Бактериальный абсцесс печени: причины, признаки, тактика лечения. Как диагностируют и лечат абсцесс печени? Печеночный абсцесс

Абсцесс печени представляет собой гнойно-воспалительное заболевание, сопровождающееся деструкцией печеночной ткани и образованием в органе одной или нескольких полостей.

Абсцесс печени, как уже упоминалось, бывают единичным или множественным. По месту расположения разделяют абсцесс левой или правой доли печени.

Течение гнойно-воспалительного процесса бывает острым, подострым или хроническим.

Печеночный абсцесс иногда осложняется прорывом в смежный орган - в плевральную или брюшную полость, в просвет кишечника и т. д.

Абсцесс печени бывает первичным или вторичным.

При первичном абсцедировании печени причину определить часто не представляется возможным.
При вторичном нагноении часто удается установить источник инфекции, которым является заболевание какого-либо другого органа.

Как проникает инфекция в печень?

Важным фактором инфицирования является состояние общего и локального иммунитета. В последние время наблюдается увеличение частоты абсцессов, причиной которых является условно-патогенная флора. Иммуносупрессия при трансплантации органов, химиотерапии, СПИДе, пожилой возраст больного и некоторые другие факторы заметно влияют на состояние иммунитета.

Чаще всего встречаются бактериальный, посттравматический и амебный абсцесс печени.

Выделяют следующие основные пути проникновения инфекционного агента при вторичном печеночном абсцессе:

• Портальный – через систему портального кровотока (воротной вены). Так проникает инфекция из желудочно-кишечного тракта и тазовых органов (аппендицит, дивертикулит, язвенный колит, перитонит, осложненный геморрой, панкреатит, заболевания желудка и т. д.). У новорожденных при септическом поражении пупочной вены возбудители инфекции распространяются по портальной системе с формированием нагноения в печени.
• Билиарный – по желчевыводящим путям. Причиной инфицирования является гнойный холангит вследствие обструкции желчевыводящих путей камнем или опухолью.
• Артериальный – по системному кровотоку при сепсисе или транзиторной бактериемии.
• Контактный – при прорыве в печень гноя из желчного пузыря, паранефротического абсцесса, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Также выделяются абсцессы посттравматические и ятрогенные (вследствие хирургических вмешательств, например, биопсии печени).

Иногда этиология образования нагноения в печени остается неизвестной – такой абсцесс называют криптогенным.

Причиной возникновения такого гнойного поражения служат различные микроорганизмы. Кишечная палочка (Escherichia coli) является самым частым возбудителем нагноения, следующие по частоте – Streptococcus faecalis и Proteus vulgaris и ассоциации микроорганизмов. При гнойном холангите часто обнаруживают Salmonella typhi. Причиной примерно 13% абсцессов являются анаэробы.

Расположение таких абсцессов чаще всего поверхностное и происходит в правой доле и в верхнем полюсе печени. Достаточно часто встречаются множественные образования.

Признаки

Основными клиническими симптомами являются лихорадка и увеличение печени, сопровождающееся болевым синдромом. Иногда, у ослабленных больных, заболевание может длительно протекать с незначительно выраженными симптомами. Температура тела часто достигает лихорадочных цифр, особенно, при множественных образованиях. Однако, может быть и субфебрильной при малосимптомном течении.

Боли в области печени бывают различной интенсивности, это зависит от расположения и величины гнойного образования. При поддиафрагмальной его локализации или при прорыве в плевральную полость, могут появляться такие симптомы, как боли в правом плече и кашель.

При хроническом абсцессе может возникнуть асцит, иногда – желтуха. Желтушная окраска кожи может возникать и при холангиогенных абсцессах.

Диагностика

При осмотре выявляется увеличенная и болезненная печень. В хроническом случае увеличивается и селезенка. Постукивание по нижним ребрам справа может вызывать боль.

При лабораторных исследованиях в периферической крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличивается СОЭ. При биохимическом исследовании может увеличиваться уровень щелочной фосфатазы и билирубина, особенно, при множественных и крупных образованиях. У более, чем 50% больных выявляется умеренное увеличение активности печеночных трансаминаз.

C целью уточнения диагноза применяют различные инструментальные методы обследования:

• При проведении рентгенографии в проекции печени выявляется полость с уровнем жидкости (гной) и газовым пузырем над ним. Также при этом можно определить некоторые реактивные изменения со стороны органов правой части грудной полости – высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, жидкость в плевральной полости, признаки пневмонии в правом легком. Эти рентгенологические симптомы не характерны именно для печеночного абсцесса, но их присутствие позволяет заподозрить патологический процесс в печени.
• Ультразвуковое исследование является эффективным, доступным и сравнительно недорогим методом диагностики. При УЗИ выявляется образование различной эхогенности, которая зависит от стадии формирования нагноения. Зрелый абсцесс округлой или неправильной формы, имеет сниженную эхогенность и неоднородное содержимое.
• Более информативными методами диагностического исследования является компьютерная или магнитно-резонансная томография, особенно, с применением контрастирования. Неоценимо применение этих методов в диагностике образований небольшого размера.
• Ангиография, радиоизотопное сканирование печени применяются редко.

Иногда трудно отличить абсцесс от, например, гематомы. В таких случаях применяется прицельная пункционная биопсия печени, в идеале – под ультразвуковым контролем. Также биопсия образования печени проводится для идентификации вида возбудителя и контроля за терапией. В некоторых случаях пункция печени применяется и для лечения – удаляется гнойное содержимое полости.

Посттравматический абсцесс печени

Возникает вследствие нагноения гематомы, образовавшейся в результате . Иногда нагноение возникает спустя несколько недель после травмы, что следует учитывать в процессе наблюдения за такими пациентами.

Инфицирование происходит чаще портальным путем. Симптомы практически не отличаются от проявлений бактериальных абсцессов.

При диагностике следует учитывать наличие в анамнезе травмы живота.

Амебный абсцесс печени

Заболевания, вызванные Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) в основном распространены в странах с жарким и тропическим климатом: Азии, Африки и Южной Америки, где амебные абсцессы составляют 80-90% гнойных .

При амебном заболевании кишечника поражение печени встречается, по разным данным, в 1–25% случаях. Однако, явных кишечных проявлений при амебиазе может и не быть.

