Особенности обследования гериатрического пациента. Особенности сбора анамнеза

Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Клинический пример №2,
Больной А, 73 лет.

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.

Диагноз: Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (ГБ, ЧМТ, инволюц.) F 06.28

Стареющий человек особенно раним и подвержен заболеваниям, однако сохраняет значительные резервы в поддержании здоровья, Для того, чтобы правильно подойти к лечению и уходу больного, необходимо знать историю его жизни, не только ее медицинские, но и социально-психологические аспекты.

Первостепенное значение имеет правильная диагностика, в которой опрос больного (его анамнез) часто дает единственную возможность выяснить состояние его психики, психологическую настроенность на успех течения.

Методика опроса.

Опрос гериатрического пациента, как правило, требует большого времени и старания, чем опрос молодого человека. Следует помнить, что у престарелых часто нарушается СЛУХ, зрение, наблюдается замедленность реакций. Врач или медсестра должен говорить ясно и чуть медленнее обычного, не кричать в ухо пациента. Если он пришел с родствнником, слелует вначале остаться наедине с пациентом. Это лучше прояснит многие стороны личностных взаимоотношений, положение в семье старого человека, некоторые нюансы он пытается скрыть от окружающих. Разговор с родственниками может помочь понять отношение семьи к старику, Первичный анамнез цементного (страдающего слабоумием) больного должен проводится только с участием родственников или опекунов.

Личностные особенности сохраняются и в старческом возрасте. Существуют "недовольные" пациенты. Эти особенности не следует трактовать как проявление болезни, если в прошлом он всегда был человеком "трудным" во взаимоотношениях с окружающими.

Важное место в, анамнезе пожилого пациента занимает знакомство с ним как личностью . Сосредоточив внимание на больных органах, можно полностью потерять представление о пациенте как личности. Необходимо получить общие представления о ходе его дня, недели, дневной активности (чтение, просмотр телевизионных программ, его интересы, диета, трудовая деятельность, хобби, наличие поставленных целей, планов на будущее и т.д.). Если вся эта информация собирается тактично и с интересом, у больного возникает доверие к врачу, медсестре.

После установления жалоб должна следовать форма анамнеза, модифицированная для гериатрического больного. Она включает:

Опрос по системам (жалобы, анамнез)

медицинский и хирургический анамнез (перенесенные операции, заболевания)

Семейный анамнез

Социальный анамнез

Проведенное ранее и проводимое лечение

Сексуальный анамнез

Психиатрический анамнез

Данные относительно среды обитания (загрязнения дома, около него и т.д.)

Данные относительно психологического климата, культуры.

Духовные данные (верования, обычаи)

Социальный анамнез включает вопросы о месте и условиях проживания, о составе семьи и внутрисемейных взаимоотношениях, о друзьях и знакомых. Выяснить продолжает ли пациент профессиональную или другую трудовую деятельность и в каком объеме, как он переносит служебные нагрузки, уточнить, как пережил или переживает пациент сокращение трудовой деятельности и каково его участие в общественной жизни, какова адаптация к новым условиям существования в качестве неработающего пенсионера.

Пищевой анамнез. Узнать о частоте приема пищи (в том числе горячей), хорошо ли пациент жует, есть и подходят ли ему зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем. Может ли он сам готовить пищу, потребляет ли алкоголь и в каких количествах, похудел ли в последние месяцы, годы, как далеко от дома до продуктового магазина, рынка или столовой, Важно выяснить взаимоотношение между содержанием в пище жиров, углеводов, количество которых должно быть снижено. Полноценной должны быть белковая пища (мясо, рыба, яичный белок, молочные продукты, особенно нежирный творог).

Проведенное и проводимое лечение - необходимо уточнить, как пациент переносит физическую нагрузку, связанную с профессиональной деятельностью, длительные прогулки, элементы физической культуры, лекарственную терапию. Желательно, чтобы пациент принес все лекарства (или их перечень), которые он принимал, объяснил последовательность, частоту, длительность медикаментозной терапии. Большое значение имеет информация об изменении самочувствия, снижения симптомов заболевания или появлении новых неприятных ощущений, связанных с приемом лекарственных средств.

Психиатрический анамнез - У пациента следует выяснить длительность и качество сна, бывают ли у него тревожно-депрессивные состояния, суицидальные мысли; с чем связано их появление, наличие психических заболеваний у родственников

Сексуальный анамнез может быть собран только в том случае, если между пациентом и медперсоналом сложатся доверительные отношения.

Чувство уважения, часто восхищения судьбой пациента обычно резко повышает его доверие к врачу, медсестре.

Пожилого человека, страдающего, как правило, множественными недугами, характерными для его возраста, надо обследовать более тщательно.

Следует учитывать, что пожилые люди по-разному воспринимают нacтyпaющyю_староcть. Одни продолжают считать себя по-прежнему полными сил, не соглашаются с рекомендуемым изменением образа жизни и не хотят учитывать, что появляющиеся физические недомогания - проявление старения организма. Другие, критически анализируя изменения своего состояния, сами приходят к мысли о приближении старости. Следует познакомить с постепенными сдвигами, которые происходят в их организме, помочь престарелому осознать наступающие изменения и дать рекомендации по перестройке образа жизни. Давая рекомендации, медицинский работник должен учитывать, что преждевременный физический и духовный покой - один из факторов приближающих одряхление и смерть. Особого внимания требуют люди со сниженной способностью к самообладанию, не выходящие из квартиры, прикованные к постели, Пожилой или старый человек, вынужденный долго находится в лечебном учреждении или интернате, должен обладать определенной свободой, правом сохранения некоторых своих привычек, он должен чувствовать себя хозяином тех, нескольких квадратных метров площади, в пределах которой ему предстоит определенное, весьма продолжительное время.

