Способ удаления оксалатных мочевых камней у больных уролитиазом. О чем могут свидетельствувать оксалаты в моче

«Формула здоровья доктора Скачко №8» - проверенный временем и в клинических условиях рецепт народной медицины. Он позволяет активировать кровообращение в почках, чем и обеспечивает очищение крови от разнообразных солей (ураты, оксалаты, соли мочевой кислоты, фосфаты, карбонаты и их сочетаний), других продуктов жизнедеятельности. Благодаря этому способствует не только уменьшению симптомов солевого диатеза, но и предупреждает развитие воспалительного процесса в почках (хронический пиелонефрит, цистопиелит), уменьшает степень выраженности и отдаляет проявления почечной недостаточности. Благодаря позволяет проводить эффективное лечение разнообразных нарушений работы почек. Формула №8 - №1 в лечении почек.

Авиценна в своих трудах описывал такой состав для растворения камней: «пепел скорпиона, пепел корня обычной капусты, пепел зайца, пепел скорлупы яйца, кровь козла каждого равные части; петрушка, гуммиарабик, алтей, перец - каждого одну часть с половинкой - смешать все поровну и принимать в дозе по три драхмы». Какие препараты для лечения мочекаменной болезни и профилактики образования камней предлагает современная медицина?

2-й механизм действия цитратов

Кроме того, цитрат связывает ионы кальция в пищеварительном тракте, снижая его всасывание и уменьшая количество активного кальция в моче. При этом прекращается рост кальцийсодержащих камней. Комплексное влияние цитрата на физико-химические свойства мочи приводит к повышению растворимости уратов, оксалатов, магний-аммониевых фосфатов и других солей. Прекращается образование камней в почках, а также происходит растворение уже сформировавшихся камней.

Возможности лечения мочекаменной болезни цитратами

Нисходящий литолиз - это самостоятельное растворение мочевых камней при приеме лекарственных препаратов.

Уратные камни: лечение цитратами

Такое лечение является методом выбора при мочекислом уролитиазе, распространенность которого составляет от 9 до 39%. Этой категории больных крайне необходима алкализация мочи, которая достигается приемом цитратов. В клиническом исследовании с участием 78 больных с мочекислым уролитиазом показано, что при применении этого метода полного растворения камней в срок от 4 до 11 мес. удается достичь в 52,5% случаев.

Уратные и оксалатные камни: лечение цитратами

Сочетание уратурии и оксалурии, приводящее к образованию смешанных мочевых конкрементов, дает основание комбинировать назначение цитратных смесей с магнием и пиридоксином, снижающими степень оксалурии. С помощью ощелачивания мочи достигается и повышение растворимости оксалата кальция. Благодаря повышению концентрации цитрата, большее количество кальция связывается и удерживается в растворе, то есть доля свободного ионизированного кальция уменьшается. Об эффективности цитрата как ингибитора кристаллизации у пациентов с наличием конкрементов, состоящих из оксалата кальция или оксалата и фосфата кальция в сочетании с гипоцитратурией, свидетельствуют результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования - ремиссии после 3-годичного курса лечения удалось достичь в 72% случаев.

Дозы цитратов

Учитывая дозозависимость эффекта цитратов, их дозу подбирают постепенно и индивидуально, в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Например, при склонности к образованию уратов и оксалатов, происходящему при кислой и нейтральной реакции мочи, рН мочи должен находиться в пределах 6,2-6,8. В связи с этим очень важно обучить больного в течение всего курса лечения контролировать рН мочи с помощью специальных индикаторных лакмусовых полосок.

Роль цитратов для профилактики рецидивов мочекаменной болезни

Согласно руководству Европейской урологической ассоциации по диагностике, лечению и профилактике рецидивов мочекаменной болезни (2001), общие рекомендации для всех пациентов сводятся к ежедневному употреблению повышенного количества жидкости (более 2 л в сутки) и определенным диетическим ограничениям, зависящим от состава камней. В данном документе содержатся рекомендации по широкому использованию цитратов с целью профилактики рецидивов мочекаменной болезни: их целесообразно назначать при гиперкальциурии (наряду с тиазидами и солями магния), все видах гипероксалурии, почечном тубулярном ацидозе, низкой ингибиторной активности мочи. Очень большое значение придают ощелачиванию мочи у пациентов с уратами: им рекомендован прием цитрата натрия или цитрата калия 2-3 раза в сутки. Эффективность цитратов в профилактике рецидивов уролитиаза подтверждена результатами нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований. В них показано, что благодаря использованию цитратов в течение 1 года рецидива мочекаменной болезни удается избежать у 53,5-66% больных.

Оксалаты – это кристаллы щавелевой кислоты, которые присутствуют в анализах любого человека. Вопрос в том, насколько много их находится в урине. Если оксалаты не превышают допустимых значений, то волноваться повода нет. Но если их масса превышает норму, вопрос о здоровье почек становится насущным.

Почему образуются эти вредные вещества?

Причин для недопустимого количества кристаллов щавелевой кислоты в организме много. Из них особняком стоит наследственная склонность и неправильный обмен щавелевой кислоты. Это выясняется при опросе у доктора: если в роду были заболевания почками, значит, наследственность имеет преобладающее значение. А какие иные причины могут вызвать повышенное содержание оксалатов в моче? Медики выделают две группы причин: нездоровое питание и последствия перенесенных болезней.

Допустим, чрезмерное употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту, могут дать в анализе большой процент ее кристаллов. Вот эти продукты:

• щавель;
• сливы;
• крыжовник;
• петрушка;
• инжир.