Амебы проникают из кишечника в кишечный кровоток и далее по портальной системе попадают в печень. В результате иммунных реакций в печеночной ткани вокруг них образуется воспалительная инфильтрация с последующим очаговым некрозом. Такие очажки сливаются в крупное образование – возникает абсцесс. Он обычно крупных размеров и не имеет пиогенной оболочки. Намного чаще встречается в правой доле печени вследствие особенностей кровообращения. Располагается, как правило, в верхнем полюсе органа, ближе к поверхности.

Примерно у 20% больных с амебным процессом присоединяется вторичная бактериальная инфекция, что осложняет течение заболевания.

Признаки

Симптомами амебного образования, как и бактериального, являются лихорадка и гепатомегалия, сопровождающаяся болью.

Температура может достигать значительных цифр, сопровождаться ознобом и обильным потоотделением. Также может отмечаться резкое похудение и проявления астено-вегетативного синдрома.

Может быть очень интенсивной в острой стадии заболевания. Иногда она сопровождается кашлем и иррадиацией в правую половину грудной клетки и ключицу. При хроническом процессе и глубоком расположении образований боль может быть незначительной.

При небольших размерах абсцесса лихорадка с ночным потоотделением и явления астении могут быть единственными симптомами. Боль в этом случае носит локальный характер и выражена умеренно.

При расположении абсцесса в верхних отделах органа в процесс может вовлекаться диафрагма, что сопровождается ограничением ее движения и одышкой.

Желтуха при амебном поражении печени встречается редко. Интенсивность желтухи зависит от локализации образований, а также от их величины и количества.

Диагностика

Печень увеличена и болезненна, иногда наблюдается и увеличение селезенки.

Диагностика амебного абсцесса практически аналогична таковой при бактериальном нагноении.

Для подтверждения амебной этиологии важны анамнестические указания на наличие амебной дизентерии, выявление цист или вегетативных форм в кале. Проводятся серологические реакции с амебным антигеном, к которым относятся:

• РПГА (реакция прямой гемагглютинации). Антитела к Entamoeba histolytica при применении этого метода выявляются практически у всех больных.
• РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Антитела к возбудителю определяются в 97–100% случаев клинически выраженного процесса.
• ИФА (иммуноферментный анализ). Определяет антитела классов IgM и IgG, считается более чувствительным и специфичным. Антитела IgM выявляются почти у всех больных с острой амебной инфекцией. Они исчезают в течение примерно шести недель после успешного лечения. Антитела IgG свидетельствуют о текущей или перенесенной инфекции. Их титр в первом случае будет нарастать, а во втором будет неизменен или снижаться.

Лечение абсцессов печени

Тактика лечения в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Необходимо ограничить физическую активность, особенно, при больших размерах образования.

Назначается щадящее диетическое питание – стол №5 по Певзнеру.

При небольших единичных или множественных абсцессах тактика терапии выбирается консервативная. Применяется антибиотик согласно результатам бактериологического посева гнойного содержимого абсцесса и чувствительности микрофлоры.

Так как возбудитель при бакпосеве гноя из абсцесса выявляется только в трети случаев, производится эмпирическое назначение антибактериальных препаратов из групп цефалоспоринов третьего и выше поколений, макролидов, аминогликозидов. Параллельно с антибиотиком назначается препарат, действующий на анаэробную флору.

Лечение амебиаза должно проводиться обязательно под контролем инфекциониста.

Хирургическое вмешательство применяется обычно параллельно с антибактериальной терапией, так как одно лишь консервативное лечение часто оказывается малоэффективным. В этом случае применяют малоинвазивные методики.

Самым распространенным методом хирургического лечения является чрескожная пункция абсцесса печени под контролем УЗИ или КТ. В этом случае гной удаляется из полости образования с последующим определением его микробного состава и чувствительности к антибиотикам. В полость гнойника вводят дренажные трубки для последующего введения антибактериальных препаратов непосредственно в очаг инфекции.

Однако, бывают ситуации, при которых необходимо полноценное хирургическое вмешательство с вскрытием брюшной полости. Такое встречается, например, при труднодоступной локализации процесса или при формировании осложнений в виде прорыва гнойника в брюшную полость с последующим перитонитом.

Первоочередно производится лечение основного заболевания, которое привело к развитию гнойного процесса в печени.

Прогноз и профилактика абсцессов печени

При своевременной диагностике и эффективном лечении гнойных прогноз обычно благоприятный. Однако возникают трудности и, соответственно, может ухудшаться прогноз при терапии множественных и мелких абсцессов.

Профилактика также состоит в элементарной личной и общей гигиене, особенно, при посещении стран, в которых распространена амебная дизентерия.

Необходима своевременная санация всех возможных очагов инфекции в организме и лечение хронических заболеваний.

Абсцесс печени – болезнь, при которой в печеночных тканях образуется полость, наполненная гноем. Патология диагностируется у мужчин возрастом 30-50 лет, может иметь первичный (возникает как самостоятельное заболевание) или вторичный (является осложнением других патологий) характер.

Абсцесс печени — болезнь воспалительного характера

Причины возникновения

Абсцесс печени – воспалительный гнойно-деструктивный процесс, причиной развития является активизация инфекционных агентов. Воспаление тканей органа вызвано бактериями, одноклеточными амебами. С учетом того как инфекция проникла в печень, выделяют пути заражения:

• По сосудистой системе с кровяным током – гематогенный абсцесс.
• По желчным путям при наличии некоторых заболеваний – холангиогенный.
• От травмы, ранения, операции на животе – посттравматический.
• Из органов, расположенных по соседству – контактный.

Этиология развития гнойного воспаления печени остается неизвестной. Диагностируют криптогенный абсцесс. Более чем в половине случаев воспаление печеночных тканей возникает от проникновения бактерий по печеночной или воротной вене.

Учитывая причины развития патологического процесса, абсцесс бывает первичным и вторичным. В первом случае деструктивные изменения возникают на фоне здоровых структур органа в результате инфицирования. Причины первичного воспаления остаются неизвестными.

Вторичный абсцесс возникает чаще, является осложнением заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холецистит;
• сифилис;
• сепсис;
• аппендицит;
• распад доброкачественных, злокачественных опухолей;
• туберкулез;
• дивертикулит;
• язвенный колит и прочие.

К причинам образования гнойной полости можно отнести:

• травмирование паренхимы;
• образование гематомы в результате закрытой травмы;
• операция на печени, биопсия органа;
• проникающее ранение брюшной полости;
• сниженный иммунитет;
• образование кисты печени.