Для медицинского персонала в работе со стариками особенно важно терпение и такт. Необходимо установить психологический контакт с больным, приспособиться к нему, узнать и понять его особенности. ПРИ госпитализации больной сталкивается с целым рядом неизбежных явлений: спать и принимать пищу вместе с другими, подвергаться осмотрам, опросам и исследованиям, не видеть дорогих, родных ему людей. Большое неудобство, как правило, представляет отсутствие санитарного узла при палате или его отдаленность, что нередко является причиной плохого сна, если сестра тактично не предложит больному ночную посуду.

Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распорядка дня обычно приносят отрицательные результаты, вызывают раздражение больного. Стычки с медперсоналом с целью сделать больного старика сугубо дисциплинированным, лишить его индивидуальности, безобидных привычек, подавить его волю приводят только к ослаблению его интереса к жизни. Более свободным, чем в обычных больницах, должен быть организован режим посещения родственниками, знакомыми. Больного следует стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, к контактам с окружающими, к занятиями трудотерапией. Для обеспечения хотя бы частичного душевного покоя каждый больной, находящийся в больнице, должен чувстовать, что есть хотя бы один человек, к которому он прикреплен, и что этот человек знает о его нуждах.

Для мнительного больного достаточно неосторожного слова, жеста, чтобы он сделал неправильные выводы о состоянии своего здоровья, Его опасения, неуверенность, ипохондрия часто усиливаются поведением медицинского персонала, который хотя и достаточно полно обследовал пациента, но не проявил к нему интереса и внимания, недостаточно информировал его о заболевании и данных обследования. Важно, чтобы врач (фельдшер, медсестра) как бы он ни был занят, проявлял терпимость к вопросам пациента, неспешность и внимание.

Очень важно первое впечатление о медицинском персолнале. На болыного старого человека благотворно действует приветливая улыбчивая медсестра. Важна опрятность и в одежде, и в поведении. При первой беседе с врачом, медсестрой у пациента должна создаться уверенность, что медики хотят ему помочь, интересуются им. И не только как больным, но и как человеком, личностью. Если контакт не произошел, пациент не редко жалуется, что его вообще не выслушали, у него иногда даже создается впечатление, что он не был обследован по всем правилам, хотя в Действительности было сделано все необходимое.

Тяжелая травма может быть нанесена больному, если он узнает, что его мысли и детали его жизни, который он доверил врачу или медицинской сестре стали достоянием других людей.

Обследование больного. Расспрос. Жалобы. Анамнез заболевания. История жизни.

Объективное исследование больного. Общий осмотр. Температура тела. Осмотр лица. Осмотр кожных покровов. Пальпация периферических лимфатических узлов. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Объективные методы исследования. Постановка диагноза. Прогноз

Начальным этапом обследования больного является расспрос. Правильно проведенный расспрос может привести практически к постановке диагноза, а далее проводимые объективные и инструментальные методы исследования окончательно подтвердить его. К основным методам обследования от­носятся сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация, а к дополнительным - клинико-лабораторные, инструментальные и другие методы исследования. Основные методы исследования могут быть объективными или физикальными (осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация) и субъективными (расспрос).

Расспрос, как правило, проводится целенаправленно, с учетом предполагаемого возможного заболевания. Расспрос складывается из выявления жалоб больного и изучения анамнеза (совокупности све­дений о пациенте). Сбор анамнеза требует от врача не только специ­альных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с па­циентом, психологического контакта, тактичного ведения беседы.

Жалобы

После выяснения паспортных данных оцениваются жалобы больного. Вначале дают возможность больному самому выс­казаться, основываясь на своих субъективных ощущениях, затем надо уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов. При изу­чении жалоб на боли необходимо выяснить их характер (постоянный или в виде приступа), локализацию, интенсивность, иррадиацию, время их появления и сопутствующие обстоятельства, факторы, уси­ливающие или ослабляющие боли, влияние на них физической на­грузки и медикаментов. Даже если у больного отсутствуют жалобы и он чувствует себя здоровым, необходимо тщательное изучение анам­неза заболевания.

Анамнез заболевания

Важно узнать, когда и как возникло заболевание, как оно развивалось, т. е. динамику заболевания. Многие больные склонны рассказывать о последнем ухудшении самочувствия как о на­чале болезни (например, больной может сказать, что у него вчера «под­нялось давление», была тошнота, рвота, в то время как на самом деле давность заболевания составляет 15 лет).

Важным вопросом является, как (остро или постепенно) возник­ло заболевание. При тщательном расспросе больного может выяснить­ся, что так называемые общие жалобы (похудание, слабость, темпе­ратура) беспокоят его уже давно. Течение заболевания у разных больных, у молодых и пожилых, может быть различным. Надо по­мнить, что в настоящее время «клиника» болезней может меняться, появились так называемые «маски» заболеваний. Все это усложняет оценку анамнеза.

Результаты проведенных ранее исследований важны с точки зре­ния динамики заболевания (сколько было ухудшений, возникнове­ний рецидивов). Важно узнать, как и чем больной лечился ранее. Методы лечения могут быть медикаментозными, хирургическими, физиотерапевтическими, а также нетрадиционными. Необходимо вы­яснить, не было ли лечение неэффективным по вине больного (если больной не принимает или нерегулярно принимает лекарственные средства). Далее выясняется причина госпитализации: ухудшение состояния, плановое лечение, случайное выявление патологии, ост­рое развитие болезни. В заключение выясняют, как изменилось со­стояние больного за время пребывания в стационаре (улучшение, ухуд­шение, без динамики).