По наблюдениям медиков большой процент оксалатов в урине наблюдается у населения, проживающего в местности с низким содержанием солей магния в продуктах и воде. Вызвать большое количество кристаллов данной кислоты может и стрессовая ситуация, которая приводит к резкому обезвоживанию организма. Особенно, когда это касается сильного испуга или опасения за свою жизнь. К медикаментозным причинам повышенного образования оксалатов относят такие заболевания:

• пиелонефрит;
• сахарный диабет;
• болезнь Крона;
• язвенный колит;
• воспаление брюшной полости;
• неумеренное потребление витамина С, Д.

Следует знать, человеческий организм подвержен не только образованию оксалатов, но и возникновению других .
Оксалаты являются причиной многих почечных заболеваний, поэтому , посвященная симптомам различных недугов почек, будет очень полезной и интересной.

Что свидетельствует о повышенном уровне оксалатов?

Как можно определить избыток солей щавелевой кислоты? Первый признак – появление крови в урине. Помимо этого характерны такие сопутствующие признаки:

• боли в животе и пояснице;
• почечные колики;
• слабость;
• частые позывы к мочеиспусканию.

Оксалатные камни имеют шипообразные отростки, которые при прохождении через мочеточник ранят поверхность тканей и вызывают боль. Кровянистая моча тоже объясняется этим ранением мочеточника.

Если не ликвидировать маленькие камни из почечных лоханок, то они могут вырасти до внушительных размеров и закрыть собой почечный проход.

Эффективное лечение

Лекарственные препараты

Медикаментозное лечение может назначить доктор узкой специализации – уролог. Важным этапом в лечении камней и песка в почечных лоханках является жесткая диета. Потому что этот недуг, в основном, и вызван неправильным обменом веществ. Никакие лекарства не помогут, если из меню не будут удалены продукты-провокаторы щавелевой кислоты.

Для устранения недуга прописывают витамин В6 и В1, окись магния. А также препараты, способствующие ощелачиванию урины:

• цитрат калия;
• цитрат натрия;
• лимонная кислота;
• марена красильная;
• пол-пала.

Также следует увеличить объем выпиваемой в сутки жидкости. Это не обязательно одна вода, подойдут компоты, соки, морсы и минералка без газа. Не следует отвергать и травяные настои, помогающие растворению камней и выводу песка.
Если оксалаты образовали крупные камни, тогда лечение будет состоять в хирургическом вмешательстве: литотрипсии, лазерной терапии или операции.

Народная медицина

Многие люди не в состоянии переносить медицинские препараты. Что можно посоветовать из методов народной медицины в этом случае? Сначала все равно необходимо провести консультацию у доктора и объяснить, что аллергия на лекарства и их непереносимость исключают медикаментозное лечение. Доктор посоветует правильный выбор трав и определит необходимую дозировку в применении настоев.

Травяная терапия позволяет лечить почечные болезни в период обострения, и хороша для профилактики недугов. Если регулярно пить настои липы, сушеницы и крапивы, можно полностью освободить организм от образования камней. Способностью ощелачивать и растворять оксалаты обладают такие растения:

• листья и почки березы;
• листья и плоды брусники;
• перечная мята;
• лист толокнянки;
• плоды шиповника;
• корень фиалки.

Лекарственные сборы

• Кукурузные рыльца, золотая розга и лист мяты (в одинаковом объеме);
• Трава спорыша, лист земляники и семена укропа;
• Хвощ полевой, семена укропа и лист земляники.

Для купирования колики

• толокнянки лист – 10 г;
• трава грыжника – 10 г;
• горец птичий – 10 г;
• кукурузные рыльца – 10 г.

Если начались колики в почках, следует срочно приготовить настой целебных трав.

Для этого все травы смешивают, берут горсть смеси и заливают кипятком. Затем емкость со смесью ставят на водяную баню и парят минут 15. После этого смесь не процеживают, а дают остыть 54 минут.

Только потом процеживают и отжимают оставшуюся жидкость. Этот настой принимают только в теплом виде после еды (примерно через час) по четверть стакана.

За день нужно выпить не менее стакана отвара (200 грамм).

Сборы для лечения камней

Сбор №1

• чистотел – 25 г;
• тимьян ползучий – 25 г;
• зверобой продырявленный – 25 г.

Этот напар готовится по принципу предыдущего рецепта на водяной бане. Лекарственный сбор хорошо расщепляет оксалатные камни и выводит их наружу. Объем выпиваемого настоя – до литра в день в теплом виде.

Сбор №2

• корневища калгана – 6 частей;
• цветки маргаритки – 2 части;
• трава медуницы – 2 части.

Щепотку смеси залить кипятком и томить на водяной бане 15 мин. Этот настой необходимо держать до двух часов в комнате, и лишь потом процедить. Выпивать следует три стакана за сутки перед едой (за 30-40 минут).

Сбор №3

• семя льна – 5 частей;
• корень стальника – 2 части;
• марена красильная (корень) – 3 части.

Щепотку смеси заливают кипятком и тоже томят на водяной бане. Оставляют отдохнуть в комнате час и процеживают. Настой рекомендуется принимать на ночь вместо чая, подсластив медом.

Свежевыжатые соки

• морковный: в течение нескольких месяцев принимается по десертной ложке до четырех раз в сутки;
• рябиновый: целый месяц необходимо принимать по три столовых ложечки трижды в день до приема пищи;
• сок петрушки: необходимо отжимать из корней и листьев, смешивать с медом и принимать три раза в сутки перед приемом пищи (по две столовых ложечки);
• огуречный сок;
• сок из кабачков и тыквы.

