Лабораторная диагностика в гастроэнтерологии. Макроскопические и микроскопические показатели в общем анализе кала у детей и у взрослых

Одним из информативных методов исследования работы желудочно-кишечного тракта является исследование каловых масс. С этой целью производится копрограмма – общий анализ кала. На протяжении всей пищеварительной системы компоненты пищи подвергаются обработке разных типов – от механической в полости рта (пережевывание) до химической и ферментативной в желудке и кишечнике. Каловые массы, по сути, являются конечным итогом этой обработки, поэтому по их состоянию и свойствам можно судить о работе и функциональности практически всех отделов желудочно-кишечного тракта.

Другой немаловажной ценностью такого исследования является тот факт, что пищеварительная система находится в тесной зависимости с другими органами и тканями человеческого организма. В частности, толстый кишечник является частью выделительной системы и поэтому вместе с калом организм покидает множество вредных и токсичных веществ. Кроме того, эффективность работы кишечника также взаимосвязана с общим состоянием организма. Поэтому в рамках общего анализа кала можно косвенно судить о многих проблемах и патологических состояниях, которые могут развиваться в человеческом теле.

Это лабораторное исследование условно делится на две части – общий анализ кала и его микроскопическое исследование или копрограмма. К первой части относят такие показатели, как количество, запах, цвет, консистенция, наличие примесей и другое. Копрограмме же принадлежат такие критерии, которые можно обнаружить только при микроскопическом исследовании образца кала – наличие биологических волокон, тканей, кристаллов солей и кислот и многое другое. Однако в наше время границы между двумя этими определениями стерлись и полное и многостороннее исследование каловых масс называют как общим анализом кала, так и определением копрограммы.

При исследовании каловых масс врач ставит цель изучить работу и эффективность пищеварительной системы – именно от этих факторов зависит ряд показателей анализа кала и копрограммы. Однако не меньшее, а в некоторых случаях даже большее влияние на свойства экскрементов оказывает рацион питания человека. Поэтому при анализе для снижения искажений результатов, вызванных особенностью потребляемой человеком пищи используют два метода:

• При сдаче материала для исследования врач тщательно расспрашивает человека и фиксирует, какие продукты питания он употреблял за последние двое-трое суток. Это производится для коррекции результатов анализа каловых масс с учетом рациона человека. Методика обладает высокой степенью неточности и используется редко – чаще всего, когда исследование нужно провести по срочным показаниям (например, определить возбудителя при кишечной инфекции);
• Для планового обследования свойств каловых масс врач предписывает человеку придерживаться определенной диеты примерно 4-7 дней перед сдачей анализа.

В общих чертах эта диета предписывает включение в рацион молочных продуктов, овощных пюре и каш. Жареные и тяжелые блюда могут значительно исказить результаты исследования. Кроме того, запрещаются продукты с высоким содержанием растительной клетчатки – капуста, огурцы, помидоры, свекла. Целлюлоза данных овощей способна стимулировать перистальтику толстой кишки и изменять свойства кала.

В ряде случаев врач может назначить специальную строгую диету с четким указанием рациона и распорядка питания. Например, диету Шмидта , которая имеет такие характеристики:

• Калорийность 2250 ккал;
• Пятиразовое питание;
• Суточное количество продуктов – не менее 1500 мл молока, 40 г крупы, 200 г картофельного пюре, два вареных яйца, 150 г мяса, не более 20 г белого хлеба.

Данный тип рациона является достаточно щадящим для желудочно-кишечного тракта и обеспечивает высокую точность копрологического исследования. Другая не менее популярная диета – рацион Певзнера – предполагает испытание пищеварительной системы высокой нагрузкой:

• Калорийность не ограничена;
• Пятиразовое питание;
• Суточное количество продуктов – не менее 250 г жареного мяса, 400 г хлеба, 40 г сахара, неограниченное количество картофельного пюре.

Диета такого рода позволяет выявить даже скрытые и вялотекущие патологии желудочно-кишечного тракта, однако, с другой стороны, такой рацион может способствовать обострению многих заболеваний. По этой причине решение об использовании такого рациона перед анализом кала должно приниматься лечащим врачом.

Помимо придерживания определенного рациона питания, человек должен отказаться от употребления любых лекарственных средств, способных повлиять на перистальтику кишечника или свойства экскрементов. Наиболее разумным ходом при приеме некоторых лекарств будет сообщение об этом медицинскому специалисту, который оценить необходимость их отмены либо скорректирует интерпретацию анализов с учетом применения этого препарата.

Сбор материала для анализа и методика его проведения

При сборе образцов кала важно придерживаться определенных правил:

• Во-первых, акт дефекации должен быть произведен естественным образом без использования клизм, фармацевтических препаратов (слабительных) и других методов ускорения данного физиологического процесса.
• Во-вторых, лучше всего производить акт дефекации в специальное судно, сбор образца для анализа производить сразу после него. Для этой цели примерно небольшое количество каловых масс (примерно 30 грамм) кладут в стерильную емкость и закрывают крышкой.
• В-третьих, важно как можно быстрее доставить образец в лабораторию, так как свойства каловых масс начинают достаточно быстро изменяться сразу после их остывания.

Расшифровка результатов анализа

В лаборатории полученные образцы подвергают тщательному и всестороннему изучению. В целом, расшифровка копрограммы делиться на три части – органолептическое или макроскопическое исследование, биохимическое исследование и микроскопическое или определение собственно копрограммы. На основе всех этих определений и методов получается развернутая картина свойств кала, которая отражает процессы, происходящие внутри желудочно-кишечного тракта.

Макроскопическое (органолептическое) исследование

– это единственный из показателей копрограммы, который определяется не в лаборатории (куда доставляется лишь небольшое количество каловых масс), а непосредственно во время забора материала или со слов пациента. Количество кала находится в зависимости от многих факторов – объема и особенностей рациона человека, частотой актов дефекации, моторикой кишечника, кислотностью желудка и многое другое. Количество кала у здорового человека составляет в норме от 60 до 250 грамм в сутки.

– этот показатель отражает соотношение жидкости и сухих веществ в каловых массах. Помимо воды, влиять на консистенцию способны жиры, биологические волокна и другие физиологические и патологические компоненты кала. Главным образом оформленность кала зависит от работы желудка, печени и толстого кишечника.

Определяется наличием в нем желчных пигментов, которые и придают ему в норме коричневый цвет. Изменение количества пигментов влечет за собой колебания значений этого показателя. Кроме того, на цвет кала могут влиять различные примеси (кровь, солянокислый гематин) или употребление некоторых продуктов питания.

