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования.

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онко­логических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50-75 лет. Частота заболевания наиболее вы­сока в развитых странах Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии, занимает промежуточное место в странах Европы и низка - в регионах Азии, Южной Америки и тропической Африки. В России симптомы болезни встречаются с частотой 17 наблюдений на 100 000 населения. Ежегодно вы­являют около 25 000 новых случаев заболевания (в США - более 130 000).

Симптомы разных форм ободочной кишки

Рак возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, инфильтрирует окру­жающие органы и ткани. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней, даже при эндофитном раке, она выявляется на расстоянии не более чем 4-5 см, чаще 1-2 см.

Выделяют шесть форм клинического течения рака:

токсико-анемическую,

энтероколитическую,

диспепсическую,

обтурационную,

псевдовоспалительную,

опухолевую (атипическую) форму рака.

Экзофитные формы болезни встречаются чаще в правой половине ободоч­ной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными; опухоль растет в просвет ободочной кишки.

Эндофитные опухоли рака ободочной кишки встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строе­ние аденокарциномы (примерно у 90% больных), реже - слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговеваюшего) и недифференцированного рака.

Специфические признаки рака ободочной кишки

Специфическими симптомами болезни является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в ок­ружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионар­ные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

Метастазирование при раке происходит лимфогенным (30%), гематогенным (50%) и имплантационным (20%) путем. Метастазы рака ободочной кишки чаще всего возникают в печени, реже - в легких, костях, поджелудочной железе.

Диагностика онкологии ободочной кишки

Клинические симптомы болезни зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы болезни протекают без симптомов рака ободочной кишки и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном ис­следовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу симптомов появле­ния следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины рака орано возникают общие симптомы рака ободочной кишки - недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей рака ободочной кишки левой половины характерны такие симптомы:

частые запоры,

испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности,

признаки час­тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Симптомы нарушения общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом­ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом рака ободочной кишки является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Боли как признак рака ободочной кишки

Боли в животе выступают симптомом рака ободочной кишки у 80-90% больных, особенно часто - при ло­кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия как проявление опухоли ободочной кишки

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно­той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше­ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по­носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки­шечника (частичная или полная).

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча­ются у 40-50% больных. Кровь в кале при раке ободочной кишки - симптом распада опу­холи и развития сопутствующего колита.

Прогноз жизни при раке ободочной кишки и особенности его лечения

Летальность при радикальном хирургическом лечении равна 6 - 8%. Пятилетний прогноз жизни при раке ободочной кишки зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди ради­кально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не вы­ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетний прогноз при­ближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз жизни несколько луч­ше, чем при эндофитном.

Прогноз жизни при раке во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали­чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии - 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли.

Хирургическое удаление рака ободочной кишки

Основным методом лечения этого заболевания является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну­ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки­шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 - 8 л изотонического раствора че­рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. В нашей статье мы обсудим лечение рака ободочной кишки.

Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя­ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз­лами.

При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон­нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной кишки), завершая операцию наложением илео-трансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При оноклогии средней трети кишки производят лечение рака ободочной кишки в виде резекции по­перечной ободочной кишки, завершая ее колоанастомозом по типу конец в конец. При опухоли левой половины кишечника про­изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо­дочной кишки, нисходящую ободочную и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво­дят паллиативное хирургическое лечение рака ободочной кишки, направленное на предупреждение непроходи­мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео-трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не уве­личивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной те­рапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.

Химиотерапия при опухолях ободочной кишки

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70-80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после хирургического лечения рака ободочной кишки. Лечение - комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз­можно в 4-11% наблюдений), проводят селективное введение химиопрепаратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.

Причины возникновения злокачественной опухоли ободочной кишки

К факторам повышенного риска развития рака ободочной кишки относят:

диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы),

возраст старше 40 лет,

аденомы и рак толстой кишки в анамнезе,

наличие прямых родственников с колоректальным раком,

по­липы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца-Егерса-Турена,

семей­ный ювенильный полипоз),

болезнь Крона,

неспецифический язвенный ко­лит и др.

Наиболее часто рак развивается в сиг­мовидной ободочной (50%) и слепой (15%) кишке, реже - в остальных от­делах кишки (восходящая ободочная кишка - 12%, правый изгиб - 8%, попереч­ная кишка - 5%, левый изгиб - 5%, нисходящая ободочная кишка - 5%).

Международная классификация рака ободочной кишки

Т - первичная опухоль рака

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - нет данных за наличие первичной опухоли

T- s - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 - опухоль рака ободочной кишки прорастает подслизистую основу

Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ - опухоль рака ободочной кишки прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 - опухоль рака ободочной кишки прорастает висцеральную брюшину и/или распространя­ется на соседние органы и анатомические структуры

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов

N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

К регионарным относят параколические и параректальные лимфатиче­ские узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rec-talis superior, a. iliaca interna.

M - отдаленные метастазы рака ободочной кишки

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет отдаленных метастазов рака ободочной кишки

Ml - имеются отдаленные метастазы

Учитывается также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренно или малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

Отечественная классификация рака по стадиям

Стадия 0 рака ободочной кишки - интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

Стадия I - небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще сли­зистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).

Стадия II - опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, М О) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

Стадия III - опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних ор­ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными мета­стазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Стадия IV - большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние ор­ганы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдален­ными метастазами (Ml).