Инфекционные болезни (вирусные гепатиты). Вирусные гепатиты


Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты (hepatites virosae) – группа вызываемых облигатно гепатотропными вирусами антропонозных болезней с разнообразными механизмами заражения, характеризующихся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалии, нарушениями функции печени и нередко с желтухой. В данную группу не включаются поражения печени факультативно гепатотропными вирусами – Эпштейна-Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), цитомегаловирусом, вирусом желтой лихорадки и др.

Исторические сведения. Предположение об инфекционной природе желтух, известных со времен Гиппократа (V в. до н.э.), принадлежит выдающемуся русскому клиницисту С.П.Боткину, который в 1888 г. сформулировал представление о гепатите («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. Клинико-эпидемиологические доказательства вирусной природы заболевания получены в 1937 г. в США Дж.Финдлеем и Ф.Маккаллюмом и в 40-х годах П.П.Сергиевым и Е.М.Тареевым в России в процессе вакцинации от желтой и флеботомной лихорадок соответственно. При этом стали различать эпидемический (инфекционный) и сывороточный типы гепатита.

В 1962-1964 гг. Б.Бламбергом был открыт «австралийский антиген», связь которого с сывороточным гепатитом установлена А.Принсом и др. в 1968 г. В 1970 г. Д.Дейн и соавт. обнаружили в сыворотке крови и в ткани печени возбудитель сывороточного гепатита – вирус В. В 1973 г. в США С.Фейнстоун открыл возбудитель инфекционного гепатита – вирус А. В 1975 г. в США была разработана вакцина против гепатита В. В 1977 г. М.Ризетто и соавт. открыли дельта-антиген – возбудитель вирусного гепатита ^.

Сероэпидемиологические исследования 70-х годов установили факт существования группы гепатотропных вирусов, не относящихся к ранее известным возбудителям (гепатиты ни А ни В) и вызывающих как посттрансфузионный гепатит, так и водные вспышки болезни. В 1989-1990 гг. эти возбудители были идентифицированы соответственно как вирус С и вирус Е. Наряду с этим имеются случаи вирусных гепатитов, при которых известные вирусные маркеры не выявляются.

В настоящее время наиболее изучены вирусные гепатиты типов А, В, С, D и Е.

Гепатит А

Син.: болезнь Боткина, эпидемический гепатит

Гепатит А (ГА, hepatitis А) – острая энтеровирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителей, характеризующаяся воспалительными и некробиотическими изменениями в печеночной ткани и проявляющаяся синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией, клинико-лабораторными признаками нарушения функции печени и иногда желтухой.

Этиология. Возбудитель – вирус гепатита А (ВГА, НАV) – энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм). Геном вируса представлен однонитчатой РНК.

ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара болезни и крайне редко в более поздние сроки.

ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С – несколько месяцев или лет. ВГА инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной температуре через 15 мин).

Эпидемиология. ГА – антропонозная кишечная инфекция. Источником возбудителей являются больные, находящиеся в конце периода инкубации, продроме и в начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживают ВГА или его антигены. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с инаппарантной формой ГА, число которых может значительно превышать численность больных манифестными формами болезни.

Ведущий механизм заражения ГА – фекально-оральный, реализуемый водным, алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Особое значение имеет водный путь передачи ВГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек заболевания. Не исключается теоретически и парентеральный путь инфицирования, но это встречается крайне редко.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше 1 года (особенно в 3-12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до 1 года малочувствительнык заражению вследствие пассивного иммунитета. У большинства людей к 35-40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке крови антител к ВГА (IgG – анти-ВГА), которые имеют протективное значение.

Вирусный ГА – доброкачественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов болезни.

После заражения и первичной репликации вирус ГА из кишечника проникает в кровь. Возникшая вирусемия обусловливает развитие общетоксического синдрома в начальный период болезни и гематогенную (и лимфогенную) диссеминацию возбудителя в печень. Интимные механизмы поражения вирусами гепатоцитов изучены не достаточно полно. Основное значение в повреждении гепатоцитов и развитии воспалительных изменений в печеночной ткани при ГА придают прямому цитопатогенному действию вируса и иммунным механизмам. Нарушение клеточного метаболизма, усиление процессов переокисного окисления липидов с нарушением антиоксидантной защиты сопровождается повышением проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. Вследствие этого происходит перераспределение биологически активных веществ: выход из клетки ферментов и ионов калия и, наоборот, приток в клетку из внеклеточной жидкости ионов натрия, кальция, что способствует гипергидратации и снижению биологического потенциала клетки.

Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный выход активных гидролаз приводят к аутолизу клеток, что в значительной мере определяет развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов.

Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки и в портальных трактах, приводят к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов. Ведущим синдромом при гепатитах является цитолитический, лабораторными критериями которого служат повышение активности АсАТ и в большей степени АлАТ, увеличение содержания железа в сыворотке крови, а при массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности – падение синтеза протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина. Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется повышением уровня?2 –, ?– и g-глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, изменением коллоидных проб (снижением сулемового титра и повышением тимолвероналовой пробы). При холестатическом синдроме в крови повышаются уровни связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НУК), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия.

Структурно-функциональные изменения в печеночной ткани при ГА носят обратимый характер.

В результате развития иммунного ответа наступают элиминация ВГА и выздоровление с формированием стойкого видоспецифического иммунитета. ГА не свойственно развитие прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе вирусоносительства. Однако течение заболевания может быть существенно модифицировано в случаях микст-инфекции с другими гепатотропными вирусами (ВГВ, ВГС и др.).

Клиническая картина. ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы болезни:

По «степени выраженности симптомов – субклиническая (инаппарантная), стертая, безжелтушная, желтушная;

По течению – острая, затяжная;

По степени тяжести – легкая, средней тяжести, тяжелая.

При заражении ВГА часто развивается субклинический инфекционный процесс (инаппарантная инфекция).

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 21-28 дней (1-7 нед).

Продромальный период ГА продолжается в среднем 5-7 дней (с 1-2-го до 14-21-го дня) и характеризуется общетоксическим синдромом, который может проявляться гриппоподобным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим и смешанными вариантами. Наиболее часто развивается «лихорадочно-диспепсический» (по Е.М.Тарееву) вариант, для которого характерны острое начало болезни и повышение температуры тела до 38-40 °С в течение 1-3 дней, появление легких катаральных изменений в носоглотке, головная боль, снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня моча приобретает цвет пива или чая (уробилин– и холурия). В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидкой консистенции.

В этот период наряду с признаками «респираторного заболевания» у больных обычно выявляется увеличение печени и иногда селезенки, пальпация которых чувствительна. При биохимическом исследовании, как правило, отмечается повышение активности АлАТ, может быть повышен показатель тимоловой пробы, а при серологическом – определяются антитела к ВГА IgМ-анти-ВГА).

Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес). Наиболее полно картина болезни представлена при форме средней тяжести, протекающей обычно с желтухой. Возникновение желтухи наблюдается после снижения температуры тела до нормального и реже субфебильного уровня, сопровождается уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, улучшением самочувствия больных, что может служить важным дифференциально-диагностическим признакомГА. Как правило, в желтушном периоде сохраняются диспепсические симптомы, а при тяжелой форме они могут усиливаться. Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, редко на рвоту, ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и правом подреберье. Дискомфорт в области живота обычно усиливается после приема пищи.

В развитии желтухи выделяют фазы нарастания, максимального развития и угасания. Раньше всего желтуха выявляется на слизистой оболочке рта (уздечка языка и небо) и склерах, в дальнейшем – на коже; при этом степень желтушности часто соответствует тяжести болезни.

Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении – общая слабость, вялость, утомляемость. При объективном осмотре обращают на себя внимание тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев наблюдается увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахолия кала. При лабораторных исследованиях выявляются характерные признаки цитолитического мезенхимально-воспалительного и разной степени холестатический синдром. В периферической крови – лейкопения и относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. В крови имеются антитела к ВГА (IgМ-анти-ВГА и IgА-анти-ВГА).

Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным ослаблением признаков заболевания.

Исчезновение желтухи обычно указывает на развитие периода реконвалесценции ГА, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1-2 до 6 мес и более). В этот период у больных нормализуются аппетит, размеры печени и селезенки, угасают астеновегетативные нарушения, постепенно нормализуются функциональные печеночные тесты.

В определении формы тяжести заболевания наиболее существенное значение имеют наличие и выраженность синдрома интоксикации. В качестве дополнительного критерия тяжести используется такой показатель, как уровень гипербилирубинемии. В подавляющем большинстве случаев ГА протекает в легкой и средней тяжести формах.

У 5-10 % больных наблюдается затяжная форма ГА продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующаяся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей и проявляющаяся преимущественно гепатомегалией и гиперферментемией. Как правило, затяжные формы ГА заканчиваются выздоровлением.

Осложнения. У ряда больных могут развиться различные осложнения. В период угасания симптомов иногда наблюдается обострение заболевания с ухудшением клинических и(или) лабораторных показателей. Рецидивы ГА могут возникать в период реконвалесценции спустя 1-6 мес после клинического выздоровления и нормализации лабораторных тестов.

Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни требуют пристального внимания и тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной микст-инфекции (ВГВ, ВГС и др.) и в связи с этим хронизации заболевания.

Помимо указанных осложнений, у некоторых больных могут наблюдаться признаки поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы), вторичные бактериальные инфекции с поражением легких и других органов. Описаны случаи агранулоцитоза, панцитопении, тромбоцитопении, миокардита, ухудшающих прогноз заболевания.

У некоторых больных ГА отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, постгепатитного астеновегетативного синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных пробах. Возможна манифестация синдрома Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при нормальных остальных биохимических показателях.

Прогноз. Обычно благоприятный. У 90 % больных наблюдается полное выздоровление, у остальных – выздоровление с остаточными явлениями. Летальность при ГА не превышает 0,04 %.

Диагностика. Диагноз ГА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больными ГА или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных (циклическое течение болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака – желтухи) и результатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков ГА является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде.

Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей, отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. В клинической практике наибольшее значение приобрело определение активности АлАТ в крови, причем диагностическое значение имеет активность фермента, в 10 раз и более превышающая нормальные показатели (0,3-0,6 нмоль/ ч * л). Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при безжелтушной форме ГА. Широкое применение в практике имеет определение коллоидных проб – повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для выявления ВГА-Аg эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения.

Достоверная верификация диагноза ГА достигается серологическими методами (РИА, ИФА и др.) с обнаружением в нарастающем титре IgМ-анти-ВГА в продроме и в разгаре болезни. IgG-анти-ВГА имеют анамнестическое значение.

Дифференциальная диагностика. В продромальном периоде ГА дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энтеровирусной инфекции, тифопаратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолитического, токсического и обтурационного генеза.

Лечение. ГА чаще всего завершается спонтанным выздоровлением, и в основном больные не нуждаются в активных лечебных мероприятиях. Необходимо создать условия для нормализации функциональной деятельности печени и самоизлечения. Это достигается комплексом мероприятий, включающих щадящий режим, рациональную диету и витаминотерапию.

Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания. Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями разрешается реконвалесцентам спустя 3-6 мес после выписки из стационара.

Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры – говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан частый (5-6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2-3 л в сутки. Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара.

При синдроме интоксикации больным средней тяжести и при тяжелой форме ГА назначают дезинтоксикационные средства – энтеральные (полифепан, энтеродез и др.) и парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).

Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы проводят сбалансированную витаминотерапию, включающую витамины группы В, С, жирорастворимые. С этой же целью в период ранней реконвалесценции применяют метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор). По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-лабораторному наблюдению в течение 3 мес (при остаточных явлениях и более).

Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с больными, подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.

Иммунопрофилактика ГА достигается применением донорского иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым по 1,5 мл).

Для вакцинопрофилактики ГА предложен ряд препаратов, например инактивированная вакцина «Хаврикс 720» для детей (0,5 мл) и «Хаврикс 1440» (1 мл) – для взрослых («Нavriх 720», «Нavriх 1440», Smith Claim Bichem), инактивированная адсорбированная вакцина «Аваксим» (0,5 мл) («Аvaxim», Pasteur Merieux Connaught). Создаваемый этими вакцинами иммунитет усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.

Гепатит В

Син.: сывороточный гепатит

Гепатит В (ГВ, hepatitis В) – вирусная антропонозная инфекция с перкутанным механизмом заражения; характеризуется преимущественным поражением печени и протекает в различных клинико-патогенетических вариантах – от вирусоносительства до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатомы.

Этиология. Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ, НВv) – относится к нетаксономической группе Hepadnaviridae. Вирионы ВГВ («частицы Дейна») – сферические, диаметром 42 нм (до 45 нм), имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой почти на 1/3 и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу; с активностью последней связывают различия в репликативности и инфекционности различных («полных» и «пустых») штаммов вируса. В структуре ВГВ выделяют ряд антигенных систем: 1) поверхностный («австралийский», surface) антиген, НВsАg, находящийся в составе липопротеидной оболочки ВГВ и представленный несколькими антигенными подтипами, из которых в нашей стране распространены подтипы ауw и аdw. Он обнаруживается в виде сферических или тубулярных частиц диаметром 22 нм в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне и моче больных за 1,5-2 мес до первичных проявлений заболевания, на протяжении всего продромального и первых 2-3 нед периода разгара. Персистирование НВsАg в крови более 7-8 нед периода клинической манифестации ГВ указывает на вероятность хронизации процесса;

2) сердцевидный (соrе), НВсАg, выявляется в составе нуклеокапсида вирионов, в ядрах и иногда в перинуклеарной зоне инфицированных гепатоцитов;

3) НВеАg, связанный с НВсАg и представленный тремя подтипами, отражает активность ДНК-полимеразы ВГВ. Его обнаружение в крови указывает на репликативную активность вируса, в связи с чем НВеАg-позитивные лица наиболее опасны в качестве источника инфекции. Персистирование НВеАg более 3-4 нед от начала болезни может свидетельствовать о развитии хронической формы инфекции;

4) НВхАg, расположенный вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается. НВхАg и антитела к нему чаще и в более высоком титре обнаруживаются у больных хроническим гепатитом В.

В поверхностных слоях оболочки ВГВ расположены рецепторы для человеческого полимеризированного альбумина, определяющие тропность вируса к гепатоцитам человека, многие инфекционные и репликативные свойства возбудителя.

ВГВ отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, многим дезинфектантам. Так, температуру 20 °С он выдерживает в течение 10 лет и более. Вирус устойчив к длительному (18 ч) воздействию кислой среды (рН 2,3), сохраняет антигенную активность в течение 7 дней при воздействии 1,5 % раствора формалина, 24 ч при воздействии 2 % раствора фенола и 5 ч – эфира и хлороформа. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 мин, при воздействии?-пропиолактона.

В последние годы установлено наличие мутантных вирионов НВV, имеющих большие размеры, чем «частицы Дейна», с отсутствием НВеАg и не вызывающих перекрестного иммунитета к HВV, что может иметь значение для диагностики и лечения больных.

Эпидемиология. Вирусный гепатит В – антропонозная инфекция с перкутанным механизмом заражения.

Основным резервуаром и источником ВГВ являются лица с субклинической формой инфекционного процесса, так называемые вирусоносители, общее число которых (по данным ВОЗ) превышает 350 млн человек. Частота «здорового носительства» НВsАg среди доноров колеблется в значительных пределах: от 0,5-1 % в странах Северной

Европы и Америки до 20 % и более в тропических регионах Азии и Африки.