История жизни

Анамнез жизни (anamnesis vitae ) представляет со­бой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семей­ном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жиз­ни с целью обнаружения возможных факторов риска и пусковых ме­ханизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания.

Историю жизни пациента изучают в определённой последователь­ности.

3. Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изу­чить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж ра­боты в основной профессии, но и условия работы с учетом нали­чия профессиональных вредностей (например, при работе в типографии может развиться свинцовая интоксикация, а ра­бота в ночную смену может провоцировать криз при гипертони­ческой болезни). Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкрет­ные рекомендации.

4. Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изуче­ние бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, со­став и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания.

5. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний (например, пе­релом руки может осложниться остеомиелитом, который может привести к развитию амилоидоза внутренних органов). Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состоя­ниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесённые ранее много­кратные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, по­чек, суставов.

6. Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными боль­ными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесённые ранее инфекционные за­болевания, переливаниях крови).

7. Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение бе­ременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также вы­яснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным ослож­нениям).

8. Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Ку­рение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени.

9. Аллергологический анамнез (прежде всего, аллергические ре­акции на лекарства и диагностические препараты. У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным ал­лергенам (пыль, продукты и др.).

10. Наследственность. Очень важным является изучение наслед­ственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья ро­дителей и близких родственников. Вначале собирают сведения об отце и матери, а затем о родственниках по восходящей (деды и бабки) и по боковым линиям.

11. Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инва­лидности (группа инвалидности может быть дана не по меди­цинским, а по социальным причинам).

При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более от­кровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий.

Температура тела

Нормальная температура тела принимается равной 36,5 - 37°С в подмышечной впадине (у детей несколько выше, а у пожилых - ниже). Температура слизистой оболочки ротовой полости, влагали­ща, прямой кишки выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях на 0,2 - 0,4°С. Нормальная температура в течение суток дает небольшие колебания, зависящие от работы или приема пищи. Температура может повышаться и под влиянием напряжен­ной умственной работы, но не более на 0,1 - 0,15°С. Повышение тем­пературы может произойти под влиянием резких эмоций, однако в подобных случаях оно кратковременно. Как правило, дневная темпе­ратура выше ночной . Температура наиболее низка в ночные часы и перед утром.

Существует два максимума: один приходится на утренние часы (между 7 и 9 часами), другой - на вечерние (17-19 часов). Эти ин­тервалы и выбраны для измерения температуры.

В ряде случаев с целью выявления более точных колебаний суточ­ной температуры при некоторых заболеваниях ее измеряют через каж­дые 2-3 часа.

Лихорадка - это сложный патологический процесс, развиваю­щийся как общая реакция организма на различные внешние, преиму­щественно инфекционные, воздействия и выражающиеся в ряде рас­стройств обмена веществ и функций всех физиологических систем организма. Главным симптомом, входящим в симптомокомплекс ли­хорадки, является повышение температуры вследствие расстройства теплорегуляции. Принято считать, что температура у здорового чело­века не превышает 37°С.

Различают следующие степени повышения температуры: 1) субфебрильная температура (между 37 и 38°С); 2) умеренно повышен­ная (между 38 и 39°С); 3) высокая - между 39 и 41°С ; 4) чрезмерно высокая, гиперпиретическая (свыше 41°С). Высота температуры за­висит от возраста, состояния питания, утомления. В зависимости от дневных колебаний температуры различают следующие типы лихо­радок:

1. Постоянная лихорадка (febris continua ): температура обычно вы­сокая, держится длительно, суточные колебания отмечаются в пределах 1 °С. Встречается при круппозной пневмонии, сып­ном и брюшном тифе;

2. Лихорадка ремиттирующая , послабляющая (febris remittens ): суточные колебания в пределах 1 - 1,5 °С без снижения до нор­мы (очаговая пневмония, нагноение);

3. Истощающая лихорадка (febris hectica ) - длительная, с суточ­ными колебаниями в 4 – 5 °С и падением до нормального и суб­нормального уровня (сепсис, нагноительное заболевание, тяже­лый туберкулез легких);

4. Извращенная лихорадка (febris inversa ): сходна по характерис­тике с гектической , но максимальная температура отмечается утром, а вечером может быть нормальной (сепсис, тяжелый);

5. Неправильная лихорадка (febris irrigularis ): характеризуется неопределенной длительностью с неправильными и разнообраз­ными суточными колебаниями;

6. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens ): чередование в течение дня периодов повышенной температуры с периодами нормальной или пониженной (малярия);

7. Возвратная лихорадка (febris reccurens ): закономерная смена вы­соколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью в несколько дней (возвратный тиф);

8. Волнообразная лихорадка (febris undulans ): характеризуется сменой периодов постоянного повышения температуры перио­дами нормальной или повышенной температуры (лимфограну­лематоз, бруцеллез) (рис. 5, в).

Субнормальная температура наблюдается:

а)после кризиса у больных крупозной пневмонией;

б)при коллапсе, когда резкое падение температуры сопровож­дается малым частым пульсом, резкой бледностью, общей сла­бостью, похолоданием конечностей;

в)после сильных потерь крови;

г)как временное явление при хронических заболеваниях серд­ца и легких;

д)при хронических истощающих болезнях (рак пищевода);

е)у больных с психическими нарушениями;

ж)при нарушении обмена веществ (микседема).