Экскрементов во многом является заслугой бактерий толстой кишки, которые расщепляют некоторые вещества с выделением зловонных газов (индола, скатола и других). Резкое изменение запаха кала свидетельствует о нарушении, связанном с бактериальной флорой.

По своему определению должны отсутствовать в кале здорового человека. Их наличие говорит о явном и остром патологическом процессе, который требует неотложного лечения.

Биохимическое исследование

Каловых масс в норме нейтральная. Изменение этого показателя означает наличие в экскрементах кислых, либо наоборот основных веществ, которые образуются в желудочно-кишечном тракте при ряде заболеваний и патологических процессов.

– это продукт окисления билирубина – желчного пигмента, образующегося при распаде гемоглобина. Именно он обуславливает характерную окраску кала. Количество этого пигмента отражает работу печени и толстого кишечника.

– кровотечение в желудочно-кишечном тракте может быть относительно небольшим, и даже при наличии дефекта сосуда в нижних отделах – толстой кишке – каловые массы при перемешивании полностью скрывают все следы крови. Поэтому производится биохимическая реакция на скрытую кровь, которая позволяет определить наличие даже мельчайшего кровотечения в пищеварительной системе.

– протеины являются строительными кирпичиками живых существ, поэтому все растворимые белки в желудочно-кишечном тракте подвергаются распаду. Их наличие в кале является признаком патологии кишечника.

Микроскопическое исследование

– они являются главным компонентом мясной пищи, которая должна почти полностью перевариваться в желудке и тонком кишечнике, а в кале могут находиться только единичные гладкомышечные волокна.

– также отсутствуют в фекалиях здорового человека, однако при ряде патологий поджелудочной железы и тонкого кишечника возможно выделение большого количество жира с калом.

– представляют собой кристаллы солей жирных кислот. Очень редко встречаются в отдельности, как правило, сопровождают появление в каловых массах жира и жирных кислот.

Является более полезным компонентом кала, чем вредным. Она не переваривается и ее волокна формируют своеобразную «арматуру» на которой затем образуется оформленный кал. Однако большие количества растительной клетчатки способны раздражать слизистую оболочку толстой кишки и усиливать ее перистальтику.

– по своей структуре похож на целлюлозу, однако полностью переваривается в желудочно-кишечном тракте. Его наличие в фекалиях может быть симптомом большого количества заболеваний.

Представлена микроорганизмами, которые при контакте с раствором Люголя приобретают темный и даже черный цвет. У здорового человека их количество в толстом кишечнике ничтожно мало и они даже не определяются в общем анализе кала. Однако при ряде патологических процессов, сопровождающихся уменьшением активности полезной микрофлоры, ее место занимают именно йодофильные бактерии.

(эритроциты, лейкоциты, эпителий) в каловых массах находятся в единичном количестве. Все они попадают туда из толстой кишки, так как проникшие в просвет тонкого кишечника клетки распадаются пищеварительными ферментами.

Исследование каловых масс дает наиболее точные данные о функциональном состояние желудочно-кишечного тракта, в том числе и о тонком кишечнике. Этот отдел пищеварительной системы традиционно считается наиболее труднодоступным для большинства методов лабораторной диагностики. Также по свойствам кала легко можно определить эффективность работы и толстого кишечника. Поэтому копрограмма до сих пор активно используется в современной медицине.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Омская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева

Учебное пособие для студентов

УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.

Предисловие
Список сокращений

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики

4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы

Предисловие

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина , исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений

БАК	– биохимический анализ крови
БДС	– большой дуоденальный сосочек
ДПК	– двенадцатиперстная кишка
ЖВП	– желчевыводящие пути
ЖКБ	– желчнокаменная болезнь
ЖКТ	– желудочно-кишечный тракт
ИФА	– иммуноферментный анализ
КТ	– компьютерная томография
МСКТ	– мультиспиральная компьютерная томография
OAK	– общий анализ крови
ОАМ	– общий анализ мочи
ОБП	– органы брюшной полости
п/з	– поле зрения
ПЦР	– полимеразная цепная реакция
сож	– слизистая оболочка желудка
соэ	– скорость оседания эритроцитов
Tf	– трансферрин в кале
УЗИ	– ультразвуковое исследование
ФЭГДС	- фиброэзофагогастродуоденоскопия
HP	– Helicobacter pylori
Hb	– гемоглобин в кале
НС1	– соляная кислота

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

1. Скрининговые методы исследования

1.1. Общий анализ крови

1.2. Общий анализ мочи

1.3. Биохимический анализ крови

1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:

2. Специальные методы исследования

2.1. Методы исследования кала

2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)