В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, большая часть которых инфицирована ВГВ. Источниками инфекции являются также больные острыми и хроническими формами ГВ.

Ведущий механизм передачи ВГВ – перкутанный, который вследствие чрезвычайно малой инфицирующей дозы вируса (для заражения ВГВ достаточно 10 -7 мл инфицированной крови) реализуется преимущественно естественными путями – половым и вертикальным. ГВ занимает ведущее место среди болезней, передаваемых половым путем, в связи с чем он наиболее часто обнаруживается у гомосексуалистов, у людей с половыми перверсиями и большим числом половых партнеров, у проституток. Вертикальная, как правило, интранатальная, передача ВГВ наиболее часто осуществляется в случаях выявления у беременных НВеАg.

Наряду с естественными путями ВГВ распространяется искусственными (артифициальными) путями – при гемотрансфузиях инфицированной крови, в ходе операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах, производимых недостаточно тщательно обеззараженными инструментами многоразового пользования (ятрогенная инфекция). В связи с этим контингентами высокого риска заражения ВГВ становятся реципиенты донорской крови и ее препаратов, в особенности больные гемофилией, гематологическими заболеваниями; пациенты центров хронического гемодиализа; лица, подвергающиеся многократным лечебно-диагностическим и инструментальным процедурам с повреждением кожи и слизистых оболочек, а также медицинский персонал, имеющий профессиональный контакт с кровью больных (трансфузиологи, хирурги, акушеры, стоматологи, лаборанты и т.д.). Высокий риск заражения артифициальным путем имеется у наркоманов и у лиц, подвергающихся татуировкам и обрядовым процедурам.

Возникновение случаев ГВ в семейных и иных очагах инфекции при исключении половых или парентеральных контактов с больными в данных очагах или за их пределами делает вероятным существование так называемого гемоконтактного пути заражения ВГВ и требует проведения в очагах соответствующих профилактических мероприятий.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее часто заболевания регистрируются среди детей 1-го года жизни, как правило, с сопутствующей патологией или от ВГВ-инфицированных матерей, среди людей зрелого и пожилого возраста, обычно при наличии у них сопутствующих болезней. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости среди молодых лиц в связи с расширением среди них инъекционных методов введения наркотических средств. НВsАg чаще обнаруживается у мужчин. Сезонных колебаний заболеваемости не наблюдается.

У реконвалесцентов острого ГВ развивается стойкий, возможно, пожизненный иммунитет.

Патогенез и патологоанатомическая картина. После проникновения ВГВ через кожу или слизистые оболочки и его первичной репликации, локализация которой достоверно не установлена, происходят гематогенная диссеминация возбудителя, его внедрение в гепатоциты. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни.

Последующая репликация вируса в гепатоцитах обусловливает вторичную вирусемию, индуцирует возникновение структурно-функциональных нарушений печени, проявляющихся различными клинико-патогенетическими вариантами болезни, генез которых изучается.

Большинством исследователей установлено, что ВГВ не дает прямого цитопатического эффекта, хотя это свойство допускается для некоторых («полных», с высокой активностью ДНК-полимеразы) штаммов вируса.

Согласно наиболее распространенной вирусоиммуногенетической концепции ГВ [Дадли Ф.Дж., 1972; Блюгер А.Ф. и др., 1978, и др.], повреждение печеночной ткани обусловлено характером и силой иммунного ответа на вирусные антигены и клеточные аутоантигены, степенью вирулентности штамма ВГВ и инфицирующей дозой возбудителя. Вариабельность указанных факторов определяет чрезвычайное разнообразие спектра клинико-патогенетических вариантов болезни.

Адекватный иммунный ответ на экспрессию вирусных антигенов на цитоплазматических мембранах гепатоцитов сопровождается специфической сенсибилизацией Т-лимфоцитов, формированием клона киллерных клеток, синтезом антигеноспецифических иммуноглобулинов, образованием иммунных комплексов, повышением макрофагальной активности и другими эффектами, обеспечивающими в конечном итоге элиминацию возбудителя и развитие стойкого иммунитета. При этом наблюдается циклическое течение заболевания с различной степенью выраженности цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдрома, маркеры которых аналогичны таковым при ГА.

Генетически обусловленное или приобретенное нарушение иммунного гомеостаза организма человека и особенности антигенной структуры фенотипов ВГВ способствуют возникновению ациклических вариантов патологического процесса в виде хронического вирусоносительства. быстро (например, при фульминантном гепатите) или медленно (при хронических формах болезни) прогрессирующих заболеваний с развитием печеночной недостаточности, цирроза печени, гепатомы. Последнее нередко наблюдается при интеграции вирусной ДНК в геном гепатоцита (в случаях интегративного типа вирусоносительства) и воздействии неблагоприятных экологических или токсических (например, алкоголь) факторов.

В генезе прогрессирующих форм ГВ большая роль отводится аутоиммунным реакциям лимфоцитов, сенсибилизированных к липопротеиду печеночных мембран, митохондриальным и иным аутоантигенам, а также суперинфицированию другими гепатотропными вирусами (ВГА, ВГД, ВГС и др.) или иными фенотипами ВГВ.

Морфологические изменения в печени при ГВ характеризуются более выраженными, чем при ГА, некробиотическими процессами, локализованными преимущественно в центролобулярной и перипортальной зонах печеночной дольки. Наблюдается гидропическая («баллонная») дистрофия гепатоцитов, фокальные, ступенчатые, а при тяжелом течении болезни – субмассивные и массивные некрозы. Характерны активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера), перемещающихся к зонам некроза, где вместе с лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и фибробластами они образуют мононуклеарно-гистиоцитарные инфильтраты.

Холестатические формы ГВ характеризуются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах. При молниеносном гепатите преобладают распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы.

Хроническому ГВ с минимальной (0) степенью активности свойственно преимущественно портальное воспаление без признаков фиброза, а активному (I-IV) – распространение воспалительного инфильтрата внутрь дольки за пределы терминальной пластинки гепатоцитов, флебиты центральных вен и капилляризация синусоидов, развитие слабовыраженного перипортального фиброза (I стадия ХГ), умеренного фиброза с перипортальными септами (II стадия ХГ), выраженного фиброза с портоцентральными септами (III стадия ХГ) и цирроза печени (IV стадия ХГ) – по классификации международной группы экспертов по изучению болезней печени, 1994, Лос-Анджелес, США.

Клиническая картина. В зависимости от характера течения, выраженности проявлений болезни, фазы вирусной инфекции, глубины морфофункциональных нарушений, осложнений и исходов заболевания различают несколько клинико-морфологических вариантов и форм ГВ.

I. По цикличности течения

А – циклические (самолимитирующиеся), острые формы

острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитического компонента

острый вирусный ГВ с преобладанием холестатического синдрома

затяжная форма вирусного ГВ

холестатический вирусный ГВ

Б – ациклические формы

1) молниеносный (фульминантный) ГВ;

2) хронический гепатит В:

– с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий ГВ);

– со слабо выраженной активностью;

– с умеренно выраженной активностью;

– с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции (репликативная, интегративная)

Ведущие синдромы: цитолитический, холестатический.

II. По степени выраженности симптомов (субклиническая, стертая, безжултушная, желтушная)

III. По степени тяжести заболевания (легкая, средней тяжести, тяжелая)

IV. По осложнениям :

специфические осложнения (острая печеночная недостаточность, геморрагический синдром, портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, обострения и рецидивы ГВ);

неспецифические осложнения – суперинфекция (вирусная, бактериальная);

активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериально-фибковая ассоциация); обострение сопутствующих заболеваний.

V. По исходам: выздоровление (полное, с остаточными явлениями); смерть (причина – острая печеночная недостаточность, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак).

Острая (циклическая) форма. Наиболее частая среди манифестных форм болезни. В ее течении выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода при ГВ колеблется от 50 до 180 дней и составляет в среднем 2-4 мес.

Продромальный период длится в среднем 4-10 дней, иногда укорачивается или удлиняется до 1 мес. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанные синдромы. В последние дни этого периода увеличиваются размеры печени и часто селезенки, появляются первые признаки нарушения пигментного обмена в виде холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. У некоторых больных отмечаются уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит.

При лабораторном обследовании больных в моче обнаруживаются уробилиноген, а иногда и билирубиновые тела. В крови повышается активность АлАТ, выявляется НВsАg.

Продолжительность периода разгара, протекающего часто в желтушной форме, составляет 2-6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. Клинические проявления безжелтушной формы совпадают с таковыми в продромальном периоде. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов.

Желтушность, как и при ГА, вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта (небо, уздечка языка) и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени тяжести болезни, при тяжелых формах она может приобретать «шафранный» оттенок.

В этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симптомы интоксикации в виде слабости, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Беспокоят чувства тяжести или распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией.

У 1/3 больных отмечается зуд, интенсивность которого не всегда коррелирует с интенсивностью гипербилирубинемии. Язык длительное время обложен серым или желтоватым налетом, суховат. При пальпации живота отмечается чувствительность или болезненность в области печени и селезенки.

У большинства больных развивается гепатомегалия, степень которой обычно соответствует тяжести болезни и выраженности холестаза. Поверхность печени гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени.

Уменьшение размеров печени при одновременном нарастании желтухи и интоксикации может указывать на развитие острой печеночной недостаточности и является прогностически неблагоприятным симптомом. Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после угасания основных симптомов болезни, может свидетельствовать о хроническом течении заболевания.

Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтушного периода у 25-30 % больных.

В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.

Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.

Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного синдрома.

В период реконвалесценции, продолжающийся 2-12 мес, иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье.

Степень выраженности клинико-функциональных нарушений обычно соответствует форме тяжести болезни.

Стертые и безжелтушные формы ГВ обычно выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования.

При легкой форме ГВ явления интоксикации непродолжительны и минимальны, желтуха кратковременна (1-2 нед) и мало выражена (билирубинемия до 85-100 мкмоль/л), активность АлАТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.

Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200-250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности АлАТ от тяжести болезни выявляется непостоянно.

Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмечаются постоянная тошнота и повторная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Часто при тяжелой форме ВГ развивается геморрагический синдром в виде носового кровотечения, петехий на коже и геморрагии в местах инъекций, может наблюдаться желудочно-кишечное кровотечение, у женщин – метроррагии.

Функциональные пробы печени значительно изменены (высокая степень билирубинемии, диспротеинемии и ферментемии), нередко снижается уровень факторов свертывания крови.

Осложнения острого Г В: острая печеночная недостаточность ("ОПН в 0,8-1 % случаев), массивный геморрагический синдром, обострения и рецидивы болезни (в 1-1,5 % случаев), поражение желчных путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.).

Острая печеночная недостаточность, возникающая при тяжелом диффузном поражении печени с преобладанием альтеративных процессов, характеризуется накоплением в крови токсичных субстанций, обусловливающих развитие психоневрологической симптоматики (острая печеночная энцефалопатия – ОПЭ), и развитием массивного геморрагического синдрома. Обычно наблюдаются усиление желтухи, «печеночный» запах изо рта, нередко – сокращение размеров печени, артериальная гипотензия, иногда гипертермия, тахикардия, выраженная кровоточивость.

В зависимости от степени выраженности неврологических расстройств выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии: прекома I; прекома II (развивающаяся кома); неглубокая кома; глубокая кома (клиническая децеребрация).

Стадии прекомы I свойственны нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, часто устрашающими сновидениями), эмоциональная неустойчивость, головокружения, чувство «провала» (тягостное ощущение падения «в бездонную пропасть» при закрывании глаз), повторная рвота, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев, нарушение координации.

В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, адинамией; усиливается тремор рук, языка и век.

Неглубокая кома характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.

При глубокой коме отмечается арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители.

Электроэнцефалографическое исследование в стадии прекомы I выявляет нарушение пространственного расположения, дезорганизацию и нерегулярность альфа-ритма; в стадии прекомы II – эпизодические вспышки тета-волн; в стадии неглубокой комы альфа-ритм не определяется, регистрируются медленные дельта– и тета-волны. При наступлении глубокой комы определяются дельта-волны, сменяющиеся изоэлектрической линией («клиническая децеребрация»).

При развитии ОПН выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, резкое снижение уровня факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин и др.) и ингибиторов протеаз (?-антитрипсин). Степень изменения этих показателей, в частности прогрессирующая гипербилирубинемия с высоким содержанием свободного билирубина при резком падении активности АлАТ (билирубино-аминотрансферазная диссоциация), снижение протромбинового индекса (ниже 50 %), нарастающая диспротеинемия, имеют важное прогностическое значение. НВsАg в крови часто не обнаруживают.

Печеночная кома нередко является клиническим признаком молниеносного, фульминантного Г В, который характеризуется бурным развитием ОПЭ, геморрагического синдрома с летальным исходом в первые 2-4 нед болезни у 90 % и чаще. Заболевание нередко отмечается у пациентов молодого возраста, в особенности у женщин. В крови таких больных наряду с НВsАg часто встречается и анти-НВs, что может свидетельствовать о чрезмерном иммунном ответе (гипериммунный вариант гепатита В); нередко выявляются и маркеры других гепатотропных вирусов (ВГД, ВГС, ВГА и др.).

Холестатическая форма Г В наблюдается у 5-15 % больных, преимущественно у лиц старшего возраста, и характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, нередко приобретающей застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холурией, значительным увеличением печени; при этом у части больных увеличен желчный пузырь (как при симптоме Курвуазье). Общетоксический синдром, как правило, выражен умеренно, не соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, особенно в продромальном периоде, некоторых лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, «большие транквилизаторы», тетрациклиновые производные, гестагены и т.д.), сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный диабет и др.).

В ряде случаев (15-20 %) ГВ приобретает затяжное течение. Несмотря на длительную желтушную фазу болезни (в течение нескольких месяцев), по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной острой, циклической формы болезни (морфологически нередко выявляется «лобулярный гепатит»).

У беременных ГВ нередко протекает более тяжело, особенно во второй половине беременности, осложняясь ОПН или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.). Тяжелое течение ГВ часто наблюдается у детей раннего возраста.

Прогноз циклических форм ГВ в большинстве случаев благоприятный. У 80-95 % больных наблюдается выздоровление, которое часто сопровождается остаточными явлениями в виде гепатофиброза, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, постгепатитного астеновегетативного синдрома. У некоторых больных, обычно у молодых мужчин, отмечается манифестация синдрома Жильбера. Клиническое выздоровление значительно опережает «морфологическое выздоровление», поэтому реконвалесценты ГВ подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес, а при наличии клинико-лабораторных нарушений – дольше. У 10-15 % больных возможно развитие хронических форм болезни.

Летальные исходы острого вирусного ГВ наблюдаются редко (около 1 %), развиваются вследствие ОПН, массивных кровотечений, иногда при ассоциированной инфекции.

Подострый Г В. Изучен недостаточно полно, характеризуется длительным преджелтушным периодом смешанного типа, волнообразно-прогрессирующим течением болезни без заметных ремиссий, развитием отечно-асцитического, геморрагического синдромов, выраженной диспротеинемией и малой эффективностью базисной терапии.

Прогноз подострого Г В неблагоприятный. Исходом этой формы часто является смерть больных в течение 8-12 мес от начала болезни.

Хронический гепатит В (X Г В) развивается у 10-15 % больных.

Выделение клинической формы болезни основывается на анализе клинико-лабораторных и морфологических данных и результатов определения маркеров ВГВ.