Важным моментом является оценка телосложения и типа кон­ституции (астеническое , гиперстеническое , нормостеническое ). Это важно выяснить, так как расположение внутренних органов у асте­ников и гиперстеников различно. И наконец, оценка осанки и поход­ки может свидетельствовать о состоянии опорно-двигательного ап­парата. Таким образом, оценивается: 1) форма грудной клетки, 2) наличие отеков, которые могут быть местными и общими (анасарка), 3) состояние лимфатических узлов. Исследование лимфатичес­ких узлов проводят в одноименных симметричных областях, начи­ная с подчелюстных.

Осмотр лица

В первую очередь обращаем внимание на выражение лица, пра­вильность черт, симметричность и пропорциональность их, так как есть заболевания, при которых лицо может быть асимметрично, на­пример парез лицевого нерва. Затем оцениваем состояние кожи, нали­чие отеков на лице, его одутловатость, например при отеке Квинке , лечении кортикостероидными препаратами. Можно также наблюдать своеобразное лицо при лихорадке, туберкулезе, базедовой болезни, микседеме, лицо «восковой куклы» при пернициозной анемии Адди­сона - Бирмера , «лицо Гиппократа» при перитоните, «львиное» лицо при проказе.

Для больных нефритом характерно бледное, отечное, бесформен­ное лицо с опухшими веками и узкими глазными щелями, при этом внешний вид часто бывает изменен до неузнаваемости. Бледная одут­ловатость лица и век наблюдается также у больных трихинеллезом, тяжелой анемией. Бледновато-желтое, широкое, равномерно зап­лывшее лицо со сглаженными контурами, укрупненными чертами, вялой мимикой, мешкообразной отечностью век, суженной глазной щелью и застывшим, тусклым, равнодушным взглядом запавших вглубь глаз может указывать на наличие гипотиреоза, особенно у женщин с признаками раннего увядания. При выраженной недоста­точности кровообращения лицо одутловатое, обрюзглое, желтовато-бледное с синюшным оттенком, глаза тусклые, слипающиеся, рот постоянно полуоткрыт, губы багрово-синего цвета, несколько выпячены и как бы ловят воздух (лицо Корвизара ). Одутловатость лица может наблюдаться у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной аст­мой, осложненных эмфиземой легких, либо при сдавлении лимфатических путей, например мас­сивным выпотом в полость перикарда или плевры. Одутловатость и цианоз лица в сочетании с отечно­стью и синюшностью шеи, верхнего плечевого по­яса, расширением и набуханием подкожных вен верхней половины тела обычно вызваны тромбо­зом верхней полой вены или сдавлением ее извне, например аневризмой дуги аорты, опухолью сре­достения, загрудинным зобом. Внезапное развитие выраженной отечности лица характерно для ал­лергического отека (отек Квинке ). Иногда можно отметить, что больной выглядит моложе или, на­против, старше своих лет. В частности, моложаво выглядят больные тиреотоксикозом, адипозогенитальной дистрофией, туберкулезом легких. Преж­девременное появление признаков увядания на лице (прогерия ) характерно для больных порфирией , гипотиреозом и некоторыми другими эндо­кринными заболеваниями (рис. 7).

Уши

Вначале обращают внимание на положение, раз­меры и форму ушных раковин, состояние покрыва­ющей их кожи. Затем осматривают и ощупывают околоушные области спереди и позади ушных рако­вин (рис. 8). При подагре на ушных раковинах не­редко можно обнаружить отложения кристаллов на­триевой соли мочевой кислоты (тофусы ) в виде просвечивающихся через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Околоушные слюнные железы в норме не видны и пальпаторно не определяются. У больных воспалительным поражением околоуш­ных слюнных желез (паротит) спереди от ушных раковин появляется заметная одно- или двухсторон­няя опухолевидная припухлость, в зависимости от остроты процесса мягкотестовидной или плотноэла­стической консистенции, нередко болезненная при пальпации. Острый двусторонний паротит обычно вирусного происхождения, а односторонний - бактериального. Причиной хронического паротита могут быть камни слюнных протоков или аутоиммунное поражение желез (синдром Шегрена ). Одностороннее увеличение околоушной железы бывает вызвано опухолевым поражением. Умеренная припухлость и болезненность околоушной области спереди от козелка наблюдается также при артрите височно-нижнечелюстного сустава. Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить воспалительные изменения выстилающей их кожи и наличие отделяемого. Серозное илигнойное отделяемое наблюдается у больных воспалением среднего уха (мезатимпанит ), а также при фурункуле наружного слухового прохода. Кровянистое отделяемое из ушей, появившееся после травмы, является важным признаком перелома основания черепа, а также может быть следствием баротравмы уха.

Нос

Обращают внимание на размеры и форму носа, состояние покрывающей его кожи. После этого проводят ощупывание и поколачивание в области корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюстных (гайморовых) и лобных. Затем осматривают преддверья носа и носовые ходы. Для этого врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову больного, придавая ей необходимое положение, большим пальцем другой - приподнимает кончик носа кверху, просит больного глубоко дышать через нос и, поочередно надавливая пальцем снаружи на крылья носа, определяет степень проходимости носовых ходов (носовое дыхание) по шуму воздушной струи или амплитуде движений ватного фитилька, поднесенного к открытой ноздре (рис. 9).

Многие патологические процессы могут приводить к изменению формы и размеров носа, а также покрывающей его кожи.

При травме нос припухлый и багрово-синий. Непропорционально большой мясистый нос характерен для больных акромегалией. У по­жилых пациентов, страдающих розовыми угрями, и у алкоголиков нос иногда увеличивается в размерах, становится дольчатым и багрово-красным («шишковидный» нос, или ринофима ). У больных системной склеродермией нос узкий, истонченный, кожа над ним не собирается в складку.

К деформации переднего отдела носа вследствие сморщивания его хрящевой части приводят риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит . Западение спинки носа (седловидный нос) вызывают изменения костных его структур вследствии перенесенных травм, сифилиса или проказы.

Наличие в носовых ходах слизистого или гнойного отделяемого свидетельствует о воспалительном поражении слизистой оболочки самого носа (ринит) или его придаточных пазух (синусит). Затрудненное носовое дыхание может быть вызвано многими причинами: вазомоторным ринитом, полипозным синуситом, гипертрофией носовых раковин, аденоидами, искривлением, гематомой или абсцессом носовой перегородки, наличием в носовых ходах инородного тела либо опухоли. При выраженной одышке нередко отмечается раздувание крыльев носа при дыхании.

Глаза

При осмотре глаз вначале визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (рис. 10 ). Обращают внимание на форму и подвижность (частоту мигания) век, состояние покрывающей их кожи, сохранность ресниц и бровей. Затем осматривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх. Отмечают цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненности (блеск), выраженность сосудистого рисунка, наличие высыпаний и патологического отделяемого.

При осмотре глазных яблок определяют состояние склер, роговиц, радужек, форму, размеры и равномерность зрачков. Для определения объема движений глазных яблок врач помещает какой-либо небольшой предмет (неврологический молоток или авторучку) на расстоянии 20 - 25 см от глаз больного. Предложив больному, не поворачивая головы, фиксировать взгляд на этом предмете, его перемещают вправо, влево, вверх, вниз, наблюдая за амплитудой движений глазных яблок. Постепенно удаляя предмет от глаз больного, а затем приближая его, определяют способность глазных яблок к конвергенции. Двустороннее сужение глазных щелей может быть вызвано отеком век, что характерно прежде всего для болезней почек. При этом веки набухают, становятся водянистыми, кожа их истончается. Вместе с тем сужение глазных щелей вследствие отека век, хотя и менее выраженное, иногда наблюдается также при микседеме и трихинеллезе.

Припухлость и цианоз век характерны для тромбоза кавернозного синуса, тогда как отечность и своеобразная лиловая окраска век («гелиотропные очки»)- ти­пичное проявление дерматомиозита. К припухлости (вздутию) век приводит также подкожная эмфизема, вызванная переломом кос­тей глазницы и проникновнением воздуха из придаточных пазух носа под кожу. При пальпации такой припухлости выявляется ха­рактерная крепитация. Одностороннее сужение глазной щели наблю­дается при отеке век, обусловленном воспалительным, травматичес­ким либо опухолевым поражением самих век или глазницы, а также при стойком опущении верхнего века (птоз) вследствие нарушения его иннервации.

Осмотр кожных покровов

Оценивается наличие высыпаний, цвет кожных покровов, сосу­дистый рисунок на коже, участки депигментации, т. е. витилиго, эла­стичность кожи. Виды сыпи на коже: эритематозная , волдырная , ге­моррагическая (пурпура, например, при болезни Шенляйна - Геноха ), буллезная, например при пузырчатке. Может быть «мраморная» кожа при СКВ, туберкулезе. Оценивается состояние волос, ногтевых пластинок (например, ломкие ногти при железодефицитной анемии, в виде «часовых стекол» - при хронических заболеваниях легких). Можно наблюдать так называемый «капиллярный пульс» при аортальной недостаточности.

Пальпация периферических лимфатических узлов

Их ощупывание производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы (рис. 11,12).

Постановка диагноза

При постановке диагноза учитываются:

· Сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни.

· Объективное обследование больного.

· Инструментальные методы обследования.

· Расширение диагностического поиска (дополнительные методы).

· Консилиумы, консультации.

· Прижизненная биопсия, диагностическая лапаротомия.

· Постановка диагноза.

Виды диагностики:

· прямой (симптоматический),

· методический.

Прямой тип состоит в том, что врач на основании какого-либо сим­птома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к это­му симптому, например, при оказании неотложной помощи. Он мо­жет привести к ряду ошибок из-за односторонности исследования. Методический тип более доскональный, так как учитываются основ­ные жалобы, анамнез, исследуются все органы.

Прогноз

Прогноз - это обоснованное предположение о том, что произойдет с больным.

Виды прогноза: прогноз для жизни (prognosis quoad vitam ), про­гноз для полноты выздоровления (prognosis quoad valitudinem ), для продолжительности жизни (prognosis quoad decursum morbi ), для восстановления функции пораженных органов (prognosis quoad functionem ), для труда (prognosis quoad laborem ). А также: хороший (bona ), плохой (mala ), сомнительный (dubia ), очень плохой (pessima ), предвещающий смерть (letalis ). Необходимо учитывать возможность врачебной ошибки.

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного____________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения:________________________;_возраст__________________лет

Диагноз основного заболевания______________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:____________________________

____________________________

Группа_________________факультета

Время курации: с _______ по _______ 200__ г.

Защита истории болезни: дата____________________, оценка______________

Оформление истории болезни: оценка___, дата проверки_____, подпись_____

3.1 . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Возраст, число, месяц, год рождения.

3. Дата поступления в клинику.

4. Домашний адрес, телефон.

5. Детское учреждение (название, номер).

