Проекции клапанов сердца на грудную. Тоны сердца

сердце кровоснабжение иннервация лимфоотток

Сердце (лат. соr, греч. cardia) -- полый фиброзно-мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения.

Сердце находится в переднем средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. Оно имеет форму неправильного конуса с основанием вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. Размеры сердца индивидуально различны. Длина сердца взрослого человека колеблется от 10 до 15 см (чаще 12--13 см), ширина в основании 8--11 см (чаще 9--10 см) и переднезадний размер 6--8,5 см (чаще 6, 5--7 см). Масса сердца в среднем составляет у мужчин 332 г (от 274 до 385 г), у женщин -- 253 г (от 203 до 302 г).

По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично -- около 2/3 слева от нее и около 1/3 -- справа. В зависимости от направления проекции продольной оси (от середины его основания до верхушки) на переднюю грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение сердца. Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное -- у лиц с широкой и короткой грудной клеткой.

Сердце состоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий и двух (правого и левого) желудочков. Предсердия находятся в основании сердца. Спереди из сердца выходят аорта и легочный ствол, в правой части в него впадают верхняя полая вена, в задненижней -- нижняя полая вена, сзади и слева -- левые легочные вены, а несколько правее -- правые легочные вены. Различают переднюю (грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый край сердца, образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому. Передняя поверхность, прилежащая к грудине и хрящам левых III--V ребер, на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем -- левым желудочком и предсердиями. Границе между желудочками соответствует передняя межжелудочковая борозда, а между желудочками и предсердиями -- венечная борозда. В передней межжелудочковой борозде располагаются передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, большая вена сердца, нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды. Диафрагмальная поверхность сердца обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена сердца, нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки сердца соединяется с передней, образуя вырезку верхушки сердца. Силуэт фронтальной проекции сердца на пере днюю грудную стенку имеет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется вверху (II--III ребро) краем верхней полой вены, внизу (III--V ребро) -- краем правого предсердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком сердца и левым желудочком. Места выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного промежутка: устье аорты -- позади левой половины грудины, а устье легочного ствола -- у левого ее края.

Структура камер сердца соответствует его функции как насоса. Правое предсердие с правым желудочком, левое -- с левым сообщаются соответственно через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, снабженные клапанами, обеспечивающими направление тока крови из предсердий в желудочки при их диастоле и препятствующими обратному току при систоле желудочков. Сообщение полостей желудочков с артериями регулируется клапанами, расположенными в устьях аорты и легочного ствола. Правый предсердно-желудочный клапан называют трехстворчатым (трикуспидальным), левый -- двустворчатым, или митральным.

Правое предсердие имеет неправильную кубическую форму; емкость его у взрослого человека колеблется в пределах 100--140 мл, толщина стенки составляет 2--3 мм. Справа предсердие образует полый отросток -- правое ушко. Внутренняя поверхность его имеет ряд гребней, образованных пучками гребенчатых мышц. На латеральной стенке предсердия гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение -- пограничный гребень (crista terminalis), которому на наружной поверхности соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). Медиальная стенка предсердия -- межпредсердная перегородка -- имеет в центре овальную ямку, дно которой образовано, как правило, двумя листками эндокарда. Высота ямки составляет 18--22 мм, ширина -- 17--21 мм.