Показатели копрограммы	Показатели копрограммы в норме	Изменения показателей копрограммы при заболеваниях ЖКТ
Макроскопическое исследование
Количество кала	100-200 г в сутки. При преобладании в рационе белковой пиши количество кала уменьшается, растительной - увеличивается. При вегетарианской диете количество кала может достигать 400-500 г.	- Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в сутки - полифекалия) характерно для диареи. - Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров.
Консистенция кала	Умеренно плотная (плотноватая)	- Плотная консистенция – при постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды - Жидкая или кашицеобразная консистенция кала – при усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи - Мазевидная консистенция - в присутствии большого количества нейтрального жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) - Пенистая консистенция - при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количества углекислого газа
Форма каловых масс	Цилиндрическая	- Форма кала в виде «крупных комков» - при длительном пребывании кала в толстой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвижным образом жизни или не употребляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной болезни) - Форма в виде мелких комков - "овечий кал" указывает на спастическое состояние кишечника, при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппендэктомии, при геморрое, трещине заднего прохода - Лентообразная форма или форма "карандаша" - при заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом прямой кишки, при опухолях прямой кишки - Неоформленный кал - синдром мальдигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) - медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году. Тип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 - нормальный стул Тип 5, 6 и 7 - диарея
Запах	Каловый (обычный)	- Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает - При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) - Усиленные процессы гниения (гнилостная диспепсия, распад опухоли кишечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образования сероводорода и метилмеркаптана
Цвет	Коричневый (при употреблении молочной пищи - желтовато-коричневый цвет, мясной - темно-коричневый). Прием растительной пищи и некоторых лекарств может менять цвет кала (свекла - красноватый; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - темно-коричневый; висмут, железо окрашивают кал в черный цвет)	- При обтурации желчевыводящих путей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цирроз печени), ведущих к нарушению выделения билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишечник, что приводит к обесцвечиванию кала, он становится серовато-белым, глинистым (ахоличный кал) - При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина - Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появлением кала черного цвета - «дегтеобразный» (Мелена) - При кровотечении из дистальных отделов толстой и прямой кишки (опухоль, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет - При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») - Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови - Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цвета
Слизь	Отсутствует (или в скудном количестве)	- При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой кишки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы - При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид - Слизь, покрывающая оформленный кал снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспалении толстого отдела кишечника
Кровь	Отсутствует	- При кровотечении из дистальных отделов толстой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале - Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) - Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («дегтеобразный» кал, мелена) - Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизентерия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой кишки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения
Гной	Отсутствует	- Гной на поверхности кала определяется при выраженном воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью - Гной в большом количестве без примеси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов
Остатки непереваренной пищи (лиенторея)	Отсутствуют	Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи
Химическое исследование
Реакция	Нейтральная, реже слабощелочная или слабокислая	- Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, образующей углекислый газ и органические кислоты (бродильная диспепсия) - Щелочная реакция (рН 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гниения белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия)
Реакция на кровь (реакция Грегерсена)	Отрицательная	Положительная реакция на кровь указывает на кровотечение в любом участке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада)
Реакция на стеркобилин	Положительная	- Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реакция на стеркобилин отрицательная) указывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (например, при остром вирусном гепатите) - Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении
Реакция на билирубин	Отрицательная, т.к. жизнедеятельность нормальной бактериальной флоры толстой кишки обеспечивает процесс восстановления билирубина в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин	Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пищи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов
Реакция Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)	Отрицательная	Реакция Вишнякова-Трибуле используется для выявления скрытого воспалительного процесса. Обнаружение растворимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна: С исчерченностью (неизменные, непереваренные) - без исчерченности (измененные, переваренные)	Отсутствуют Отсутствуют (или единичные в поле зрения)	Большое количество измененных и неизменных мышечных волокон в кале (к реаторея ) указывает на нарушение протеолиза (переваривания белков): - при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НСl свобод. в желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции HCl, пепсина и других компонентов желудочного сока): атрофический пангастрит, состояние после резекции желудка - при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника - при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы - при гнилостной диспепсии
Соединительная ткань (остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи)	Отсутствует	Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии
Жир нейтральный Жирные кислоты Соли жирных кислот (мыла)	Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот	Нарушение переваривания жиров и появление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется Стеаторея . - при снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатического сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. - при нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгирования жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных кислот (мыла)
Растительная клетчатка (перевариемая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобовых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка (кожица фруктов и овощей, волоски растений, эпидермис зерновых злаков) диагностического значения не имеет, так как в пищеварительной системе человека нет ферментов ее расщепляющих	Единичные клетки в п/з	В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке)
Крахмал	Отсутствует (или единичные крахмальные клетки)	Наличие большого количества крахмала в кале называется амилореей и наблюдается чаще при усиленной перистальтике кишечника, бродильной диспепсии, реже – при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пищеварения
Йодофильная микрофлора (клостридии)	Единичная в редких п/з (в норме йодофильная флора обитает в илеоцекалькой области толстой кишки)	При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз
Эпителий	Отсутствует или единичные клетки цилиндрического эпителия в п/з	Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при острых и хронических колитах различной этиологии
Лейкоциты	Отсутствуют или единичные нейтрофилы в п/з	Большое количество лейкоцитов (обычно нейтрофилов) наблюдается при острых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе кишечника, дизентерии
Эритроциты	Отсутствуют	-появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сигмовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -при кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии - большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием характерно для язвенно-некротических поражений слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона с поражением толстой кишки), полипозе и злокачественных новообразованиях толстой кишки
Яйца глистов	Отсутствуют	Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глистную инвазию
Патогенные простейшие	Отсутствуют	Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др. указывают на соответствующую инвазию простейшими
Дрожжевые клетки	Отсутствуют	Встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами. Идентификация грибка Candida albicans проводится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника
Оксалат кальция (кристаллы щавелекислой извести)	Отсутствует	Попадают в желудочно-кишечную систему с растительной пищей, в норме растворяются НСl желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обнаружение кристаллов – признак ахлоргидрии
Кристаллы триппельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия)	Отсутствуют	Образуется в толстой кишке при распаде лецитина, нуклеина и других продуктов гниения белков. Кристаллы триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (рН 8,5-10,0) сразу после дефекации, свидетельствуют об усиленном гниении в толстой кишке

Копрологические синдромы

Синдром недостаточности жевания

Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).

Причины синдрома недостаточности жевания:

• отсутствие коренных зубов
• множественный кариес зубов с их разрушением

Нормальная ферментативная деятельность пищеварительных секретов в полости рта заглушается продуктами жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Появление в полости рта обильной патогенной флоры снижает ферментативную активность желудка и кишечника, поэтому недостаточность жевания способна стимулировать развитие гастрогенного и энтерального копрологического синдромов.

Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)

Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.

Причины гастрогенного копрологического синдрома:

• атрофический гастрит
• рак желудка
• состояния после резекции желудка
• эрозии в желудке
• язвенная болезнь желудка
• синдром Золлингера-Эллисона

Гастрогенный копрологический синдром характеризуется обнаружением в кале большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея), соединительной ткани в виде эластических волокон, пластов переваримой клетчатки и кристаллов оксалата кальция.

Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется (размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.

Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)

Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.

Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.

Причины панкреатогенного копрологического синдрома:

• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром

Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия ) или ее недостаточного поступления (гипохолия ) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.

Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.

При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.

Причины гепатогенного копрологического синдрома:

• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)

Энтеральный копрологический синдром развивается под влиянием двух факторов:

• недостаточность ферментативной деятельности секрета тонкой кишки
• снижение всасывания конечных продуктов гидролиза пищевых веществ

Причины энтерального копрологического синдрома:

• синдром недостаточности жевания недостаточность желудочного пищеварения
• недостаточность отделения или поступления желчи в ДПК
• глистные инвазии тонкой кишки и ЖВП
• воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты различной этиологии), язвенные поражения тонкой кишки
• эндокринные заболевания, вызывающие повышенную перистальтику кишечника (тиреотоксикоз)
• заболевания мезентериальных желез (туберкулез, лимфогранулематоз, сифилис, лимфосаркома)
• болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия (целиакия)

Копрологические признаки будут различные в зависимости от причины нарушения пищеварения в тонкой кишке.

Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке

Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой кишке:

• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры, спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими

При спастической дискинезии толстой кишки и синдроме раздраженного кишечника с запором уменьшено количество кала, консистенция плотная, кал фрагментированный, в виде мелких комочков, слизь окутывает каловые массы в виде лент и комков, умеренное количество цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты.

Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии:

• Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бактериального роста в толстой кишке) возникает в связи с нарушением переваривания углеводов и сопровождается увеличение количества йодофильной флоры. Бродильные процессы протекают с кислой рН среды (4,5-6,0). Стул обильный, жидкий, пенистый с кислым запахом. Слизь смешана с калом. Кроме того, бродильная диспепсия характеризуется наличием в кале больших количеств переваримой клетчатки и крахмала.
• Гнилостная диспепсия чаще встречается у лиц, страдающих гастритом с секреторной недостаточностью (из-за отсутствия свободной соляной кислоты пища не подвергается в желудке должной обработке). Нарушается переваривание белков, происходит их разложение, образующиеся при этом продукты раздражают слизистую оболочку кишки, увеличивают выделение количества жидкости и слизи. Слизь является хорошей питательной средой для микробной флоры. При гнилостных процессах кал жидкой консистенции, темно-коричневого цвета, щелочной реакции с резким, гнилостным запахом и большим количеством мышечных волокон при микроскопии.

2.1.2. Бактериологическое исследование кала

Бактериологическое исследование кала - посев испражнений на питательные среды с целью качественного анализа и количественного определения нормальной кишечной микрофлоры, а также условно-патогенных и патогенных форм микроорганизмов.
Бактериологический посев кала используется для диагностики синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике (дисбактериоз кишечника), кишечных инфекций и контроля за эффективностью их лечения:

• количественная оценка микрофлоры (бифидо- и молочнокислые бактерии, клостридии , условно-патогенная и патогенная микрофлора, грибы) с определением чувствительности к антибиотикам и фагам
• выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы , сальмонеллы , Proteus , Pseudomonas , Yersinia enterocolitica , Campylobacter jejuni , E.coli , Candida , ротавирусы, аденовирусы)

2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:

А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале

А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена):

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы (химическое исследование).

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при:

• эрозивно-язвенном поражении ЖКТ
• опухолях желудка, кишечника в стадии распада
• инвазии гельминтами, травмирующими стенку кишечника
• разрыве варикозно расширеных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки (цирроз печени)
• попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани
• примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода

Тест позволяет определить гемоглобин в минимальной концентрации 0,05 мг/г стула; положительный результат в течение 2-3 минут.

Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.

Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).

Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале:

• рак кишечника и подозрение на него
• скрининг на колоректальный рак - как профилактическое обследование лиц старше 40 лет (1 раз в год)
• мониторинг состояния кишечника после оперативного вмешательства (особенно при наличии опухолевого процесса)
• полипы кишечника и подозрение на их наличие
• хронические колиты, в том числе язвенные колиты
• болезнь Крона и подозрение на нее
• обследование членов семьи первой и второй степени родства, у которых были выявлены рак, либо полипоз кишечника

2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина

Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин - маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.

Показания к определению кальпротектина в кале:

• выявление острых воспалительных процессов в кишечнике
• мониторинг активности воспаления на фоне лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• дифференциальная диагностика органических заболеваний кишечника от функционально обусловленных (например, синдром раздраженного кишечника)

2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile (токсин А и В) - используется для выявления псевдомембра-нозного колита (на фоне длительного применения антибактериальных препаратов), при котором возбудителем является данный микроорганизм.

2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:

• гастрин-17 (G-17)
• пепсиноген-I (PGI)
• пепсиноген-II (PGII)
• специфические антитела - иммуноглобулины класса G (IgG) к Helicobacter pylori

Эти показатели определяются с помощью технологии иммуноферментного анализа (ИФА).

Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии

рН тела желудка	гиперацидное состояние	нормоацидное состояние	гипоацидное состояние	анацидное состояние
базальный период	<1,5	1,6-2,0	2,1-6,0	>6,0
после стимуляции	<1,2	1,2-2,0	2,1-3,0 3,1-5,0 (очень слабая реакция)	>5,1
рН антрального отдела желудка	компенсация ощелачивания	снижение ощелачивающей функции	субкомпенсация ощелачивания	декомпенсация ощелачивания
базальный период	>5,0	-	2,0-4,9	<2,0
после стимуляции	>6,0	4,0-5,9	2,0-3,9	<2,0

4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда).

Методика включает два этапа:

1. Исследование базальной секреции
2. Исследование стимулируемой секреции

Исследование базальной секреции: за сутки до исследования отменяют лекарственные препараты, угнетающие желудочную секрецию, и после 12-14-часового голодания утром вводят тонкий желудочный зонд (рис. 39) в антральный отдел желудка. Первую порцию, состоящую из полностью удаленного содержимого желудка, помещают в пробирку – это тощаковая порция. Эту порцию не учитывают при исследовании базальной секреции. Затем каждые 15 минут удаляют желудочный сок. Исследование продолжают в течение часа – таким образом, получают 4 порции, отражающие уровень базальной секреции.

Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин – синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента – субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента – максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции – фазу стимулируемой секреции.

Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая – о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс – о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).

Показатели желудочной секреции в норме представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели желудочной секреции в норме

Показатели	Нормальные значения
Определение часового напряжения – количество желудочного сока, вырабатываемое желудком в течение часа	Фаза базальной секреции: 50-100 мл в час - 100-150 мл в час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 180-220 мл в час (максимальная стимуляция гистамином)
Определение дебит-часа HCl свобод. – количество HCl, выделившейся в просвет желудка за час и выраженной в миллиграмм-эквивалентах	Фаза базальной секреции: 1-4,5 мэкв/л/час Фаза стимулируемой секреции: - 6,5-12 мэкв/л/час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 16-24 мэкв/л/час (максимальная стимуляция гистамином)
Микроскопическое исследование желудочного сока	Лейкоциты (нейтрофилы) единичные в поле зрения Эпителий цилиндрический единичный в поле зрения Слизь +

Интерпретация результатов исследования

1. Изменение часового напряжения:

• увеличение количества желудочного сока свидетельствует о гиперсекреции (эрозивный антральный гастрит, язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона) или о нарушении эвакуации пищи из желудка (стеноз привратника)
• уменьшение количества желудочного сока свидетельствует о гипосекреции (атрофический пангастрит, рак желудка) или об ускоренной эвакуации пищи из желудка (моторная диарея)

2. Изменение дебит-часа свободной НСl:

• нормоацидное состояние (normoaciditas)
• гиперацидное состояние (hyperaciditas) - язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона
• гипоацидное состояние (hypoaciditas) - атрофический пангастрит, рак желудка
• анацидное состояние (anaciditas), или полное отсутствие свободной HCl после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином.