3.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

1. При поступлении

2. На день курации

Необходимо отразить главные жалобы, предъявляемые матерью или ребёнком и дополнительные, выявляемые при расспросе по системам. Дать полную характеристику жалобам.

3.3. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Дата заболевания. С чем, предположительно, связано его возникновение. Первые симптомы заболевания и динамика патологических проявлений в дальнейшем (по дням от начала болезни, а не по числам). Характер температурной кривой. Чем проводилось лечение до поступления в стационар и его результаты.

Состояние больного при поступлении в стационар (указать степень тяжести и чем она была обусловлена; отразить частоту пульса, дыхания; сделать краткое описание состояния органов и систем с учётом выявленной патологии). Изложить какое лечение проводилось больному в клинике со дня поступления до начала курации, какова была его эффективность. Описать динамику заболевания за время пребывания в стационаре (какие жалобы и патологические симптомы, имевшие место при поступлении, исчезли и на который день лечения; если состояние ухудшилось - указать, когда и в связи с чем).

3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

3.4.1. Анамнез жизни ребёнка в возрасте до 2 лет 11 месяцев 29дней:

Антенатальный период . Число беременностей у мамы и какой по счёту родился ребёнок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие. Состояние здоровья матери во время беременности (гестоз, заболевания, их лечение). Условия жизни, труда, питания во время беременности, антенатальная профилактика рахита.

Интранатальный период (от начала регулярной родовой деятельности до пересечения пуповины). Охарактеризовать течение родов (какие по счёту, каким путём, пособия, осложнения).

Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) - характеристика новорожденного. Указать доношен или нет. Причина недоношенности. Масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди. Оценка по шкале Апгар, отразить время возникновения первого крика, характер крика (слабый, громкий). Указать на какой день произошла эпителизация пупочной ранки. Особенности течения периода новорожденности (время первого прикладывания к груди, активность сосания, физиологическая потеря массы тела и время её восстановления, переходные состояния, время выписки из роддома).

Поздний неонатальный период (7-28 дни жизни) – состояние новорожденного после выписки из родильного дома.

Период грудного возраста (28 дней – 1 год) – физическое, нервно-психическое развитие, сроки прорезывания зубов, закрытия родничков, профилактика фоновых состояний (дистрофии, рахита, железодефицитной анемии, диатезов).

Вскармливание. Отразить характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). При естественном - режим кормления грудью, активность сосания, продолжительность кормления. При смешанном - причина назначения докорма, с какого возраста и чем докармливали ребёнка, количество и методика введения докорма, частота кормлений; каковы проводилисьмероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном - причина перевода на искусственное вскармливание, с какого возраста и чем кормили ребёнка. Последовательность применения смесей, промежутки между кормлениями. Время введения пищевых добавок, возраст, количество, переносимость. Сроки введения прикормов, количество, порядок введения, переносимость. Особенности вкуса и аппетита ребёнка на момент курации.

3.4.2 Анамнез жизни ребёнка старше 3-х лет:

От какой по счёту беременности ребёнок. Если беременность не первая, отметить, как закончились предыдущие. Течение данной беременности (гестоз, острые и хронические заболевания, получаемое лечение). Течение родов (продолжительность, пособие, осложнения). Масса тела и рост ребёнка при рождении. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Заболевания в периоде новорождённости. Вид вскармливания на 1- м году (естественное, искусственное, смешанное). Время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Режим питания перед настоящим заболеванием. Развитие ребёнка в период раннего детства - указать физическое развитие на 1-м году жизни, массу и длину в год и после года, нервно- психическое развитие (когда стал ходить, произносить слова, фразы и т.д.). У девочек и мальчиков пре - и пубертатного периодов - описать становление полового развития.

3.4.3. Перенесённые заболевания : когда и какие, в том числе фоновые (рахит, анемия, дистрофия, диатезы - ЭКД, ЛГД, НАД,), инфекционные и неинфекционные, хирургические вмешательства, с указанием возраста. Дать характеристику перенесённых заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Указать их проявления в настоящее время. Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний, частота их обострений.

3.4.4. Профилактические прививки: Указать сроки вакцинации и ревакцинации. Отразить результаты вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб.

3.4.5. Аллергологический анамнез: указать, есть ли у ребенка аллергические реакции на продукты или лекарственные препараты; охарактеризовать тип и локализацию аллергических проявлений.

3.4.6. Социально-бытовой анамнез. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально- бытовые условия: Число членов семьи. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок.

3.4.7. Генеалогический анамнез. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников отразить в родословной (в пределах трёх поколений) с заключением (см. приложение).

3.4.8. Факторы риска: Учитывая данные наследственности, анамнеза жизни, перечислить факторы риска формирования возможной патологии и в связи с этим особенности течения болезни. Определить перечень профилактических мероприятий.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА

Объективное обследование ребёнка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое. Положение ребёнка в постели: активное, пассивное, или вынужденное. Оценка сознания - ясное, сомнолентное (вялость и сонливость), ступорозное (состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом после энергичного тормошения), сопорозное (состояние оглушенности, растормошить ребёнка невозможно, реакция на инъекцию, боль неотчётливая). При отсутствии сознания говорят о коме. Кома - I степени: неоткрывание глаз, некоординированные произвольные движения, сохранность зрачковых (роговичного и корнеального) рефлексов. Кома II степени: отсутствие зрачковых рефлексов и защитных движений на боль, сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III степени: глубокие расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия, неподвижность глазных яблок.