Симптоматика заболевания

Развитие гнойного воспаления печеночных тканей происходит на протяжении длительного времени, провоцируя появление симптоматики. Кроме продолжительного возникновения симптомов, сложность диагностики заключается в атипичности картины.

Признаки абсцесса печени можно спутать с проявлениями плеврита, пневмонии, сердечных патологий. На первом этапе развития заболевания наблюдаются признаки отравления организма, к которым относят:

• слабость;
• озноб;
• лихорадка;
• гипертермия тела;
• похолодание конечностей;
• липкое потоотделение на лице и шее.

Симптомами образования гнойной полости в тканях печени являются:

• быстрая утомляемость;
• нарушение сна;
• головные боли;
• головокружение;
• ухудшение аппетита;
• резкая потеря веса;
• ломота всего тела;
• ушной шум.

Со временем развития патологического процесса добавляются проблемы с памятью и вниманием, нарушение зрения, тахикардия, частая тошнота и рвота. Иногда наблюдаются галлюцинации.

Со временем начинают возникать признаки поражения печени:

• скопление жидкости в брюшной полости, провоцирующее большой живот;
• увеличение печени, селезенки, что ощущается во время пальпации;
• диспепсические признаки: вздутие, диарея, тяжесть;
• болезненность во время надавливания на правое подреберье;
• обострение геморроя;
• кишечные или пищеводные кровотечения, сопровождающиеся рвотой и жидким стулом темного цвета.

О развитии абсцесса печени говорит выделение темной мочи, обесцвеченного кала с примесями крови.

Симптомом патологии является болевой синдром, локализующийся в области подреберья.

Выделяют особенности болей при абсцессе:

• тупой ноющий характер;
• боли наблюдаются постоянно;
• распирание под ребрами;
• ирраидация боли в лопатку, плечо с правой стороны;
• усиление болей при нахождении на левом боку;
• стихание болей во время лежания на правом боку с подогнутыми ногами.

На позднем этапе развития абсцесса печени наблюдаются судороги, сепсис, желтый цвет кожного покрова, слизистых оболочек.

Методы диагностики

Диагностика абсцесса печени бывает затруднительной, симптоматика заболевания похожа на клиническую картину некоторых других болезней. Трудно обнаружить воспаление печени на начальной стадии развития патологического процесса. Врач проводит подробный опрос пациента, выслушивает его жалобы, собирает анамнез.

После будет осмотр больного, отмечается вялость, унылость, похудение пациента. Если патология прогрессирует, то будет наблюдаться увеличение органов, большой живот. Во время пальпации обнаруживается болезненность в правом подреберье.

Для подтверждения подозрений на абсцесс печеночных тканей, назначается проведение диагностических исследований:

1. Общий анализ крови. Результаты ОАК позволяют определить воспалительный процесс. Об этом говорит снижение гемоглобина, уменьшение тромбоцитов и эритроцитов, увеличение лейкоцитов, повышение уровня СОЭ. С помощью анализа крови можно определить повреждение печеночных тканей, о чем говорит повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз. В крови обнаруживается инфекция.
2. Коагулограмма. Это анализ показателей свертываемости крови, который позволяет определить наличие внутреннего кровотечения, нарушение функционирования печени. При абсцессе свертываемость крови уменьшается.
3. Рентген. При воспалении печени на рентгеновском снимке брюшной полости виднеется жидкость в плевральной полости, светлая округлая полость с очерченными краями, отсутствует подвижность купола диафрагмы. Наблюдается полость с жидкостью и газовым пузырем сверху.
4. УЗИ. Способ определить печеночный абсцесс, его локализацию и размеры. Во время УЗИ может осуществляться биопсия, позволяющая определить характер новообразования.

Дополнительно специалист может назначить анализы мочи и кала, бакпосев, проведение дополнительных исследований: КТ, МРТ, лапароскопия. Иногда требуется консультация кардиолога, гастроэнтеролога и других врачей.

Лечение абсцесса печени

Лечение гнойного воспаления тканей печени осуществляется в условиях хирургического стационара. Метод терапии подбирается врачом с учетом множества факторов. На начальной стадии заболевания применяется консервативное лечение, а в запущенных случаях возникает необходимость хирургического вмешательства.

Важную роль играет правильное питание, назначается диета №5 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение

Принципом медикаментозной терапии при абсцессе печени является прием антибактериальных препаратов. Подбор антибиотика осуществляется после проведения теста на чувствительность возбудителя к препарату. Если тип возбудителя и его чувствительность выявить не удалось, то выписываются антибиотики широкого спектра действия.

Помимо антибактериальной терапии больному могут назначаться такие медикаментозные средства:

При необходимости могут назначаться кровоостанавливающие, сердечные препараты. Применение витаминной терапии. Если абсцесс вторичный, то подбирается медикаментозная терапия основного заболевания.

Хирургическое лечение

Если гнойный воспалительный процесс был обнаружен на поздней стадии развития и консервативное лечение будет неэффективным, то нужно проведение операции.

Применяются методы хирургического вмешательства:

• Дренирование. Суть операции в откачке гноя малоинвазивным способом. Делаются надрезы, вставляются дренажные трубки, через которые осуществляется откачка гноя, подача к абсцессу антибактериального раствора. Процедура занимает несколько дней.

• Лапаротомия. Данная процедура выполняется при наличии осложнений или множественных гнойных очагов. При этом делается разрез брюшной полости, через который выводится пораженный орган. Затем осуществляется резекция пораженных участков, здоровые ткани соединяются между собой. Такая операция более опасная.

Одновременно с оперативным вмешательством проводится консервативное лечение. Обязательным условием лечения является постельный режим и диетическое питание. Терапия абсцесса печени народными средствами или в домашних условиях невозможна.

Возможные осложнения

Абсцесс печени – это серьезный патологический процесс, который приводит к развитию тяжелых осложнений. Если запустить болезнь, то происходит прорыв абсцесса, что приводит к появлению последствий:

• гнойный гастрит;
• перитонит;
• перикардит;
• плеврит;
• энтерит;
• анемия;
• кровотечение.

Также возможно формирование в различных органах гнойников, заражение крови, что нередко становится причиной смерти. Печень является одним из важнейших органов, нарушение функционирования которого отражается на состоянии всего организма. Если начать лечение патологии вовремя, то полное выздоровление происходит почти в 90% случаев. Поздняя диагностика проблемы и множественные гнойные очаги обычно имеют неблагоприятный прогноз.