Все эти соки и настои ощелачивают урину, растворяют кислотные камни в почечных лоханках и способствуют их выведению. Только все соки следует пить вместе с травами:

• липа;
• лист крапивы;
• сушица;
• цветки календулы.

Эти травяные настои являются антидипоксантами и позволяют сокам более качественно расщепить твердые кристаллические образования.

Помочь растворению оксалатных образований помогут следующие условия :

• Необходимо снизить обильное потребление пищи;
• Постараться заменить завтрак и ужин потреблением соков (в стакан свекольного сока налить несколько капель выжатого лимона) и выдержать этот режим питания насколько возможно;
• Некоторое время пить настой из листьев или семян редьки (щепотка семян на стакан кипятка).

Наряду с растворяющими камни соками и настоями следует применять изгоняющие песок средства (мочегонные) . Хорошо изгоняет песок теплая ванна с настоем семени льна или добавлением масла оливы. Ванна принимается не более двадцати минут в сидячем положении. После ванны подготовьте растертый в кожуре отварной картофель и приложите на область поясницы на некоторое время.

Не забывайте о мере! Злоупотребление щелочными соками может вызвать иную беду: образование фосфатов.

В сутки разрешается употреблять не более 1,5 стакана свежего сока.

Отвары из кожуры фруктов

Многие не знают значение отваров из сушеной и свежей коры фруктов. Это очень полезные напитки, которые ускоряют выведение щавелевой кислоты из организма. Кожуру яблок, груш, айвы можно заранее засушить в духовке и делать отвар зимой. Для этого просто проварите шкурки в воде несколько минут, оставьте постоять и процедите.

Придерживаться диеты – значит, ограничить поступление щавелевой кислоты в организм. При склонности к повышенному содержанию солей щавелевой кислоты из рациона немедленно убираются :

• щавель и ревень;
• земляника и клубника;
• бобовые;
• шпинат и сельдерей;
• помидоры и редис;
• кофе и мороженое;
• какао и шоколад;
• крепкий чай;
• томатный сок;
• крыжовник и красная смородина.

Что необходимо ограничить :

• Бульоны: рыбные, мясные, грибные.
• Все, что содержит в себе какао порошок.
• Горчицу, хрен, перец.
• Консервы, соленья, копчености;
• Все ненатуральные продукты и выпечку.

• Отварная рыба, птица или нежирная говядина (100 грамм).
• Кисломолочные и молочные продукты.
• Хлебобулочные изделия из муки грубого помола, отруби.
• Каши из круп.
• Компоты из сухофруктов.

• бананы;
• абрикосы;
• айва;
• груша;
• виноград.

• капуста;
• тыква;
• репа;
• огурцы;
• баклажаны.

Очень полезной пищевой добавкой считается морская капуста. Сушеную морскую капусту можно класть в любые блюда при варке. Но корректировать употребление продуктов может только доктор. В одних случаях следует увеличить молочные изделия, в других – уменьшить потребление мяса и соли. Самостоятельно назначать диету нельзя.

Минеральная вода

Для выведения оксалатных солей подходит не каждый вид минеральной воды. В вашем случае следует применять мало минерализованные воды, которые уменьшат риск кристаллизации солей:

• Славяновская;
• Смирновская;
• Ессентуки №20 и №4.

Проблема лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается одной из самых актуальных и сложных в современной урологии. Распространенность мочекаменной болезни среди взрослого населения планеты составляет 1-3 % . В структуре урологической патологии МКБ занимает второе место по частоте встречаемости после неспецифических воспалительных заболеваний и составляет 30-45 % от общего числа урологических больных. Количество госпитализированных больных с уролитиазом превышает 50 % от общего числа стационарных пациентов. Заболеваемость мочекаменной болезнью среди взрослого населения Украины растет и в 2006 году составила 658 на 100 000 населения .

Частота рецидивов МКБ в течение первых 3 лет после лечения составляет 53 %, из них 90-95 % фиксируются на первом году наблюдения. В отдаленном периоде наблюдения частота рецидивного камнеобразования достигает 77 % . Ураты и оксалаты составляют основную массу мочевых камней. 70-85 % конкрементов мочевых путей содержат соли щавелевой кислоты .

Цельная моча является перенасыщенным солевым раствором. Присутствие в моче ингибиторов камнеобразования блокирует процесс кристаллизации мочевых солей. Цитрат является одним из важнейших природных ингибиторов, содержащихся в моче. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи . По данным ряда авторов, частота гипоцитратурии при нефролитиазе составляет от 19 до 63 % .

Экскреция цитрата с мочой зависит от состояния кислотно-щелочного баланса. При метаболическом ацидозе содержимое просвета нефронов имеет резко кислую реакцию, что ведет к усилению окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев, снижению его цитозольной фракции. Это приводит к усилению реабсорбции цитрата и уменьшению его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии .

Гипокалиемия, вызывая интрацеллюлярный ацидоз, тем же механизмом также приводит к снижению экскреции цитрата . Органические кислоты, такие как сукцинат, малат, фумарат стимулируют интраренальный синтез цитрата, выступая как субстрат. Показатель нормы для экскреции цитрата с мочой составляет не менее 320 мг в сутки, независимо от пола и возраста .