Отмечается настроение ребёнка: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Оценивается его реакция на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела и отдельных его частей) в разные периоды детства. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребёнка – средство для мониторинга развития детского организма в целом. У ребёнка с замедленным ростом скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Оценка физического развития проводится на основании следующих антропометрических показателей:

1. Соматометрических: длины и массы тела, окружности грудной клетки, а у детей до трех лет - окружности головы.

2. Физиометрических: жизненной емкости легких, частоты дыхания и сердечных сокращений, величин артериального давления, мышечной силы кистей рук и становой силы.

3. Соматоскопических: развития опорно-двигательного аппарата, мускулатуры, мышечного тонуса и состояния осанки, развития подкожного жирового слоя, тургора тканей, оценки биологического уровня зрелости.

Оценка физического развития детей может быть сделана методом индексов, сигмальных отклонений, регрессионным и центильным методом.

Методика соматометрических исследований: Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального (горизонтального) ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины корпуса.

Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела у старших детей проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Окружность головы и груди измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди - по надбровным дугам. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Измеряют окружность груди трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха. Окружность груди у новорожденного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница у доношенных должна составлять 2 см.

Длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (иногда используют термин «питание») может быть нормальной, низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Оценка состояния кожных покровов включает изучение анамнеза, осмотр, пальпацию.При этом необходимо учитывать, что изолированное поражение кожи у детей практически не встречается, а имеющиеся кожные изменения во многом отражают состояние других органов и систем. Поэтому тщательное исследование кожи имеет большое практическое значение в диагностике многих заболеваний детского возраста.

Анамнез. При выявлении патологических изменений кожи необходимо учитывать время их возникновения, связь с предшествующим воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных, химических и других раздражителей, наличие подобных симптомов в прошлом, а также динамику кожных проявлений (изменение окраски кожи, характера высыпаний). Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожных покровов у ближайших родственников: гипер- и депигментация, пятна, гипертрихоз, диспластический синдром (перерастяжение кожи, ее гиперэластичность, легкая травматизация). Это поможет более четко трактовать данные, полученные при исследовании кожи конкретного ребенка.

Осмотр. Обследование кожных покровов начинают с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков. При этом новорожденных и детей раннего возраста во время осмотра раздевают полностью, а старших детей (особенно в пре- и пубертатном возрасте) освобождают от одежды постепенно.

При осмотре обращают внимание:

· на цвет кожи и его равномерность;

· на наличие высыпаний (экзантем) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализацию и распространенность;

· на состояние сосудистой системы кожи: наличие, локализацию и выраженность венозного рисунка.

Экзантемы у детей встречаются часто; они разнообразны и имеют большое диагностическое значение. Сыпь условно делится на первичную и вторичную. К первичной относят сыпь, появляющуюся на неизмененной коже. Различают бесполостную сыпь (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостную, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные высыпания появляются в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корочка, язва, эрозия, рубец, атрофия).

Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи, размером от точечного до обширного, чаще неправильной формы. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером до 1 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 1 до 3 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 3 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным относят пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния; пурпуру - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм; экхимозы кровоизлияния неправильной формы размером более 5мм. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.

Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина варьирует от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются бляшками.

Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако наощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы может некротизироваться, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву.

Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование размером 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании и расположенные чаще всего на передней поверхности голеней, называют узловатой эритемой.

Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 5 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Обычно сопровождается сильным зудом.

Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной либо бурой корочки или вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.

Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

Корочка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корочки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.

Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, но со временем бледнеют.

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо попытаться установить время их появления, локализацию, размер, количество элементов, их форму, цвет. Указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляют преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д.), фон, на котором возникла сыпь (гиперемированный или негиперемированный).

По количеству различают единичные элементы, необильную и обильную сыпь. Размер элементов определяют в миллиметрах или сантиметрах, измеряя наиболее развитые и преобладающие элементы. Форма элементов может быть округлой, овальной, неправильной, звездчатой и т.д. Отмечают четкость или размытость краев. Особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок - от бледно-розового до синюшно-багрового. Геморрагическая сыпь меняет цвет в процессе эволюции, становясь последовательно синей, фиолетовой, пурпурной, желтой. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.

Немаловажное значение придается осмотру придатков кожи (волосы, ногти). При оценке волос учитывают равномерность их роста, обращая внимание на избыточный рост волос, например, на конечностях, на спине. Имеет значение внешний вид волос, т. е. они должны быть блестящими с ровными концами. При осмотре ногтей обращают внимание на их вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Пальпация . При пальпации кожи оценивают ее влажность, температуру, эластичность. Влажность оценивают при поглаживании кожи в симметричных участках тела с обязательным исследованием подмышечных и паховых областей, ладоней и стоп. С помощью последовательной симметричной пальпации определяют температуру кожи, что позволяет судить об общей температуре тела или ее локальных изменениях, отражающих наличие различных патологических процессов. Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки под ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

При исследовании кожи используют также ряд дополнительных приемов, позволяющих судить о состоянии ее сосудистой системы. Для оценки тонуса сосудов кожи, зависящего от характера нейровегетативных реакций ребенка, определяют дермографизм . Для этого кончиком пальца проводят штрихи с небольшим нажимом на коже груди или живота с последующей оценкой ответных реакций (цвет кожи, выраженность, скорость появления и исчезновения дермографизма). В норме дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. Белый дермографизм свидетельствует о преобладании симпатико-тонических реакций; розовый или красный, сохраняющийся несколько дольше,- о ваготонии; смешанный (розовый или красный с белым валиком по периферии) - о сосудистой дистонии. С целью определения состояния стенки сосудов кожи при подозрении на их повышенную ломкость используют симптом жгута и щипка.