ХГВ с минимальной или слабо выраженной активностью отражает, как правило, интегративную фазу вирусной инфекции; обычно наблюдается у мужчин и протекает бессимптомно или со скудной симптоматикой в виде астенодиспепсического синдрома, преходящей холурии, умеренно выраженной гепатомегалии, незначительно нарушенными функциональными печеночными пробами.

Структурные изменения минимальны, ограничиваются портальной и/или перипортальной инфильтрацией и обычно без признаков фиброза. В крови больных обнаруживается НВsАg и часто анти-НВс (суммарные). Вирусная ДНК в ПЦР не определяется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

ХГВ с умеренно выраженной активностью развивается на фоне репликативной фазы вирусной инфекции и чаще наблюдается у мужчин. Заболевание характеризуется волнообразным течением с развитием продолжительных ремиссий, в течение которых работоспособность пациентов может оставаться удовлетворительной. В период обострений, нередко спровоцированных приемом алкоголя или других токсических веществ, в том числе гепатотоксичных медикаментов, физической нагрузкой, инсоляцией, интеркуррентными заболеваниями и суперинфекцией, отмечаются симптомы интоксикации по астенодиспепсическому типу, субфебрилитет, признаки холестаза, увеличение размеров печени и селезенки, геморрагические высыпания, преходящий отечно-асцитический синдром.

При биохимических исследованиях выявляются стойкие нарушения всех функциональных печеночных проб с преобладанием маркеров мезенхимального воспаления, степень выраженности которых увеличивается в период обострения болезни. В крови обнаруживаются НВsАg (обычно более 100 нг/мл), нередко НВеАg или анти-НВе, IgМ-анти-НВс, обычно выявляется ДНК ВГВ.

В последующем более выраженными и постоянными становятся признаки портальной гипертензии и печеночной недостаточности, свидетельствующие о прогрессировании портопортального и портоцентрального фиброза, что подтверждается результатами морфологического исследования биоптатов печени. Прогноз у большинства больных неблагоприятный.

Из книги Одолень-трава автора Рим Билалович Ахмедов

ГЕПАТИТЫ Медицина классифицирует разные типы гепатитов: вирусные А и В, хронические – вследствие перенесенной болезни Боткина, токсические, токсико-аллергические, их варианты.В народе такого деления нет, бытует одно понятие – желтуха. И растения, как правило,

Из книги Инфекционные болезни автора Евгения Петровна Шувалова

Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты (hepatites virosae) – группа вызываемых облигатно гепатотропными вирусами антропонозных болезней с разнообразными механизмами заражения, характеризующихся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома,

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

ВИРУСНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ (ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ) У детей наиболее часто наблюдаются такие вирусные заболевания кожи, как: герпес, бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы. В грудном возрасте заболевания кожи вирусного характера наблюдаются чаще после 6–8

Из книги Детские инфекционные болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

ЧАСТЬ V. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 10. Острые и хронические вирусные гепатиты у детей 1. Гепатит острый Гепатит острый – воспалительное заболевание печени.Этиология. Наиболее частая причина острого поражения печени у человека – вирусный гепатит. Острый гепатит может быть вызван также

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

2. Хронические гепатиты Хронические гепатиты – полиэтиологические хронические поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без улучшения не менее 6

Из книги Прививки в вопросах и ответах для думающих родителей автора Александр Коток

ЛЕКЦИЯ № 16. Острые и хронические вирусные гепатиты. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика,

Из книги Лечение активированным углем автора Линиза Жувановна Жалпанова

1. Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты (болезнь Боткина) – заболевания вирусной природы, протекающие с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением печени. К ним относятся вирусный гепатит А, вирусный гепатит В, гепатит С, гепатит Д. Гепатит острый –

Из книги Совместимость золотого уса с продуктами питания автора Д. Б. Абрамов

2. Хронические гепатиты Хронические гепатиты – полиэтиологические заболевания печени хронического характера, выражающиеся в воспалительно– дистрофических изменениях с умеренно выраженным фиброзом и в целом с сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без

Из книги Болезни печени и желчного пузыря: лечение и очищение автора Алексей Викторович Садов

Гепатиты A и B Опасен ли гепатит А для детей?Гепатит А, который также называют инфекционным гепатитом или болезнью Боткина, относится к числу детских инфекционных болезней, переносимых не тяжелее обычной респираторной вирусной инфекции. Его вызывает вирус, попадающий в

Из книги Реабилитация после детских инфекционных заболеваний автора Иветта Якимовна Попова

Острые вирусные гепатиты Эти заболевания характеризуются общей интоксикацией организма и преимущественным поражением печени. Различают два вида вирусных гепатитов:1) инфекционный (А);2) сывороточный (В). Помимо основных, в настоящее время открыта еще одна группа

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Гепатиты Основным симптомом острых гепатитов является желтуха. Больные часто жалуются на боль в правом подреберье, ощущают боль в печени, которая становится болезненной при ощупывании и часто увеличена. При аллергических гепатитах отмечаются зуд кожи, крапивница,

Из книги автора

Острый и хронический гепатиты Наиболее частым заболеванием печени является гепатит. Различают острый и хронический гепатит. В подавляющем большинстве случаев острый гепатит является вирусным заболеванием, а хронический гепатит в 50–70 % случаев – результат острого

Из книги автора

Гепатиты Барбарис (листья). Десять граммов измельченных листьев заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают, отжимают и доводят объем до 200 мл. Принимают по 1 ст. л. 3–4 раза в день,Бессмертник (цветы) – 1 часть, тысячелистник

Из книги автора

Введение Вопросы реабилитации и диспансеризации инфекционных больных активно разрабатывается в последние годы. Интерес к этому понятен. Инфекционные заболевания относятся к самым частым и распространенным среди населения. Доминирующую роль играют грипп и другие

РЕЦЕНЗЕНТ
Заведующий кафедрой хирургии Запорожского государственного института усовершенствования врачей, Профессор, д.м.н. В.Г.Ярешко

Принятые сокращения:
АСТ - алкогольный стеатозогепатит
HBV - вирус гепатита В;
HCV - вирус гепатита С;
HDV - вирус гепатита D;
HGV - вирус гепатита G;
ВГ - вирусный гепатит,
ВГВ - вирусный гепатит В,
ВГС - вирусный гепатит С,
ВГD - вирусный гепатит D,
ВГG - вирусный гепатит G;
ГЦК- гепатоцеллюлярная карцинома
ИФ - интерферон;
ИТ - интерферонотерапия;
ЦП - цирроз печени;
ХГ - хронический гепатит
ЩФ - щелочная фосфатаза

ТРАКТОВКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ГЕПАТОЛОГИИ

Жалобы носят общий характер для разнообразных повреждений печени: астенизация (быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна), диспепсия, в более тяжелых случаях кожный зуд, кровоточивость, мало зависящий от приема пищи метеоризм. Предполагается, что у больных ВГС причиной жалоб на усталость является инфицирование ЦНС HCV. Болевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей, синдромом не язвенной диспепсии.

Из анамнеза больных ХГ учитываются принимаемые лекарства, дозы и длительность приема алкоголя, наркотиков. Начало заболевания, например, при ХГС, не удается установить в большинстве случаев.

Осмотр больных начинают с поиска желтухи, которая наиболее рано обнаруживается на мягком небе. Проводится поиск сыпи как проявления интоксикации, следов инъекций при наркомании. “Малые печеночные знаки” - “печеночные звездочки”, красные ладони, белые ногти - не позволяют с уверенностью диагностировать ХГ.
Нарушение вторичных половых признаков развивается на поздних стадиях ЦП. Закругленный край печени характерен для стеатоза, заостренный - ХГ, и неровный, бугристый - ЦП, ГЦК. Ложное заключение о “бугристости” печени можно сделать при неравномерно развитых мышцах брюшного пресса, липоматозе. Положение края печени ниже реберной дуги может быть обусловлено многими причинами. Границы печени по Курлову: 10-8-7±1-2см. имеет ориентировочное значение. В норме количества жидкости в брюшной полости достигает 150 мл. Объективно, нельзя выявить количество жидкости менее 1,5-3 литра.

Клинические симптомы при ХГ не отражают тяжесть процесса. При гистологически тяжелом ХГ может не быть жалоб.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ТЕСТОВ В ГЕПАТОЛОГИИ

Аминотрансаминазы (АЛТ, АСТ) являются чувствительным тестом на повреждение печени (синдрома цитолиза), уступая только морфологическому. Являются основным критерием активности ХГ. Для ВГС характерны колебание АЛТ, с наличием нормальных величин при морфологически активном гепатите. В данном случае для оценки величины трансфераз их необходимо исследовать в течение 6 месяцев. Величина АЛТ, АСТ у больных ЦП отражает активность параллельно протекающего ХГ.

Повышение индекса де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ, в норме 0,7) свидетельствует о злоупотреблении алкоголем. Преобладание активности АЛТ над АСТ типично для вирусного гепатита, АСТ над АЛТ (выше 1, обычно около 2) - для АСГ и ГЦК. Соотношения АСТ/АЛТ более 1 может рассматриватся как критерий угрозы ЦП при ВГС. Причем величина коэффициента определяется степенью выраженности фиброза, но не активностью воспалительных изменений в печени.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) и?-глутамилтранспептидаза (ГГТП) повышаются при холестазе, при раке, стеатозе, амилоидозе, кроме этого ЩФ - при патологии костей, плаценты, фаллопиевых труб, ГГТП - при длительном употреблении алкоголя. При исследовании ГГТП бывает много ложноположительных результатов, связанных с сопутствующими заболеваниями, приемом лекарств. При развитии острой обструкции желчных путей ферменты повышаются с 1-3-дневной задержкой.

Тесты синтетической функции печени (протромбин, альбумин) изменяются при снижении функции печени более чем на 90%.

Коагуляционные (осадочные) пробы - тимоловая и др. - отражают соотношение глобулинов к альбуминам и липидам крови. Не специфичны, повышаются при коллагенозах, инфекционных заболеваниях, пневмониях, нефрите.

Маркеры вирусов гепатита свидетельствуют о наличии инфекции, не характеризуя состояние печени. Отрицательные результаты теста на маркеры достаточны для исключения ВГ. В последнее время обнаружены вирусы-мутанты, (в частности НBеАg-негативний мутант НВV) которые могут не определяться в сыворотке крови, а обнаруживаются в ткани печени и вне ее.

Диагностика ВГВ: основной маркер - HbsAg, ДНК НВV. Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) регистрирует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью ХГВ и наличием вирусной репликации и наоборот.

ВГС: антитела к HCV - анти-HCV. Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV (HCV RNA). Анти-HCV обнаруживается в фазе выздоровления и перестает определяться через 1-4 года после острого ВГ. Его наличие после указанного срока свидетельствует о ХГ, хотя отсутствие в сыворотке не исключает инфекции HCV.

ВГD: HBsAg + антитела к HDV- анти-HDV, дополняется РНК HDV.
ВГG: вирусная РНК - HGV RNA.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ГЕПАТОЛОГИИ

Единственным методом исследования, позволяющим верифицировать заболевание печени, является морфологический. Биопсия печени с последующим морфологическим исследованием показана для диагностики, определения тяжести ВГ, тактики лечения. Клиника и лабораторные тесты часто не взаимосвязаны с морфологическими изменениями печени. Биопсия печени не показана: при геморрагическом диатезе или других тяжелых заболеваниях, при отсутствии показаний к лечению (возраст и пр.). Современная техника взятия биопсий печени (под контролем УЗИ) снизила частоту осложнений до сотых частей процента.

Нередко переоцениваются возможности сонографии в гепатологии. Современная техника УЗИ предусматривает: 1) проведение обзорного УЗИ брюшной полости, а не только органа-мишени»; 2) повторение УЗИ как составного элемента диспансерного наблюдения.

Жировой гепатоз- диагностируется по данным сонографии в 100% случаев по тотальной гиперэхогенности и закругленному краю печени. Для АСГ характерны жировая дистрофия, гепатомегалия, на высоте обострения может регистрироваться асцит.

Лекарственный гепатит не имеет характерных признаков, но можно прогнозировать его развитие. по уменьшению диаметра печеночных вен с появлением гепатомегалии.

ХГ не имеет достоверных УЗИ-признаков. Наиболее часто используемые критерии - гиперэхогенность, неоднородность эхоструктуры - оцениваются субъективно, что делает их малодостоверными. При обострении ХГ степень сужения печеночных вен (до 5-8 мм) соответствует тяжести заболевания. Неблагоприятный признак ХГ - появление портальной гипертензии или увеличение диаметра воротной вены с уменьшением печеночных вен. Расширение воротной и селезеночной вен выявляется у 35% больных ХГ. При тяжелом обострении ХГС может регистрироваться асцит. Более чем у половины больных ХГ регистрируется утолщение стенки и гипомоторная дискинезия желчного пузыря, уплотнение поджелудочной железы.

УЗИ достоверно при диагностике ЦП: сонографические и морфологические заключения совпадают в значительном числе случаев. На ранних стадиях ЦП размер печени может быть нормальным, а структура - неоднородной или даже нормальной. Изменение нормальной допплеровской кривой в печеночных венах - наиболее ранний признак ЦП (при классе А по Чайдл-Пью).

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЦП

Изменения со стороны печени: Уменьшение размеров печени с увеличением левой доли: считается, что соотношение поперечного диаметра хвостовой доли печени к правой доле 0,65 является специфическим и умеренно чувствительным для диагностики ЦП. Однако легче измерять соотношение передне-задних размеров хвостатой и левой доли (диганостическое значение имеет показатель 0,5).

Акустическая неоднородность печени с умеренным усилением эхогенности.

Неровность контуров печени.

Отсутствие эхографической динамики в течение1 месяца

Внепеченочные изменения (обычно вследствие портальной гипертензии):
Спленомегалия (размеры селезенки более 13 см).
Увеличение диаметра портальной вены > 13 мм.
Увеличение диаметра селезеночной вены > 10 мм.
Образование порто-системных шунтов - короткие вены желудка, коронарная вена, лиено-ренальная и параумбиликальные вены.

Асцит. На фоне асцита узловатая поверхность печени выявляется лучше.

При исключении новообразования, тяжелого острого гепатита, редких болезней (Бадди-Хиари, тромбоэмболий сосудов печени и др.), наличие портальной гипертензии свидетельствует о ЦП. С помощью допплерографии можно обнаружить диагностически значимые изменения кровотока в портальных и печеночных венах.

ЦП сопровождается появлением узлов регенерации, что регистрируется в виде деформации контура печени. Выявляемость при ЦП крупноволнистой неровности контура печени (5-15 мм) составляет до 100%, а мелковолнистой до 70%. Большой чувствительностью (более 80%) обладает прицельное обследование поверхностои печени с помощью датчика 7,5 Мгц.

Фиброз печени часто сопровождается жировой инфильтрацией, что приводит к повышению эхогенности печени. При отсутствии жировой инфильтрации эхогенность фиброзно измененной печени мало отличается от нормы. Размеры печени могут быть нормальными или уменьшеными, поверхность ровная.
Точность УЗИ в отношении диагностики опухолей (метастазов) печени достигает 80%. Динамического наблюдения (1 раз в 2 мес на протяжении полугода) повышает вероятность диагностики рака.
Магнито-ядерная резонансная и компьютерная томография используются преимущественно при диагностике онкозаболеваний. По точности они приближаются к удбтразвуковой томографии, совместное их применение более информативно

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Считается, что в 70-80% случаев ХГ является вирусным. В структуре заболеваемости вирусными ХГ в странах Западной Европы и США HCV принадлежит 60-80%, HBV - 10-30%, криптогенных ХГ - до 10-25%. 65% из них входят в возрастную группу 30-49 лет. НСV инфицирован 1,8% американцев. Распространенность вирусных ХГ среди медицинских работников выше, чем среди населения в целом. Самый высокий риск имеют сотрудники отделений гемодиализа, реанимации, хирурги, медсестры и лаборанты.