3. Микроскопическое исследование. Выявление лейкоцитов, цилиндрического эпителия и слизи в большом количестве при микроскопии указывает на воспаление СОЖ. При ахлоргидрии (отсутствие свободной соляной кислоты в фазу базальной секреции) кроме слизи можно обнаружить также клетки цилиндрического эпителия.

Недостатки аспирационно-титрационного метода, которые ограничивают его применение на практике:

• удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка, он малофизиологичен
• часть содержимого желудка неизбежно удаляется через привратник
• показатели секреции и кислотности не соответствуют действительным (как правило, занижены)
• повышается секреторная функция желудка, так как сам зонд является раздражителем желез желудка
• аспирационный метод провоцирует возникновение дуоденогастральных рефлюксов
• невозможно определение ночной секреции и суточного ритма секреции
• невозможно оценить кислотообразование после приема пищи

Кроме того, имеется целых ряд заболеваний и состояний, при которых противопоказано введение зонда:

• варикозное расширение вен пищевода и желудка
• ожоги, дивертикулы, стриктуры, стенозы пищевода
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
• аневризмы аорты
• пороки сердца, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, тяжелые формы коронарной недостаточности

Тестовые задания для самоподготовки

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Специальные лабораторные исследования при заболеваниях ЖКТ

1. копрологическое исследование
2. общий анализ крови
3. исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
4. бактериологическое исследование кала
5. общий анализ мочи

2. Изменения в общем анализе крови, характреные для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

1. нейтрофильный лейкоцитоз
2. тромбоцитоз
3. анемия
4. эритроцитоз
5. ускорение СОЭ

3. Анемия в общем анализе крови может наблюдаться при:

1. язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением
2. состоянии после резекции желудка
3. хроническом дуодените
4. раке слепой кишки в стадии распада
5. описторхозе

4. Изменеия в биохимическом анализе крови при нарушении всасывания в тонкой кишке:

1. гипопротеинемия
2. гиперпротеинемия
3. гиперлипидемия
4. гиполипидемия
5. гипокалиемия

5. Нормальная копрограмма характеризуется:

1. положительной реакцией на стеркобилин
2. положительной реакцией на билирубин
3. положительной реакцией Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)
4. при микроскопии небольшое количество нейтрального жира
5. при микроскопии небольшое количество переваренных мышечных волокон

6. Признаки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки:

1. ахоличный кал
2. «дегтеобразный» кал
3. резко положительная реакция Грегерсена
4. анемия
5. полифекалия

7. В копрограмме макроскопическими показателями являются

1. мышечные волокна
2. цвет кала
3. реакция на стеркобилин
4. консистенция кала
5. реакция на билирубин

8. В копрограмме химическими показателями являются

1. реакция на стеркобилин
2. соединительная ткань
3. форма кала
4. реакция на билирубин
5. реакция Грегерсена

9. В копрограмме макроскопическими показателями являются

1. количество кала
2. нейтральный жир
3. растительная клетчатка (переваримая)
4. лейкоциты
5. эритроциты

10. Стеаторея является признаком

1. ахилии
2. аппендэктомии
3. гиперхлоргидрии
4. внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
5. нормальной копрограммы

11. Причины гепатогенного копрологического синдрома

1. холидохолитиаз
2. опухоль желудка
3. опухоль головки поджелудочной железы
4. цирроз печени
5. атрофический гастрит

12. Маркеры повреждений слизистой оболочки кишечника

1. реакция Грегерсена
2. трансферрин в кале
3. реакция на билирубин
4. гемоглобин в кале
5. реакция на стеркобилин

13. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

1. морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка
2. рентгенологический
3. уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной
4. быстрый уреазный тест
5. бактериологический

14. Эндоскопическими методами диагностики заболеваний ЖКТ являются

1. фиброэзофагогастродуоденоскопия
2. ирригоскопия
3. колоноскопия
4. рентгеноскопия желудка
5. ректороманоскопия

15. Ренгенологическими методами диагностики заболеваний ЖКТ являются

1. ирригоскопия
2. ректороманоскопия
3. энтероскопия
4. компьютерная томография органов брюшной полости
5. рентгеноскопия желудка

16. Варианты внутрижелудочной рН-метрии

1. кратковременная
2. аспирационная
3. эндоскопическая
4. рентгенологическая
5. суточная

17. Показатели желудочной секреции, определяемые аспирационно-титрационным методом

1. гастрин-17
2. часовое напряжение
3. определение антител IgG к Helicobacter pylori
4. дебит-час свободной HCl
5. пепсиноген-I

18. Большое количество расщепленного и нерасщепленного жира в кале называется _____________

19. Большое количество измененных и неизмененных мышечных волокон в кале называется___________

20 Большое количество крахмала в кале называется_____________

Ответы к тестовым заданиям

1.	1, 3, 4	6.	2, 3, 4	11.	1, 3, 4	16.	1, 3, 5
2.	1, 3, 5	7.	2, 4	12.	1, 2, 4	17.	2, 4
3.	1, 2, 4	8.	1, 4, 5	13.	1, 3, 4, 5	18.	стеаторея
4.	1, 4, 5	9.	2, 3, 4, 5	14.	1, 3, 5	19.	креаторея
5.	1, 5	10.	4	15.	1, 4, 5	20.	амилорея

Список литературы

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнева Н.Г, Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. А.Л. Гребенева. Учебник. – 5-е издание, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2001 – 592 с.
2. Молостова В.В., Денисова И.А., Юргель В.В. Копрологическое исследование в норме и патологии: учебно-методическое пособие / Под ред. З.Ш. Голевцовой. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2008. – 56 с.
3. Молостова В.В., Голевцова З.Ш. Методы исследования кислотообразующей функции желудка: учебно-методическое пособие. Дополненное и переработанное.– Омск: Изд-во Ом-ГМА, 2009. – 37 с.
4. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Архив патологии. – 2009. – Том 71 – №4 – С. 11–18.
5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебник. – Москва: Изд-во МЕДпресс-информ, 2013. – 816 с.
6. Электронная библиотека ОмГМА. Режим доступа: weblib.omsk-osma.ru/.
7. Электронно-библиотечная система «КнигаФонд». Режим доступа: htwww . knigafund.ru
8. Электронная библиотечная система 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова. Режим доступа: www . scsml.rssi.ru
9. Научная электронная библиотека (eLibrary). Режим доступа: http: // elibrary.ru
10. Журнал Consilium Medicum. Режим доступа: www . consilium-medicum.com

Исследования включают в себя несколько этапов изучения :

1. Физические свойства кала;
2. Химическое исследование;
3. Микроскопическое исследование;
4. Бактериологическое исследование;

Физические свойства .