Кожа доношенного новорожденного в первые дни после рождения-насыщенно-розового цвета (физиологическая эритема) с мелко- или крупночешуйчатым шелушением. Она мягкая, эластичная. У недоношенного новорожденного кожа имеет слегка цианотичный оттенок, сниженную эластичность, выраженную сосудистую сеть. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, количество которой бывает различным, цвет беловатый. Характерно повышенное образование белых очень мелких («просяных») угрей на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез.

В остальные периоды детства кожа здорового ребенка гладкая, бархатистая, имеет светло-розовый цвет или равномерно-смуглый оттенок.

1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. - Норма .

2. Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута). (Подчеркнуто описание патологических изменений ).

ЖИРОВОГО СЛОЯ

О количестве жировой ткани судят на основании осмотра, пальпации, соматометрических данных (соотношение длины и массы тела), толщины кожных складок (соматоскопия при калиперометрии).

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.

Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:

· на лице - в области щек (норма 2-2,5 см);

· на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

· на туловище - под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

· на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.

· над бицепсом (норма 0,5-1 см);

· над трицепсом (норма 1 см);

· над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);

· над лопаткой-горизонтальная складка (норма 1,5 см).

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.

Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отеков может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича . Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет-40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.

Примеры формулировки заключения:

1. Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.- Норма .

2. Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. – Ребенок пониженного питания.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система представляет собой физиологическую систему, объединяющую железы внутренней секреции (эндокринные железы: гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы), вырабатывающие и выделяющие особые химические вещества - гормоны, роль которых чрезвычайно велика в регуляции всех функций организма и поддержании его гомеостаза.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ.

3.12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ (3 дня): в дневниках указать динамику в состоянии больного, изменения в лечении, интерпретацию анализов.

3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (автор, название работы, издательство, год издания, стр.).

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) - анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) - параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

Жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

Анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

Самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

Кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

При изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года. Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет. Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 10 12 /л, лейк. – 16,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес . Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л (116-127), эритр. – 3,1х 10 12 /л (4,6-4,8), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х10 9 /л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет . Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80), альбумины – 48% (56,5-66.8), глобулины: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5), γ- 26% (12,8- 19,0); серомукоид- 0,8 (N < 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН - щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 % 0 , сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Оборотная сторона листа назначений

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка физического развития

Для оценки физического развития ребенка необходимо пользоваться региональными нормативами (см. Список литературы №8, 15, 20, 21).

Ф.И. _____________________________________

Возраст ___________________________________

Сумма: ___ + ____ + ____ = ___ .

Оценка гармоничности :

Развитие гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.

Критерии оценки гармоничности:

0-1 – Развитие гармоничное;

2 – Развитие дисгармоничное;

>3- Развитие резко дисгармоничное.

Оценка соматотипа :

3-10 – Микросоматический тип телосложения, «Физическое развитие ниже среднего»; 11-16 - Мезосоматический тип телосложения, «Физическое развитие среднее»; 11 – 13 – « Мезомикросоматический тип»; 14 – 16 – « Мезомакросоматический тип»; 17-24 - Макросоматический тип телосложения, «Физическое развитие выше среднего».

Информатор

Имя, кем приходится больному, степень близости и длительность знакомства. Впечатление о надежности информации.

Кем и по каким причинам больной направлен на консультацию:

История настоящего заболевания

Симптомы; когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения, Лечение, применявшееся другими врачами.

Семейный анамнез

Отец: Возраст в настоящее время (если умер, указать возраст, в котором наступила смерть, и ее причину); состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным. Мать: Те же пункты. Родные братья и сестры: Имена, возраст, семейное положение, род занятий, характеристика личности, наличие психических заболеваний, характер взаимоотношений с больным. Социальное положение семьи; Домашние условия. Психические заболевания в семье: Психическое расстройство, расстройство личности, алкоголизм; другие неврологические или имеющие к ним отношение заболевания (например, ).

Анамнез жизни

Развитие в раннем возрасте: Патология во время беременности и родов; трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т. д.). Разлука с родителями и реакция на нее. Здоровье в детском возрасте: Тяжелое заболевание, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: Страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, пищевые странности, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмары (хотя значение таких проявлений сомнительно; см. с. 125). Школа: Возраст, в котором поступил и закончил школу. Типы школ. Успехи в учебе. Спортивные и другие достижения. Отношения с учителями и соучениками. Дальнейшее образование. Трудовая деятельность: Перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Материальное положение, удовлетворенность работой в настоящее время. Служба в армии или участие в войне: Продвижение по службе и награды. Проблемы с дисциплиной. Служба за границей. Данные о менструальном цикле: Возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации. Анамнез супружеской жизни: Возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характеристика супружеских отношений в настоящем браке. Анамнез половой жизни: Отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов. Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.

Социальное положение в настоящее время

Жилищные условия, состав семьи, финансовые проблемы.

Перенесенные заболевания

Болезни, операции и травмы.

Предшествующее психическое заболевание

Природа заболевания и его длительность. Даты, продолжительность и характер лечения. Название больницы и имена врачей. Результат.

Характеристика личности по настоящего заболевания

Связи: Друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: Увлечения и интересы; членство в обществах и клубах. Преобладающее настроение: Тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Характер: Обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный. Взгляды и устои: Моральные и религиозные. Отношение к здоровью и к своему организму. Привычки: Пища, алкоголь, курение, наркотики.