Понятие хемотерапии МКБ и профилактики повторного камнеобразования не являются новыми . Литолиз мочевых камней достигается путем алкализации мочи. Множество терапевтических средств разного механизма действия, включая гидрохлортиазид, целлюлозы фосфат, аллопуринол, ортофосфат, препараты лития, магния и цитрат, использовались с этой целью. Натриевые соли лимонной, уксусной и других органических кислот широко использовались для лечения мочекислого уролитиаза. Традиционно больным с уратурией рекомендовали лимоны. Суждение о целебном эффекте лимонной кислоты основано на ее способности образовывать с ионами кальция комплексные соли, растворимые в воде .

Основные трудности при растворении камней связаны с тем, что препарат, растворяющий камень in vitro, в клинических условиях агрессивно воздействует на слизистые оболочки мочевых путей. Также необходимо учесть, что большинство камней имеют смешанный химический состав, что ведет к растворению только части камня . Доставка препарата к камню возможна двумя путями: или приемом per os (нисходящий литолиз), или введением в лоханку почки через мочеточниковый катетер (восходящий литолиз).

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов, пероральная хемолитическая терапия является не только полезным дополнением к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии, эндоуретеролитотрипсии или открытому хирургическому вмешательству для более полного удаления фрагментов конкрементов, но и терапевтической альтернативой для удаления камней, состоящих из мочевой кислоты . Высокая концентрация уратов и низкий уровень рН определяют формирование конкрементов из мочевой кислоты. Важной профилактической мерой образования уратов является употребление большого количества жидкости для обеспечения суточного диуреза свыше 2 л. Решающим фармакологическим моментом является алкализация мочи с помощью 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата натрия-калия 2-3 раза в сутки. Если уровень мочевой кислоты в крови и моче повышен, лечение дополняется назначением аллопуринола в суточной дозе 300 мг. Для растворения камней мочевой кислоты рекомендуется назначать 6-10 ммоль цитрата калия или 9-18 ммоль цитрата натрия-калия трижды в день, а также 300 мг/сут аллопуринола даже при нормальном уровне мочевой кислоты .

До недавнего времени считалось, что только камни из мочевой кислоты подвергаются литолизу цитратом, поэтому противопоказанием к цитратной терапии (ЦТ) расценивалось обнаружение на обзорной урограмме даже малоинтенсивной тени камня почки, свидетельствующей о смешанном его составе .

В отличие от уратов, для кристаллизации которых обязательна высокая кислотность мочи, оксалаты кальция выпадают при любом значении рН, чаще - при 5,4-6,6. Предполагается, что нарушения щавелевокислого обмена малозначимы для развития МКБ. Гораздо большее значение имеет нарушение кальциевого обмена, то есть сам кальций, а не кислотный радикал .

В группе добровольцев и больных МКБ исследованы физико-химические механизмы профилактики оксалатного уролитиаза . Доказано, что ощелачивание мочи за счет перорального лечения препаратом Уралит-У дозо-зависимо вызывает три эффекта:

1. Нейтрализацию или ощелачивание мочи.

2. Увеличение выведения цитрата с мочой.

3. Уменьшение общей концентрации кальция в моче.

Количество цитрата, выводимого с мочой, может быть существенно увеличено за счет перорального ощелачивания мочи. Смещение рН мочи на 1,5 единицы из кислого в нейтральный или щелочной диапазон в среднем увеличивает экскрецию цитрата на 100 %. Параллельно происходит уменьшение общей экскреции кальция на 30 %. Степень насыщения мочи солями кальция определяется фракцией «ионизированного» кальция, с ростом которой снижается растворимость кальция оксалата в моче.

Ионизация кальция существенно уменьшается при смещении рН из кислого в нейтральный диапазон. Согласно исследованиям, проведенным на 10 здоровых добровольцах, доля ионизированного кальция составляла 38,0+ 5,0 % при рН 5,3 и 23,0+ 6,0 % при рН 7,0. У 12 нелеченных пациентов с рецидивом оксалатного уролитиаза среднее значение рН мочи составляло 5,8+ 0,4, при этом доля ионизированного кальция была 46,0+ 6,0 %, что значительно выше, чем у здоровых контрольных лиц.

12 пациентов принимали Уралит-У на протяжении 14 дней. Дневная доза, разделенная на 3 приема, составляла 8,25-12,5 г/день, что соответствовало дополнительному приему 1,25-1,4 ммоль основания/кг массы тела.

В результате лечения достоверно изменились следующие показатели. Уровень общего кальция снизился с 2,3 + 1,1 ммоль/л до 0,6+0,2 ммоль/л, что составило 73 %. Концентрация цитрата возросла на 90 % и составила 2,4+ 1,0 ммоль/л при исходном уровне 1,3 + 0,9. Содержание активного иона кальция оксалата до лечения составляло 4,2х10 -7 моль 2 /л 2 , что в 4 раза превышает значение растворимости кальция оксалата. Под влиянием ощелачивания мочи его величина составила 1,1х10 -7 моль 2 /л 2 , что приближается к значению полной растворимости (1,0х10 -7).

В последние годы цитратные смеси все чаще рекомендуются как наиболее эффективные для лечения кальциевого нефролитиаза . Экспериментально доказано, что цитрат угнетает рост и агрегацию кристаллов кальция оксалата в различных неорганических водных растворах . Наблюдение за больными, принимающими цитрат калия в течение 1 года, выявило значительное снижение экскреции кальция с тенденцией к усилению этого эффекта. Случаи МКБ уменьшились до 0,6 на пациента в год . После 3-летней терапии нефролитиаза цитратами 70 % больных полностью избавились от камней .