Химическое исследование кала .

Включает в себя определения содержания в кале крови, которую не видно не вооруженным взглядом, билирубина, стеркобилина, и др. веществ.

Бактериологическое исследование кала .

Если кал приобретает черный цвет, дегтеобразную консистенцию (мелена), то это признаки или двенадцатиперстной кишки. Происходит это в результате разрыва кровеносного сосуда на дне язвы. Варикозное расширение вен пищевода, встречается у людей с . Если кровь из вен пищевода попала в желудок, то появляется черный, дегтеобразный стул.

Появление в кале свежей крови .

Если при визуальном осмотре просматриваются фрагменты свежей крови, это говорит о таких заболеваниях как, трещины анального отверстия, .

Изменение запаха кала .

Резкий, неприятный запах кала является следствием протекания обширных реакций гниения или брожения. Встречаются при таком заболевании, как хронический панкреотит. Болезнь характеризуется недостаточной выработкой сока поджелудочной железы, который участвует в переваривании жиров, белков и углеводов. Недостаточно переваренная пища способствует увеличению в кишечнике гнилостных бактерий, выделяющих зловонные вещества. Кроме гнилостного запаха кал содержит много видимых фрагментов не переваренной пищи.

Дисбактериоз, заболевание, при котором нарушается соотношение нормальной и патологической микрофлоры кишечника. Кал становится кашеобразным, с резким неприятным запахом, и большим содержанием лейкоцитов.

Наличие белка в кале .

Наличие в кале мышечных волокон .

Под мышечными волокнами подразумеваются элементы мясной пищи, которые не переварились в пищеварительном тракте, и попали в кал. Если наличие мышечного волокна превышают норму, то это явление называется креаторея. Встречаются при таких заболеваниях как: Хронический атрофический гастрит – снижение кислотности желудка. При этом нарушается выделение соляной кислоты, и элементы мясной пищи не подвергаются нужной обработке, что в дальнейшем снижает их качество переваривания в нижних отделах пищеварительного тракта.

В норме при исследовании кала, результат должен быть отрицательным. Это указывает на то, что яйца, цисты, личинки глистов отсутствуют. При положительном результате, указывается, какой именно вид гельминтов обнаружен.

Наличие лямблий в кале .

У детей до одного года, получающих твердую пищу, повышенное содержание в кале мышечных волокон, жиров, углеводов, допускается. По мере взросления пища начинает перевариваться почти полностью, пищеварение приходит в норму.

Исследование кала - важное диагностическое обследование, особенно для пациентов с различными нарушениями желудочно-кишечного тракта. С его помощью можно получить необходимые сведения о патологических изменениях в пищеварительной системе и об их характере.

1. Копрологическое исследование кала помогает оценить характер возможных патологий в пищеварительной системе. Его суть заключается в оценке химических и физических свойств кала. Основные критерии, которые учитываются при анализе:

- Консистенция, показатель которой зависит от количества содержащийся в каловых массах воды, слизи и жира. В каловых массах здорового человека содержание воды не превышает 80%;

Количество. В норме этот показатель равен 100-200 грамм в сутки для взрослых. Для детей от 60 до 90 грамм;

Запах, который в норме определяется употребляемой пищей. Специфичный запах может сигнализировать об различных аномалиях;

Цвет кала, который также напрямую зависит от употребляемой пищи или приема медикаментов;

Реакция РН. В норме этот показатель варьируется в пределах от 6,7 до 7,5;

- Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить остатки соединительных и мышечных волокон, крахмал, клетчатку, нейтральные жиры, жирные кислоты, мыло, кристаллические образования и слизь. Кроме того, микроскопическое исследование кала выявляет остатки клеточных элементов, среди которых присутствуют лейкоциты, макрофаги, эритроциты, кишечный эпителий, а также клетки раковых опухолей;

Расшифровка копрологического исследования кала считается незавершенной без химического анализа на определение: пигментов крови, растворимой слизи, аминокислот и аммиака, стеркобилина.

2. Исследование кала на скрытую кровь проводится с целью диагностировать возможное кровотечение в ЖКТ. Скрытая кровь в кале может быть по разным причинам, но самыми распространенными из них считаются:

- цирроз печени;

Язвенный колит;

Варикозное расширение вен пищевода;

Туберкулез кишечника;

Брюшной тиф;

Геморрой;

Доброкачественные и злокачественные новообразования в желудке или кишечнике;

Эрозии или язвы желудка, толстого кишечника или двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев, исследование кала на скрытую кровь проводят при помощи микробиологического исследования кала или химической реакции на гемоглобин.

3. Исследование кала на наличие в нем яиц гельминтов или простейших.

4. Бактериологическое исследование кала осуществляется для выявления возбудителя, вызывающего инфекционное заболевание кишечника.

Подготовка для сдачи кала

От того насколько грамотно будет подготовлен пациент перед обследованием зависит правильность результатов. Поэтому для того чтобы знать, как сдавать копрологическое исследование кала нужно запомнить ряд рекомендаций:

За несколько дней до обследования нужно отменить прием лекарственных препаратов. Их примеси могут оказывать влияние на внешний вид каловых масс, затруднить микроскопической исследование и усилить перистальтику кишечника. К числу таких препаратов относятся: эфедрин, сульфат бария, активированный уголь, неостигмина метилсульфат, пилокарпин, препараты железа, висмута, а также слабительные средства и масляные клизмы.

Желательно откорректировать пищевой режим пациента. Для этого за 5 дней до копрологического исследования назначают пробную диету, с четким содержанием определенного набора продуктов. Чаще всего применяют диету Шмидта или Певзнера.

Диета Шмидта щадящая. В ее состав входят нежирное мясо, овсяные хлопья, картофельное пюре, яйца, пшеничный хлеб и напитки (чай, молоко, какао). В результате следования рациону диеты, у здорового человека в кале не обнаруживаются пищевые остатки.

Диета Певзнера разработана с учетом максимальной пищевой нагрузки на организм здорового человека. В ее состав входят: салаты, жареный картофель и мясо, каши из гречневой и рисовой крупы, квашеная капуста, масло, пшеничный и ржаной хлеб, компоты и свежие фрукты. В этом случае, исследование кала у здорового человека выявит большое количество непереваренной клетчатки и некоторое количество мышечных волокон.