Украину считают страной с умеренным уровнем распространенности ХГ. Всего инфицировано 7,8% населения областных центров и до 5% в области. В 1999-2000 г. средняя частота выявления маркеров среди доноров в Украине составила HBsAg-1,1%. Маркеры гепатитов обнаруживаются: HbcAg-1-2 %, анти-HCV-6-3%. В 23% случаев этиологическим фактором является НСV (преобладает генотип 1b (85%), в 43% - НВV, в 1% - HDV. Частота обнаружения маркеров вирусных ХГ выше в возрасте 30-34 года (6,98 %), и у мужчин (4,04 %), чем у женщин (2,12 %).

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ГЕПАТИТОВ В г. ЗАПОРОЖЬЕ 1994-1998 гг.

Способствует приобретению инфекции употребление наркотиков, сексуальное поведением высокого риска, а также бедность, недостаточное образование, распад брака, контакт с кровью. РНК ВГС обнаружена в сперме, асцитической жидкости. Возможность заражения при бытовом контакте мала или отсутствует. Опасность заражения HBV в 100 раз больше, чем ВИЧ, поскольку он более жизнестоек. Носителями вирусов гепатитов является один человек из 20, что представляет опасность для других. В сравнении с ВИЧ HCV отличается большей вероятностью передачи вследствие контакта с кровью и меньшей-половым путем.

Пути инфицирования вирусами гепатитов:
. Наркомания (ведущий путь заражения у подростков). Риск инфицирования HBV и HCV лиц, принимающих наркотики, составляет 60-90%, тогда как в среднем среди населения он не превышает 5%.
. Гемотрансфузии и переливание продуктов крови, инъекции, многоразовый гемодиализ (через слизистые или попадание крови на слизистую глаз);
. Стоматологические процедуры, диагностические и лечебные медицинские процедуры (колоноскопия, лапароскопия и др.)
. Вертикальный путь передачи (от матери к ребенку),
. Сексуальный путь (для ВГВ-25-50%): резко возрастает с ростом числа сексуальных партнеров, гомосексуализме, оральном сексе.
. Эмигранты из стран Азии и Африки.
Прогрессирования вирусного ХГ до фиброз и ЦП ускоряется под влиянием алкоголя, мужской гомосексуальности, при заражении свыше 40 лет и микст-инфицирования ВИЧ и/или вирусом другого гепатита.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Период полураспада HBV в плазме 24 ч, ежедневный оборот вируса более 50%, воспроизводство - более 1011 копий/сут. Персистенция различных вирусов ХГ осуществляется с помощью общих механизмов, но для каждой инфекции характерно преобладание определенных факторов. Доказана возможность внепеченочной репликации HCV и HBV, в частности в иммунокомпетентных органах - моноцитах. В этом случае вирусы становятся недосягаемыми для иммунного контроля. Для HCV характерна способность к мутации. Обновление поверхностных антигенов ВГС происходит за минуты. Благодаря такой гипервариабельности репродукция HCV происходит в виде симбиоза большого числа иммунологически разграничиваемых штаммов. Происходит постоянное "состязание на скорость" между образованием новых антигенных вариантов и механизмами их нейтрализации, в котором побеждает вирус. Особенно высокая скорость мутаций присуща генотипу HCV 1b, пребладающему в Европе. Подавление продукции интерферона характерно для ВГВ.

В реализации повреждающего влияния вирусов гепатитов на печень и другие органы участвуют цитокины, активиpованные макрофаги, интеpлейкин-1 с развитием дестpукции соединительнотканного матpикса печени. В повpеждении гепатоцитов виpусы пpямого участия не пpинимает, и ведущая pоль отводится Т-лимфоцитам, макрофагам. Макpофаги печени являются "диpижеpами" фибpоза, а пpодуценты коллагена - фибpобласты - его исполнителями. Активно изучается другой механизм гибели клетки - апоптоз (самопрограммируемая клеточная смерть).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ (Лос-Анжелес, 1994) опирается на этиологический и клинико-морфологический принципы. Ведущей идеей является признание, что ХГ в своем развитии проходит несколько морфологических стадий вплоть до формирования ЦП как финальной, необратимой стадии единого процесса.
I. К ХГ отнесены следующие заболевания:

1. Хронический вирусный гепатит В (HBV), D (HDV), С (HCV);
2. Неопределенный хронический вирусный гепатит.
3. Аутоиммунный гепатит (типы 1, 2, 3).
4. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.
5. Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии).
Спорным остается включение в классификацию ХГ первичного билиарного гепатита, первичного склерозирующего холангита, болезни Вильсона-Коновалова.

II. Определения (дефиниции) заболеваний.

1. Хронический вирусный гепатит В (С): воспалительное заболевание печени, вызываемое HBV (HCV), длящееся 6 мес или более и способное привести к ЦП или быть ассоциированным с ЦП. Последнее означает следующее: - ХГВ (ХГС) присоединяется к уже имеющемуся ЦП другой этиологии, - ХГВ (ХГС) протекает параллельно с ЦП одноименной природы и определяет степень активности процесса (не стадию!). (Срок б месяцев определен для случаев, когда нет острого начала заболевания или ХГ развивается незаметно).

2. Хронический лекарственный гепатит: Воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата (прямое токсическое действие лекарства или его метаболитов, либо реакция идиосинкразии на препарат). Реакция идиосинкразии проявляется или метаболическими расстройствами, или иммуноаллергическим ответом.

III. Этиологическую составляющую следует включать в диагноз ХГ и ЦП во всех возможных случаях.

IV. Тяжесть течений определяется стадией ХГ, критерием которой служат распространенность фиброза в печени и развитие ЦП (по морфологическим данным). Выделены стадии ХГ от 0, когда фиброз отсутствует, до IV, когда уже сформировался ЦП.

V. Морфологически разграничивают персистирующий, активный, лобулярный гепатиты; ЦП мелкоузловой (микронодулярный) и крупноузловой (макронодулярный). Морфологическая составляющая может быть применена в качестве диагноза, если есть возможность связать ее с причинным фактором Приемлемо: микронодулярный цирроз, причина не установлена. Неприемлемо: микронодулярный цирроз.

VI. При ЦП степень тяжести и стадия заболевания определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

VII Клинически активность некровоспалительного процесса в печени оценивается по уровням АЛТ и различают: - "мягкую" форму ХГ - АЛТ < 3 норм; - умеренную - АЛТ от 3 до 10 норм; - тяжелую - более 10 норм.

При значительной выраженности синдрома в диагнозе можно указать: с цитолитическим, холестатическим, иммунно-воспалительным, с синдромами асцита или гиперспленизма.

Алкогольные поражения печени рассматривается в рубрике «алкогольная болезнь печени». Особое место занимают поражения печени, развивающиеся при коллагеновых заболеваниях («гранулематозные» гепатиты), тяжелых заболеваниях органов пищеварения (реактивные «гепатиты»). Указанная патология не отнесена к ХГ, поскольку морфологические изменения в данном случае не соответствуют ХГ.

В странах Европы для оценки тяжести ЦП обычно используется шкала Child-Pugh (Чайдл-Пью), которая начала применяться и в Украине.

ШКАЛА ЧАИЛД-ПЬЮ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Критерии оценки шкалы Child-Pugh: 5-6 баллов - классу А (компенсация); 7-9 баллов - класс В (субкомпенсация); 10 и более баллов - класса С (декомпенсация).

Трактовка диагноза гепатит-цирроз подразумевает наличие признаков ЦП, прежде всего по данным морфологического исследования. У данных больных обычно параллельно протекают два процесса: ХГ и ЦП, отдифференцировать которые не представляется возможным. При этом не обязательно присутствие клинических признаков ЦП.

по-прежнему остаются во всем мире одной из актуальнейших проблем инфектологии. Заболеваемость острыми гепатитами А и В удалось значительно снизить, благодаря введению вакцинации. Серьезную тревогу вызывают хронические гепатиты и их исходы в печени, а также «носительство» HBsAg , представляющие эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя, достоверная диагностика и адекватное, полноценное лечение позволяют улучшить качество жизни пациентов и избежать исходов в и гепатокарциномы.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита A (HAV) — содержит , относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах.

Вирус гепатита Е (HEV)- также содержит , близок с группой калициподобных вирусов. Характеризуется фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения. Вирус менее устойчив к физико-химическим воздействиям.

Вирус гепатита В (HBV) — относится к семейству гепаднавирусов . Содержит ДНК. Имеет сложную антигенную структуру. На внешней оболочке находится поверхностный HBsAg (старое название «австралийский»), в ядре (сердцевине) — HBcAg, на внутренней оболочке — инфекциозности, репликативности — HBeAg, трансформированный из HBcAg. Ко всем антигенам вырабатываются соответствующие типы . В последние годы было установлено, что наряду с обычными («дикими») штаммами вируса В существуют мутантные варианты. При заражении мутантньм штаммом вируса подавляется экспрерсия HBeAg, что затрудняет интерпретацию результатов исследований. Известно, что HBeAg негативный приводит к наиболее частой хронизации и устойчивости к интерферонотерапии. Кроме того, мутантные штаммы вирусов часто способствуют необычно тяжелому течению гепатита. Вирус гепатита В отличается очень высокой устойчивостью во внешней среде, а также к воздействию физических и химических факторов. Различают 4 генотипа вируса: А,B,C,D. На территории России и у нас в регионе наиболее распространен генотип D.

Вирус D (HDV) — содержит , занимает промежуточное положение между вирусами и вироидами . Он дефектен, для репликации ему необходим вирус-помощник, в качестве которого выступает HBV. Поэтому практически всегда отмечается смешанная инфекция HDV + HBV. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями (коинфекция ), либо супер-инфицирование вирусом гепатита D при имеющемся или перенесенном с сохраняющейся антигенемией.

Вирус гепатита С — РНК-содержащий. Возбудитель относится к семейству флавивирусов . В настоящее время известно 6 генотипов HCV, которые подразделяются на 80 субтипов. Вирус обладает высокой изменчивостью, что позволяет ему ускользать от иммунного ответа. Во внешней среде вирус нестоек. Неуправляемый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирусный гепатит А

Источниками инфекции являются больные желтушными, безжелтушными и субклиническими (бессимптомными) формами ВГ. У больных желтушными формами вирус начинает выделяться из организма с испражнениями еще в . В преджелтушном и затем в желтушном периодах интенсивность выделения вируса постепенно снижается, практически прекращаясь к началу реконвалесценции . Таким образом, наибольшую опасность как источники инфекции представляют собой больные в инкубационном и преджелтушном периодах. Исключительно велика в эпидемическом процессе значимость больных безжелтушными и особенно субклиническими формами. Значительное преобладание этих форм является характерной чертой . Между тем выявляются безжелтушные формы не часто (обычно лишь при групповой заболеваемости), а субклинические — исключительно редко (феномен айсберга). распространяется посредством фекально-орального механизма , который реализуется с помощью водного (главный фактор), пищевого и бытового (дополнительные факторы) путей передачи. Инфицирующая доза составляет 100-1000 . Восприимчивость населения к вирусному гепатиту А является всеобщей. В средней полосе России к 20-25 годам жизни вирусный в той или иной форме переносят 80-90% населения, а к 45 годам этот показатель приближается к 100%. Перенесенная болезнь обусловливает пожизненный . Заболеваемость гепатитом А детей раньше почти в три раза превышала заболеваемость взрослых. В настоящее время болеют люди среднего и старшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность . В условиях Среднего Поволжья сезонный подъем этой инфекции начинается позже обычных для летнего времени подъемов бактериальных кишечных заболеваний (, ) — в сентябре-октябре.

При сборе эпидемиологического анамнеза врачу необходимо выяснить такие вопросы, как дефицит питьевой воды при неудовлетворительном ее качестве, резкое увеличение употребления воды в летнее время, а также миграцию населения во время летних. отпусков, особенно в регионы с высокой заболеваемостью (Африка, Азия, Египет)

Эпидемическому процессу при ВГА свойственна периодичность. Обычно периоды подъема сменяются годами с низкой заболеваемостью с интервалом в 4-6 лет.

Затяжное течение наблюдается у больных ВГВ, характеризуется сохранением симптомов, свойственных желтушному периоду острой формы болезни. Клинически проявляется в виде обострений или рецидивов. В основе имеется затяжной цитолитический процесс, иногда возможно присоединение холестатического синдрома. Особо выделяют так называемые «биохимические» рецидивы, которые характеризуются гиперферментемией и изменением осадочных проб при отсутствии клинических признаков ухудшения. Продолжительность затяжной формы заболевания до 6 месяцев. Она наблюдается у наркоманов, а также при сопутствующих заболеваниях печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, у больных сахарным диабетом. Возникновению затяжных форм способствует поздняя госпитализация, а следовательно, и позднее лечение, нерациональное применение кортикостероидов.

При вирусном гепатите С острая фаза протекает чаще в виде субклинической и безжелтушной формы (до 80-95% всех случаев) и поэтому у большинства больных остается нераспознанной. Клинически манифестные формы ОВГС протекают в легкой, реже среднетяжелой форме. Выздоровление после перенесенного ВГС наступает не более, чем у 15-25% переболевших, в остальных случаях (75-85%) развивается хронический гепатит. Характерной особенностью гепатита С является длительное (до 12-14 лет) малосимптомное течение с постепенным прогрессированием, развитием выраженной клинической картины гепатита, а затем цирроза печени и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Циррозом печени завершается хронический гепатит С у каждого четвертого больного.

Клиническое течение гепатита D зависит от особенностей инфицирования. Так, если заражение вирусами гепатита В и D произошло одновременно (коинфекция), то развивается микст-гепатит — острый ВГВ с дельта-агентом. В этих случаях высок риск развития тяжелых и фульминантных форм с летальностью от 2 до 20%. При наслоении D-инфекции на носительство HBsAg или ВГВ происходит суперинфицирование: острая дельта-инфекция у вирусоносителя гепатита В. Острый ВГD в данном случае протекает многоволново, с повторными обострениями, нередко с развитием отечно-асцитического синдрома и резкими нарушениями белково-синтетической функции печени (высокая гипергаммаглобулинемия в начале желтушного периода). У этой группы больных высок процент формирования хронического гепатита с ранним развитием цирроза печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Изменения в общем анализе крови при ВГ проявляются лейкопенией, относительным лимфоцитозом, моноцитозом, наличием плазматических клеток, замедлением СОЭ, при тяжелых формах тромбоцитопенией.

Функционально-морфологические синдромы и их лабораторные эквиваленты. При гепатитах обнаруживается три синдрома:

  • цитолиз (нарушение проницаемости мембран, белковая дистрофия и некроз
    гепатоцитов);
  • (), при котором имеется активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов и лимфоидных клеток, явления пролиферации и инфильтрация мононуклеарами в мезенхиме печени;
  • холестаз (стаз желчи, образование желчных тромбов в желчных ходах).

Биохимическими показателями цитолиза являются: повышение активности АЛАТ, глютаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, снижение холестерина и протромбинового индекса, гипоальбуминемия, повышение содержания билирубина с преобладанием связанной фракции.