Правый желудочек по форме приближается к трехгранной пирамиде (обращенной основанием кверху), медиальная стенка которой относится к межжелудочковой перегородке. Емкость правого желудочка у взрослых 150--240 мл, толщина стенки 5--7 мм. Вес правого желудочка 64--74 г. В правом желудочке выделяют две части: собственно желудочек и артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол. Диаметр отверстия легочного ствола 17--21 мм. Его клапан состоит из 3 полулунных заслонок: передней, правой и левой. В середине каждой полулунной заслонки имеются утолщения (узелки), способствующие более герметичному смыканию заслонок. Внутренняя поверхность желудочка неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул, которые слабо выражены на межжелудочковой перегородке. Правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие, расположенное вверху желудочка (справа и сзади от отверстия легочного ствола), имеет овальную форму; его продольный размер составляет 29--48 мм, поперечный -- 21--46 мм. Клапан этого отверстия, как и митральный клапан, состоит из фиброзного кольца; створок, прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу (свободные края створок обращены в полость желудочка); сухожильных хорд, идущих от свободных краев створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабекулам; сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков. Количество створок клапана лишь немногим чаще, чем в половине случаев, соответствует его обозначению "трехстворчатый"; оно колеблется от 2 до 6, причем большее количество створок встречается при больших размерах атриовентрикулярного отверстия. По месту прикрепления различают переднюю, заднюю и перегородочную створки и соответствующие им сосочковые мышцы, с верхушками которых створки соединены сухожильными хордами. Большое количество сосочковых мышц бывает при увеличенном количестве створок.

Левое предсердие, имеющее близкую к цилиндрической форму, образует слева вырост -- левое ушко. Емкость левого предсердия 90--135 мл, толщина стенки 2--3 мм. Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются валики гребенчатых мышц. На задней стенке расположены устья легочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального отверстия (valvula foraminis ovalis). Левое ушко более узкое и длинное, чем правое, оно отграничено от предсердия хорошо выраженным перехватом.

Левый желудочек имеет коническую форму. Его емкость от 130 до 220 мл, толщина стенки 11--14 мм. Масса левого желудочка 130--150 г. Из-за закругленности левого края С. передняя и задняя стенки левого желудочка нерезко разграничены, медиальная стенка соответствует межжелудочковой перегородке. Ближайший к отверстию аорты участок левого желудочка называется артериальным конусом. Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы. Вверху располагаются два отверстия: слева и спереди -- овальное левое предсердно-желудочковое (его продольный размер составляет 23--37 мм, поперечный -- 17--33 мм), справа и сзади -- отверстие аорты. Клапан левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный) имеет чаще всего две створки и соответственно две сосочковые мышцы -- переднюю и заднюю. Клапан аорты образован тремя полулунными заслонками -- задней, правой и левой. Начальная часть аорты в месте расположения клапана расширена (диаметр ее достигает 22--30 мм) и имеет три углубления -- синусы аорты.

Стенки сердца образуются тремя оболочками: наружной -- эпикардом, внутренней -- эндокардом и расположенной между ними мышечной оболочкой -- миокардом. Эпикард -- висцеральная пластинка перикарда -- является серозной оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани с различным расположением эластических и коллагеновых волокон, покрытой с поверхности мезотелием. Миокард (рис. 5) составляет основную массу стенки сердца. Миокард желудочков отделен от миокарда предсердий фиброзными кольцами, от которых начинаются пучки волокон миокарда. В миокарде желудочков условно можно выделить наружный, средний и внутренний (глубокий) слои. Наружные слои миокарда желудочков общие. Ход волокон наружного и внутреннего слоев имеет вид редкой спирали; средний слой пучков миокарда циркулярный. Гистологически ткань миокарда отличается от поперечнополосатой скелетной мышечной ткани рядом признаков, в т.ч. меньшими размерами клеток миокарда (кардиомиоцитов) и саркомер, наличием в клетке одного ядра, соединением кардиомиоцитов последовательно друг с другом по типу конец в конец посредством вставочных дисков и др. Около 30--40% объема кардиомиоцита занимают митохондрии. Особая насыщенность кардиомиоцитов митохондриями отражает высокий уровень метаболизма ткани, обладающей непрерывной активностью. В миокарде имеется особая система волокон, обладающих способностью проводить импульсы ко всем мышечным слоям С. и координировать последовательность сокращения стенки камер С. Эти специализированные мышечные волокна составляют проводящую систему сердца. Она состоит из синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и пучков (предсердных, межузловых соединительных, предсердно-желудочкового и его ветвей и др.). В ткани проводящей системы С., более адаптированной к анаэробному метаболизму, чем сократительный миокард, митохондрии занимают около 10% клеточного объема, а миофибриллы -- около 20%. Эндокард выстилает полость С., включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы и клапаны. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он, как и эпикард, состоит из двух слоев: субэндотелиального и коллагеново-эластического, покрытых эндотелием. Створка клапана сердца представляет собой складку эндокарда, в которой имеется соединительнотканная прослойка.