За три дня перед сдачей анализа кала на скрытую кровь, пациентам назначается диета с употреблением только молочных и растительных продуктов. Очень важно исключить все железосодержащие продукты, например печень, мясо, зеленые овощи, помидоры, рыбу, яйца, гречневую кашу. Они могут выступить в роли катализатора в реакциях, которые применяются для обнаружения скрытой крови в кале. Кроме того, результат анализа будет не достоверным, если у пациента наблюдается кровоточивость десен, носовые кровотечения или кровохарканье.

Непосредственная подготовка перед исследованием

Кал собирается в чистый и сухой флакон с пробкой. Каждый пациент должен быть обучен технике сбора кала. Для этого нужно опорожнить кишечник в судно, так чтобы в кал не попала вода. После этого чистой палочкой нужно взять из разных мест испражнений примерно по 5-10 грамм кала. Поместить их во флакон и закрыть его крышкой.

Если при сдаче кала на скрытую кровь у пациента кровоточат десны, то тогда рекомендуется не чистить зубы щеткой в течение трех дней до обследования, а также полоскать рот содовым раствором.

Для бактериологического исследования кала и исследования кала на дисбактериоз должна выдаваться стерильная пробирка с консервантом.

Кал в лабораторию нужно сдать не позднее, чем через 8 часов после его сбора.

Для того чтобы получить точное представление о функциональном состоянии всего желудочно-кишечного тракта, нужно пройти трехкратное исследование каловых масс.

Методы лабораторной диагностики при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризующихся болями и без них, дают очень важные данные для постановки диагноза. Определяется наличие воспалительной реакции по анализу крови, активность печеночных ферментов, бактериальный состав кишечника по анализу кала, секреторная активность желудка по анализу желудочного сока и другие важные показатели.

К лабораторным методам исследования острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта относятся:

1. общий анализ крови;
2. биохомический анализ крови для исследования функций печени (печеночные пробы);
3. тромбоэластография (графическая регистрация свертываемости крови);
4. общий анализ мочи;
5. исследование кала (копрограмма);
6. исследование кала на яйца глистов;
7. исследование желудочного сока (внутрижелудочная pH-метрия);
8. дуоденальное зондирование (исследование желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки);
9. уреазный дыхательный тест на выявление бактерии Helicobacter pylori и др.;

Исследования крови

По анализам крови в гастроэнтерологии можно оценить общее состояние организма, определить функциональные особенности органов, морфологические повреждения тканей.

Основным исследованием крови у больных, как в стационаре, так и в поликлинике, является общий (клинический) анализ крови (кровь берется из пальца). Лаборант определяет по нему общий состав кровяных клеток (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов), количество гемоглобина, скорость оседания эритроцитов. Повторные анализы могут браться для определения стадии воспалительного процесса, эффективности или результатов лечения.

Для определения свертываемости крови, что наблюдается при некоторых заболеваниях печени и других пищеварительных органов, подсчитывают количество тромбоцитов, исследуют протромбин, фибриноген, витамин К, длительность кровотечения. Применяется специальный метод тромбоэластография , который графически регистрирует свертываемость крови пациента.

Кровь на анализ берут обычно утром натощак. За день перед процедурой запрещено употребление алкоголя, жирной высококалорийной пищи, чтобы исключить погрешности в анализе. Специальной подготовки к процедуре забора крови не требуется.

Перед исследованием свертываемости крови нужно отменить прием препаратов, влияющих на показатели свертываемости (производные салициловой кислоты, гормональные, мочегонные средства и др.). Это решение должен принять лечащий врач. Некоторые продукты питания также влияют на свертываемость. Это различные соления, мясные субпродукты, жирное мясо, икра рыб, арбуз и др.

Биохимические исследования крови позволяют оценить функциональное состояние печени. С помощью этих анализов определяются: билирубин в крови (прямой и непрямой), холестерин, триглицериды крови, щелочная фосфатаза, некоторые ферменты печени.

Для биохимических исследований кровь берется из вены с соблюдением правил асептики и антисептики. Никакой особенной подготовки больному не требуется, крови того, что также не стоит есть перед забором крови и употреблять накануне алкоголь и слишком жирную пищу.

Исследования мочи

Важными в гастроэнтерологической диагностике являются данные полученные в результате клинического исследования мочи (общий анализ мочи) .

В лаборатории определяют физико-химические характеристики мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, кислотность), проводят микроскопию мочевого осадка на присутствие некоторых веществ и включений (белок, желчные пигменты, глюкоза, гемоглобин, кетоновые тела, неорганические вещества, клетки крови и эпителия.

При биохимическом исследовании мочи определяется уровень мочевины, мочевой кислоты, креатинина, креатина, аминкислот и ферментов.

Внимание и в данных анализа могут привлечь некоторые факторы, относящиеся к нарушениям работы печени и пищеварительной системы. Так уменьшение количества мочи за сутки может наблюдаться при потерей организмом жидкости – понос, рвота, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

При болезнях печени моча нередко имеет темно-желтый или даже зеленый оттенок (гепатит, желтуха, камни в желчном пузыре). При гепатитах в моче также может обнаруживаться уробилиноген – продукт распада билирубина, придающий калу коричневый оттенок. Билирубин в моче находят при механической желтухе, которая наблюдается при желчнокаменной болезни, опухолях желчевыводящих путей или поджелудочной железы.

Для анализа берется утренняя моча натощак во время первого мочеиспускания. Перед этим необходимо провести гигиенические процедуры наружных половых органов. Первая порция мочи спускается в унитаз, второй наполняется стерильный контейнер. Иначе в анализе может обнаружиться повышенное количество эпителиальных клеток, различные бактерии. Накануне перед анализом не стоит принимать мочегонные средства, употреблять продукты питания, изменяющие цвет мочи (свекла, морковь и др.).

В современной лабораторной диагностике появились также анализы на определение в моче метаболитов, которые позволяют сказать, является ли правильным рацион питания человека. Метаболиты уникальны для разных продуктов питания. Поэтому пока определяются только некоторые специфические вещества, характерные для некоторых продуктов, например для апельсинов или ягод. Научная работа в этом направлении продолжается, что может помочь врачам выявить связь с рационом и болезнями человека.

Исследования кала

Исследование испражнений человека (кала) имеет прямое отношение к диагностике заболеваний пищеварительной системы.

Кал является содержимым толстого кишечника человека и состоит из остатков непереваренной пищи, клеток слизистой кишечника, пищеварительных ферментов, бактериальной флоры (около 50 % кала) и удаляется из организма во время акта дефекации.