Абсцесс печени чреват осложнениями

Профилактические меры

Профилактика абсцесса печени заключается в соблюдении следующих мероприятий:

Если имеются заболевания способные спровоцировать развитие печеночного абсцесса, то необходимо заниматься их лечением и находиться под регулярным наблюдением специалиста. Своевременное обнаружение проблемы позволяет предупредить появление тяжелых осложнений.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Абсцесс печени (K75.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

- гнойное отграниченное воспаление ткани печени.

Примечания

В данную подрубрику включены следующие понятия:
- неуточненный (криптогенный) абсцесс печени;
- холангитический абсцесс печени (abscessus hepatis cholangiticus; син. абсцесс печени холангиогенный) - локализуется по ходу внутрипеченочных желчных протоков и возникает как осложнение гнойного холангита;

Гематогенный абсцесс печени;

Пиелофлебитический абсцесс печени;

Лимфогенный абсцесс печени.

Классификация

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

1. Криптогенные абсцессы.

2. Холангиогенные:

3. Кишечные:

Доброкачественного происхождения;

Злокачественного происхождения.

4. Гематогенные (артериальные).

5. Другие портальные.

6. Травма печени.

7. Другие виды распространения (хронический гранулематоз, локальное распространение, операции на органах брюшной полости и др.).

8. Амёбные.

В различных клиниках используются также следующие классификации:
- Johannsen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
- Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Этиология и патогенез

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
- Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
- часто выявляются Strepto-coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
- ре-цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Streptococcus milleri является одним из наиболее распространенных возбудителей.
Приблизительно у половины больных, в особенности у получавших химиотерапию, выявляются резистентные к терапии (в основной массе) стафилококки.
У больных с абсцессом печени можно выявить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomo-nas Spp. и Clostridium welchii.

Редкие причины абсцесса печени:
- септическая форма мелиоидозаМелиоидоз - инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, вызываемая Pseudomonas pseudomallei, эндемичная для некоторых районов тропической зоны (гл. обр. Юго-Восточной Азии и Северной Австралии); у человека протекает по типу септицемии с образованием абсцедирующих гранулём в различных органах
;
- инфицирование Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Salmonella, Наеmophilus и Yеrsinia spp;
- туберкулезная и актиномикозная инфекции могут вызвать абсцесс печени у пациентов с иммунодефицитами (СПИД, медикаментозная иммуносупрессияИммуносупрессия - генетически детерминированная или вызванная внешним воздействием потеря способности иммунной системы организма к иммунному ответу на тот или иной антиген.
);
- Listeria monocytogenes (крайне редко).

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват-ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Патогенез

Инфицирование печени чаще всего осуществляется гематогенным путем (с током крови): инфекционный агент переносится по сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.).
Происхождение абсцесса может иметь холангиогенным: при гнойных холангитах восходящая инфекция распространяется во внутрипеченочные и желчные протоки.
Абсцесс может развиться при септическом состоянии: инфекция попадает в печень непосредственно из большого круга кровообращения через печеночную артерию.

Морфологически абсцесс содержит полиморфно-ядерные нейтрофилы и детрит из гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
. Он отграничен фиброзной капсулой, рядом с которой находятся гепатоциты в стадии жировой дистрофии. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Гематогенная диссеминацияДиссеминация - распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным и лимфатическим путям в пределах одного органа или всего организма.
чаще приводит к развитию множественных абсцессов (от 1 до 10 см в диаметре), которые могут сливаться с образованием полостей неправильной формы, содержащих перегородки из некротизированных тканей. Правая доля печени наиболее часто вовлекается в патологический процесс.

Абсцессы, возникшие вследствие портальной пиемииПиемия - форма сепсиса, при которой микроорганизмы переносятся с током крови в различные органы и ткани, где вызывают развитие метастатических абсцессов

Инфекционные заболевания желудочно-кишеч-ного тракта или тазовых органов могут вызывать развитие портального пилефлебитаПилефлебит - воспаление воротной вены; возникает как осложнение гнойных процессов в брюшной полости, например острого гнойного аппендицита.
или образование септических эмболовЭмбол - циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях и способный вызвать закупорку кровеносного сосуда
. Подобные состояния могут возникнуть на фоне аппендицита, дивертикулита, регионарного энте-рита, эмпиемы желч-ного пузыря; илеита, вызванного иерсиниями (род бактерий, объединяющий мелкие овоидные грамотрицательные палочки) и иерсиниоза (Y. enterocolitica); перфоративной язвы желудка или толстой кишки; панкреатита; инфицированного геморроя; несостоятельности анастомоза.

Септическое поражение пупоч-ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк-ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания - камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь КаролиСиндром Кароли - сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би-лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
- из-за проникающего ранения печени;
- при прямом распространении инфекции из септичес-кого очага в прилежащих тканях;
- после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
- к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген-ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
- больных гематологичес-кими заболеваниями (лейкозами);
- больных, получающих химиотерапию;
- при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо-образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.6

Заболеваемость . Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
- у младенцев - связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
- у детей и подростков - связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
- самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

Пол . Считается, что мужчины страдают чаще, однако в некоторых исследованиях этот факт опровергается.

География . Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

Причины:
- аппендицит и перитонит - 20-30% случаев;
- холангит и злокачественные новообразования печени и желчных путей - 37-55%;
- пиелофлебитПиелофлебит - воспаление почечных вен
- 11-25%;
- в 18-27% случаев абсцесс является криптогенным .
Данные значительно колеблются в различных исследованиях, в зависимости от региона и периода наблюдений.

Факторы и группы риска

Сильные факторы риска:
- заболевания желчных путей (28-43% пациентов);
- возраст от 50 до 60 лет (люди в возрасте ≥ 65 лет болеют в 10 раз чаще, чем молодые);
- опухоли - примерно 10-20% людей с абсцессом печени имели в ретроспективном анализе злокачественные новообразования, относительный риск для абсцесса печени оценивается как 13,3 (95%, доверительный интервал 6.9-24.4);
- сахарный диабет связан с повышенным риском гнойных абсцессов печени, с отношением шансов 3,6 (95% ДИ 2.9-4.5);

Полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
- цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
- трансплантация печени;
- анастомоз по Ру;
- алкоголизм;
- мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
- сердечно-сосудистая патология;
- иммунодефицит;

Проникающие травмы живота;

Воспалительные заболевания кишечника, панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
, аппендицит, дивертикулитДивертикулит - воспаление дивертикула, вызываемое обычно застоем его содержимого.
или перитонит;

Внутрипеченочный желчный пузырь;
- бактериемия, эндокардит или другие гематогенные инфекции.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Лихорадка; озноб; гепатомегалия; болезненность в правом верхнем отделе живота; потеря веса; слабость; кашель; одышка; боли в груди; тошнота; рвота; желтуха

Cимптомы, течение

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия .

Жалобы (в порядке убывания):

Лихорадка (81,4%);

Боль в животе (80%);

Тошнота и рвота (25,7%);

Потеря массы тела (27,7%);
- анорексияАнорексия - синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
(25,6%);
- боль в правом плече (24,2%);
- слабость и недомогание (21,1%);
- озноб (9,1%);
- ночной пот (8%);

Плевральная боль (1,5%);

Диарея (1,5%);
- диспноэДиспноэ (син. одышка) - нарушение частоты, ритма, глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющееся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания
или одышка (1%);
- кашель (0,8%).

Выявляемые при обследовании симптомы :
- боль в правом верхнем углу живота (54%);
- гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
(47%);
- желтуха (25,3%);
- плевральный выпотПлевральный выпот - патологическое накопление жидкости в плевральной полости
(14,3%);
- хрипы в нижних отделах легких (6,3%);
- поднятие купола диафрагмы справа (6,3%).

Зачастую абсцесс печени развивается бессимптомно. Из-за этого он может диагностироваться спустя месяц и более после возникновения. При множественных абс-цессах системные нарушения более выражены, поэтому чаще удается определить причину их возникновения. Латентное течение заболевания особенно часто встречается у пожилых больных.
Единичные абсцессы протекают с менее выраженной симптоматикой и часто оказываются криптогеннымиКриптогенный - неизвестного или гипотетического происхождения
. При субдиафрагмальном раздражении или плевропульмо-нальном распространении инфекции могут возникать боли в правом плече и кашель. В этих случаях определяются увеличенная и болезненная печень, болезненность при перкуссии нижних ребер.

При хронических абсцессах пальпируется селезенка. Выраженный асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
наблюдается редко. На поздних стадиях возникает желтуха (кроме случаев гнойного холангита).

Диагностика

Процесс диагностики абсцесса печени является комплексным, использующим клинико-лабораторные признаки у пациентов с факторами риска. Диагноз подтверждается с хорошей чувствительностью различными методами визуализации.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить патологические изменения в 50% случаев. На рентгенограмме видны приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектазАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы.

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детритаДетрит - кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
- эффект усиления задней стенки;
- эффект боковых акустических теней;
- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки :

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберацииРеверберация - это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
("хвост кометы").

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

2.4 Полость абсцесса четко отграничена от окружающей паренхимы печени несколько неоднородным ободком повышенной эхогенности. Он является пиогенной оболочкойПиогенная оболочка (гнойная оболочка, пиогенная мембрана) - оболочка вокруг хронического абсцесса, сформированная из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон
и может иметь различную толщину - от 0,5-1 мм до 10-15 мм.

3. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить до 94% очагов поражения. Применяя контрастное вещество, можно добиться усиления изображения с чувствительностью 95-100%.

4. МРТ является наиболее чувствительным методом по сравнению с КТ без контрастирования, поскольку дает возможность визуализации меньших по размеру очагов. При использовании режима Т1 повреждения имеют низкую интенсивность сигнала, а в режиме Т2 она очень высокая. В качестве контраста при МРТ используют гадобутрол.

5. СцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
. Проводят, используя свойство галлия накапливаться в абсцессах в большом количестве. Применяют также Tc-m99, In-111 (сканирование лейкоцитами, меченым индием). Чувствительность при использовании галлия составляет 50-80% , технеция - 80%, индия - 90%.

Для выбора оптимальной визуальной диагностики в сложных случаях Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует многофакторную оценку (размеры предварительно выявленного очага, уже использованные методы визуализации, длительность протекания процесса и прочее).

Лабораторная диагностика

Лабораторные признаки гнойного абсцесса:

Анемия (встречается в половине случаев, обычно в пределах Hb 85-10 5 г/л);

Нейтрофильный лейкоцитоз (72%);
- увеличение СОЭ;
- умеренное увеличение билирубина;
- увеличение щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев);
- умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
- увеличение протромбинового времени (встречается постоянно);
- выявление гипоальбуминемии встречается часто и считается плохим прогностическим признаком.

Микробиологическое исследование

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

Грамотрицательная флора	%
E. coli	20,5
K. pneumonia	16
Pseudomonas sp.	6,1
Protheus sp	1,3
Другие	7,4
Грамположительная флора
S. milleri	12,2
Enterococcus sp.	9,3
S. aureus/Sepidermidis	7,7
Streptococci sp.	1,1
Анаэробная флора
Bacteroides sp.	11,2
Anaerobic/Microaerophilic Streptococci	6,1
Fusobacterium	4,2
Другие анаэробы	1,9
Грибки
Actinomyces	0,3
C. albicans	0,3

Серология
Тесты на Entamoeba hystolitica отрицательны. Тесты на эхинококк - отрицательны.

Дифференциальный диагноз

Абсцесс печени дифференцируют со следующими заболеваниями:
- амёбный абсцесс печени;
- холангит;
- опухоли печени (цистоаденома или цистоаденокарцинома), метастазы в печень, гепатоцеллюлярная карцинома;
- солитарные кисты печени;
- узловая гиперплазия печени;
- воспалительные псевдоопухоли печени: лямблиоз (в редких случаях приводит к образованию гранулём в печени и холангиту), Campylobacter colitis (может вызывать неспецифи-ческий острый гепатит), Listeria monocytogenes (может вызывать образование абсцессов печени);

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости.

Образование узелков в печени также может возникать при болезни кошачьих царапин. Предположительными возбудителями этого заболевания являются плеоморфные палочки. При биопсии узелков выявляются некро-тизирующиеся гранулёмы, содержащие микроорга-низмы. На компьютерной томографии в печени заметны очаговые дефекты, а также медиасти-нальная и перипортальная лимфаденопатия.

Осложнения

Наиболее частые осложнения абсцесса печени:

СепсисСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
;

Метастатические абсцессы;

Септический шок;

Респираторный дистресс-синдром взрослых;

Почечная недостаточность;

Прорыв абсцесса с перитонитом.