В результате рандомизированного, двойного слепого исследования применения цитрата калия при кальциевом нефролитиазе установлено, что в исследовательской группе частота камнеобразования уменьшилась с 1,2+ 0,6 до 0,1+ 0,2 на пациента в год. 72 % пациентов освободились от камня. В остальных 28 % случаев уровень камнеобразования снизился .

Hallson P.C. и соавторы , используя цитрат, обнаружили уменьшение количества не только оксалата кальция, но и фосфата кальция, преципитированных из цельной человеческой мочи. Имеются указания на повышение растворимости в моче комплексных магний-аммониевых фосфатов под влиянием цитрата .

Яркой демонстрацией преимуществ хемотерапии перед другими методами лечения МКБ является исследование, проведенное у 67 больных мочекислым нефролитиазом . Применяя Уралит-У в комбинации с аллопуринолом, авторам удалось полностью растворить 93 из 107 (86,9 %) конкрементов, в том числе коралловидных. Еще 6 камней (5,6 %) отошли самостоятельно после уменьшения их размеров. Терапия длилась от 6 до 12 месяцев и требовала высокого уровня комплаентности пациентов и УЗИ-контроля. 8 камней, которые пришлось удалять хирургическим путем или ЭУВЛ, были смешанными уратно-оксалатными камнями.

Как известно, задержка фрагментов конкремента в почке после ЭУВЛ остается основным недостатком этого метода. Эта проблема особенно остра, когда определенные анатомические отклонения и/или расположение камня в нижней почечной чашке препятствуют выведению отломков из почек . У 50% пациентов можно ожидать повторного образования конкрементов, в 15 % случаев рецидив МКБ происходит в течение первого года после ЭУВЛ . Более того,парадокс состоит в том, что ЭУВЛ, которая сумела преодолеть большинство недостатков других хирургических методов, в то же время увеличивает вероятность повторного возникновения камней почек .

Одним из подходов для предупреждения и снижения уровня повторного камнеобразования является применение хемотерапии. Экспериментально in vitro проведена оценка способности натрий-калия цитрата (Уралит-У) угнетать образование и рост кристаллов оксалата кальция на поверхности фрагментов камней, отошедших у пациентов после ЭУВЛ . Установлено, что Уралит-У дозо-зависимо угнетает осаждение новых кристаллов оксалата кальция в искусственной моче при концентрации последнего выше 2 ммоль/л, что достижимо при терапевтическом применении.

В отсутствии цитрата после инкубации отломков в растворе на протяжении 3 часов вес фрагментов возрос на 4,3 %. Может показаться, что это относительно небольшое увеличение камней. Но если учесть, что у большого процента пациентов отломки конкрементов остаются в почках в контакте с перенасыщенной мочой на протяжении месяцев после проведения ЭУВЛ, становится понятным, что этот процесс является клинически значимым. Электронные микрофотографии отчетливо показали вновь сформированные кристаллы кальция оксалата на поверхности всех камней. Электронная микроскопия в то же время позволила установить, что концентрация цитрата 10 ммоль/л способна вызывать эффект «вытравливания» поверхности фрагментов, то есть их растворение. Авторы сделали вывод, что применение цитратов может служить эффективной профилактикой формирования новых почечных камней.

Имеются сообщения об использовании цитратных препаратов как перед сеансом ЭУВЛ , так и после литотрипсии . Усиление лечебного эффекта связывают с увеличением суммарной поверхности фрагментов камня и сглаживанием их контуров.

А.В.Люлько и соавт. проведено комплексное лечение 45 больных с уратным и оксалатным нефролитиазом с использованием ЭУВЛ и литолитической цитратной терапии, которая назначалась за 10 дней до проведения литотрипсии и продолжалась 1 месяц после процедуры. Установлено, что комплексное лечение ускоряет разрушение камней, сокращает время дробления, количество импульсов, общие затраты энергии на единицу объема камня, ускоряет отхождение фрагментов. Лучшие результаты получены в группе больных с уратным литиазом, чем с оксалатным.

Дзюрак В.С. и соавт. изучили возможности цитратной терапии для профилактики повторного камнеобразования у больных оксалатным нефролитиазом. Установлено, что у больных с самостоятельным отхождением камня коррекция указанных параметров до физиологической нормы наступает через 2 месяца лечения, тогда как после применения малоинвазивных и хирургических методик удаления камня нормализация изучаемых величин наблюдалась только через 6 месяцев противорецидивной ЦТ. Отсюда авторы делают вывод о минимальной длительности курсов метафилактической цитратной терапии - 2 и 6 месяцев соответственно. Кроме того, установлено, что экскреция цитрата, независимо от метода освобождения верхних мочевых путей от камня, достоверно увеличивается во время получения ЦТ и остается высокой еще 10 дней после курса лечения. Это дало основание авторам предложить рациональную цитратную терапию десятидневными циклами с последующими десятидневными перерывами на протяжении одного года после освобождения от камня. Впечатляет разница в эффективности лечения исследовательской и контрольной групп: 1,9 % и 9,4 % рецидивного камнеобразования соответственно.

Таким образом, цитратная терапия является неинвазивным методом лечения и метафилактики МКБ, который осуществляется двумя механизмами: воздействием непосредственно на камень и на процесс камнеобразования без механического повреждения почки, присущего другим методикам лечения заболевания. Хемотерапия должна сочетаться с диетотерапией, водным питьевым режимом (2-3 л жидкости) и, при необходимости, - фитотерапией и коррекцией пуринового обмена аллопуринолом. Во время лечения рекомендуется принимать, в связи с возможным дефицитом, до 2 г калия. Уменьшение размеров или исчезновение камня оценивают не раньше, чем через 4 месяца непрерывного лечения . Важно понимание процесса литолиза, как сложного биохимического механизма с участием энзимных систем организма. Растворяет камни не сам цитрат. Происходит замещение водорода гидроксильных групп пуринового ядра во 2 и 6 положениях на щелочные металлы, преимущественно калий, поступающий из цитрата, в результате чего образуются растворимые соли мочевой кислоты .