Для диагностики болезней кишечника, желчевыводящей системы, поджелудочной железы проводят клиническое исследование кала (копрограмма) .

Во время анализа оценивают цвет, консистенцию, запах каловых масс, наличие в кале крови и слизи, непереваренные остатки пищи (клетчатка, мышечные волокна, крахмал и пр.).

Для анализа берут небольшое количество кала утром после сна (10-15 г). Пациент опорожняется в горшок. Немного кала берут деревянной лопаточкой и упаковывают в чистый сухой контейнер, закрывающийся крышкой, и отправляют в лабораторию.

Проводится также исследование кала на яйца глистов и/или присутствие простейших . Для этого анализа нужен свежий кал, который до моента попадания в лаюораторию сохраняется в теплом виде. На исследование отправляют кал в стерильном контейнере, взятый из трех разных мест объема испражнений.

Чтобы взять кал для исследования на примесь крови пациент должен быть подготовлен в течение 3 дней. В эти дни исключаются рыбные и мясные продукты питания, лекарства с содержанием железа, йода и брома. Кал на анализ берется на четвертый день.

Исследования желудочного сока

Для исследования секреторной функции желудка применяются беззондовые и зондовые методы. Они позволяют оценить морфологическое и функциональное состояние слизистой желудка и примерно оценить его эвакуаторную функцию.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции в современной гастроэнтерологии применяются нечасто, поскольку дают косвенное представление о секреторной функции и не позволяют определить количественные характеристики желудочной секреции. К этим методам относятся: ацидотест, проба Сали (проба с метиленовым синим), тест с ионообменной смолой, определение уровня уропепсина в моче, тест с азуром А и др.

Методы зондирования являются основными для определения исследования секреторной функции желудка. Они позволяют определить количество желудочного сока, исследовать кислотообразующую и ферментообразующую функции желудка. К этим методам относятся: внутрижелудочная перфузия, внутрижелудочное титрование, внутрижелудочная рН-метрии, аспирационный, фракционный.

Желудок зондируется специальным тонким желудочным зондом. Содержимое желудка отсасывается постоянно или через некоторые отрезки времени.

Интенсивность секреции желудочных желез («базальная секреция») исследуется в течение 1 часа в период между пищеварением. Дальнейшая секреторная функция исследуется при стимуляции секреции при имитации желудочного пищеварения в условиях лаборатории для зондовых исследований. При этом получают чистый желудочный сок, пригодный для анализа. Стимулируют желудок медикаментозными средствами – гистамин, пентагастрин и пр. Так как гистамин может вызвать аллергические реакции, то незадолго до процедуры вводятся антигистаминные препараты.

К исследованию нужно подготовиться накануне. Не позже 8 часов вечера съесть легкий ужин, утром в день процедуры нельзя курить, пить жидкости, завтракать, принимать лекарства.

Дуоденальное зондирование

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки применяется для исследования функций печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при их заболеваниях.

В дуоденальном содержимом находится смесь различных секретов и соков – желчь, кишечный сок, секрет поджелудочной железы, желудочное содержимое

Чтобы получить дуоденальное содержимое применяют «дуоденальный» зонд. Он представляет собой резиновую трубку длиной около 1,5 м с метками для определения глубины введения, оливой (металлическим наконечником) на одном конце с отверстиями для забора содержимого двенадцатиперстной кишки.

Забор дуоденального содержимого производят натощак утром. Сначала из зонда собирают в пробирки порцию А – жидкость золотистого цвета. Примерно через полчаса получают порцию Б – желчь из желчного пузыря (темно-коричневая с черноватым или зеленоватым оттенком). Для этого желчный пузырь стимулируют для его сокращения с помощью оливкового масла, раствора сернокислой магнезии 33%, раствора глюкозы10% посредством их введения через зонд. После этого получают порцию С – золотисто-коричневую желчь из внутрипеченочных желчных протоков.

В современной диагностике также применяют 5-фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование, хроматическое фракционное зондирование с метиленовым синим.

Готовиться к процедуре дуоденального зондирования нужно за несколько дней до него. Из рациона исключаются жирные острые и пряные продукты, стимулирующие процесс желчевыделения (мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сметана, любой алкоголь), а также продукты усиливающие выделение газов (молочнокислые продукты, кислая капуста, яйца, бобовые, черный хлеб).

Накануне вечером перед зондированием ужинать нужно не позже 20 часов. Нельзя завтракать утром перед процедурой, пить жидкости, принимать лекарственные препараты, курить.

За 2-3 дня до зондирования отменяется прием желчегонных, улучшающих пищеварение и желудочную секрецию, спазмолитических, сосудорасширяющих препаратов, лекарственных трав которые влияют на деятельность системы желчевыделения.

Уреазный дыхательный тест

Наиболее современным, безвредным и безболезненным методом диагностики хеликобактерной инфекции, являющейся причиной возникновения и язв желудка, является уреазный дыхательный тест . Так как одним из продуктов метаболизма бактерии Helicobacter pylori является уреаза.

Существует несколько тестов для определения наличия в организме бактерии: 13С-Карбамид-Тест, INFAI, Pylobactell, ХЕЛИК-тест.

Механизм действия теста основывается на выявлении сверх нормы молекул меченого углерода в выдыхаемом воздухе. Для анализа в лаборатории берут пробы выдыхаемого воздуха до и после приема пациентом раствора для проведения теста с меченой стабильным изотопом 13 С-мочевины. Уреаза разлагает разлагает 13 С-мочевину на аммиак и углекислый газ. Если в выдыхаемом воздухе находится повышенное количество изотопа углерода 13С, это с высокой точностью указывает на наличие в желудке. Если пациент не инфицирован бактерией, то мочевина всасывается в желудке и выводится через несколько часов почками.

Тестирование производится натощак. У больного берут 2 пробы выдыхаемого воздуха. После этого пациент получает легкий завтрак и тестовый субстрат. Далее через каждые 15 минут в течении часа берут пробы воздуха в специальные пробирки, которые запечатываются и отправляются в лабораторию для определения в них атомов меченого углерода. Если пациент принимал антибиотики, которые снижают секреторную функцию желудка, то тест производится не менее чем через месяц после окончания приема препаратов.

Тест безвреден как для взрослых, так и для детей и является наиболее щадящим и быстрым методом диагностики наличия в организме Helicobacter pylori – результаты из лаборатории будут готовы уже через час. Тестирование проводится как при первичной диагностике, так и для контроля результатов терапии.