Отношение сердца и его частей к передней стенке грудной клетки меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений. Так, при положении тела на левом боку или в наклонном кпереди состоянии сердце прилежит ближе к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при вдохе оно отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе. Кроме того, положение сердца изменяется в зависимости от фаз сердечной деятельности, от возраста, пола и индивидуальных особенностей. Сердце лежит позади нижней половины грудной кости, а большие сосуды -позади верхней половины. Левое венозное отверстие (двустворчатый клапан) лежит слева от грудной кости в третьем межреберном промежутке; работа клапана выслушивается на верхушке сердца. Правое венозное отверстие (трехстворчатый клапан) проецируется позади грудной кости на линию, проведенную от хряща III ребра слева к хрящу V ребра справа; работа клапана выслушивается у края грудины в четвертом межреберном промежутке справа.

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку .

Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана - слева от грудины в области прикрепления III ребра.

Проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.

Проекция клапана легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты - посреди грудины на уровне хрящей III ребер.

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку (А - проекция клапана аорты; Л - проекция клапана легочного ствола; М - проекция митрального клапана; Т - проекция трехстворчатого клапана) и основные точки выслушивания шумов сердца: 1 - верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана); 2 - второе межреберье у правого края грудины (клапан аорты); 3 - второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола); 4 - тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан); 5 - точка Боткина-Эрба - четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана); римскими цифрами обозначены ребра.

Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов в связи с очень близким их расположением друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по сердечной мышце и по току крови. Поэтому клиническими исследованиями установлены точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.

Точка аускультации митрального клапана (1 точка)- область верхушечного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана аорты (2 точка) - второе межреберье справа у края грудины , где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) - место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.

Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) - нижний конец грудины у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).

При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной (5 точка аускультации - точка Боткина-Эрба) слева от грудины в месте прикрепления III - IV ребер.

6. Правила аускультации сердца.

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох - выдох», «задержите дыхание».

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении лежа на правом боку.

Реферат

На тему: "Границы сердца и проекция клапанов сердца"

Содержание

Строение и расположение сердца, отношение его к стенкам грудной клетки

Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток сердца
Проекции клапанов сердца
Физикальные методы исследования сердца
Список использованной литературы

Строение и расположение сердца, отношение его к стенкам грудной клетки

сердце кровоснабжение иннервация лимфоотток

Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток сердца

Иннервация сердца происходит из сердечного сплетения, расположенного под эпикардом, большей частью в стенках предсердий, меньшей -- в стенках желудочков. Оно образовано ветвями грудного аортального сплетения, а также имеет сердечные ганглии, содержащие синапсы пре- и постганглионарных парасимпатических нервных волокон. В составе ветвей грудного аортального сплетения к С. подходят постганглионарные симпатические, преганглионарные парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Волокна сердечного сплетения формируют вторичные интрамуральные сплетения с чувствительными и мигательными волокнами.

Кровоснабжение сердца осуществляется обычно правой и левой венечной артериями, отходящими от луковицы аорты. В зависимости от преобладающего значения какой-либо из них в обеспечении сердца кровью различают правовенечный и левовенечный, а также равномерный типы кровоснабжения Левая венечная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. От огибающей артерии отходя несколько ветвей, в т.ч. анастомотическая передняя, предсердно-желудочковые, левая краевая, промежуточная предсердная, задняя левого желудочка, а также ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и предсердные ветви. От передней межжелудочковой артерии отделяются ветви артериального конуса, латеральная и перегородочные межжелудочковые. Правая венечная артерия отдает ветвь артериального конуса, ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, предсердные и промежуточные предсердные ветви, правую краевую, заднюю межжелудочковую (от нее отходят перегородочные межжелудочковые ветви) и правую заднелатеральную ветвь. Артерии С. ветвятся во всех его оболочках. Благодаря анастомозам в С. может быть коллатеральное кровообращение. Отток крови из вен стенки С. происходит в основном в венечный синус, впадающий в правое предсердие. Кроме того, кровь оттекает непосредственно в правое предсердие через передние вены сердца.