После выздоровления больного может развиться портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
, вызванная тромбозом воротной вены.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (АБТ) направлена против грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков; в дальнейшем возможен переход на их таблетированную форму (в зависимости от эффективности лечения).
Рекомендуется осуществлять антибактериальную терапию в течение 2-6 недель. Изо-лированное назначение высоких доз антибиоти-ков на протяжении по меньшей мере 6 месяцев может показать более высокую эффективность, особенно при стрептококковой инфекции.
АБТ также сопровождает инвазивные методы лечения.

2. Хирургическое лечение

"Выжидательная тактика ": при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

"Немедленное вмешательство ": тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дре-нирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.

В некоторых случаях для дренирования абсцес-са необходимо использовать катетер со спирально изогнутым концом, вводимый чрескожно (как правило, 8-го калибра).

При множественных абсцессах дренируется наиболее крупный абсцесс, абсцессы меньшего размера обычно самостоятельно разрешаются на фоне терапии антибиотиками. В некоторых случаях необходимо проведение чрескожного дренирования каждого абсцесса.

Осложнения при наложении дренажа :

Кровотечение;

Перфорация внутренних органов;

Присоединение инфекции;

Выпадение катетера.

В прошлом хирургическое лечение включало открытую обработку и дренирование абсцесса в комбинации с применением антибиотиков широкого спектра. Сейчас "открытое" дренирование абсцесса проводится редко. Современные исследования показали сопоставимые результаты при транскутанном (чрескожном) дренировании, аспирации содержимого и санации полости абсцесса в комбинации с антибиотиками. Однако одиночный левосторонний абсцесс требует хирургического дренирования, особенно у детей.

Восстановление проходимости желч-ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:

- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
- имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
- меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
- дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
- цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
- левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

Ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

4. Терапия противогрибковыми препаратами показана пациентам с иммунодефицитом или нейтропенией. Эмпирически используются следующие схемы:
- каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
- анидулафунгин 200 мг в/в один раз в день в первый день, затем по 100 мг один раз в день;
- микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
- флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
- тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
- имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
- меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
- дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
- эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
- цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

Ванкомицин HCl 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
- левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

Прогноз

При отсутствии лечения гнойные абсцессы печени заканчиваются летальным исходом практически в 100% случаев. При лечении, летальность зависит от вирулентностиВирулентность - количественная характеристика патогенности микроорганизма для определенного организма
возбудителя и наличия сопутствующей патологии и составляет с среднем 10-30%.
Прогноз лучше при одиночном абсцессе правой доли пече-ни, при котором выживают 90% больных. Риск летального исхода повышается при пневмонии, большом размере абсцесса (более 10 см), септическом шоке, поддиафрагмальном расположении абсцесса, повышении уровня креатинина сыворотки.
В большом популяционном исследовании в США, госпитальная летальность для гнойных абсцессов печени составила 5,6% и была стабильной с 1994 по 2005 годы.

Пациенты с сопутствующими болезнями желчного пузыря имеют самый высокий уровень рецидивов (до 25%). Потенциальные этиологии, ответственные за рецидивы, включают в себя обструкции желчевыводящих путей и свищ между желчевыводящими путями и кишечником. Если абсцесс печени рецидивирует, необходимы консультации экспертов по гастроэнтерологии и проведение ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
или магнитно-резонансной холангиоанкреатографии (MRCP).

Госпитализация

Экстренная, в хирургическое отделение.

Профилактика

Лечение острых инфекционных заболеваний желчных путей и органов брюшной полости на ранней стадии, а также адекватное, обычно чрескожное, дренирование внутрибрюшных скоплений гноя с применением антибиотиков. Профилактическая антибиотикотерапия при химиоэмболизации и, в отдельных случаях, при эндоскопической ретроградной холангиографии используется в качестве стратегии первичной профилактики.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
3. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
5. "Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the SIS and the IDS of America" Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, John S. Bradley etc,"Medicine Clinical Infectious Diseases" journal, №2(50), 2010
6. "Management of hepatic abscesses" Orlando Jorge Martins Torres, Alzira de Alencar Lima Lins, Paulo Marcio Sousa Nunes, Ricardo Lima Palacio, Ulrich Andreas Dietz and Arnaldo de Jesus Dominici, "Arq Bras Clr Dig", №14(2), 2001
7. "Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature" Helen M Heneghan, Nuala A Healy, Sean T Martin, Ronan S Ryan, Niamh Nolan, Oscar Traynor and Ronan Waldron, BMC Research Notes, 2011
8. "Абсцессы печени" Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю., журнал "Анналы хирургической гепатологии", №1, 2006
9. "Анализ факторов риска летальности при абсцессах печени"Церетели И.Ю., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И., журнал "Анналы хирургической гепатологии", №1, 2004
10. ACR Appropriateness Criteria: acute (nonlocalized) abdominal pain and fever or suspected abdominal abscess, American College of Radiology, 2012
11. ACR Appropriateness Criteria® liver lesion - initial characterization Lalani T, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Katz DS, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J, American College of Radiology (ACR); 2010
12. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Liver abscess" Rachel P. Simmons, Lawrence S. Friedman, jun 2013 -
13. http://emedicine.medscape.com
    1. "Liver Abscess" Ruben Peralta, jun 2013 -

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Печень — самый большой орган в человеческом теле, который располагается в брюшной полости и выполняет важную функцию очищения организма от токсичных компонентов.

Любой патологический процесс данного органа негативно сказывается на всем состоянии организма. Абсцесс печени это — воспалительный процесс, вызывающий нагноения в тканях печени.

Одним из наиболее опасных — является абсцесс печени, осложнения которого могут проявляться в сепсисе и летальном исходе.

Согласно статистическим данным, такому заболеванию в большей степени подвержены люди средней возрастной группы в 35-40 лет. При этом дети болеют им крайне редко.

Абсцесс печени представляет собой процесс гнойного характера, возникающий в тканях органа. Данное новообразование является результатом воспалительного процесса, следствием чего становится отмирание тканей и образование полости с гноем. Внешне абсцесс печени выглядит как образования с оболочкой, внутри которых имеется гнойная масса. В большинстве своем такие образования носят вторичный характер, когда их причины кроются в других заболеваниях организма.