По мнению Н.К.Дзеранова и соавт. , на современном уровне знаний об МКБ цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного и оксалатного нефролитиаза и является самым эффективным и приемлемым методом метафилактики. В лечении уратного нефролитиаза, когда удается растворить до 60 % мочекислых камней, ее можно считать «золотым стандартом». Отсутствие эффекта от лечения нефролитиаза цитратными препаратами, приводящее к прекращению терапии, связано со следующими факторами:

1. Не удается добиться оптимального значения рН мочи.

2. Отсутствует эффект от терапии в течение 4 месяцев.

3. Рецидивируют обострения пиелонефрита.

4. В результате смещения камня развивается обструктивная уропатия.

5. Рецидивирует макрогематурия.

6. Болевой синдром снижает качество жизни и/или лишает больного трудоспособности.

В связи с успешностью нисходящего литолиза вызывает интерес препарат Уралит-У («Madaus», Германия). В 1 мерной ложке препарата, вмещающей 2,5 г, содержится 2,4 г гексакалий-гексанатрий-тригидропентацитратного комплекса в виде гранул для перорального применения. Дозу препарата подбирают индивидуально для каждого больного, определяя величину рН мочи с помощью полосок лакмусовой бумаги и растворяя в воде или фруктовом соке. Суточная доза колеблется в значительных пределах от 5 до 15 г препарата. Доза считается правильно подобранной, если трижды измеренное значение рН мочи перед приемом препарата находятся в пределах 6,2-7,0 для мочекислых и 6,2-7,4 для камней, содержащих кальций.

У кардиологических больных необходимо учитывать поступление в организм с суточной дозой препарата в среднем 1,5 г калия и 0,9 г натрия. Учет калия важен для пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды. Избыток натрия нежелателен во время бессолевой диеты при гипертонической болезни и другой кардиопатологии. Уралит-У не противопоказан при компенсированной стадии почечной недостаточности без задержки калия в организме. Препарат не содержит углеводов и может назначаться при сопутствующем сахарном диабете. Побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта в виде отрыжки, изжоги, метеоризма, боли в животе и диареи встречаются редко, непродолжительны и не требуют отмены препарата .

Целью нашей работы было изучение эффективности применения Уралит-У для консервативного лечения мочекислого нефролитиаза и включения его в комплекс терапевтических мероприятий после ЭУВЛ мочекислых и смешанных уратно-оксалатных конкрементов.

Материалы и методы. Исследование проведено у 30 больных с уратными и смешанными уратно-оксалатными камнями почек, среди которых было 16 (53,3 %) женщин и 14 (46,7 %) мужчин. Средний созраст пациентов составил 47+ 6,3 лет. Длительность заболевания МКБ от первого обращения за медицинской помощью в среднем составила 3,9 лет. Всем больным проведено общеклиническое обследование согласно действующих стандартов обследования больных МКБ . Выполняли УЗ-исследование, обзорную и экскреторную урографию, при необходимости, - радиоизотопную ренографию. Также определяли диурез и проводили рН-метрию средней порции утренней мочи . Впервые выявленные камни наблюдались у 26 (86,7 %) больных, рецидивные - у 4 (13,3 %) пациентов. В 9 (30,0 %) случаях размеры камня были до 1,0 см, у 14 (46,7 %) - 1,1-1,5 см и у 7 (23,3 %) пациентов - 1,6-2,0 см.

У 20 больных с мочекислыми камнями почек консервативное лечение проводили, используя нисходящий литолиз препаратом Уралит-У. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями Уралит-У применяли после ЭУВЛ камня почки с целью как литолиза оставшихся фрагментов, так и ранней метафилактики рецидивов нефролитиаза. Доза подбиралась индивидуально, составляя в среднем 10 г/сутки, и распределялась на два-три приема.

Всем больным назначался курс лечения, который включал симптоматическую медикаментозную терапию, фитотерапию, диетотерапию с ограничением продуктов, богатых на ураты и оксалаты, питьевой режим.

Период лечения составлял 4 месяца . Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводились с интервалом 2 мес. Кроме общеклинических параметров, эффективность лечения оценивалась путем определения рН мочи, суточного диуреза, проведения эхосканирования почек и мочевых путей.

Результаты и их обсуждение. Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группе консервативного лечения нефролитиаза уже через 2 месяца цитратной терапии препаратом Уралит-У произошло значительное улучшение общего состояния у 24 (80,7 %) больных, уменьшилась боль в поясничной области, снизилась частота эпизодов макрогематурии. К концу лечения у 17 (85,0 %) пациентов отсутствовали клинические симптомы МКБ и сонографические признаки нарушения уродинамики. У всех больных размеры камня уменьшились, вплоть до полного растворения у 9 больных (45,0 %). У 8 больных (40,0 %) сонографически документировано уменьшение размеров камня с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков хемотерапии.

У 3 больных не удалось добиться эффекта от проводимой терапии. Лечение пришлось прекратить из-за невозможности установить оптимальное значение рН мочи у 1 больного; частых рецидивов пиелонефрита в связи со смещением камня и окклюзией лоханочно-мочеточникового сегмента - у 1 больного. 1 пациент отказался от консервативной терапии, как таковой, в связи с выраженным болевым синдромом и рецидивирующей макрогематурией, существенно снижавшими качество его жизни и трудоспособность.