Биохимические показатели крови в норме и при вирусных гепатитах приводятся ниже.

Исследование Нормальные величины Показатель крови при вирусных гепатитах
Билирубин 8-20,5 мкмоль/л Повышен с преобладанием связанной фракции
Аланинаминотрансфераза До 30 ед. Повешение более чем в 5 раз
Аспартатаминотрансфераза До 30 ед Более значительно повышена при ХГ
Холестерин 3-6,2 ммоль/л Понижен или в норме при типичных формах
Бета-липопротеиды 3-4,5 г/л При. типичном течении в пределах нормы
Альбумины 61-63% Снижены
Глобулины 37-39% Повышены
Альфа-1-глобулины 5,5-6 % Слегка повышены
Альфа-2-глобулины 6,5-7% Не изменены
Бета-глобулины 9-10% Не изменены
Гамма-глобулины 15-16% Умеренно повышены
Сулемовая проба Снижена
Тимоловая проба 0-4 ед. Слегка повышена при ВГВ, более значительно при ВГА
Щелочная фосфатаза 139-369 ммоль Слегка повышена
Лактатдегидрогеназа 135-225 Е/л

Биохимические показатели крови в норме и при вирусных гепатитах

Самым ранним и информативным лабораторным показателем является повышение активности АЛAT в 5 раз и более. АЛAT обычно повышается уже в конце преджелтушного периода; высота повышения коррелирует с выраженностью некробиотических процессов в гепатоцитах.

Биохимические показатели МВС: гипергаммаглобулинемия, снижение , повышение тимоловой. При острых гепатитах, как правило, превалируют изменения показателей цитолиза при незначительном изменении проб МВС. При хронических гепатитах, наоборот, преобладают значительные изменения биохимических анализов МВС.

Показатели холестаза изменяются при холестатических гепатитах или желтушных формах ВГ с холестатическим компонентом. В этих случаях мы имеем дело с внутрипеченочным холестазом. В анализах наблюдается умеренное повышение бета-липопротеидов (8,0 и более), холестерина, щелочной фосфатазы. Иногда изменение этих показателей обусловлено внепеченочным холестазом: закупорка холе доха камнем, воспалительным детритом, явления холестероза, сдавление опухолью. Если эти заболевания являются фоновыми при вирусном гепатите, тогда с начала желтухи наряду с выраженными показателями цитолиза регистрируются биохимические показатели холестаза. Высокий уровень холестаза при нормальных показателях цитолиза и МВС свидетельствует об отсутствии гепатита.

Специфические методы диагностики

Наиболее информативным методом выявления антигена и вирусов являются иммуноферментный (ИФА). С его помощью обнаруживаются антигены вирусов, а также специфические антитела класса IgM и IgG. Антитела класса IgM обычно выявляются в остром периоде (в течение 1-6 месяцев от начала болезни), антитела класса IgG свидетельствуют о наступившем периоде реконвалесценции.

При вирусном гепатите А самым информативным подтверждением диагноза является обнаружение методом ИФА антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM). Положительные результаты являются подтверждением диагноза, так как циркуляция антител никогда не длится более 6 месяцев. Обнаружение антител класса IgG диагностической ценности не имеет, так как свидетельствует о перенесенном ВГА.

Диагноз ВГЕ подтверждается при обнаружении в сыворотке крови анти-HEV IgM. Антитела появляются чаще на 11-12 день болезни. Продолжительность их циркуляции 1-2 месяца. В последующем сохраняется длительное обнаружение анти-HEV IgG. Может быть использован метод для обнаружения РНК HEV в крови.

При вирусном гепатите В методом ИФА в крови определяются HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс IgM. анти-HBs.

Самым ранним специфическим маркером является HBsAg. который проявляется в крови уже в инкубационном периоде, сохраняется в желтушном периоде и у большинства больных исчезает к периоду реконвалесценсии. Однако, у некоторых пациентов (10-20%) сохраняется более длительная персистенция HBsAg, что приводит к затяжному и хроническому течению заболевания, HBeAg начинает циркулировать несколько позже, но тоже в инкубационном периоде. Наличие в крови HBeAg свидетельствует о репликации вируса. К концу разгара или в начале спада желтухи происходит сероконверсия: HBeAg исчезает, появляются антитела к нему (анти-НВе).Это расценивается как хороший прогностический признак.

В конце инкубационного периода до повышения активности АЛАТ в крови появляются антитела к коровскому антигену (анти-НВс IgM), которые исчезают к периоду реконвалесценсии. Антитела к HBeAg класса G обнаруживаются в крови практически одновременно с анти-НВс IgM, но в низкой конценирации. К периоду реконвалесценсии их титры резко возрастают, а циркуляция антител может сохраняться длительное время (месяцы, годы). Самый последний маркер- антитела к HBsAg, которые вырабатываются в период реконвалесценсии. Таким образом, зная общие закономерности сроков обнаружения специфических маркеров, можно определить стадию и форму болезни, коррегировать лечение. (см. табл.2)

Динамика появления специфических маркеров HBV при остром ВГВ и их трактовка

HBsAg/ анти HBs анти BcIgM / анти HBcIgG HBeAg / анти HBe ДНК HBV Трактовка результатов
+ / — + / — + / — + Инкубационный или острый период (разгар)
+ / — + / + — / + + Острый период и начало реконвалесценции
— / — + / + — / + — Ранняя реконвалесценция (2-3 месяца от начала желтушного периода)
— / + — / + — / + — Поздняя реконвалесценция и формирование иммунитета (6 и более мес. от начала желтушного периода)

Важное диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови ДНК ВГВ с помощью полимеразной цепной реакции (). Важно помнить, что ДНК HBV при отсутствии HBsAg свидетельствует о наличии латентной формы ВГВ.

Диагноз вирусного гепатита дельта (ВГД) подтверждается обнаружением антител HDV класса IgM. He может быть в чистом виде гепатита D. так как патогенного воздействия на организм человека вируса D необходим HBsAg, становящийся оболочкой вируса D. Поэтому необходимо параллельное обследование пациента на маркеры ВГВ, чтобы определить, с чем мы имеем дело, с супреинфекцией или коинфекцией.

Диагностика ВГС сводится к определению анти-HCV суммарных или класса IgM. Установлено, что анти-HCV IgM появляются несколько раньше суммарных (анти-HCV). Обнаружение анти-HCV класса G может быть показателем стадии реконвалесценции или продолжающегося хронического процесса. Выявление РНК HCV методом считается «золотым» стандартом (Балаян М.С., Михайлов М.И.. 1999) и имеет решающее значение для постановки диагноза ВГС, так как определяется в сыворотке крови уже через 1-2 недели после заражения. При хроническом течении гепатитов РНК HCV, ДНК HBV. ДНК HDV являются показателем репликации вируса. (см. табл.3)

Клиническая оценка маркеров HCV-инфекции

Инструментальные методы диагностики

За последнее время проведение УЗИ гепатобилиарной системы входит в набор обязательных методов обследования. Это исследование подтверждает наличие холецистита, дискенезии желчного пузыря, выявляет объемное образование, определяет степень поражения паренхимы печени и наличие фиброза при гепатите.

С.С. Бацков (1995) предлагает следующую схему интерпретации изменений при УЗИ печени (Табл.4)

Характеристика эхографических признаков поражения печени

Эхографический признак Вариант трактовки
Увеличение размеров печени (даже одного) Гепатомегалия (тотальная или парциальная)
Наличие неровности контуров печени и неровности контуров печеночных вен Нодулярная трансформация (ХГ, цирроз)
Сужение печеночных вен Активность воспалительного процесса (ОВГ, ХГ)
Расширение печеночных вен «Застойная » печень
Повышение эхогенности и уплотнение печеночных вен Перивенулярный фиброз
Неоднородность печеночной ткани Фиброз
Гиперэхогенность печеночной ткани Жировой гепатоз
Прерывистость капсулы печени Цирроз
Гипоэхогенные образования округлой формы в воротах печени Абдоминальная лимфаденопатия (при ОВГ и ХГ показатель репликативной активности); метастазы в лимфоузлы, лимфогранулематоз

Как видно из табл.4. при правильном и подробном описании результатов исследования этот метод дает достаточную информацию о степени поражения не только желчевыводящих путей и желчного пузыря, но и печени.

Варианты формулировки клинических диагнозов:

Вирусный гепатит А (анти-НАV IgM +), желтушная форма, легкая степень тяжести, стадия разгара.

Острый вирусный гепатит B(HBsAg+) без дельта агента, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести, стадия спада желтухи.

Острый вирусный гепатит В с дельта агентом. желтушная форма, тяжелая степень тяжести, стадия разгара желтухи.

Острая дельта(супер) — инфекция (анти-HDV IgM+) у вирусоносителя гепатита В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести, затяжное течение. Осложнениеюстрая печеночная недостаточность, прекома, II стадия.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В большинстве случаев ВГ заканчивается выздоровлением. Исходы во многом зависят от этиологии гепатита. Если при ВГА летальность составляет не более 0,1-0,4%. то при ВГВ она достигает 2%, а при ВГD- до 20%. Основной причиной летальных исходов является острая печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия). Это осложнение развивается в разгаре желтушного периода. Его формированию способствует различные факторы: профессиональные (работа с эпоксидными смолами, бензином, ацетоном, нитролаками), бытовые (злоупотребление алкоголем и его суррогатами, наркомания), хронические заболевания гепатобилиарной системы, хирургические операции под общим наркозом, беременность и период лактации, тяжелая физическая нагрузка в преджелтушном периоде, длительное употребление гепатотропных лекарственных препаратов, поздняя госпитализация. Морфологической основой этого осложнения является субмассивный или массивный некроз печени.

Ведущим фактором острого массивного некроза печени служат выраженная активность иммунного ответа, бурный синтез в избыточном количестве антител, формирующих специфические и аутоиммунные комплексы. Комплексы блокируют гепатоциты, что в конечном счете приводит к некробиозу печеночных клеток. Доказана зависимость массивного некроза от увеличения активности лизосомальных ферментов. Нарушение проницаемости лизосомных мембран обусловливает выход в цитоплазму гепатоцита ферментов, ведущих к его самоперевариванию. Некрозы гепатоцитов усугубляются под влиянием тканевой гипоксии циркуляторного генеза. Большое значение имеет накопление в крови церебротоксинов (фенол, индол, меркаптаны, низкомолекулярные жирные кислоты), а также неконъюгированного (свободного) билирубина. Повреждающее действие церебротоксинов на ЦНС приводит к развитию психоневрологических симптомов (энцефалопатия). Другим последствием массивного некроза является снижение синтеза тромбопластина, что лежит в основе возникновения .

В клинике печеночной недостаточности различают 4 стадии: прекома I, прекома II, неглубокая кома, глубокая кома.

Стадия прекомы I характеризуется замедленностью, вязкостью мышления, чувством тревоги, инверсией сна. Настроение у больных угнетенное, появляются страх смерти, плаксивость, капризность, реже эйфория. Отсутствует аппетит (вплоть до отвращения к пище). Возникают тошнота, рвота, головные боли, головокружение. Отмечаются вегетативные нарушения: обмороки, сердцебиение, зевота, чрезмерная потливость, ощущение чувства нехватки воздуха, глубокие вздохи. Боль в правом подреберье. Появляется : носовые кровотечения, наличие кровяных корочек в носовых ходах, постинъекционные гематомы. Тахикардия. Обнаруживается тремор пальцев рук. Болезненность при пальпации печени. Регистрируются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Резко снижен протромбиновый индекс (до 50% и ниже), нарастает удельный вес свободной фракции билирубина (более 20-30%), отмечается снижение до 2,0 и ниже бета-липопротеидного коэффициента (отношение бета-липопротеитдов к общему билирубину х 100). На электроэнцефалограмме изменения отсутствуют.

  • стадия прекомы характеризуется усугублением всех имеющихся проявлений. Возникает дезориентация во времени и пространстве, изменяется почерк. Обнаруживаются провалы памяти, ощущение физических провалов. Отмечаются астериксис (хлопающий тремор пальцев рук), печеночный запах изо рта. Реакция на болевые раздражители сохранена. Регистрируются уменьшение размеров печени, болезненность при пальпации. Тахикардия. Возможны кровотечения (носовые, желудочные, маточные). Начинается длительное возбуждение. На электроэнцефалограмме видно периодическое замедление дельта-волн.

Первые две стадии при адекватном лечении обратимы.

  • стадия — неглубокая кома, проявляется нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. Зрачки широкие. Лицо маскообразное. Нижняя граница печени определяется выше края реберной дуги. Отмечаются метеоризм, задержка мочи при переполненном мочевом пузыре. На электроэнцефалограмме регистрируются дельта-волны. Основной ритм исчезает. Симптомы прекомы I-II стадий достигают максимума.
  • стадия — глубокая кома. Процесс необратим. Полная арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. Появляется дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.

К числу других осложнений следует отнести холециститы, холангиты, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатиты, которые наблюдаются при ВГ независимо от их этиологии. Дискинезии желчевыводящих путей развиваются в результате несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и сфинктеров Одди и Люткинса. Наличие дискинезии предрасполагает к формированию воспалительных заболеваний панкреатобилиарной зоны. По нашим данным, они составляют 15-20% у переболевших ВГА и ВГВ. Редко в результате присоединения вторичной инфекции возможно возникновение пневмонии, цистита, .

ИСХОДЫ

Клиническое выздоровление обычно опережает репаративные процессы в печени и восстановление ее функций. Полная их нормализация наступает через 3-12 месяцев после перенесенного заболевания. Критерием выздоровления можно считать нормализацию уровня билирубина, и активности АЛАТ. Помимо полного выздоровления у некоторых больных возможны остаточные явления:

  1. Астеновегетативный синдром — больные жалуются на слабость, неустойчивость настроения, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли при отсутствии каких-либо объективных данных и изменений биохимических показателей.
  2. Гепатомегалия — увеличение печени (чаще после ВГА) при нормальных
    биохимических показателях.
  3. Запаздывание нормализации активности АЛАТ и тимоловой пробы (повышены в 2-3 раза).
  4. Персистенция HBsAg (бессимптомное носительство). Длительная (более 6 месяцев) персистенция HBsAg часто является признаком хронизации инфекции.

Хронические вирусные гепатиты

Под этим термином понимают диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев. Среди этиологических факторов в развитии хронических гепатитов ведущая роль отводится вирусам В,C, D и намного реже при ВГЕ

После перенесенного ВГВ частота хронических исходов 6-10%, после ВГС — 75-85%. При ВГD исходы зависят от формы заболевания. В случаях коинфекции (ВГВ + ВГD) хронизация наблюдается реже, у 1/3 переболевших острым гепатитом. Если ВГD развивается у носителя HBsAg (суперинфекция), то формирование хронического BГD отмечается у 70-80% переболевших. В этих случаях в течение 1-2 лет идет прогрессирование ХГ с исходом в цирроз печени.

Разграничение хронических вирусных гепатитов на персистирующий и активный, принятое более 20 лет назад, в настоящее время признано неприемлимым (конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994). Предпосылками для создания новой классификации послужила необходимость адаптации «языка гепатологии» к новым достижениям, а также унификация терминов с целью создания современной компьютеризированной базы данных. В этой классификации предлагается все заболевания, связанные с хронизацией острого вирусного гепатита, обозначать с учетом возбудителя: хронический гепатит В; хронический гепатит С; хронический гепатит D, хронический

В случаях, когда воспалительное заболевание печени длится в течение 6 месяцев и более, имеет черты вирусного гепатита, но вирус не идентифицирован, ставится диагноз хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом». И, наконец, при наличии не разрешающегося, преимущественно перипортального гепатита, с гипер-гаммаглобулинемией и тканевыми антителами, при отсутствии вирусов В и С, поддающегося супрессивной терапии, ставится диагноз «аутоиммунный гепатит». Следует помнить, что любой перенесенный острый ВГ может быть триггером для развития аутоиммунного процесса.

Цирроз печени, как исход ХВГ, по сути, является его конечной стадией. Главным морфологическим отличием цирроза служит нарушение дольковой структуры с образованием псевдодолек. Наряду с длительным (10-20 лет) развитием ЦП возможно его раннее (за 6-12 месяцев) формирование сразу после перенесенного ВГ. Причиной летальных исходов при ЦП бывают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или 1 желудка (40-60%) и развитие печеночной комы (20-40%). Возможно формирование цирроза-рака (у 5-20%). Длительная персистенция вирусов (может привести к гепатокарциноме. Быстрому исходу в ЦП или ГЦК способствует высокая вирусная нагрузка, выраженность фиброза, злоупотребление алкоголем, наркомания и другие гепатотоксические факторы.

При постановке диагноза необходимо указывать не только этиологию ХВГ, но и его степень активности, стадию и фазу. Это возможно при проведении пункционной биопсии печени, так как клинические признаки и изменение биохимических показателей не всегда коррелируют со степенью активности процесса, особенно при ХГВС. По степени активности различают:

  • минимальную — соответствует персистирующей форме в старой классификации;
  • малую;
  • умеренную;
  • выраженную или высокую.

По данным пункционной биопсии определяется индекс гистиоцитарной активности (ИГА) по Кноделю (табл. 5), а также степень фиброзирования (табл. 5). Эти данные позволяют установить не только степень активности гепатита, но и его стадию вплоть до развития цирроза печени.

На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью — 4-8 баллов; с умеренной активностью — 9-12 баллов; тяжелый гепатит (высокой активности) — 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.

Таблица 5

Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р., 1981)

Морфологические изменения печени Баллы
Воспалительная инфильтрация портальных трактов: 1
+ слабая (меньше 1/3) 3
+ умеренная(1/3 — 2/3) 4
+ выраженная (больше 2/3)
Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом):
+ лобулярный 1-4
+ ступенчатый 1-4
+ мостовидный 5-6
+ мультилобулярный 10
Таблица 6

Гистологический индекс склероза печени при ХГ (Кнодель Р., 1981)

Характер фиброза Баллы
Отсутствует 0
Слабый фиброз и расширение портальных трактов 1
Умеренный 2
Портопортальные и (или) портальные септы, тяжелый фиброз 3
Цирроз 4

В настоящее время в практику внедрены эластометрия (определение степени фиброза на фиброскопе) и фибротесты. Однако «золотым стандартом» остается пункционная биопсия печени.

Диагностические критерии различных форм хронической HBV — инфекции.

К диагностическим критериям относят:

  • биохимические показатели крови (уровень АЛАТ, АСАТ и др.);
  • результаты определения ДНК НBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);
  • результаты морфологического исследования биоптата печени.

Бессимптомное носительство НВ sAg :

  • персистенция НВsAg в течение 6 месяцев и более при отсутствии серологических маркеров репликации (HBeAg. антиHBcor IgM), нормальные показатели АЛАТ и АСАТ;
  • отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0-3;
  • неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).

Хронический гепатит В:

  • уровень АЛАТ больше нормы или волнообразно повышенный;
  • вирусная нагрузка от 10 4 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;
  • морфологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более по Кnodell).

Цирроз печени в исходе ХГВ:

  • признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования – расширение портальной или селезеночной вены, на ЭГДС — расширение вен пищевода и желудка;
  • морфологически фиброз 4 стадии

Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствие репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg,(но он обнаруживается редко) и ATHBc IgM. Для назначения адекватной противовирусной терапии обязательное количественное определение ДНК или РНК вируса. Более современным считается определение в МЕ/мл. При ХВГС определяется генотип вируса, что важно не только для выбора препаратов, но и длительности ПВТ (противовирусной терапии).

Клинические проявления XГ: общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, ухудшение аппетита, головные боли, головокружения, симптом правого подреберья (чувство тяжести, боли в правом подреберье), метеоризм, тошнота. Рано выявляются геморрагические проявления кровянистые корочки в носовых ходах, носовые кровотечения, появление синяков на коже. Нередки потери в массе тела.

Отмечается увеличение печени, плотность ее консистенции, спленомегалия. Появляются внепеченочные знаки: выраженный венозный рисунок на боковых поверхностях кожи, капиллярит, пальмарная эритема различной интенсивности, позже — сосудистые звездочки на коже плечевого пояса. Возможно возникновение желтухи различной интенсивности. За последние годы получены доказательства того, что при ХГ у пациентов имеются внепеченочные полиорганные поражения: полиартриты, фиброзирующий альвеолит, , узелковый периартериит, эндокринопатии. В общем анализе крови часто отмечаются лейкопения и тромбоцита-пения, иногда повышение СОЭ.

Цирроз печени

Помимо симптомов, наблюдающихся при ХГ, циррозу печени присущи дополнительные признаки, обусловленные портальной гипертензией, паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией. Симптомы портальной гипертензии: увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка; выраженность венозного рисунка на коже боковых поверхностей туловища и живота в терминальной стадии напоминает «голову медузы», наличие геморроидальных узлов с периодическими кровотечениями. Синдромы паренхиматозной недостаточности: боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, , гепатомегалия, кожные внепеченочные знаки. На коже лица, шеи, плечевого пояса и спины появляются, сосудистые звездочки. Обнаруживается пальмарная и плантарная эритема. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти белого цвета, ломкие, с неровными краями.

Синдром гиперспленизма — увеличение селезенки в сочетании с лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией и анемией. Отечно-асцитический синдром проявляется в виде асцита, гидроторакса (чаще правостороннего). Возможны геморрагические проявления и эндокринные нарушения.

Цирроз печени в своем развитии проходит три стадии: начальную (доклиническую), субкомпенсации и декомпенсации. В большинстве случаев (80%) циррозы бывают активными. В остальных случаях (неактивные ЦП) при своевременно начатом лечении возможно приостановление процесса. Формированию ХГ и ЦП способствуют злоупотребление алкоголем и введение наркотиков. Исходы ОВГ представлены на рис.1

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных острыми и хроническими гепатитами осуществляется в инфекционных стационарах. Здесь же в последние годы проводится лечение циррозов печени (Приказ МЗ РФ №220, 1993 г.).

Основой терапии являются щадящий режим и диета. Постельный режим необходим при всех формах ВГ, особенно тяжелых, в течение острого периода болезни (в среднем 3-4 недели) в связи с тем, что физическое напряжение увеличивает энергетические затраты организма, являясь нагрузкой на печень. Кроме того, в вертикальном положении обеспечение печени кровью уменьшается, что ведет к замедлению восстановительных процессов.

Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (около 3000 калорий) с включением полноценных белков из расчета 1,5-2,0 г на 1 кг массы тела. Рекомендуются продукты, содержащие животные белки: рыба, нежирные сорта мяса, творог, яйца (не более одного раза в день). Ограничение, вплоть до полного исключения, белков из пищи показано только в стадии прекомы. Для компенсации энергетических затрат рекомендуются продукты, в состав которых входят углеводы (по 4-6 г на 1 кг массы тела в день), — сахар, мёд, хлеб, рисовая, манная и овсяная каши, фрукты. В диету включаются легко усвояемые жиры (до 50 г/сут.): сливочное и подсолнечное масло, сметана. Достаточное количество витаминов содержится в натуральных соках, свежих овощах. Из рациона исключают вишню, сливу, помидоры. Овощи фрукты положительно влияют на минеральный обмен, нормализуют деятельность кишечника. Рекомендуется обильное питье, до 2-3 л в сутки под контролем диуреза: кисели, соки, минеральные щелочные воды (волжанка, славяновская, смирновская). Минеральные воды оказывают дезинтоксикационное действие, способствуют желчеотделению. Можно разрешить некрепкий чай. При назначении диеты должен быть выдержан индивидуальный подход с учетом переносимости той или иной пищи, вкусов больного, сопутствующих заболеваний.

Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной), пряности (перец, горчица, уксус), шоколад, копчености, насыщенные бульоны, маринады, пища в жареном виде. Безусловно, запрещаются все виды алкогольных напитков. Таким образом, весь период пребывания в стационаре больной должен находится на диете №5 (табл. 7)

Продукты Разрешено Запрещено
Жиры Легко эмульгируемые -растительное (подсолнечное, оливковое, кукурузное, сливочное масло (как добавка к готовому блюду) Тугоплавкие сало, комбижир, маргарин, животные жиры
Супы Вегетарианские — с овощами, фруктами, крупами, макаронными изделиями, молочные На мясном, рыбном, грибном бульоне, щи, борщи с кислой капустой
Мясо Нежирные сорта говядины, крольчатины, телятины в отварном виде. Паровые котлеты, кнели, фрикадельки, суфле, диетические сосиски, Нежирные куры и цыплята. Говяжья печень Свинина, баранина, окорока, колбасы. Сосиски свиные, сардельки, консервы, жирные куры. Утки, гуси
Рыба Нежирные сорта в отварном и запеченном виде (судак, треска, щука, окунь, лещ, минтай и др.) Жирная рыба: осетровые, сом, налим и др. Рыбные консервы, икра
Молочные продукты Творог обезжиренный, молоко, кефир, простокваша, бифидок Сливки, острые сыры, сметана
Яйца Белковый омлет Яичница глазунья. Крутые и сырые яйца
Каши, макаронные изделия Гречневая, овсяная, манная, рисовая (реже пшенная) в жидком виде. Лапша, вермишель, макароны Перловая
Овощи Свежие в сыром виде: арбуз, морковь, огурцы, укроп. Индивидуально помидоры. В отварном, тушеном или запеченном виде капуста, свекла, морковь, картофель, кабачки, зеленый горошек, тыква Квашеные и соленые. Маринады. Горох, фасоль. Чеснок, редька, редис, щавель, дыня
Фрукты, ягоды Сладкие, спелые. Фруктовые блюда: соки, компоты, кисели, муссы, желе. Курага, чернослив, изюм без косточек Кислые и неспелые. Орехи
Сласти Сахар, мед, варенье, пастила, мармелад. Сухарики, сушки, галетное печенье Шоколад, конфеты, мороженое, сдобная выпечка
Закуски Салаты, винегреты с растительным маслом, заливная рыба не желатине, изредка вымоченная сельдь Грибы, копчености, острые приправы, майонез

Диета назначается на весь период пребывания в стационаре и в продолжение 2-6 месяцев диспансерного наблюдения в зависимости от особенностей проявления периода реконвалесценции, отсутствия или наличия заболеваний билиарной системы.

Медикаментозная терапия проводится с учетом степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний. При назначении лечения необходима защита печени от медикаментов сомнительной эффективности.

При легких формах острого ВГ, кроме диеты и соблюдения режима, необходима дезинтоксикационная терапия в объеме 2-3 л в день в виде щелочных минеральных вод, чая, сока, компота, отвара шиповника, 5% раствора глюкозы внутрь (летом — арбузы). Потребность в витаминах восполняется натуральными пищевыми продуктами.

При средней степени тяжести ВГ объем вводимой парентерально жидкости составляет 500-1500 мл в виде солевых растворов (500 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (500 мл), ремаксола. Необходимо парентеральное введение 5-10% раствора аскорбиновой кислоты по 10,0 мл, 2% раствора рибоксина по 10,0 мл, витаминов группы В.

При тяжелых формах ВГ дезинтоксикационная терапия должна назначаться в большом объеме. Суточное количество вводимой жидкости делится на 2-3 приема и составляет 2500-3000 мл. Помимо солевых растворов (500-1000 мл) и 5% раствора глюкозы (по 500-1000 мл в день) вводят , плазму, альбумин. Рекомендуется обильное питьё. Обязательно назначение диуретиков. Парентерально вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рибоксин, викасол. Необходим контроль диуреза.

Для коррекции свертывающей системы крови назначают аскорутин, кверцитин, антигемофильную плазму (100-1000 мл).

Гепатопротекторы — препараты, укрепляющие мембраны гепатоцитов. По данным литературы и на основании нашего опыта, наиболее эффективным является гептрал (адеметионин), применяющийся как в лечении острых, так и хронических гепатитов, а также при лечении ЦП. Помимо гепатопротективного, гептрал оказывает регенерирующее действие на гепатоциты, является антиоксидантом, а также антидепрессантом, что очень важно в период разгара болезни. Препарат назначают внутривенно струйно (вводится очень медленно) по 5,0-10,0 мл в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральное применение по 1 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.

Из других гепатопротекторов широко используются препараты расторопши (карсил, силимарин), гепатосан. Гепатопротективным действием обладают эссенциальные фосфолипиды (эсливер форте, ). За последние годы предпочтение отдается фосфогливу, в состав которого входят фосфолипиды растительного происхождения (фосфатидилхолин) и глицерат (натриевая соль глицирризиновой кислоты) из корня солодки. Этот препарат не только восстанавливает структуру и функции гепатоцитов, но и нормализует липидный обмен, обладает антифибротическим действием. Благодаря содержащейся глицирризиновой кислоте, он препятствует проникновению вируса гепатита С в гепатоцит, активирует естественные иммунные механизмы. Препарат показан при лечении ВГС, алкогольных гепатитов и стеатогепатитов. Препарат применяется внутривенно и в капсулах. Липотропным действием обладают липокаин, витамины А и Е.

При наличии синдрома правого подреберья в периоде спада желтухи рекомендовано назначение гепабене, препарат растительного происхождения, содержащий экстракт расторопши пятнистой и дымянку. Гепабене снимает спазм сфинктера Одди, улучшает отток желчи из желчного пузыря, разжижает желчь, уменьшает или устраняет билиарный сладж. Через механизм обратной связи снижает всасывание холестерина в кишечнике и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. Обладая холеретическим и холекинетическим действием гепабене может применяться при холециститах. Как с гипермоторной, так и с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Применяется по 1 капсуле 3 раза в день.

Для предупреждения дисбактериоза кишечника рекомендуется назначение лактулозы (дюфалак) по 60-100 г в день. Если диагностирован дисбактериоз показаны: бифиформ, линекс и др.

При наличии явлений внутрипеченочного холестаза (кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, бета-липопротеидов) показано назначение гептрала (внутривенно или внутрь), урсофалка (урсосана) из расчета 13 мг на 1 кг массы, кванталана-50 (основа — холестирамин) — по 1 порошку в 1/2 стакана воды 1-2 раза в день за 40 минут до еды; все эти препараты снижают уровень холестерина, бета-липопротеидов и желчных кислот в крови. Карболен и полифепам собирают в кишечнике и другие шлаки, уменьшают метеоризм. Стугерон (циннаризин) по 1 табл. 3 раза в день — снижает холестерин крови. Показано назначение витаминов А и Е.

Больным ОВГВ легкой, средней и тяжелой формой противовирусная терапия не показана. При тяжелой форме, осложненной развитием печеночной комы рекомендуется назначение аналогов неклеозидов: ламивудин (100 мг), энтекавир (0,5 мг) или телбивудин. Оно должно быть продолжено и после выписки из стационара до исчезновения HBsAg. Применение ИФН при фульминантной форме ОВГ противопоказано.

При остром ВГС показано проведение противовирусной терапии «короткими» или пегилированными ИФН. Лечение, начатое после нормализации всех биохимических показателей или через 3 месяца от начала острого периода у 80% больных дает устойчивый вирусологический ответ и предотвращает развитие хронических исходов. Длительность курса лечения от 3 до 6 месяцев. Решение вопроса о добавлении к лечению рибавирина принимается индивидуально. Противопоказания к назначению противовирусной терапии те же, что и при лечении хронических ВГС.

Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности. Больных следует лечить отделении реанимации или блоке интенсивной терапии под постоянным наблюдением дежурного персонала. Им назначают строгий постельный режим и безбелковую диету. Медикаментозное лечение сводится к следующему:

В очаге гепатитов А и Е

При гепатите А существенное значение имеет раннее выявление источников инфекции — больных желтушными (в преджелтушный период), безжелтушными и субклиническими формами заболевания — и их изоляция в стационар. В очаге проводится заключительная хлорсодержащими препаратами повышенной концентрации.

Выявление больных ВГ осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов целесообразно провести исследование крови для определения активности АЛAT и при возможности анти-HAV IgM. В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ВГА и ВГВ.

Чтобы предупредить дальнейшее распространение гепатита А за пределы эпидемического очага, за лицами, общавшимися с заболевшим в домашних условиях, дошкольном учреждении, по месту учебы, в стационаре или закрытом учреждении, устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней , при введении контактным иммуноглобулина срок наблюдения ограничивается 21 днем . Во время наблюдения проводится ежедневная термометрия, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, опрос о состоянии здоровья, изменениях цвета мочи и кала. Не реже 1 раза в 5 дней осуществляется пальпация печени и селезенки. Дети дошкольных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно, в школах — еженедельно. При появлении повторных заболеваний отсчет наблюдения ведется от последнего случая. На всех заболевших оформляется карта эпидемиологического обследования. Обследование на активность АЛAT проводят в день проведения обследования очага, через 10-17 дней и на 35 день, при необходимости на анти-HAV IgM.

В профилактике ВГА решающее значение имеет максимальная нейтрализация фекально-орального механизма передачи его возбудителя. При этом особенно важное профилактическое значение имеют общегосударственные мероприятия по улучшению водоснабжения населения. Хорошее состояние канализации населенных пунктов, организация действенного обеззараживания сточных вод, необходимый уровень санитарной очистки территории, а также повышение санитарной культуры населения являются важными факторами профилактики механизмов заражения при ВГА.

В окружении больного, находящегося в инфекционном стационаре, должна проводиться текущая 3% хлорсодержащими препаратами. Вещи, находящиеся в пользовании больного (матрацы, одеяла, подушки и т.д.), подвергаются после выписки камерной дезинфекции.

Профилактические мероприятия в отношении восприимчивого контингента населения при ВГА заключаются в проведении иммуноглобулинопрофилактики с помощью стандартного иммуноглобулина (ИГ). проводится также лицам, общавшимся с больным гепатитом А в эпидемическом очаге (семейном, учебном или производственном).

Иммуноглобулин вводят детям от 1 до 14 лет внутримышечно в следующих дозах: 1-6 лет — 0,75 мл; 7-10 лет — 1,5 мл, детям старшего возраста и беременным до 3,0 мл.

В настоящее время получены инактивированные формальдегидом вакцины против, вируса гепатита А. В Российской Федерации применяются вакцины Хаврикс-А (Глаксо Смит Кляйн) и Аваксим (Пастер Мерье Конот). Они обладают иммуностимулирующим действием, формируют активный специфический к вирусу гепатита А. Ревакцинацию проводят через 6-12 месяцев.

Получена рекомбинантная вакцина против HEV.

В очаге гепатитов В, С, D

За лицами, бывшими в контакте с больным парентеральными гепатитами, наблюдение проводят 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, при наличии сопутствующих заболеваний — 1 раз в 2 недели, для хронических очагов — 1 раз в год. Контактных, в том числе доноров и реципиентов крови, обследуют на активность АЛАТ, маркеры гепатита В, общие антитела к гепатиту С и D.

С профилактической целью на маркеры вирусных гепатитов обследуют мед. персонал, больных с высоким риском заражения, доноров при каждой сдаче крови. Выявление источников инфекции ВГВ проводится путем организации отбора доноров, обследования населения на носительство HBsAg и в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска.

Для профилактики гепатита В необходимо тщательное наблюдение за донорами. Из их числа исключают лиц, в сыворотке у которых обнаружены антиген гепатита В или антитела к нему. Также не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, независимо от давности заболевания, больные хроническими гепатитами, страдающие наркоманией и алкоголизмом, а также лица, имевшие контакт с больными вирусным гепатитом в течение последних 6 месяцев. Следует избегать привлечения к донорству представителей групп с повышенным риском заражения ГВ и ГС. Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год.

Для предупреждения возможности заражения парентеральными гепатитами артифициальным путем во всех лечебных учреждениях необходимо применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового использования, строго соблюдать правила дезинфекции инструментов, используемых для проведения манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

С целью профилактики профессиональных заражений все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, проводят в резиновых перчатках. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках.

Специфическая профилактика вирусного гепатита В осуществляется путём введения иммуноглобулина, содержащего анти-HBs (пассивная профилактика), а также иммунизацией вакциной против ВГВ (активная профилактика).

Создание активного специфического иммунитета против ВГВ стало возможно после получения вакцины. Минздравом России для профилактики гепатита В официально рекомендована вакцина Энджерикс В , одобренная Государственным Комитетом Санитарно-Эпидемического надзора. Вакцина производится компанией Глаксо Смит Кляйн (Великобритания). Наряду с ней в России разработана и разрешена к применению вакцина фирмы Комбиотех ЛТД, разрешены к применению H-B-Vax И, Комвакс («Мерк Шарп и Доум». США), «Хевак Пастер». Эувакс В (Авентис. Франция).

Плановая иммунизация проводится трехкратно по схеме 0-1-6, т.е. вторая инъекция через месяц, третья — через 6 месяцев, экстренная — по схеме 0-1-2-12 или 0-1-2 плюс специфический иммуноглобулин. Прививки против ВГВ утверждены Приказом МЗ РФ №375 от 18.12. 1997 г. «О календаре профилактических прививок».

Комбинированные вакцины, зарегистрированные в РФ: Бубо-М (дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина, Россия), Твинрикс (вакцина против ГА и ГВ) — Глаксо Смит Кляйн, Великобритания

Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) - антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Коды по МКБ -10
В17.1. Острый гепатит C.
В18.2. Хронический гепатит C.

Вирус гепатита С

Возбудитель - вирус гепатита C (HCV), относят к семейству Flaviviridae. Вирус имеет липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около 9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и NS5В) - неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Изучение функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной области генома HCV и участвующих в репликации вируса, имеет исключительную важность для создания новых ЛС, которые могли бы блокировать репликацию вируса.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV - его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выделяют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимущественно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противовирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут выступать только шимпанзе.

Эпидемиология гепатита С

Вирусный гепатита C - антропоноз;

единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции - человек, больной острым или хроническим гепатитом. Вирусный гепатит C относят к инфекциям с контактным (кровоконтактным) механизмом передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным - при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным - при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных мани- пуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Естественные пути заражения гепатитом С реализуются реже, чем при гепатите В, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах. Риск заражения ребёнка серопозитивной матерью в среднем составляет 2%, возрастает до 7% при выявлении РНК HCV в крови беременной, до 10%, если женщина практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться. От ребёнка к ребёнку инфекция передается редко, поэтому посещение ребёнком школы и его общение с другими детьми, включая занятия контактными видами спорта, не ограничиваются. Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой, бритвой, маникюрными принадлежностями и др.).

Заражение постоянных половых партнёров-носителей HCV редко происходит половым путём. Поэтому, рекомендуя носителям HCV ставить в известность об инфекции своих половых партнёров, следует подчеркнуть, что риск передачи при половом контакте настолько мал, что некоторые специалисты считают использование презервативов необязательным. При большом числе половых партнёров вероятность заражения возрастает.

Особая опасность в распространении HCV - внутривенное введение наркотических средств без соблюдения правил безопасной инъекционной практики. У большинства вновь регистрируемых больных ОГС (70–85%) есть указания на внутривенное использование наркотических средств. Подъём заболеваемости гепатитом С в России в 90-х годах обусловлен ростом наркомании. По данным экспертов, в России насчитывается более 3 млн лиц, потребляющих наркотические и психотропные вещества, среди них в последние годы число анти-HCV позитивных возросло в 3–4 раза, поэтому данная категория лиц представляет особую опасность как источник вируса гепатита C. Группой риска также выступают пациенты, которым проводят гемодиализ, больные с онкологической и гематологической патологией и другие, получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и доноры. Возможно также заражение HCV при переливании препаратов инфицированной крови, хотя в последние годы в связи с обязательным определением анти-HCV у доноров число заражённых после гемотрансфузий лиц резко сократилось и составляет 1–2% всех случаев заражения. Однако даже использование высокочувствительного метода ИФА для тестирования донорской крови не позволяет полностью исключить вероятность передачи этой инфекции, поэтому в трансфузиологическую службу в последние годы внедрён метод карантинизации препаратов крови. В некоторых странах мира проводят тестирование донорской крови на присутствие РНК HCV методом ПЦР. Возбудитель может передаваться не только при проведении парентеральных медицинских манипуляций (инъекции, стоматологические и гинекологические манипуляции, гастро-, колоноскопия и др.), но и при нанесении татуировок, ритуальных надрезов, при проведении пирсинга, маникюра, педикюра и т.д. в случае использования загрязнённых инфицированной кровью инструментов.

Естественная восприимчивость людей к HCV высока. Вероятность заражения в большой степени определяет инфицирующая доза. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).

HCV в мире инфицировано около 3% популяции (170 млн человек), примерно у 80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита. Хроническая HCV-инфекция - одна из основных причин цирроза печени и наиболее частое показание для ортотопической трансплантации печени.

Анализ заболеваемости острым гепатитом C в нашей стране показывает, что в 2000 г. по сравнению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) заболеваемость увеличилась почти в 7 раз: с 3,2 до 20,7 на 100 тыс. населения. С 2001 г. заболеваемость острым гепатитом C стала снижаться, и в 2006 г. этот показатель составил 4,5 на 100 тыс. населения. Необходимо учитывать, что данные официальной регистрации, вероятно, не полные, так как невозможно учесть те случаи острых вирусных гепатитов, которые протекают без желтухи (при остром гепатите C доля таких больных составляет около 80%). Основную группу заболевших составляют лица в возрасте 20–29 лет и подростки. В России на смену резкому подъёму заболеваемости острыми вирусными гепатитами, наблюдавшемуся в 1996–1999 гг., пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов. В структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита C достигает более 40%.

Патогенез гепатита С

Патогенез гепатита C изучен недостаточно.

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При остром гепатите С (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный - на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при остром гепатите C. Примерно через 8–12 нед после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2–3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает, РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов. Исчезновение вируса из печени и, возможно, из других органов происходит позднее, чем из крови, поскольку возврат вирусемии обнаруживают у некоторых пациентов и подопытных шимпанзе даже через 4–5 мес после того, как РНК HCV перестала определяться в крови. До сих пор неизвестно, исчезает ли вирус из организма окончательно. Почти у всех спонтанно выздоровевших от острого гепатита C пациентов можно наблюдать сильный поликлональный специфичный ответ Т-клеток, что убедительно доказывает зависимость между длительностью и силой специфического клеточного иммунного ответа и благоприятным исходом болезни.

Напротив, клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической HCV-инфекцией обычно слабый, узкофокусный и/или непродолжительный. Факторы вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать HCV-инфекцию, изучены недостаточно. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной изменчивостью генома HCV, результатом чего является способность вируса к длительной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека.

При HCV-инфекции возможно появление разнообразных внепечёночных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулёматоз, лимфома-крофагальные инфильтраты), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации).

Морфологические изменения в печени при гепатите C неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов повреждения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоцитах наблюдают жировую дистрофию, при этом стеатоз печени в большей степени выражен при инфицировании генотипом 3а, по сравнению с генотипом 1. Хронический гепатит C даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. В настоящее время помимо морфологического описания полученных биоптатов разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное (ранговое) определение ИГА - активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по степени выраженности фиброза (индекса фиброза). На основании этих показателей определяют прогноз заболевания, стратегию и тактику противовирусной терапии.

Симптомы и клиническая картина гепатита С

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита C, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при остром гепатите C колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6–8 недель).

Классификация

По наличию желтухи в острой фазе болезни:
- Желтушный.
- Безжелтушный.
По длительности течения.
- Острое (до 3 мес).
- Затяжное (более 3 мес).
- Хроническое (более 6 мес).
По тяжести.
- Лёгкая.
- Среднетяжёлая.
- Тяжёлая.
- Фульминантная.
Осложнения.
- Печёночная кома.
Исходы.
- Выздоровление.
- ХГC.
- Цирроз печени.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.

Основные симптомы и динамика их развития

Клинические симптомы острого гепатита C не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель, может отсутствовать у 20% больных.

В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода - слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль - у каждого пятого, рвоту - у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% - селезёнка.

Для острого гепатита C характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, ЩФ) - обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты.

Острый гепатит C протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных - в лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный острый гепатит C, приводящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении вирусного гепатита C 20–25% больных острым гепатитом C спонтанно выздоравливают, у остальных 75–80% происходит развитие хронического гепатита C. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого острого гепатита C не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после перенесенного острого гепатита C. Факторы, связанные со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70–80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает наиболее распространённой патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование хронического гепатита C может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими признаками хронического гепатита C (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз).

Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных хроническим гепатитом C болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% - за 20 лет, 20–30% - за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70% больных причина смерти - гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение. Для больных хроническим гепатитом C риск развития гепатоцеллюлярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1–5%. В большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака составляет менее 5%.

Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола.

Ещё один неблагоприятный фактор - избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формированию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с генотипом HCV или вирусной нагрузкой.

Особенность хронического гепатита C - латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 месяцев - основные признаки хронического гепатита C. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ при повторных исследованиях в течение 6–12 месяцев, несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20–40%. У части из этой категории больных (15–20%) при проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения. Пункционная биопсия печени - важный диагностический метод, позволяющий выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждающихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже, чем у пациентов с повышением её активности.

Внепечёночные проявления гепатита C встречают, по данным разных авторов, у 30–75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и определять прогноз заболевания. Течение хронического гепатита C могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

Диагностика

Клинические симптомы при остром гепатите C у значительной части больных слабо выражены, поэтому диагностика острого гепатита C основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров гепатита C (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства больных острым гепатитом C отсутствуют клинические признаки (симптомы) острого гепатита, а имеющиеся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит от обострения хронического, диагноз острого гепатита C устанавливают в тех случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болезни. Для диагностики острого гепатита C можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при остром гепатите C, так и при хроническом гепатите C.

При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и хроническим гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы вирусного гепатита C. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после острого гепатита C или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения хронического гепатита C используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики хронического гепатита С - пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии печени - установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и распространённости фиброза - стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологического исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.

Стандарт диагностики гепатита С

Стандарт диагностики острого гепатита С.
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс;
– иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-ВИЧ;

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;
– кислотно-основное состояние крови;
– коагулограмма.
- Инструментальные исследования:
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки.

Стандарт диагностики хронического гепатита C.
- Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;
– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg;
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
- Дополнительные лабораторные исследования:
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;
– коагулограмма;
– определение группы крови, резус-фактора;
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-HBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин;
– кал на скрытую кровь.
- Инструментальная диагностика(дополнительная):
– УЗИ органов брюшной полости;
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки;
– чреcкожная пункционная биопсия печени;
– ЭГДС.

Дифференциальная диагностика гепатита С

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гепатитами. При постановке диагноза учитывают, прежде всего, свойственное острому гепатиту C относительно лёгкое течение болезни со значительно меньшей степенью выраженности синдрома интоксикации, с быстрой нормализацией биохимических показателей. Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет динамика маркёров вирусных гепатитов.

Таблица Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Показания к консультации других специалистов

Наличие желтухи, дискомфорт или боль в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов может потребовать консультации хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи.

Пример формулировки диагноза

В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК HCV+, анти-HCV+).
В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс фиброза 1 балл).

Лечение гепатита С

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирусный гепатит.

Режим. Диета

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом остром гепатите C. При тяжёлом течении острого гепатита C строгий постельный режим. При хроническом гепатите C - соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

Медикаментозная терапия гепатита С

В качестве этиотропного средства при лечении острого гепатита C применяют стандартный интерферон альфа-2. Увеличить количество выздоровевших (до 80–90%) от острого гепатита C удаётся при использовании следующих схем лечения:

Интерферон альфа-2 по 5 млн МЕ внутримышечно ежедневно в течение 4 недель, затем по 5 млн МЕ внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед;
- интерферон альфа-2 по 10 млн МЕ внутримышечно ежедневно до нормализации уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3–6-й неделе от начала применения препарата).

Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2 в течение 24 недель.

Комплекс лечебных мероприятий при хроническом гепатите C включает проведение базисной и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для восстановления микрофлоры кишечника и др.).

Следует также ограничивать физическую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной терапии хронического гепатита C - подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замедления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологических изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

В настоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии хронического гепатита C - комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа вируса, вызвавшего заболевание). Стандарт лечения хронического гепатита C - стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b - из расчёта 1,5 мкг/кг - 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хронического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только взрослым пациентам с хроническим гепатитом C, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при наличии гистологических признаков поражения печени.

Лечение можно не назначать пациентам с хроническим гепатитом C лёгкой степени тяжести, у которых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением болезни.

Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3 по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть назначена поддерживающая терапия интерфероном альфа-2 для замедления прогрессии заболевания. Предикторы ответа на лечение при хроническом гепатите C - факторы хозяина и факторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерфероном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модификация диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе 3–4-й стадии или при циррозе. Однако у половины больных с циррозом печени удаётся достичь вирусологического ответа (при генотипе 1 - у 37%, при не 1 - более чем у 70% больных), поэтому эта категория пациентов также должна получать противовирусную терапию, хотя тактика её проведения при необходимости должна подлежать коррекции. Частота успешного вирусологического ответа при лечении стандартным и пегилированным интерфероном альфа-2 в сочетании с рибавирином или без него зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3, у больных с генотипами 1 и 4 вероятность успешного вирусологического ответа существенно ниже. Пациенты с высокой вирусной нагрузкой (более 850 тыс. МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем пациенты с низкой вирусной нагрузкой.

Большое значение в достижении эффекта при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к лечению. Вероятность достижения эффекта выше, если больной получил полный курс лечения - более 80% дозы препаратов в течение более 80% от намеченного срока лечения.

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основании нескольких критериев - вирусологического (исчезновение РНК HCV из сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфологического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фиброза). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о полной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения.

Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае, если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болезни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения.

Отсутствие лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лечения. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение вирусной нагрузки более чем на 2×lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения.

При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на быстрый вирусологический ответ - исчезновение РНК HCV через 4 недели после начала противовирусного лечения.

Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если через 12 недель от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то длительность лечения составляет 48 недель. В том случае если у больного с генотипом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на 2×lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови, необходимо провести повторное исследование РНК HCV на 24-й нед лечения.

Если РНК HCV остаётся положительной через 24 недели, то лечение следует прекратить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение также следует прекратить. При 2-м или 3-м генотипе комбинированную терапию интерфероном с рибавирином проводят в течение 24 недель без определения вирусной нагрузки. При 4-м генотипе, как и при 1-м, рекомендуют комбинированное лечение в течение 48 недель. Во время лечения препаратами интерферонового ряда и рибавирином возможны нежелательные явления.

Обязательное условие терапии рибавирином - применение контрацепции обоими партнерами в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления беременности ещё в течение 6 месяцев после окончания курса лечения). Побочные эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при генотипе 1 - через 12 недель от начала терапии, при генотипе 2 или 3 - на момент окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины.

Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца - концентрацию креатинина и мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.

Благодаря наличию общих путей передачи вирусов хронический гепатит C часто сопровождается инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза печени, терминальной печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы, а также смертности больных по сравнению с таковой у больных с моноинфекцией HCV. Предварительные данные свидетельствуют о том, что комбинация пегилированного интерферона и рибавирина позволяет добиться вирусологического и/или гистологического ответа у ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С. При назначении противовирусной терапии больным с хроническим вирусным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения определяет наличие фазы репликации HBV и HСV.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при остром гепатите C такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья или внутривенных вливаний 5–10% раствора глюкозы, полиионных растворов и аскорбиновой кислоты. По индивидуальным показаниям применяют ингибиторы протеаз, спазмолитики, гемостатические средства, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию, плазмаферез, лазеротерапию.

Прогноз

Прогноз при остром гепатите С существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80–90% больных. В том случае, когда диагностировать острую фазу инфекции не удалось и пациенты не получают противовирусную терапию, прогноз хуже - у 80% больных происходит формирование хронического гепатита C, у 15–20% больных с прогрессирующим течением заболевания возможно формирование цирроза печени в течение 20–30 лет. На фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год возникает первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

Диспансеризация

Особенность диспансеризации больных вирусным гепатитом С - длительность проведения.

Больных гепатитом C наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критериев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.

Памятка для пациента

Вы перенесли острый гепатит C, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не являются показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Режим. Диета

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3–6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в режиме лёгкого труда.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещено участие в спортивных соревнованиях. Переболевших острым гепатитом С освобождают от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

Разрешены:

Молоко и молочные продукты во всех видах;
- отварное и тушёное мясо - говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
- отварная свежая рыба - щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь);
- овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
- крупяные и мучные изделия;
- супы овощные, крупяные, молочные;

Следует ограничить употребление:

Мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще 1–2 раз в неделю);
- сливочного масла (не более 50–70 г в день, для детей - 30–40 г), сливок,
сметаны;
- яиц (не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты);
- сыра (в небольшом количестве, только не острый);
- мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская, диетическая, столовая);
- икры лососёвых и осетровых, сельди;
- помидоров.

Запрещены:

Алкогольные напитки;
- все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов;
- свинина, баранина, гусь, утка;
- острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);
- кондитерские изделия (торты, пирожные);
- шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
- томатный сок.

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенёсших вирусный гепатит C проводят через 1, 3, 6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре - обязательны для всех, перенёсших гепатит C.

При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Профилактика гепатита С

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома HCV создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита C, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя гепатита C и мерах профилактики заражения этим вирусом.

После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.

Гепатит – это острое или хроническое воспалительное заболевание печени, которое возникает вследствие инфицирования специфическими вирусами или влияния на паренхиму органа токсических веществ (например, алкоголя, лекарств, наркотиков, ядов). Помимо этого, воспалительные процессы в печени могут иметь аутоиммунный характер.

Рекомендуем прочитать:

Проблема гепатитов является очень актуальной ввиду широкого распространения этого недуга среди людей, частым бессимптомным его течением и высоким риском заражения (это касается инфекционных гепатитов). Кроме того, особенную серьезность этой проблеме придает еще и тот факт, что длительное воспалительное заболевание печени может закончиться развитием необратимых фиброзных изменений в органе и выраженной , которая практически не поддается лечению.

Рекомендуем прочитать:

Разновидности гепатита

В зависимости от причины заболевания выделяют следующие виды гепатитов :

  • Инфекционные или вирусные . Существует пять основных типов вирусов гепатита (A, B, C, D и E), которые могут вызвать воспаление печени. Кроме того, гепатит может быть одним из проявлений других инфекционных заболеваний – , краснухи и пр.
  • Токсические . К ним относят лекарственные, алкогольные и развивающиеся при отравлениях промышленными и растительными ядами гепатиты. Среди лекарств особой гепатотоксичностью обладают , противовирусные, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противосудорожные и противоопухолевые лекарства.
  • Аутоиммунные , при которых по неизвестным медицине причинам начинает атаковать собственные гепатоциты (клетки печени).

В зависимости от особенностей течения также выделяют две формы заболевания :

  • Острый гепатит . Развивается внезапно, сопровождается симптомами интоксикации, повышенной температурой тела, желтухой (но не всегда). По такому сценарию развивается большинство вирусных гепатитов и токсический гепатит, вызванный отравлением какими-то сильными ядами. Если своевременно больной пройдет необходимое лечение, после острого заболевания в большинстве случаев наступает выздоровление.
  • Хронический гепатит . Он может быть следствием острого вирусного гепатита, аутоиммунных процессов, результатом злоупотребления алкоголем или длительного лечения гепатотоксическими лекарствами. Кроме того, вирусные гепатиты B и C могут развиваться сразу как первичное хроническое заболевание. Протекает хронический гепатит, как правило, без выраженных симптомов, поэтому довольно часто диагностируется, когда в печени уже есть серьезные повреждения.

Что происходит при гепатите?

Механизм развития инфекционных и неинфекционных гепатитов несколько отличается. При вирусном гепатите Б вирусы внедряются в клетки печени и меняют набор белковых структур на их поверхности, поэтому иммунная система начинает убивать гепатоциты. Чем в большее количество клеток внедрены вирусы, тем более обширное повреждение печени возникает. Далее нормальная паренхима печени замещается соединительной тканью, то есть осложняет гепатит цирроз. При этом не может не страдать функция органа. Заметнее всего нарушается дезинтоксикационная способность печени, вследствие чего в организме накапливается билирубин и другие токсические вещества.

Гепатит C развивается несколько по иному механизму: вирусы повреждают гепатоциты самостоятельно, поэтому при этом недуге фиброзные изменения в печени появляются быстрее, и в разы повышается риск возникновения рака. При токсическом гепатите, вызванном сильными ядами, поражение печени может быть фульминантным, сопровождающимся массивным некрозом органа.

Лекарственные гепатиты также имеют различные механизмы развития, поскольку у каждого лекарства свое особенное действие. Например, одни блокируют ферменты и нарушают биохимические процессы, происходящие в гепатоцитах, другие повреждают клеточную мембрану и внутриклеточные структуры (митохондрии) и т.д.

При хроническом сначала развивается жировая дистрофия печени, а уже на следующем этапе – гепатит. Кроме того, ацетальдегид (продукт метаболизма этанола) оказывает выраженное токсическое действие на гепатоциты, поэтому если его много образуется, например, при сильном отравлении алкоголем, может развиться некроз органа.

Можно ли заразиться гепатитом?

Заразным является только вирусный гепатит. Причем инфицироваться им можно разными путями:

  • Через грязные руки, посуду, загрязненную воду и продукты. Так передаетсягепатит A и E.
  • Через контакт с кровью больного. В этом плане опасны многие медицинские и стоматологические манипуляции, процедуры маникюра, педикюра, татуажа, пирсинга, инъекционное употребление наркотиков и т.п. Этот путь передачи характерен для вирусных гепатитов B, C, D.
  • Половым путем. Сперма и вагинальные выделения больных гепатитом B, C, D также могут содержать вирусы. Особенно высок риск заражения при гомосексуальных отношениях.

Симптомы гепатита

Первые признаки острого гепатита:

  • Повышение температуры тела.
  • Болезненность и тяжесть в правом подреберье.
  • Желтушность кожи и глаз.
  • Обесцвечивание кала.
  • Кожный зуд.
  • Тошнота.
  • Потемнение мочи.
  • Выраженная слабость.

Однако стоит отметить, что наличие этих признаков не обязательно. В легких случаях заболевание может начаться незаметно для больного – просто как легкое недомогание.

Хронические гепатиты протекают бессимптомно намного чаще, чем острые . Больные зачастую узнают о заболевании в процессе каких-то плановых обследований. Если же симптомы есть, то они обычно невыраженные и неспецифичные. Так, больных может беспокоить:

  • Чувство тяжести и распирания в правом боку, усиливающееся после еды.
  • Склонность к вздутию живота.
  • Периодическая тошнота.
  • Ухудшение аппетита.
  • Повышенная утомляемость.

При возникновении описанных симптомов необходимо обращаться к терапевту, инфекционисту или гепатологу.

Диагностика гепатита

Для диагностики гепатита и выявления его причины больному необходимо провести комплексное обследование:

  • Клинический осмотр (врач может обнаружить увеличение печени, изменение цвета кожи и слизистых).
  • УЗИ органов живота .
  • Лабораторный анализ на гепатит . При подозрении на вирусные гепатиты необходимо искать в крови маркеры гепатитов. Для этого применяются два метода – , . При подозрении на аутоиммунное воспаление печени ищут антитела к клеточным структурам гепатоцитов (ядру, микросомам, антигенам плазматической мембраны и т.д.).
  • Биохимическое исследование крови , которое дает возможность выявить признаки нарушения функции органа и разрушения его клеток. Больному проводят анализ на так называемые печеночные пробы (АЛТ, АСТ, общий, прямой и непрямой , щелочную фосфатазу, белки).
  • Биопсия печени . Этот диагностический метод позволяет точно оценить состояние печени (есть ли признаки воспаления, склерозирования и т.д.).

Принципы лечения

В лечении любого гепатит важны три момента: правильно подобранная медикаментозная терапии, диета и отказ от всех вредных для здоровья привычек.

Медикаментозное лечение преследует две цели:

  • Устранить причину недуга.
  • Восстановить функцию печени и предупредить дальнейшее повреждение органа.

Терапия, предназначенная для выполнения первого пункта, определяется этиологией гепатита:

  • если доказана вирусная природа недуга, больному назначают противовирусные препараты и интерфероны;
  • если токсическая – специфические антидоты, сорбенты, дезинтоксикационную терапию;
  • если аутоиммунная – глюкокортикостероиды.

Для восстановления функции печени и защиты органа от вредных воздействий назначают гепатопротекторы. Таких препаратов существует большое количество, активным компонентом в них может быть одно из следующих веществ:

  • Силимарин, получаемый из расторопши пятнистой. Это вещество останавливает процессы перекисного окисления и разрушения гепатоцитов.
  • Эссенциальные фосфолипиды, которые являются элементами клеточных мембран гепатоцитов, способствуют их восстановлению и нормализации метаболических процессов в клетках печени.
  • Орнитин. Он защищает не только клетки печение, но и очищает организм от токсинов.
  • Лецитин (это также фосфолипид).
  • Адеметионин – производное от аминокислоты метионин вещество, которое нормализует биохимические процессы, происходящие в печени.

Диета при гепатите

Основные правила диеты, показанной при гепатитах .

@ 2024 moivoik.ru - Болезни, диагностика, профилактика. Моя печень