Выделяют два основных вида абсцесса печени:

1. Холангиогенный. Возникает по причине заболевания желчных путей, холангита, и острого холецистита. Холангиогенные абсцессы печени также могут развиться вследствие различных заболеваний внутри брюшной полости инфекционного происхождения:
   — болезнь Крона;
   — язвенный колит;
   — перфорация кишечника.
   Иногда являются следствием травмирования печени, спровоцировавшего гематому. Поражение печени гнойными образованиями происходит из-за гельминтов. Также холангиогенные абсцессы печени дают о себе знать по причине сепсиса, который может быть вызван золотистым или гемолитическим стафилококком.

Также имеют место бактериальные абсцессы печени, спровоцированные воздействием патогенных бактерий. В соответствии с проникновением инфекции в печень они подразделяются на следующие формы:

1. Гематогенные. Распространение происходит по кровеносным сосудам таким образом, что это провоцирует развитие двух подвидов: портальные, когда печень инфицируется через кровеносный сосуд, снабжающего печень кровью от органов брюшной полости; артериальные, инфицирование происходит через сосуд, насыщающего печень питательными веществами и кислородом.
2. Контактные. Возникает по причине прорыва в печеночную ткань гнойных скоплений из желчного пузыря или открытых травмах печени.
3. Ишемические. Развиваются вследствие закрытой травмы живота.
4. Криптогенные . Причины абсцесса печени данного типа остаются неизвестными.

Холангиогенные абсцессы печени также являются одной из разновидностей бактериальной формы.

Симптомы

Симптомы абсцесса печени принято разделять на два этапа:

1. Данный этап проявляется в виде общей интоксикации и имеет следующие симптомы:
   — повышенные температурные значения тела;
   — липкое потоотделение, выделяющееся в обильном количестве в области шеи и лица;
   — головокружение;
   — боли в голове;
   — нарушение остроты зрения. Иногда возможно появление галлюцинаций;
   — тошнотных позывы и рвотные рефлексы;
   — общая слабость, ухудшение аппетита.
2. Второй этап характеризуется признаками абсцесса печени, явно свидетельствующими о сбоях в работе органа. Тогда симптомы такие:
   — сильный болевой синдром в области печени;
   — значительное увеличение в размерах органа, когда наблюдается гепатомегалия ;
   — увеличенные размеры селезенки;
   — желтуха. Проявляется в случае большого количества гнойных образований;
   — существенное снижение массы тела;
   — геморрой;
   — темный цвет мочи, светлый стул, в котором могут присутствовать кровяные примеси.

Симптомы и лечение тесно взаимосвязаны между собой.

Диагностика

С целью диагностики абсцесса печени прибегают к использованию различных исследовательских методик:

1. Рентгенография брюшной полости. Такой метод обследования позволяет выявить образование круглой формы, имеющее четко выраженные стенки и наполненное в середине жидкостью.
2. Общий анализ крови. Делает возможным выявление снижение уровня гемоглобина и повышение лейкоцитарного уровня.
3. УЗИ. Ультразвуковое исследование наиболее точно справляется с определением местоположения и размерных параметров абсцесса.

   

   Для увеличения картинки кликните по ней мышкой

4. Спиральная компьютерная томография. Представляет собой метод, который основывается на проведении серии рентгеновских снимков с применением разной глубины. Таким образом, получается точное изображение печени,что позволяет выявить все нарушения ее структурных особенностей.
5. Магнитно-резонансная томография. Еще одна аппаратная методика, которая основана на выстраивании водных цепочек под воздействием мощных магнитов, направленных на человеческое тело. Выдается точное изображение органа и его патологий.
6. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. Такое исследование проводится под контролем ультразвукового аппарата вследствие чего становится возможной точная постановка диагноза и проведение дренирования, представляющего собой процесс удаления из абсцесса жидкого содержимого.
7. Ангиография. Является методом рентгенологического обследования сосудов, возможного к выполнению после введения в них контрастного вещества, впоследствии придающего сосудам видимость на рентгене. Такое исследование назначается в крайних случаях, когда возникает необходимость в оценочном проведении кровотока по сосудам брюшной полости.
8. Радиоизотопное сканирование печени. Данный метод — обследование органа посредством радиоактивного препарата, способного накапливаться в нормальной ткани печени. Позволяет в соответствии с расположением абсцесса выявить участок, где отсутствует радиоактивный препарат. К такой процедуре прибегают редко, когда отсутствует возможность проведения прочих исследований.
9. Диагностическая лапароскопия. Помогает произвести осмотр брюшной полости, а также ее органов, посредством прокола брюшной стенки с использованием лапароскопа , специального оптического прибора. Данный метод также применяется в особо сложных случаях.

Лечение

Лечение абсцесса печени характеризуется комплексным подходом и зависит от формы, а также тяжести течения заболевания. Оно может быть:

Медикаментозное

В данном случае при развитии:

• бактериальных видов абсцесса используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые собираются в соответствии с типом возбудителя;
• амебных абсцессов, когда назначаются протиамебные препараты.

Также нередко прибегают к дренированию новообразования через кожу, суть которого заключается в введении иглы в полость абсцесса через кожный покров под контролем ультразвука. Целью является удаление жидкости из полости образования. Возможно введение внутрь антибиотиков. При размещении в полости абсцесса двух соединенных трубок становится возможным ее длительное промывание посредством антибактериальных и антисептических растворов, которые будут препятствовать размножению микроорганизмов.

Хирургическое

Хирургическое вмешательство актуально в следующих случаях:

• при наличии нескольких абсцессов крупного размера или в случае невозможности удаления жидкости. Операции при абсцессах печени предполагают вскрытие брюшной полости с последующим разрезанием, дренированием и ушиванием полости абсцесса;
• при холангиогенном виде абсцесса производится дренирование путей, выходящих желчь.

Если имеют место симптомы многочисленных абсцессов маленького размера, то хирургическое лечение становится невозможным, поскольку это свидетельствует о развитии сепсиса, заражении крови.

Диетическое

При абсцесса печени важно соблюдение диетического питания, основами которого являются:

• дробный прием пищи в количестве 5-6 раз в день небольшими порциями;
• отказ от жирных, соленых и копченых продуктов питания, а также пищи, которая трудно и долго переваривается. Как правило, такая еда содержит в себе много клетчатки;
• ограниченное потребление соли, максимальное количество в день которой не должно превышать 3 граммов;
• употребление продуктов, богатых белковыми питательными веществами;
• поедание пищи с большим содержанием полезных элементов.

Сюда же стоит отнести лечение народными методами. В данном случае применяются лекарственные травы, из которых готовятся отвары и настои. Терапия народными средствами становится эффективной только при комплексном подходе.

Абсцесс печени с успехом лечится во многих известных клиниках крупных городов стран СНГ, которые предлагают разнообразные методы лечения по различным ценам:

Город	Название клиники	Адрес	Стоимость
Москва	«Семейная»	ул. Первомайская, 42	35-75 тыс руб
Санкт-Петербург	«НИИ СП им. И. И. Джанелидзе «	ул. Будапештская, 3, литера А	12-40 тыс руб
Киев	«Эл . Эн . Клиника лазерных технологий»	ул. Златоустовкая , 41/26	900-2200 гривен
Нижний Новгород	«Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко «	ул. Родионова , 190	6-8 тыс руб
Челябинск	Поликлиника городской клинической больницы #6	ул. Руянцева , 31	13 тыс руб

Профилактика

Меры по предупреждению абсцесса печени могут носить следующий характер:

1. Первичные. Актуальны до возникновения новообразований. Суть профилактики заключается в предупреждении заболеваний, способных спровоцировать абсцессы. Для этого важно соблюдение некоторых принципов:
   — соблюдение гигиены рук перед принятием пищи;
   — употребление исключительно чистых овощных и фруктовых продуктов питания;
   — выявление и лечение людей, являющихся носителями амеб;
   — выявление и лечение на ранней стадии заболевания, вызванного амебами;
   — отказ в работе системы общественного питания носителей амеб;
   — санитарная охрана внешней среды;
   — контроль и наблюдение за состоянием канализационных сетей;
   — слежение и недопущение попадания канализационного содержимого в систему водоснабжения.
2. Вторичные. Такие меры профилактики имеют место после обнаружения заболевания и заключаются в полноценном, своевременном лечении болезней, способных спровоцировать появление абсцессов печени:
   — образования камней в желчном пузыре;
   — аппендицита.

Абсцесс печени — серьезное и опасное заболевание, одно из немногих, способных спровоцировать летальный исход. В случае единичного поражения органа практически всегда достигается положительный лечебный эффект при условии своевременного проведения лечебных мероприятий. Что касается множественных поражений, то они, как правило, заканчиваются смертью. По данной причине крайне важно вовремя обращаться за врачебной помощью. Даже малейшие признаки болезни должны внести на мысль о посещении лечащего врача.

Абсцесс печени

Абсцесс печени - гнойно-деструктивное образование в печени, появляющееся вследствие гнойного воспаления тканей.

Как правило, абсцесс печени развивается вторично на фоне других заболеваний печени. Чаще всего болеют люди среднего и пожилого возраста. Чаще всего абсцесс печени встречается у мужчин.

Причины возникновения

Выделяют следующие причины абсцесса печени:

·Инфекционное поражение печени при различных печеночных внепеченочных заболеваниях (желчнокаменной болезни, холецистите, холанигте, раке внутрипеченочных желчных протоков).

·Инфекционное поражение печени при сепсисе. Инфекция может проникнуть в печень по кровеносным сосудам (воротной или печеночной вене).

·Распространение инфекционного процесса в ткани печени при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (при аппендиците, дивертикулите, неспецифическом язвенном колите и других).

·Травмы печени (хирургического и нехирургического характера).

·Инфекционное поражение кисты или гематомы печени.

Согласно медицинским наблюдениям, чаще всего абсцесс печени вызывается аппендицитом и желчнокаменной болезнью.

Симптомы

Основными симптомами абсцесса печени являются:

·повышение температуры тела (выше 38 градусов);

·болевые ощущение в правом подреберье;

·гепатомегалия;

·чувство тяжести в правом боку;

·ухудшение аппетита;

·снижение массы тела;

·желтуха;

Диагностика

Диагностика при амебном абсцессе включает в себя:

·анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента;

·физикальный осмотр, при котором врач отмечает снижение веса больного, повышение температуры тела и болезненность при пальпации печени;

·общий анализ крови;

·рентгенологическое исследование печени;

·ультразвуковое исследование печени;

·спиральная компьютерная томография;

·магнитно-резонансная томография;

·пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, проводимая под контролем ультразвука;

·радиоизотопное сканирование;

·диагностическая лапароскопия;

·другие методы исследования (по усмотрению врача).

Виды заболевания

В зависимости от количества абсцессов выделяют одиночные и множественные абсцессы печени. В зависимости от расположения выделяют абсцессы правой доли печени и абсцессы левой доли печени.

Если абсцесс появился на ранее неизмененном участке, то говорят о первичном абсцессе печени. Вторичные абсцессы развиваются на фоне других заболеваний.

Действия пациента

При подозрении на абсцесс печени необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Лечение

Лечение абсцесса печени должно быть комплексным, включающим в себя диетотерапию, консервативное и (по показаниям) хирургическое лечение.

При абсцессе печени показано дробное питание (5-6 раз в сутки) маленькими порциями. Из рациона питания необходимо исключить острую, жирную, копченую и жареную пищу. Ограничивается употребление поваренной соли (до 3 граммов в сутки). Питание больного должно быть с повышенным содержанием белка (показано употребление мясных, молочных и бобовых продуктов). Рацион питания должен включать в себя высокое содержание витаминов и микроэлементов.

При бактериальных абсцессах больному показан курс антибиотикотерапии и других антибактериальных препаратов (метрогил и др). При амебном поражении печени назначаются противоамебные препараты.

В лечебных целях при абсцессе печени проводят чрескожное дренирование абсцесса под контролем ультразвука. В полость абсцесса также могут вводиться антибиотики.

Хирургическое лечение абсцесса проводится при наличии нескольких крупных абсцессов или же при невозможности проведения дренирования.

Осложнения

При абсцессе печени возможно развитие таких осложнений:

·прорыв абсцесса;

·кровотечение из сосудов печени;

·поддиафрагмальный абсцесс.

Профилактика

Первичная профилактика абсцесса печени предусматривает предупреждение заболеваний, которые потенциально могут стать причиной абсцесса печени. Первичная профилактика сводится к соблюдению принципов здорового питания и личной гигиены.

Вторичная профилактика абсцесса печени предусматривает своевременное и адекватное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, на фоне которых возможно развитие абсцесса печени.