Отмечена позитивная динамика показателей общего анализа мочи уже через 2 месяца с начала терапии (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика лабораторных данных больных нефролитиазом

во время хемотерапии Уралитом-У (%+m)

< 0,05).

Через 2 месяца, в частности, прием препарата Уралит-У привел к достоверному снижению протеинурии и предопределил тенденцию к уменьшению интенсивности лейкоцитурии и эритроцитурии. Через 4 месяца лечения степень лейкоцитурии и эритроцитурии также достоверно снизилась по сравнению с исходными результатами.

Нормализация одного из основных факторов риска МКБ - рН мочи, особенно важна для эффективного лечения мочекислого нефролитиаза. Как показали исследования, исходное среднее значение рН утренней мочи в группе больных мочекислым нефролитиазом, представленой 20 пациентами, составило 5,6+ 0,3. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями средняя величина рН мочи составила 6,2+ 0,4 (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика рН мочи у больных нефролитиазом

на фоне терапии Уралитом-У

*- разница достоверная в сравнении с исходными данными (р < 0,05)

Как видно из таблицы 2, прием препарата Уралит-У привел к статистически значимому повышению рН мочи уже через 2 месяца с момента начала лечения в группе больных с мочекислым нефролитиазом. В группе больных со смешанными уратно-оксалатными камнями статистически значимые отличия от исходного уровня показатель рН достиг к 4 месяцу терапии.

Повышение суточного диуреза у больных МКБ имеет очень большое значение, поскольку, благодаря этому, снижается удельный вес мочи и, соответственно, концентрация растворимых в ней солей.

В течение периода лечения у всех больных 1 и 2 групп отмечен достоверный (р < 0,05) рост суточного диуреза, достигший в среднем 1,9+ 0,2 л/сут к концу 4 месяца наблюдения (рис. 1).

После проведения ЭУВЛ уратно-оксалатных камней у 10 больных нисходящая литолитическая терапия существенно повышала эффективность лечения, позволив достигнуть полного освобождения мочевых путей от фрагментов камня уже через 2 месяца после ЭУВЛ у всех больных. Авторы объясняют это тем, что после фрагментирования в сотни раз возрастает площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня, существенно способствуя процессу его растворения. Дальнейший прием Уралита-У обеспечивает уже метафилактику нефролитиаза после ЭУВЛ.

Нежелательные явления, связанные с приемом Уралита-У, наблюдались у 3 пациентов (10,0 %): развившиеся в начале лечения тошнота, изжога, диарея после 1-2-дневного перерыва в приеме препарата не возобновлялись и не потребовали его отмены.

У 4 больных в связи с уменьшением размеров камня развилась обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и последующее обострение калькулезного пиелонефрита, что потребовало мероприятий по восстановлению пассажа мочи, в частности - установки стента (3) и хирургического вмешательства (1). Во всех 4 случаях применение препарата было продолжено с целью нисходящего литолиза (в условиях стентирования мочеточника) или метафилактики камнеобразования (после оперативного удаления камня).

1. Применение цитратной терапии Уралитом-У у больных с мочекислым нефролитиазом в течение 4 месяцев приводит к полному растворению камней у 45 % и уменьшению размеров конкрементов у 40 % пациентов.

2. Применение Уралита-У в комплексной терапии мочекаменной болезни, вместе с ЭУВЛ, и как средства ранней метафилактики после литотрипсии способствует быстрому и полному освобождению мочевых путей от фрагментов камня, и отсутствию ранних рецидивов МКБ у всех обследуемых больных.

3. Отсутствие серьезных и/или требующих отмены препарата побочных эффектов позволяет считать применение Уралита-У безопасным средством консервативного лечения и метафилактики МКБ.

4. Клинические результаты применения Уралита-У для консервативного лечения мочекислого нефролитиаза и включения препарата в комплекс терапевтических мероприятий после ЭУВЛ мочекислых и смешанных уратно-оксалатных конкрементов позволяет рекомендовать его для эффективного лечения и метафилактики нефролитиаза.

Цитратная терапия препаратом Уралит-У проведена 30 больным в течение 4 месяцев. У 20 пациентов с мочекислыми камнями использован только нисходящий литолиз. У 9 больных, что составило 45,0+ 9,7 %, камни растворились полностью. У 8 (40,0+ 9,6 %) больных документировано уменьшение размеров камня, что обеспечило перспективу их дальнейшего растворения при продлении терминов терапии Уралитом-У. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями хемотерапия проводилась после ЭУВЛ. У всех больных достигнуто полное освобождение мочевых путей от фрагментов камня.

Уралит-У хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов и может применяться как препарат выбора для лечения мочекислого нефроуролитиаза и метафилактики смешанного уратно-оксалатного нефролитиаза после ЭУВЛ.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, цитратная терапия, Уралит-У.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агафонов Н.В., Мокрий Г.Б. Метафилактика оксалатного нефролитиаза и оксалурии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- Кривой Рог, 1990.- С. 71-73.

2. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Васильев П.В. Показания к цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов.- Москва, 2003.- С. 59-60.

3. Возіанов О.Ф., Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Дзюрак В.С. Епідеміологія сечокам"яної хвороби як базис до її профілактики та організації медичної допомоги // Праці YIII Пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998.- С. 3-8.

4. Дзеранов Н.К. и соавт. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза // Лечащий врач.- 2005.- № 10.- С. 59-61.

5. Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез. диагностика, лечение // Журнал практикующего врача.- 1998.- № 2.- С. 2-4.

6. Дзюрак В.С., Возіанов С.О., Савчук В.Й. Застосування цитратної суміші «Блемарен» у комплексному лікуванні сечокислого нефролітіазу // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 1.- С. 29-32.

7. Дзюрак В.С., Крикун А.С., Когут В.В., Бойко А.І. Патофізіологія цитратів та їх роль у виникненні каменів у сечових шляхах // Здоровье мужчины.- 2006.- № 3.- С. 98-107.

8. Люлько А.В., Горев Б.С., Агафонов Н.В. К вопросу об особенностях рецидивного нефролитиаза // Тезисы республиканской научно-практической конференции, посвященной санаторно-курортному лечению больных с заболеваниями почек и мочеполовых органов.- Трускавец, 1984.- С. 66-68.

9. Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А. Застосування літолітичної терапії у лікуванні та метафілактиці сечокам"яної хвороби // Урологія.- 2000.- № 3.- С. 76-82.

10. Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А., Молчанов Р.М. Вплив блемарену на результати дистанційної літотрипсії у хворих на уратний та оксалатний уролітіаз // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 4.- С. 28-31.

11. Пасєчніков С.П., Андрєєв А.О. Роль низхідного літолізу при використанні препарату блемарен у комплексному лікуванні хворих на сечокислий нефролітіаз // Урологія.- 1999.- № 4.- С. 99-103.

12. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз.- М.: Медицина, 1995.- 176 с.

13. Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., Кравчук Н.Г. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2005-2006 роки (відомче видання).- К., 2007.

14. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь.- «Питер», 2000.- 379 с.

15. Черненко В.В., Штільвасер Л.М., Желтовська Н.І. Сучасні підходи до про- та метафілактики сечокам"яної хвороби // Урологія.- 2005.- № 4.- С. 5-11.

16. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E. et al. Randomized double-blind of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis // J. Urol.- 1993.- V. 150, N 6.- P. 1761-1764.

17. Butz M., Fitzner R. Alkalization of the urine and its effects on the ionization and excretion of calcium in the urine of patients with oxalate stones (Clinical Report).- Univers. Klinikum Steglitz.- Berlin, 1983.

18. Chronic treatment with potassium citrate in recurrent calcium urolithiasis / Caudarella R., Dormi A., Rizzoli E. et al.- Urolithiasis.- 1996.- P. 496-497.

19. Chugtai M.N. et al. Management of uric acid stone // J. Pak. Med. Accoc.- 1992.- Vol. 42, N 7.- P. 153-157.

20. Cieerello E., Merlo F., Fandella A., Maccatrozzo L., Anselmo G. Does alkaline citrate therapy decrease stone reccarence rate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis? // Procceding of the 7 th European symposium on urolithiasis / Renal stone disease (P.Jungers und M. Daudon, Hrsg.).- Paris, 1997.- S. 202-

21. Diederichs W. Residual stones after ESWL: a long-term follow-up in 1000 patients // Urol. Res.- 1987.- Vol. 15.- P. 129.

22. Guidelines on Urolithiasis / H.G.Tiselius et al.- EAU, 2007.

23. Hallson P.C., Rose G.A., Sulaiman S. Raising urinary citrate lowers calcium oxalateand calcium ph.sphate crystal formation in whole urine // Urol. Int.- 1983.- Vol. 38.- P. 179-181.

24. Hamm L.L., Simon E.E. Roles and mechanisms of urinary buffer excretion // Am. J. Physiol.- 1987.- Vol. 253.- P. 595-605.

25. Mulley A.G., Carlson K.J., Dretler S.P. ESWL: slam-bang effects, silent-side effects?// A.J.R. - 1988.- Vol. 150.- P. 316-318.

26. Pak C.Y.C. Citrate and renal calculi // Miner. Electrolite Metab.- 1987.- Vol. 13.- P. 257-266.

27. Pettersson B. ESWL of renal and ureteral stones-studies on indications, methods and results // Scand. J. Urol. Nephrol.- 1989.- Vol. 120.- P. 1-80.

28. Rodman J.S., Williams J.J., Peterson C.M. Dissolution of uric acid calculi // Urol.- 1984.- Vol. 131.- P. 1039-1044.

29. Sharma S.K., Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkaline therapy // Urol. Int.- 1992.- P. 81-86.

30. Soygur T., Akbay A., Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceol calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial // J. Endourol.- 2002.- Vol. 16, N 3.- P. 149-152.

31. Suzuki K., Tsugawa R. Ingibitory effect of CG-120 on the formation, growth and aggregation of calcium oxalate crystals in vitro // Acta Urol. JPN.- 1988.- Vol. 34.- P. 1073-1076.

32. Suzuki K., Tsugawa R., Ryall R.L. Inhibition by Sodium-potassium (CG-120) of Calcium Oxalate Crystal Growth on to Kidney Stone Fragments Obtained from Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy // British J. Urol.- 1991.- Vol. 68.- P. 132-137.

33. Дзюрак В.С. та співавт. Галузевий стандарт «Протоколи ведення хворих. Сечокам"яна хвороба. Камені нирки (№ 20.0).- Наказ МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р.

34. Уралит-У. Инструкция по медицинскому применению. Утверждено МЗ Украины 05.03.2007.

С.П. Пасечников, М.В. Митченко, Современные аспекты цитратной терапии при мочекаменной болезни. Опыт применения препарата Уралит-У. // Здоровье мужчины,- №3,- 2007,- C .109-113.