Лимфоотток осуществляется из лимфокапиллярной сети эндокарда в сосуды миокарда, а из сетей миокарда и эпикарда -- в субэпикардиальные лимфатические сосуды. Из них формируются правый и левый главные лимфатические сосуды, впадающие в лимфатические узлы средостения

Проекции клапанов сердца

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0--1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1--2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1--2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2--2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Выходные отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) -- у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) -- позади грудины несколько вправо.

Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью -- левое у левого края грудины, правое -- позади правой половины грудины.

Физикальные методы исследования сердца

Пальпация области сердца позволяет оценить положение и силу верхушечного толчка сердца, ее изменения при дилатации и ослаблении сокращений сердца, при адгезивном перикардите, смещение влево и вниз и усиление при выраженной гипертрофии левого желудочка. С помощью пальпации уточняют выявляемый при осмотре сердечный толчок -- сотрясение передней грудной стенки во время систолы сердца, обусловленный значительной гипертрофией преимуществен правого желудочка.

Перкуссия грудной клетки используется для установления топографии и размеров сердца путем определения границ так называемой относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам С.) и границ так называемой абсолютной тупости, соответствующей только той части сердца, которая не прикрыта легкими. Определяют также поперечник сердца и сосудистого пучка.

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан -- на грудине справа против V реберного хряща.

Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола -- во втором межреберье у левого края грудины.

Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема). 1 -- клапан легочного ствола; 2 -- клапан левый предсердно-желудочковый (митральный); 3 -- клапан правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый); 4 -- клапан аорты. Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками.

Список использованной литературы

1) Борзяк Э. И., Бочаров В. Я., Волкова Л. И.;/Под ред. М. Р. Сапина. Анатомия человека. В 2-х томах. Т. 2 М.: Медицина, 1986

2) Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина 1972

3) Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. В 4-х томах. - М.:Медицина, 1963

4) Анатомия человека (с элементами физиологии): М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк -- Москва, Медицина, 2003 г.- 432 с.

5) Анатомия человека. Карманный справочник: -- Санкт-Петербург, АСТ, Астрель, 2005 г.- 320 с

Подобные документы

Расспрос больных с заболеванием органов дыхания, их общий осмотр. Пальпация, перкуссия грудной клетки, их диагностическое значение. Аускультация легких и сердца (основные и побочные дыхательные шумы). Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.

презентация , добавлен 11.04.2016

Сердце как центральный орган сердечно-сосудистой системы. Его анатомия, принципы и механизмы фунционирования. Методики определения границ сердца. Проекции клапанов сердца и места их аускультации. Характеристика физикальных методов их исследования.

презентация , добавлен 13.09.2015

Рассмотрение грудной клетки как одной из частей туловища. Ознакомление с нормальным строением грудины, ребер, позвоночника и мышц человека. Нормостеническая, астеническая и гиперстеническая типы грудной клетки. Изучение основных патологических форм.

презентация , добавлен 24.04.2014

Понятие грудной клетки. Коническая, цилиндрическая, плоская формы грудной клетки и их характеристика. Патологические формы грудной клетки. Порядок и методика проведения пальпации. Определение хода ребер и позвоночника, ширины межреберных промежутков.

презентация , добавлен 21.05.2014

Клинические методы физикальной диагностики. История развития перкуссии и аускультации, правила их проведения. Определение границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. Выслушивание звуков, образующихся в процессе функционирования органов.

презентация , добавлен 03.12.2015

Источник энергии, необходимый для движения крови по сосудам. Основная функция сердца. Месторасположение сердца в грудной полости. Средние размеры сердца взрослого человека. Работа левого и правого желудочков, митрального и аортального клапанов.

презентация , добавлен 25.12.2011

Различные по механизму повреждения грудной клетки. Нарушение функции грудной полости. Классификация повреждений грудной клетки. Основные клинические проявления посттравматического пневмоторакса. Сдавление и сотрясение грудной клетки, переломы ребер.

презентация , добавлен 25.02.2015

Причины кровохарканья, боли в грудной клетке, отдышке. Пальпация и осмотр грудной клетки. Графическое изображение перкуторного звука. Общие правила перкуссии и аускультации легких, причины изменения их границ. Механизм возникновения жесткого дыхания.

презентация , добавлен 07.05.2014

Клиническая картина проникающего ранения сердца, порядок его диагностирования и патофизиология, шансы на выживание пациента. Методы лечения повреждений коронарных артерий. Повреждение перикарда и выпот в полость перикарда, дефекты перегородки и клапанов.

реферат , добавлен 30.06.2009

Выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Правила аускультации сердца, звуковое проявление механической деятельности клапанов. Систолический и диастолический тоны сердца, их отличительные признаки и патологические изменения.

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку .

Проекция клапана легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты - посреди грудины на уровне хрящей III ребер.

6. Правила аускультации сердца.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

Клапан сердца	Топографическая проекция	Точки выслушивания
Митральный (двухстворчатый)	слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра	верхушка сердца
Трехстворчатый	на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа	нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины
Аортальный	посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей	II межреберье, справа от грудины
слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)
Легочной		II межреберье, слева от грудины

Правила аускультации сердца:

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки.

NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.

3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Изменения тонов сердца проявляются в:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности тонов

3) появление раздвоения или расщепления тонов

4) возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания	Механизм	Заболевания, при которых проявляется данное явление
Ослабление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Отдаление сердца от передней грудной стенки	1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс
Кардиальные причины	Снижение сократительной способности миокарда	1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард
Усиление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Приближение сердца к передней грудной стенке	1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении
Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей	1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка
Изменение вязкости крови	1) анемия
Кардиальные причины	Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС	1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь
Ослабление I тона	У верхушки сердца	1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)	1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия
	1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола
Усиление I тона	На верхушке сердца	1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)	1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)
У основания мечевидного отростка	1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз
Ослабление II тона	Над аортой	1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты	1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД
Над легочным стволом	1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК
Усиление II тона	Над аортой (акцент на аорте)	1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии	1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение 4) склероз аортального клапана (металлический оттенок)
Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)	1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз
Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А 2 и P 2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А 2 и P 2 , остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А 2 и P 2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз
Раздвоение I тона	Физиологическое	Неодновременное закрытие АВ клапанов	Во время очень глубокого вдоха
Патологическое	Задержка систолы одного из желудочков	Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)
Раздвоение II тона	Физиологическое	Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе	Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается
Патологическое	1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте	1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)
NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.
Добавочные тоны и ритмы.
III тон	Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков	1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
Значительное увеличение объема предсердий	1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана
Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии	1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков	1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения
IV тон	Значительное снижение сократимости миокарда	1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
Выраженная гипертрофия миокарда желудочков	1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь
тон открытия митрального клапана	Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан	митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона)
ритм перепела («спать-по-ра»)	I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана	признак митрального стеноза
перикард-тон	Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы	сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона)
систолический щелчок: громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы	Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ	1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания	1) пролапс митрального клапана МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
трехчленный ритм галопа а) протодиастолический б) пресистолический в) мезодиастолический (суммированный)	Выслушивается лучше а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом боку	Усиление физиологического III или IV тона.
Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний	Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы.
Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия	В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон
Тяжелое поражение миокарда.	Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца
Эмбриокардия (маятникообразный ритм)	Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов	1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка