Интенсивность и другие основные показатели кариеса. Цель вычисления гигиенического индекса в стоматологии Интенсивность поражения кариесом

Кариес зубов (рис. 2.1) до настоящего времени остается актуальной проблемой в стоматологии. Это заболевание возникает после прорезывания зубов. В основе его лежит процесс деминерализации и протеолиза твердых тканей зубов, приводящий к образованию дефекта в виде полости.

Рис. 2.1. Кариес зубов

2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов.

Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.

Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей.

Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.

Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы:

. кпу (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка;

. кпу (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка.

Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней.

Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы:

. КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного;

. КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного.

Примечание. Если удален зуб передней группы, то при расчете индекса КПУ (п) учитывают 4 поверхности, если удален зуб жевательной группы - 5 поверхностей. При определении индексов интенсивности кариеса не учитывают его начальную форму в виде очаговой деминерализации эмали.

Для оценки интенсивности кариеса в период смены зубов (с 6 до 12 лет) используют индексы КПУ и кп зубов и поверхностей. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов и поверхностей рассчитывают отдельно.

Интенсивность кариеса в группе обследованных - это отношение суммы индивидуальных показателей индексов интенсивности кариеса зубов или поверхностей к количеству обследованных.

Уровень интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУ) у 12-летних детей и взрослых (критерии ВОЗ):

12 лет

Уровень интенсивности

35-44 года

0-1,1

Очень низкий

0,2-1,5

1,2-2,6

Низкий

1,6-6,2

2,7-4,4

Средний

6,3-12,7

4,5-6,5

Высокий

12,8-16,2

6,6 и выше

Очень высокий

16,3 и выше

2.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

В настоящее время кариес зубов - одно из наиболее распространенных стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения Российской Федерации.

По данным эпидемиологического стоматологического обследования (2009), проведенного среди ключевых возрастных групп населения России, распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей составила 84%, средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу (з) - 4,83, при этом компонент «к» равен 2,9, «п» - 1,55, «у» - 0,38.

Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у населения России:

Возраст, годы

Распространенность, %

КПУ

0,23

0,15

0,08

2,51

1,17

1,30

0,04

3,81

1,57

2,15

0,09

35-44

13,93

3,13

6,02

4,78

65 лет и старше

22,75

1,72

2,77

18,26

Приведенные данные - результат национального эпидемиологического стоматологического обследования 55 391 человека, проживающих в 47 регионах РФ. Обследование проведено в 20072008 гг. с использованием кодов и критериев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ.

Согласно полученным результатам, заболеваемость кариесом в различных районах неодинаковая. Наиболее существенная взаимосвязь выявлена между интенсивностью кариеса временных и постоянных зубов и содержанием фторидов в питьевой воде: при концентрации фторидов более 0,7 мг/л она ниже и увеличивается, если содержание фторидов менее 0,7 мг/л. Более четко эта зависимость прослеживается в возрастных группах 6, 12 и 15 лет. Среди взрослого населения подобная тенденция выражена в меньшей степени, что, вероятно, обусловлено действием множества кариесогенных факторов (рис. 2.2, 2.3).

Рис. 2.2. Средняя интенсивность кариеса временных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде

Рис. 2.3. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде

Средние показатели интенсивности кариеса у городского и сельского населения существенно не различались.

Низкий уровень интенсивности кариеса по градации ВОЗ у 12-летних зарегистрирован в 27 регионах, средний - в 19, а высокий - в одном регионе.

Уровень интенсивности кариеса зубов у взрослого населения в большинстве регионов оценивали по градации ВОЗ как высокий.

При анализе результатов второго национального эпидемиологического стоматологического обследования выявлена тенденция к снижению средних показателей интенсивности кариеса постоянных зубов у детского населения по сравнению с данными 10-летней давности (1999), однако у взрослых и лиц пожилого возраста они по-прежнему остаются высокими.

2.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ

НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Результаты обследования населения позволили определить потребность в различных видах лечения твердых тканей зубов. Так, 52% шестилетних детей требуется пломбирование одной поверхности, а 45% - двух и более поверхностей временных зубов. В эндодонтическом лечении и удалении зубов нуждаются 13 и 22% соответственно.

Потребность в лечении постоянных зубов в данной возрастной группе сводилась в основном к необходимости профилактических мероприятий, в частности герметизации фиссур первых постоянных моляров (52%), назначении реминерализующей терапии (51%), а также пломбировании одной (13%) и двух (5%) поверхностей постоянных зубов.

В группе 12-летних резко возрастает потребность в пломбировании зубов (46% - одной, 21% - двух поверхностей и более), эндодонтическом лечении и удалении постоянных зубов (8 и 10% соответственно), а потребность в проведении профилактических мероприятий (герметизации фиссур вторых постоянных моляров) остается высокой (48%).

У 15-летних подростков увеличивается потребность в перечисленных видах стоматологической помощи, определяется нуждаемость в ортопедическом лечении - изготовлении искусственных коронок.

У взрослого населения сохраняется высокая потребность в пломбировании, протезировании (55%) и удалении (23%) зубов, а лица пожилого возраста в основном нуждались в протезировании (63%) и удалении зубов (35%).

2.4. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

Местные факторы:

Наличие зубного налета (неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта);

Высокое содержание легкоферментируемых углеводов в рационе питания;

Изменение количественного и качественного состава ротовой жидкости;

Низкая кариесрезистентность эмали;

Незавершенная минерализация эмали фиссур постоянных зубов в период их прорезывания;

Наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, нависающие края пломб и т.д.).

Общие факторы:

Низкое содержание фторидов в питьевой воде;

Несбалансированное питание, алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего, кальция и фосфатов), витаминов;

Соматические заболевания (хроническая патология пищеварительного тракта, эндокринной системы), нарушение обмена веществ, гиповитаминозы; врожденные аномалии челюстно-лицевой области;

Экстремальные воздействия на организм, стресс;

Неблагоприятная экологическая обстановка. В большей степени риску возникновения кариеса подвержены следующие группы:

Беременные и дети раннего возраста (от 0 до 3 лет);

Дети в период прорезывания постоянных зубов;

Лица, у которых затруднен гигиенический уход за полостью рта (имеющие несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т.д.);

Рабочие вредных производств (химических, кондитерских и др.).

2.4.1. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

ПОЛОСТИ РТА

Зубной налет обнаруживают визуально при осмотре полости рта с помощью стоматологического зонда и при использовании индикаторных средств:

1)таблеток, растворов, содержащих эритрозин, фуксин (таблетки «Espo-Plak» («Paro»), «RedCote» («Butler»), раствора для индикации зубного налета («PresiDENT») и др.;

2)йодсодержащих растворов (растворов Люголя, Шиллера-Писарева) (рис. 2.4);

3)препаратов, содержащих флюоресцин, для визуализации зубного налета в ультрафиолетовых лучах.

Рис. 2.4. Зубной налет, окрашенный раствором Шиллера-Писарева

ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА

1. Индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (с момента прорезывания первых зубов до 3 лет) (Кузьмина Э.М., 2000).

Для оценки данного индекса визуально или с помощью стоматологического зонда определяют наличие зубного налета на всех зубах, имеющихся в полости рта.

Коды и критерии оценки:

0 - налет отсутствует;

1 - наличие зубного налета. Расчет индекса:

где ИГ - индекс гигиены у детей раннего возраста. Интерпретация результатов

2. Индекс Федорова-Володкиной (1971).

Рекомендован для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте до 5-6 лет. Для оценки индекса проводят окрашивание вестибулярной поверхности шести фронтальных зубов нижней челюсти: 83, 82, 81, 71, 72, 73.

Коды и критерии оценки:

1 - отсутствие окрашивания;

2 - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;

3 - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;

4 - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;

5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Расчет индекса

где ИГ - индекс гигиены Федорова-Володкиной.

Интерпретация результатов

3. Индекс эффективности гигиены полости

рта РНР (Podshadley A.G., Haley P., 1968). Индексные зубы:

16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность;

36, 46 - оральная поверхность.

При отсутствии индексного зуба проводят окрашивание соседнего зуба в пределах одноименной группы.

Обследуемую поверхность зуба делят на 5 участков:

1 - медиальный; 2 - дистальный;

3- срединно-окклюзионный;

4- центральный; 5 - срединнопришеечный.

Коды и критерии оценки:

0 - отсутствие окрашивания;

1 - окрашивание любой интенсивности. Расчет индекса:

где РНР - индекс эффективности гигиены полости рта.

Интерпретация результатов

4. Индекс гигиены полости рта ИГР-У

(OHI-S - Oral Hygiene Index-Simplified; Greene J.S., Vermillion J.K., 1964).

Определяет наличие зубного налета (с помощью окрашивания поверхностей индексных зубов индикаторными растворами) и зубного камня (методом зондирования).

Индексные зубы:

16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность; 36, 46 - оральная поверхность. Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества пигментированного зубного налета;

2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Коды и критерии оценки зубного камня:

0 - зубной камень не выявлен;

1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба;

3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или наличие значительных отложений поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Расчет индекса:

где ИГР-У - упрощенный индекс гигиены полости рта.

Интерпретация результатов

5. Индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов API (Lange D.E., Plagmann H.,

1977).

С помощью окрашивания определяют наличие зубного налета на контактных поверхностях зубов и в межзубных промежутках:

II и IV квадранты - с вестибулярной поверхности; I и III квадранты - с оральной поверхности.

Критерии оценки:

0 - налет отсутствует;

1 - наличие налета в межзубном промежутке. Расчет индекса:

где API - индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов.

Интерпретация результатов

2.5. ОЦЕНКА СВОЙСТВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЗУБНОГО НАЛЕТА

Определение скорости секреции слюны.

Сбор слюны рекомендуется проводить через 1,52 ч после приема пищи. Пациента заранее предупреждают, что в течение этого времени следует воздержаться от употребления жевательной резинки, конфет, курения, обильного питья, полоскания рта.

Для определения скорости нестимулированного слюноотделения пациент в состоянии покоя в течение 5 мин сплевывает в пробирку с воронкой имеющуюся в полости рта слюну. Скорость выделения стимулированной слюны определяют путем сбора в пробирку слюны, выделяющейся при жевании парафинового шарика.

В обоих случаях фиксируют объем собранной слюны и определяют скорость слюноотделения (мл/мин).

Норма:

Скорость нестимулированного слюноотделения - 0,2-0,5 мл/мин;

При механической стимуляции - 1-3 мл/мин.

Определение вязкости слюны. Тест проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 ч после приема пищи. Измерения осуществляют троекратно.

Норма - 4,16 ЕД; увеличение вязкости слюны в 2 раза и более свидетельствует о низкой кариесрезистентности эмали.

Экспресс-метод диагностики буферных свойств слюны с помощью системы «CRT buffer».

Система включает тестовую индикаторную полоску и контрольную градационную шкалу. Каплю стимулированной слюны наносят стерильной пипеткой на подушечку тестовой полоски. Через 5 мин оценивают результат путем сравнения цвета полоски с цветовой таблицей (рис. 2.5).

Цвет индикаторной полоски:

. синий (рН >6,0) - высокая (нормальная) буферная емкость;

. зеленый (рН=4,5-5,5) - средняя (ниже нормы) буферная емкость;

. желтый (рН <4,0) - низкая буферная емкость слюны.

Примечание. Если окрашивание получилось неоднородным, интерпретируют результат в сторону более низкого значения.

Рис. 2.5. Определение буферной емкости слюны с помощью системы «CRT buffer»

рН-метрия ротовой жидкости и зубного налета. Точное определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью рНселективного электрода. Смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После

троекратного исследования одного и того же образца рассчитывают средний показатель. Измерить рН ротовой жидкости можно непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод в подъязычную область (норма в состоянии покоя - 6,8-7,4; при рН менее 6,0 слюна способствует процессу деминерализации эмали).

Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают последовательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришеечной области и фиксируют показания прибора (норма в состоянии покоя 6,5-6,7, критическое значение рН зубного налета, при котором начинается процесс деминерализации эмали, - 5,5-5,7).

Экспресс-метод определения количества кариесогенных бактерий (S. mutans и Lactobacilli) с помощью системы «CRT bacteria». Для исследования собирают стимулированную слюну или образцы зубного налета и проводят посев на пластину с агаровым покрытием (представляет собой селективную питательную среду для S. mutans или Lactobacilli), которую инкубируют в течение 48 ч при температуре 37 °С.

Сравнивают плотность колоний, выросших на агаровых поверхностях, со значением плотности в эталонной таблице. Плотность колоний S. mutans и Lactobacilli более 10 5 КОЕ/мл свидетельствует о высокой степени риска возникновения кариеса зубов, менее 10 5 КОЕ/мл - о низкой (рис. 2.6).

Примечание. Перед обследованием пациенты не должны пользоваться антибактериальными ополаскивателями, не рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта.

Несмотря на очевидные успехи в профилактике кариеса зубов, эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для здравоохранения в большинстве стран мира, особенно в связи с неуклонным ростом стоимости восстановительного лечения и новыми доказательствами взаимосвязей осложнений кариеса и ряда общесоматических заболеваний.

Рис. 2.6. Варианты плотности колоний Lactobacilli, определяемой с помощью системы «CRT bacteria»

Для удобства обозначения зубов в зубной дуге и записи результата осмотра зубов используют различные схемы.

Длительное время в нашей стране пользовались схемой Зигмонда-Палмера, предложенной в 1876 г. По этой схеме в каждом квадранте зубы пронумерованы от 1 до 8, т.е. от центральных резцов до зубов мудрости. Для обозначения постоянных зубов используют арабские цифры, для молочных - римские. Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне расположения определяется направлением пересечения горизонтальных и вертикальных линий, разделяющих квадранты (рис. 2.7).

В настоящее время целесообразно применять цифровые системы, которые являются более удобными. В мире широко используется система Международной федерации стоматологов (FDI). Эту систему рекомендуют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная организация стандартизации (ISO). В этой системе каждый постоянный зуб в каждом квадранте обозначают цифрой от 1 до 8, как и в системе Зигмонда-Палмера. Временные зубы также обозначают цифрами от 1 до 5. Квадранты пронумерованы по часовой стрел-

ке, начиная с верхнего правого квадранта. В постоянном прикусе квадранты нумеруют от 1 до 4, в молочном - от 5 до 8. Таким образом, каждый зуб обозначают двумя цифрами: первая цифра - номер квадранта, вторая - номер зуба в квадранте. Так, например, второй левый премоляр верхней челюсти будет обозначаться как зуб 24, а левый верхний латеральный временный резец - 62 (рис. 2.8).

2.6. ТЕОРИИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Рис. 2.7. Система Зигмонда-Палмера

Рис. 2.8. Система FDI

пературе 37 °С в течение 4-6 нед. Под воздействием продуктов молочно-кислого брожения происходила деминерализация эмали, в какой-то степени сходная с изменениями в ней при кариесе.

В 1928 г. Д.А. Энтин разработал физикохимическую теорию кариеса, согласно которой твердые ткани зуба представляют собой полупроницаемую мембрану на границе двух сред - ротовой жидкости (слюны) и пульпы зуба (крови). Ученый считал, что преобладание осмотических токов в центростремительном направлении вызывает патологические изменения в твердых тканях зубов, так как нарушается питание эмали со стороны пульпы и усиливается воздействие на эмаль внешних агентов, в частности микроорганизмов, что приводит к кариесу.

Известны другие теории: нервно-трофическая теория Д.А. Энтина (1928), биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского (1948), обменная теория А.Э. Шарпенака (1949), рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И. Рыбакова (1971).

Установлено, что кариес зубов - инфекционный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и протеолиз твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Главной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органи-

ческие кислоты. Основную роль играет молочная кислота. Кислоты образуются в процессе ферментации углеводов, поступающих с пищей, микроорганизмами зубного налета.

Избыточное употребление углеводов и недостаточный гигиенический уход за полостью рта приводят к тому, что на поверхности зуба аккумулируются и размножаются кариесогенные микроорганизмы и формируется зубной налет. Продолжающееся потребление углеводов способствует локальному изменению рН в нем в кислую сторону. В клиникоэкспериментальных исследованиях это убедительно демонстрируется кривой Стефана, которая отражает динамику изменения рН зубного налета при поступлении в него моносахаридов, например глюкозы (рис. 2.9).

Вначале происходит резкое снижение рН зубного налета - до 4,5, а затем показатель медленно в течение 30-40 мин восстанавливается до нормы. Если в дальнейшем снижение рН постоянно повторяется, то в результате деминерализации формируются подповерхностные очаги поражения (кариозное пятно), а в последующем и кариозные полости. Существенное значение при этом имеет состояние структуры твердых тканей зуба.

Устойчивость (кариесрезистентность) зубов к кариесу формируется при полноценных химическом составе, структуре, проницаемости эмали и других тканей зуба. Немаловажное значение имеют количество ротовой жидкости (слюны) и ее минерализующий потенциал. Сбалансированная в отношении углеводов диета, хорошая гигиена полости рта и оптимальное содержание фтора в питьевой воде также являются составляющими устойчивости зубов к кариесу.

При нарушениях, возникающих в процессе развития тканей зубов, созревания эмали при изменении параметров ротовой жидкости, недостаточном

Рис. 2.9. Кривая Стефана

2.7. РОЛЬ ЗУБНОГО НАЛЕТА, СЛЮНЫ И ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭМАЛИ ПРИ КАРИЕСЕ

Известно, что на эмали определяется ряд поверхностных образований. Кутикула, представляющая собой редуцированный эпителий эмалевого органа, вскоре после прорезывания зуба в результате истирания при жевании исчезает и частично остается только в подповерхностном слое эмали.

Поверхность функционирующего зуба в дальнейшем покрывается пелликулой (приобретенной кутикулой), которая представляет собой белковоуглеводный комплекс, формируемый под воздействием слюны. Пелликула прочно соединена с поверхностью эмали за счет внедрения в ее поверхностный слой.

Следующим поверхностным образованием является формируемый на пелликуле зубной налет, представляющий собой мягкие отложения на поверхности эмали. Для обозначения этой субстанции применяют такие термины, как «зубная бляшка», «биопленка».

Чаще всего зубной налет выступает как мощный кариесогенный фактор, что обусловливает необходимость тщательного и регулярного его удаления.

Важный этап формирования зубного налета - инкорпорация различных типов микроорганизмов в его матрицу. Взаимоотношения этих микроорганизмов между собой и организмом в целом обеспечивают определенный микробный гомеостаз в зубном налете, при котором зубы и ткани пародонта остаются интактными. Нарушение имеющегося баланса под воздействием неблагоприятных внутренних и внешних факторов приводит к развитию патологии, например кариеса.

Среди значительного разнообразия видов микроорганизмов зубного налета в качестве потенциально кариесогенных рассматривают кислотообразующие микроорганизмы. По современным представлениям, к наиболее вероятным инфекционным агентам кариозного процесса относят кислотообразующие штаммы St. mutans и Lactobacilli. Предполагают, что St. mutans инициирует начало деминерализации эмали при кариесе. Лактобациллы включаются в процесс позднее и активны при кариесе в стадии дефекта.

Образование, состав, свойства и функции зубного налета тесно связаны с состоянием полости рта и организма в целом. Считают, что кариесогенный

потенциал зубного налета может реализоваться только при таких общих и местных факторах риска, как, например, избыточное потребление сахара с пищей, недостаток фтора в питьевой воде, плохая гигиена полости рта и др.

Состав и свойства зубного налета находятся в тесной взаимосвязи со слюной. Восприимчивость или устойчивость зубов к кариесу определяют такие параметры слюны, как скорость секреции, буферная емкость, концентрация водородных ионов (рН), бактерицидность, содержание минеральных и органических компонентов.

В процессе омывания зубов слюной осуществляется клиренс веществ в зубном налете и тканях зуба. Между слюной и эмалью зуба происходит обмен ионами кальция и фосфата, в результате чего устанавливается равновесие их в поверхностном слое эмали, зубном налете и слюне. Этому способствует перенасыщенность слюны ионами кальция и фосфора.

Важную роль в защите зубов от кариеса играет буферная емкость слюны, обеспечивающая нейтрализацию кислот и щелочей. Основу буферной способности слюны составляют карбонаты, фосфаты и белки.

Концентрация водородных ионов в слюне находится в нейтральном диапазоне. В зубном налете рН при отсутствии кариесогенной ситуации практически равен рН слюны и в значительной степени контролируется буферной системой слюны.

Кроме того, за счет буферной способности слюны возможны реминерализация подповерхностного очага поражения при кариесе и приостановка дальнейшей деминерализации.

Защитная функция слюны. Слюна обладает минерализующими свойствами. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса вслед за прекращением функционирования слюнных желез в результате облучения большими дозами при опухолях головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель поражает обычно кариесрезистентные поверхности зубов и вызывает полную деструкцию зубов.

Основные свойства слюны, реализующие защиту от кариеса:

Разведение и клиренс сахаров, поступающих в полость рта с пищей;

Нейтрализация кислот в зубном налете;

Источник ионов для реминерализации твердых тканей зубов.

Зубы человека не растворяются в слюне потому, что она перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксила. Из этих же ионов состоит в основном минеральная фракция зубов. В динамическом равновесии процесса обмена перенасыщение слюны ионами кальция и фосфата обеспечивает защиту

от деминерализации. Перенасыщенное состояние слюны преодолевается только тогда, когда рН зубного налета достаточно низкий, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата стала ниже критического значения.

Проницаемость эмали. Одним из немногих физиологических свойств, доступных исследованию, является проницаемость твердых тканей зубов и особенно эмали.

Проницаемость эмали зависит от многих факторов и условий. Имеются данные, что некоторые ионы могут проникать внутрь кристаллов и участвовать во внутрикристаллическом обмене. Например, фтор вытесняет гидроксильный ион в поверхностном слое кристаллов гидроксиапатита эмали, таким образом увеличивая ее кислотоустойчивость.

Большое влияние на скорость и глубину проникновения веществ в эмаль оказывает степень минерализации твердых тканей, повышающаяся с возрастом. Кроме того, уровень проницаемости эмали может изменяться под воздействием физических и химических факторов. Скорость и глубина проникновения веществ в эмаль зависят от характера проникающего вещества, времени его контакта с зубом. Ион фтора проникает в эмаль не более чем на 15-80 мкм.

2.8. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В отечественной стоматологии наиболее широко использовали топографическую классификацию кариеса.

1.Начальный кариес, или кариес в стадии пятна.

2.Поверхностный кариес.

3.Средний кариес.

4. Глубокий кариес.

Рациональная систематизация кариеса дана в рекомендованной ВОЗ Международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3, созданной на основе МКБ-10, согласно которой кариес (код К02) классифицируется следующим образом:

К02.0. Кариес эмали. Стадия белого (меловидного) пятна (начального кариеса). К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. Детская меланодентия. Меланодонтоклазия.

Из этого раздела исключена внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8. Другой уточненный кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. В МКБ-С-3 отсутствует диагноз «глубокий кариес». В настоящее время в связи с переходом клинической стоматологии на классификацию МКБ исключение диагноза «глубокий кариес» оправданно, поскольку клиническая картина и лечение глубокого кариеса укладываются в рамки МКБ-С-3 и позволяют отнести глубокий кариес к разделу болезней пульпы зубов и рассматривать его как начальный пульпит или гиперемию пульпы соответственно коду К04.00.

Классификация кариеса зубов, предложенная Е.В. Боровским и П.А. Леусом (1979), включает клинические формы болезни с учетом глубины поражения, локализации, течения и интенсивности поражения.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ БОРОВСКОГО-ЛЕУСА

I. Клинические формы

1.Стадия пятна (кариозная деминерализация):

Прогрессирующая (белые или светло-желтые пятна);

Интермиттирующая (коричневые пятна);

Приостановившаяся (коричневые пятна).

2.Кариозный дефект (дезинтеграция):

Кариес эмали (видимый дефект в пределах эмали);

Кариес дентина:

Средней глубины;

Глубокий;

Кариес цемента

II. По локализации

Фиссурный кариес.

Кариес соприкасающихся поверхностей.

Кариес пришеечной области

III. По течению

Быстротекущий кариес.

Медленно текущий кариес.

Стабилизированный кариес

IV. По интенсивности поражения

Единичные поражения.

Множественные поражения.

Системное поражение

2.9. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

При кариесе в стадии пятна в эмали выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности, а верхушка направлена в сторону эмалево-дентинной границы.

При поляризационной микроскопии в зависимости от обширности очага поражения в эмали определяются от трех до пяти зон с различной степенью деминерализации (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Схематическое изображение зон деминерализации при кариесе в стадии пятна (поляризационная микроскопия): 1 - поверхностный (интактный) слой; 2 - тело поражения; 3 - темная зона; 4 - прозрачная зона

Зона 1 - поверхностный слой шириной до 50 мкм относительно интактной эмали.

Зона 2 - центральная зона (тело поражения), в которой деминерализация выражена еще больше, объем микропространств увеличивается до 25%. Очень высокая степень проницаемости эмали.

Зона 3 - темная зона, в которой объем микропространств лежит в пределах 15-17%.

Зона 4 - внутренний слой, или прозрачная зона, объем микропространств составляет

0,75-1,5%.

Кариес дентина. Начинается кариес дентина с разрушения области эмалево-дентинного соединения и распространяется вдоль дентинных канальцев по направлению к пульпе. В дентине и пульпе происходят защитные процессы. Дентинные канальцы склерозируются, а отростки одонтобластов оттес-

няются в центральном направлении. В результате защитной реакции на границе дентина и пульпы происходит образование заместительного, или иррегулярного, дентина, который отличается от нормального менее ориентированным расположением дентинных канальцев.

При кариесе происходит нарушение структурной целостности дентина вследствие деминерализации его минеральной составляющей, дезинтеграции и растворения органической матрицы. В очаге кариозного поражения дентина выделяют 5 зон

(рис. 2.11).

Рис. 2.11. Зоны поражения в дентине при кариесе зубов: 1 - интактный дентин; 2 - полупрозрачный дентин; 3 - прозрачный дентин; 4 - мутный дентин; 5 - инфицированный дентин

Зона 1 - нормальный дентин. В этой зоне строение дентинных трубочек не изменено, отростки одонтобластов заполняют дентинные трубочки.

Зона 2 - полупрозрачный дентин. Слой полупрозрачного дентина образуется в результате деминерализации дентина между дентинными трубочками. Кроме этого наблюдается отложение минеральных веществ внутри дентинных трубочек. В этой зоне микроорганизмы не определяются.

Зона 3 - прозрачный дентин. Степень деминерализации этой зоны более выраженна. Клинически это проявляется размягчением дентина. Однако часть коллагеновых волокон остается неповрежденной, что может обеспечить возможность реминерализации этой зоны при благоприятных условиях. Микроорганизмы в этой зоне отсутствуют.

Зона 4 - мутный дентин. В этой зоне определяется расширение дентинных канальцев. Вследствие значительной дезинтеграции коллагеновых волокон реминерализация этой зоны дентина практически невозможна. В этой зоне всегда присутствуют микрорганизмы в расширенных дентинных канальцах. Клинически дентин размягчен и, как правило, подлежит удалению.

Зона 5 - инфицированный дентин. Зона распада всех структур дентина, насыщенная микроорганизмами. Эта зона при лечении должна быть полностью удалена. При кариесе могут происходить изменения и в пульпе. Степень выраженности этих изменений зависит от течения и глубины поражения. При кариесе в стадии белого пятна и при поверхностном кариесе изменений в пульпе, как правило, нет. Если кариозный процесс распространяется на дентин, в пульпе обнаруживают выраженные морфологические изменения сосудов и нервных волокон. Наблюдаются дезориентация и уменьшение количества одонтобластов. Раздражение одонтобластов приводит к образованию заместительного дентина.

2.10. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

2.10.1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

При начальном кариесе, преимущественно в стадии белого пятна, целесообразно визуальное обследование доступных поверхностей зуба. Обычно для этого зубы очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха. В результате этой процедуры зоны, где имеются подповерхностные дефекты в виде белых или в меньшей степени пигментированных пятен, отличаются по окраске от здоровой эмали.

Высокая проницаемость эмали при начальных поражениях позволяет установить локализацию и в какой-то мере степень деминерализации при кариесе в стадии пятна путем витального окрашивания тканей зуба. Для такого исследования необходимо поверхность зуба очистить от зубного налета, изолировать от слюны и высушить. Окрашивают обычно 2% раствором метиленового синего. Интенсивность окраски пораженных участков после смывания раствора в зависимости от степени деминерализации варьирует от бледно-голубого до темно-синего (рис. 2.12).

Данный метод удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса с некариозными поражениями твердых тканей зуба (гипоплазией, флюорозом), при которых окрашивания не происходит. Он может также служить для контроля эффективности реминерализирующей терапии.

Для обнаружения начальных форм кариеса, вторичного кариеса вокруг пломб, вкладок пользуются методом трансиллюминации: ткани зуба просвечивают через световод направленным пучком света от галогеновой лампы. Для этой цели применяют

специальные облучатели. Пораженные участки при трансиллюминации выглядят более темными.

Рис. 2.12. Очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего

Кроме того, для диагностики кариеса исследуют ткани зуба в отраженном свете и используют люминесценцию их в ультрафиолетовом свете. В последнее время люминесценцию твердых тканей зубов определяют с помощью лазерных источников света.

Использование аппарата «KaVo DIAGNOdent»

Для раннего выявления начальных кариозных поражений, в том числе на труднодоступных для обзора поверхностях зубов, используют аппарат «KaVo DIAGNOdent».

Принцип работы. Лазерный диод генерирует импульсные световые волны красного спектра определенной длины (655 нм). Световые волны концентрируют с помощью фиброоптического элемента и подводят непосредственно к поверхности зуба в виде луча холодного света с помощью гибкого волоконно-оптического световода и наконечника со специальными насадками. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, чем интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется электроникой аппарата. При обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал. Аппарат реагирует даже на минимальное поражение эмали; точность диагностики составляет 90%. Интенсивность флюоресценции определяется числовыми значениями:

0-10 - интактная эмаль;

10-25 - деминерализация в пределах эмали;

25 и более - кариес дентина.

Методика. Поверхность зуба тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают, затем наконечник аппарата с насадкой медленно продвигают вдоль исследуемого участка (насадку располагают перпендикулярно, в контакте с поверхностью зуба либо на расстоянии не более 1,5 мм) (рис. 2.13). Для большей точности проводят повторные измерения, определяя среднее значение.

Рис. 2.13. Диагностика начальных кариозных поражений с помощью «KaVo DIAGNOdent»

Важное значение имеет метод зондирования тканей зуба, при котором начальные стадии нарушения эмали определяются в виде участков с шероховатой поверхностью. По мере развития кариеса

с помощью этого метода можно оценить глубину поражения и выявить зоны болезненности.

Достаточно информативна термометрия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику различных стадий кариеса и болезней пульпы зуба.

Определенное значение в диагностике кариеса зубов имеет электроодонтодиагностика (ЭОД). Этот метод позволяет определить состояние пульпы зуба. Здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость тканей может снижаться до 10-15 мкА.

Для диагностики кариеса широко используют рентгенологический метод, дающий возможность выявить апроксимальные и поддесневые кариозные поражения, вторичный кариес под пломбами, а также определить глубину кариозной полости и ее взаимоотношение с полостью зуба.

Естественно, что наряду с этими важными методами первостепенное значение имеют основные методы исследования - опрос и осмотр.

2.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

2.10.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА

(НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Чаще всего больной жалоб не предъявляет, может жаловаться на наличие меловидного или пигментированного пятна (эстетический дефект)

Кариозные пятна образуются в результате частичной деминерализации эмали в очаге поражения

Осмотр

При осмотре обнаруживают меловидные или пигментированные пятна, имеющие четкие неровные очертания. Размер пятен может составлять несколько миллиметров. Поверхность пятна в отличие от интактной эмали тусклая, лишена блеска

Локализация кариозных пятен

Типичная для кариеса: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область. Как правило, пятна единичные, отмечается некоторая симметричность поражения

Локализация кариозных пятен объясняется тем, что в этих областях зуба даже при хорошей гигиене полости рта имеются условия для накопления и сохранения зубной бляшки

Зондирование

При зондировании поверхность эмали в области пятна достаточно плотная, безболезненная

Поверхностный слой эмали остается относительно неповрежденным в результате того, что в нем наряду с процессом деминерализации активно идет процесс реминерализации за счет компонентов слюны

Высушивание поверхности зуба

Белые кариозные пятна становятся более четко видимыми

При высушивании из деминерализованной подповерхностной зоны очага поражения испаряется вода через увеличенные микропространства видимого интактного поверхностного слоя эмали, при этом изменяется ее оптическая плотность

Витальное окрашивание тканей зуба

При окрашивании 2% раствором метиленового синего кариозные пятна приобретают синюю окраску различной интенсивности. Окружающая пятно интактная эмаль не окрашивается

Возможность проникновения красителя в очаг поражения связана с частичной деминерализацией подповерхностного слоя эмали, что сопровождается увеличением микропространств в кристаллической структуре эмалевых призм

Термодиагностика

Болевая реакции на температурные раздражители отсутствует

Эмалево-дентинная граница и дентинные канальцы с отростками одонтобластов недоступны для воздействия раздражителя

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

ЭОД

Значения ЭОД в пределах 2-6 мкА

Пульпа в процесс не вовлечена

Трансиллюминация

В интактном зубе свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. Зона кариозного поражения имеет вид темных пятен с четкими границами

При прохождении светового луча через участок деструкции наблюдается эффект гашения свечения тканей в результате изменения их оптической плотности

2.10.2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)

Данные обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

В некоторых случаях больные жалоб не предъявляют. Чаще жалуются на кратковременные боли от химических раздражителей (чаще от сладкого, реже от кислого и соленого), а также на дефект твердых тканей зуба

Деминерализация эмали в очаге поражения приводит к увеличению ее проницаемости. В результате этого химические вещества могут из очага поражения поступать в зону эмалево-дентинного соединения и изменять баланс ионного состава этой области. Боли возникают в результате изменения гидродинамического состояния в цитоплазме одонтобластов и дентинных трубочках

Осмотр

Определяется неглубокая кариозная полость в пределах эмали. Дно и стенки полости чаще пигментированы, по краям могут быть меловидные или пигментированные участки, характерные для кариеса в стадии пятна

Появление дефекта в эмали происходит в том случае, если длительное время сохраняется кариесогенная ситуация, сопровождаемая воздействием кислот на эмаль

Локализация

Типичная для кариеса: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область

Места наибольшего скопления зубного налета и плохая доступность этих участков для гигиенических манипуляций

Зондирование

Зондирование и экскавация дна кариозной полости могут сопровождаться сильной, но быстропроходящей болью. Поверхность дефекта при зондировании шероховатая

При близком расположении дна полости к эмалево-дентинному соединению при зондировании могут раздражаться отростки одонтобластов

Термодиагностика

Реакция на тепло, как правило, отсутствует. При воздействии холодом может ощущаться кратковременная боль

В результате высокой степени деминерализации эмали проникновение охлаждающего агента может вызвать реакцию отростков одонтобластов

ЭОД

Реакция на электрический ток соответствует реакции интактных тканей зубов и составляет 2-6 мкА

2.10.2.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Часто больные не предъявляют жалоб или жалуются на дефект твердых тканей; при кариесе дентина - на кратковременные боли от температурных и химических раздражителей

Разрушена наиболее чувствительная зона - эмалево-дентинная граница, дентинные трубочки прикрыты слоем размягченного дентина, а пульпа изолирована от кариозной полости слоем плотного дентина. Играет роль образование заместительного дентина

Осмотр

Определяется полость средней глубины, захватывает всю толщу эмали, эмалеводентинную границу и частично дентин

При сохранении кариесогенной ситуации продолжающаяся деминерализация твердых тканей зуба приводит к образованию полости. Полость по глубине поражает всю толщу эмали, эмалеводентинную границу и частично дентин

Локализация

Участки поражения типичны для кариеса: - фиссуры и другие естественные углубления, контактные поверхности, пришеечная область

Хорошие условия для накопления, удержания и функционирования зубного налета

Зондирование

Зондирование дна полости малоболезненно или безболезненно, болезненно зондирование в области эмалеводентинного соединения. Определяется слой размягченного дентина. Сообщения с полостью зуба нет

Отсутствие болезненности в области дна полости, вероятно, связано с тем, что деминерализация дентина сопровождается разрушением отростков одонтобластов

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Перкуссия

Безболезненная

В процесс не вовлечены пульпа и ткани пародонта

Термодиагностика

Иногда могут возникать кратковременные боли на температурные раздражители

ЭОД

В пределах 2-6 мкА

Нет воспалительной реакции пульпы

Рентгенодиагностика

Наличие дефекта эмали и части дентина в участках зуба, доступных для рентгенодиагностики

Участки деминерализации твердых тканей зубов в меньшей степени задерживают рентгеновские лучи

Препарирование полости

Болезненность в области дна и стенок полости

2.10.2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00)

(ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Боль от температурных и в меньшей степени от механических и химических раздражителей быстро проходит после устранения раздражителя

Выраженная болевая реакция пульпы связана с тем, что слой дентина, отделяющий пульпу зуба от кариозной полости, очень тонкий, частично деминерализован и в результате этого очень восприимчив к воздействию любых раздражителей

Осмотр

Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином

Углубление полости происходит в результате продолжающейся деминерализации и одновременной дезинтеграции органического компонента дентина

Локализация

Типичная для кариеса

Зондирование

Определяется размягченный дентин. Кариозная полость не сообщается с полостью зуба. Дно полости относительно твердое, зондирование его болезненно

Термодиагностика

Достаточно сильная боль от температурных раздражителей, быстро проходящая после их устранения

ЭОД

Электровозбудимость пульпы в пределах нормы, иногда может быть снижена

до 10-12 мкА

2.10.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

2.10.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА (НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Гипоплазия эмали (пятнистая форма)

Течение часто бессимптомное. На поверхности эмали клинически определяются меловидные пятна различной величины с гладкой блестящей поверхностью

Поражаются преимущественно постоянные зубы. Пятна расположены в нетипичных для кариеса участках (в выпуклых поверхностях зубов, в области бугорков). Характерны строгая симметричность и системность поражения зубов соответственно срокам их минерализации. Границы пятен более четкие, чем при кариесе. Пятна не окрашиваются красителями

Флюороз (штриховая и пятнистая формы)

Наличие меловидных пятен на поверхности эмали с гладкой блестящей поверхностью

Поражаются постоянные зубы. Пятна возникают в нетипичных для кариеса местах. Пятна множественные, расположены симметрично на любом участке коронки зуба, не окрашиваются красителями

2.10.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Флюороз (меловиднокрапчатая и эрозивная формы)

На поверхности зуба выявляется дефект в пределах эмали

Локализация дефектов не типична для кариеса. Участки деструкции эмали расположены беспорядочно

Клиновидный дефект

Дефект твердых тканей зубов эмали. Иногда могут быть боли от механических, химических и физических раздражителей

Поражение своеобразной конфигурации (в виде клина) располагается, в отличие от кариеса, на вестибулярной поверхности зуба, на границе коронки и корня. Поверхность дефекта блестящая, гладкая, не окрашивается красителями

Эрозия эмали, дентина

Дефект твердых тканей зубов. Боли от механических, химических и физических раздражителей

Прогрессирующие дефекты эмали и дентина на вестибулярной поверхности коронковой части зубов. Поражаются резцы верхней челюсти, а также клыки и премоляры обеих челюстей. Резцы нижней челюсти не поражаются. Форма по глубине поражения слегка вогнута

2.10.3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Кариес эмали в стадии пятна

Локализация процесса. Течение, как правило, бессимптомное. Изменение цвета участка эмали

Отсутствие полости. Чаще всего отсутствие реакции на раздражители

Кариес эмали в стадии пятна с нарушением целостности поверхностного слоя

Локализация полости. Течение часто бессимптомное. Наличие кариозной полости. Стенки и дно полости чаще всего пигментированы.

Слабые боли от химических раздражителей.

Реакция на холод отрицательная. ЭОД - 2-6 мкА

Полость расположена в пределах эмали. При зондировании более выраженна болезненность в области дна полости

Начальный пульпит (гиперемия пульпы)

Наличие кариозной полости и ее локализация. Боли от температурных, механических и химических раздражителей. Болезненность при зондировании

Боли проходят после устранения раздражителей. В большей степени болезненно зондирование дна полости

Клиновидный дефект

Дефект твердых тканей зуба. Кратковременная болезненность от раздражителей, в отдельных случаях болезненность при зондировании

Характерные локализация и форма дефекта

Хронический периодонтит

Кариозная полость

Кариозная полость, как правило, сообщается с полостью зуба. Зондирование полости безболезненное. Реакция на раздражители отсутствует. ЭОД свыше 100 мкА. На рентгенограмме определяются изменения, характерные для одной из форм хронического периодонтита. Препарирование полости безболезненное

2.10.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Кариес дентина

Кариозная полость, заполненная размягченным дентином.

Боли от механических, химических и физических раздражителей

Полость более глубокая, с хорошо выраженными нависающими краями эмали. Боли от раздражителей проходят после их устранения. Электровозбудимость может быть снижена до 10-12 мкА

Острый пульпит

Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Боли от механических, химических и физических раздражителей. При зондировании дна полости болезненность равномерно выражена по всему дну

Характерны боли, возникающие от всех видов раздражителей, продолжающиеся длительное время после их устранения, а также боли приступообразного характера, возникающие без видимых причин. Может наблюдаться иррадиация болей. При зондировании дна кариозной полости, как правило, болезненность в каком-то участке более выраженна

2.10.4. КАРИЕС ЦЕМЕНТА (К02.2)

Наряду с коронковой частью может поражаться кариесом и корень зуба. Кариес корня в основном встречается у лиц старше 35-45 лет. При поражении корня могут развиться кариес цемента (К02.2), кариес дентина корня (К02.1), а при определенных условиях возможна приостановка кариеса (К02.3).

Обязательное условие развития кариеса корня - рецессия десны, в результате чего обнажается часть корня. Большое значение придается плохой гигиене полости рта. Важную роль играют возраст, избыток углеводов в диете, воспалительные заболевания пародонта.

Непосредственной причиной кариеса цемента являются органические кислоты, накапливающиеся в зубном налете в результате ферментативной деятельности кариесогенных микроорганизмов при избытке углеводов в диете и неудовлетворительной гигиене полости рта. Значение рН зубного налета ниже критического уровня приводит к деминерализации цемента или дентина корня зуба.

Визуально очаги поражения при кариесе цемента после высушивания поверхности корня выглядят как желтые пятна небольшого размера. Цемент имеет небольшую толщину, поэтому он быстро истирается с поверхности обнаженного участка корня в процессе жевания или гигиенических процедур. В результате этого кариес цемента очень быстро распространяется на дентин корня. Поражение кариесом дентина корня, как и цемента в начальных стадиях, сопровождается изменением его окраски в результате деминерализации. Течение кариеса корня часто хроническое. Очаг поражения в большей степени распространяется по поверхности корня и в меньшей степени в глубину. Обычно процесс имеет бессимптомное течение до тех пор, пока в него не вовлечена пульпа зуба. Больных в большей степени беспокоит косметический аспект.

Дифференциальную диагностику кариеса цемента и дентина корня необходимо проводить с кариесом пришеечной части коронки зуба, клиновидным дефектом, эрозией эмали.

Лечение кариеса цемента и кариеса дентина корня в начальных стадиях должно заключаться в назначении рациональных гигиенических процедур, проведении реминерализирующей терапии. В результате консервативного лечения при условии качественной гигиены полости рта пораженные участки постепенно пигментируются, приобретая различные оттенки коричневого цвета. Пораженная ткань становится плотной и блестящей. Кариозную полость необходимо пломбировать. Эффект пломбирования во многом зависит от тщательности соблюдения больным гигиенических рекомендаций. Важное значение имеет сбалансированность диеты в отношении углеводов.

Кариозные полости препарируют по V классу Блека. В качестве пломбировочных материалов можно использовать серебряную амальгаму, стеклоиономерные цементы и композитные материалы.

2.10.5. ПРИОСТАНОВИВШИЙСЯ КАРИЕС ЗУБОВ (К02.3)

В настоящее время доказано, что даже при активно текущем кариозном процессе одновременно с выраженной деминерализацией происходит реминерализация эмали. При определенных условиях и степени деминерализации эмали кариозный процесс может приостановиться. Обязательным условием для реминерализации является целостность органического матрикса эмали.

Из анамнеза можно выяснить, что очаги измененного цвета эмали существуют в течение длительного времени. Характер дефекта при поражении нескольких зубов одинаков. При обследовании обнаруживают шероховатость поверхности эмали в области пятна, но целостность поверхностного слоя не нарушена.

Многообразие цветовых оттенков кариозных пятен позволяет отнести белые кариозные пятна к быстропрогрессирующей деминерализации. Светло-коричневые пятна характерны для интермиттирующей деминерализации эмали, а темнокоричневый и черный цвета кариозных пятен свидетельствуют о приостановившемся процессе деминерализации. Наблюдаются переходные случаи, когда имеется сочетание белых участков деминерализации с различными оттенками пигментации в области одного пятна. Это может быть связано с неравномерностью процессов деминерализации и реминерализации в различных зонах кариозного пятна.

Предполагают, что кариес может приостановиться на любой стадии развития кариозного пятна, однако стабилизация или приостановка процесса деминерализации возможны только при переходе белого кариозного пятна в пигментированное. При белых и светло-коричневых пятнах патологический процесс имеет в основном интермиттирующий характер.

Появление пигментированного субстрата - признак перемежающегося процесса деминерализации, который зависит от интенсивности двух противоположных процессов - деминерализации и реминерализации и может вести к дезинтеграции или стабилизации патологического процесса, признаком чего в большинстве случаев является коричневый или черный цвет пятна.

Начало кислотного воздействия на эмаль не означает обязательного развития кариозного дефекта в ней. За счет буферных свойств слюны возможна реминерализация частично деминерали-

зованной эмали. Процессы деминерализации и реминерализиции зависят не только от местных факторов (углеводов, зубного налета, уровня гигиены полости рта, наличия фтора в питьевой воде), они тесно взаимосвязаны с общим состоянием организма (возрастом, болезнями и т.д.), а также с медикосоциальными факторами (образом жизни, образованием, доходами и др.). Общее состояние организма влияет на развитие кариеса опосредованно, через слюну, за счет изменения скорости секреции, ее количества и буферных свойств ротовой жидкости.

Важное значение в развитии приостановившегося кариеса играет сохранение наружного, в значительной степени интактного поверхностного слоя эмали, который, обладая свойствами ионноселективной мембраны, обеспечивает возможность не только развития подповерхностного очага деминерализации, но и реминерализации.

При белом кариозном пятне в случае устранения кариесогенной ситуации обратное развитие или приостановка деминерализации могут произойти самостоятельно за счет реминерализирующих свойств ротовой жидкости или в результате применения реминерализирующих препаратов.

При пигментированном кариозном пятне, которое является стабилизированной стадией кариеса, реминерализирующая терапия, как правило, не дает эффекта. Тактика стоматолога при наличии пигментированного пятна может заключаться в следующем. В тех случаях, когда кариозные пятна незначительны по площади или расположены в местах, доступных гигиеническим процедурам, возможно динамическое наблюдение за их состоянием. В остальных случаях, особенно при локализации пятен на контактных поверхностях, целесообразно иссечение измененных тканей с последующим пломбированием дефекта.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено, что десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13, 33, 32, 31, 41, 42 были обнаружены белые меловидные пятна, потеря естественного блеска эмали. Изменение цвета эмали соответствующих зубов ранее не выявлялось.

1.К каким поражениям относится данная патология?

2.Поставьте диагноз.

3.Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?

4.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.

5.Составьте план лечения данного заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Пациент явился на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено - десна бледнорозовая, умеренно увлажнена. На жевательных поверхностях зубов 35, 36, 47 имеются пигментированные фиссуры. Зондирование безболезненно, зонд задерживается в фиссуре.

1.Составьте план обследования.

2.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.

3.Поставьте диагноз.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Критерии оценки кариозных поражений:

4)интенсивность кариеса зубов;

5)скорость секреции слюны.

2. Проницаемость эмали повышается при следующих заболеваниях:

1)флюорозе;

2)эрозии эмали;

3)кариесе в стадии белого кариозного пятна;

4)кариесе дентина;

5)генерализованном пародонтите средней степени тяжести.

3. Кривая Стефана отражает:

1)динамику изменения вязкости слюны при кариесе;

2)изменение скорости секреции слюны при кариесе;

3)гигиеническое состояние полости рта;

4)динамику изменения рН зубного налета под воздействием углеводов;

5)степень проницаемости эмали при кариесе зубов.

4. Витальное окрашивание твердых тканей зуба проводят:

1)в целях диагностики кариеса в стадии белого кариозного пятна;

2)для лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна;

3)для диагностики кариеса дентина;

4)для определения гигиенического состояния полости рта;

5)в целях диагностики хронического периодонтита.

5. Для кариеса дентина характерны следующие жалобы:

1)ночные боли;

2)приступообразные боли;

3)кратковременные боли от химических раздражителей;

4)постоянные ноющие боли;

5)боли при перкуссии.

6. Согласно классификации МКБ-С-3 выделяют кариес:

1)средний;

2)глубокий;

3)кариес эмали;

4)поверхностный;

5)быстропрогрессирующий кариес.

7. Цветом кариозных пятен характеризуются:

1)длительность течения кариеса;

2)степень активности кариеса;

3)глубина поражения твердых тканей зуба;

4)степень вовлечения в процесс дентина;

5)переход кариеса эмали в кариес дентина.

8. Полость при кариесе дентина расположена в пределах:

1)пульпы зуба;

2)дентина;

3)эмали и дентина;

4)эмали;

5)периодонта.

9. При кариесе дентина зондирование полости:

1)болезненно во всех зонах;

2)болезненно в области дна полости;

3)безболезненно во всех зонах;

4)болезненно в одной точке;

5)болезненно в области эмалево-дентинного соединения.

10. Для определения интенсивности кариеса используют:

2)оценку распространенности кариеса;

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - 4; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 5; 10 - 4.

Здоровье зубов влияет на весь организм. Способы предотвратить проблемы – регулярная гигиена, периодичное посещение врача. Стоматолог проанализирует здоровье слизистых, десен, коронок по индексам гигиены, количественно показывающим степень болезни, помогающим контролировать степень ее развития.

Мнение эксперта

Бирюков Aндрей Aнатольевич

врач имплантолог ортопед-хирург Закончил Крымский мед. институт в 1991 г. Специализация терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология включая имплантологию и протезирование на имплантах.

Задать вопрос эксперту

Считаю, что на визитах к стоматологу всё же можно существенно сэкономить. Конечно я говорю об уходе за зубами. Ведь если тщательно ухаживать за ними, то до лечения действительно может и не доходить дело - не потребуется. Микротрещинки и небольшой кариес на зубах можно убрать обычной пастой. Как? Так называемой пломбирующей пастой. Для себя выделяю Denta Seal . Попробуйте и вы.

Индексами гигиены называют данные, оценивающие загрязнение эмали, наличие бактерий, твердого налета, показывают количество здоровых, а еще – коронок, частично или пораженных кариозными очагами. По итоговым цифрам врач выяснит стадию деструкции зубных единиц, тщательность очистки, проблемы тканей и прикуса, результативность назначенного лечения.

Для каждого типа поражения единиц челюсти, десен есть специальные параметры оценки, о которых пойдет речь ниже.

Виды КПУ

Базовый учитываемый стоматологом показатель – ПУ. Он говорит об интенсивности кариозного поражения зубов. Оцениваются следующие данные:

К – очаги выявленных участков кариеса;
П – пломбы;
У – удаленные зубы.

В сумме информация показывает, как интенсивно распространяется кариес:

КПУ полостей – кол-во полостей в результате пломбирования, кариеса;
КПУ имеющихся поверхностей – кол-во наружных участков, поврежденных кариесом;
КПУ зубов – кол-во пораженных, запломбированных.

К молочным зубам применяют КП, где буквой К обозначают кариес, П – пломбированные зубы. У малышей не принимают во внимание выпавшие, удаленные молочные зубы.

Оценка КПУ

Чтобы определить уровень развивающегося во рту кариеса, используют 3 показателя, получая кол-во процентов. Для расчетов берут кол-во пациентов с кариесом, делят на общее кол-во исследуемых, затем умножают на 100. Сравнивая здоровье людей регионально, проводят осмотр у 12-летних пациентов. Полученные данные распространенности кариеса трактуют так:

менее 30% — низкая;
30-80% — средняя;
80-100% — высокая.

Силу заражения выявляют благодаря кол-ву зубов, пораженных кариесом. Получают 5 степеней. У 12-летних пациентов степень бывает:

менее 2,6 – очень низкой;
2,6-4,4 – умеренной;
4,4-6,4 – высокой;
более 6,5 — очень высокой.

У 35-летних пациентов степень бывает:

менее 1,5 – очень низкой;
1,5-6,2 – низкой;
6,2-12,7 – умеренной;
12,7-16,2 – высокой;
более 16,3 – очень высокой.

Приростом называют изменение значений во время последующих осмотров пациента в худшую сторону. Благодаря такой оценке изучается уровень текущего здоровья, назначается индивидуальная схема лечения.

Недостатки КПУ

Помимо очевидной пользы, у КПУ есть недостатки. Они следующие:

суммированная картина подвержена влиянию прошлой динамики распространения кариеса, которая растет со взрослением;
в подсчетах учитываются, как вылеченные, так и удаленные зубы;
начальные стадии кариеса не принимаются в учет.

Учитывая нюансы оценивания выше, итоги КПУ не дают врачу достоверную картину здоровья полости рта, поскольку со временем выпадают пломбы, появляются очаги кариеса далее, и когда данные суммируются с прошлыми осмотрами, то финальная картина становится менее / сильно искаженной.

Пародонтальные индексы

Информация о состоянии пародонта визуализирует динамику зараженности десен – распространение наличествующей патологии, глубину поражения, контролировать успех лечения. Представлены данные, позволяющие получить картину о состоянии пародонта. За один визит к стоматологу можно пройти исследование несколькими методами, что даст полную картину.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (pma)

Это один из основных тестов. Выявляет гингивит, его длительность, глубину. Врач отметит у пациента во рту проблематичные моменты, заполняет ведомость баллами, отмечая выявленную локализацию поражения:

1 — поражен сосочек;
2 — краевая десна воспаленная;
3 — проблема с альвеолярной десной.

По итоговым подсчетам выводят среднее число, выявляя стадию гингивита:

до 30% — легкая;
30-60% — средняя;
более 60% — тяжелая.

Пародонтальный индекс (РІ)

Признаки гингивита, а также его степени. Стоматолог оценивает наличие подвижности, деструкции костной ткани, пародонтальных кармашков, выставляя баллы:

0 – поражений нет;
1 – одностороннее слабое воспаление;
2 – зуб хорошо держится, но окружен воспалением;
4 – рентген выявляет резорбции верхушек перегородок;
6 – при наличии кармашка зуб не болит, стойко держится;
8 – ткани разрушаются, зуб шаткий, смещается.

менее 1,5 – первая;
1,5 — 4 – вторая;
4 — 8 – третья.

Показатель сигнализирует о необходимости лечить заболевания пародонта. Исследованию подлежат слизистые около зубов обеих челюстей. Специалист исследует зондом, выявляя твердый налет, кармашки, кровоточивость. Результаты выводятся в цифрах:

0 – нет проблем;
1 – из-за действия применяемого во время теста инструментария — кровь;
2 – есть камень;
3 – наличие пародонтального кармашка 5 мм;
4 — наличие пародонтального кармашка более 6 мм.

По каждой проверенной единице суммируют баллы, после всю сумму будут делить на 6, получая числа:

0 – нет нужды лечить;
1 – требуется чистка, регулярное посещение стоматолога;
2-3 – необходима профессиональная чистка;
4 – необходимость комплексной терапии.

Замер глубины кармана

Наличие кармашков – явный симптом пародонтита. Они не только неудобны во время еды, но становятся источником неприятного запаха, поскольку внутри гниют остатки пищи. Тяжесть воспаления указывается глубиной кармашков. Измерение проводят зондом, опуская в кармашек и наблюдая за шкалой. Нормальным считается глубина до 2 мм. При начальном гингивите – 3,5 мм, среднем – более 4 мм, а если более 5 мм – диагностируется значительное воспаление, деформация.

Является усредненным числом, сигнализирующим о поражении пародонта у исследуемых. Тесты проводят группами – у детей 3-4 лет, подростков 7-14 лет, пациентов старше 18 лет. Понадобится пинцет и зонд, чтобы установить габариты скоплений и кармашков, подвижность клыков, резцов, моляров. Средний КПИ — оценка общих значений у всех обследованных пациентов. Полученные данные показывают интенсивность распространения пародонтита:

менее 1 – малая перспектива пародонтита;
1-2 – ткани еле затронуты;
2-3,5 – средняя степень поражения;
3,5-6 – серьезная тяжесть.

Индекс гингивита

Цифра ИГ указывает локализацию, степень распространения болезни. Осматриваются номера 12, 16, 24, 32, 36, 44. По каждой единице стоматолог выводит оценки с четырех сторон – дистальной, а еще ядра, медиальной и язычного отдела. Достаточно визуальной оценки, когда нужно, применяется зонд. Оценки будут следующими:

0 – нет воспаления;
1 – структура, цвет ткани десны чуть измененились, кровоточивости нет;
2 – десна отечная, поменяла цвет, чуть кровоточит;
3 – выявлена сильная отечность, воспаление десны, а малейшее повреждение вызывает кровотечение.

После осмотра врач суммирует баллы, делит число на кол-во осмотренных зубов, получая:

до 1 – легкая форма гингивита;
1-2 – средняя стадия;
2-3 – тяжелая.

Индекс Ramfiord

Указываются заболевания периодонта. Проверка язычной, вестибулярной грани, выявление скопления мягкого, твердого отложения. Выводится показатель гингивита:

0 – норма;
1 – участок воспаленный;
2 – значительная болезнь десны;
3 – состояние в тяжелой форме.

Показатели периодонтита будут следующими:

0-3 – размеры исследуемого кармашка считаются допустимыми;
4 – глубина исследуемого кармана менее 3 мм;
5 – глубина 3-6 мм;
6 – кармашек глубиной более 6 мм.

Налицо признаки гингивита, возможного пародонтита. Тест по Muhlemann и Son. Когда десны здоровы по виду, но могут кровоточить при каком-либо небольшом поражении. Стоматолог, еле надавливая, обводит зондом линию у зуба, оценивает реакцию:

0 – нет реакции;
1 – через 30 секунд выступает кровь;
2 – кровь выйдет сразу или до 30 секунд;
3 – кровоточивость провоцируется чисткой зубов, едой.

Упрощенный индекс кровоточивости

Тестирование представляет собой оценку ответов исследуемого. Стоматолог интересуется, бывает ли кровоточивость десен, какие ситуации ее провоцируют, далее предполагает степень воспаления (приблизительно).

PBI по Saxer и Miihiemann

С помощью зонда врач проводит борозду по сосочкам меж зубов, оценивая тяжесть воспаления:

0 – нет реакции;
1 – точечные кровоизлияния;
2 – много кровоизлияний;
3 – кровотечение заполняет борозду.

Гигиенические индексы

Оценивается загрязнение эмали – скопления отложений оцениваются качественно, количественно. Ниже — основные индексы.

Федорова-Володкиной

У стоматологов тест распространен, он сводится к окрашиванию резцов на низу раствором с йодом. Далее оценивается реакция:

1 – нет окраски;
2 – цвет ¼ поверхности;
3 – цвет ½ зуба;
4 – цвет ¾ поверхности;
5 – весь зуб окрасился.

Полученные баллы врач поделит на 6, получив следующую расшифровку:

менее 1,5 – отлично;
1,5-2 – хороший уровень гигиенического ухода;
2-2,5 – недостаточная чистка;
2,5-3,4 – плохой уход;
3,4-5 – гигиена практически не заметна.

Грина Вермильона

Оценивают рыхлый налет, а также затвердевший. Врач осматривает номера: 46, 11, 26, 16, 31, 36. Оценку верхних моляров и резцов проводят с вестибулярной части, а нижних – с язычной. По результатам выводятся итоговые баллы:

0 – чисто;
1 – 1/3 поверхности с отложениями;
2 – 2/3 части с отложениями;
3 – загрязнение более 2/3 зуба.

Для проверенной единицы проставляется отдельная оценка загрязнения и камня, итоги делятся на 6, получается:

меньше, чем 0,6 – отлично;
0,6-1,6 – приличный уровень чистоты;
1,6-2,5 – недостаточно чисто;
2,5-3 – грязно.

Силнес-Лоу

Проводится анализ челюсти. Окраска не требуется, используется зонд. Баллы:

0 – чисто;
1 – тонкий слой загрязнений;
2 – бляшки;
3 – покрытие поверхности.

Выявляется загрязнение на резцах и клыках на участке соединения с деснами:

0 – чисто;
1 – отложения до 0,5 мм;
2 – камень до 1 мм;
3 – ширина камня превышает 1 мм.

Индекс налета по Quigley и Hein

Оценка скоплений отложений обеих челюстей по номерам: 43, 11, 12, 21, 22, 23,13, 31, 32, 33, 41, 42. Поверхность окрашивается фуксином, после чего врач проверяет вестибулярные грани:

0 – нет цвета;
1 – окраска в зоне пришейка;
2 – окрас 1 мм;
3 – скопление более 1 мм, но менее 1/3 поверхности;
4 – отложения закрывают до 2/3 зуба;
5 – загрязнения перекрывают больше 2/3 поверхности.

API по Lange

Важно обеспечить должный уход апроксимальным поверхностям, именно их чистота покажет врачу, насколько хорошо пациент осуществляет гигиену зубов. Слизистую красят спец.раствором, выявляют загрязнение с оральной и вестибулярной стороны в зависимости от квадрантов. Оценка выводится процентно:

до 25% — хороший показатель;
до 40% — достаточно приемлемая гигиена;
до 70% — удовлетворительный уход;
свыше 70% — недостаточная гигиена.

Индекс Ramfiord

Оценивается налет с небной, язычной, а также вестибулярной сторон по номерам 46, 14, 26, 11, 31, 34. Предварительно поверхность окрашивается раствором Бисмарка. С учетом характера скоплений выводят:

0 – чисто;
1 – частично есть отложения;
2 – отложения покрывают грани, но менее ½;
3 – отложение покрывает грани более ½.

Нави

Оценка передних резцов со стороны губ. Предварительно рот полощут раствором фуксина, далее оценивают окрашивание:

0 – чисто;
1 – окраска границы с деснами;
2 – широкая полоса налета у десны;
3 – от десны 1/3 зуба покрыта зягрязнениями;
4 – налет покрыл до 2/3;
5 – отложение покрывает более 2/3.

Турески

Ротовая полость полощется красящим раствором фуксина, далее скопление налета оценивают на всем зубном ряду:

0 – чисто;
1 – немного налета у пришейка;
2 – отложения 1 мм;
3 – отложения более 1 мм, но менее 1/3;
4 – загрязнения до 2/3;
5 – налет более 2/3.

Арним

Измеряется площадь загрязнений. Оценка трудоемкая, используется в научных исследованиях, но не для рядовых осмотров. Оцениваются передние резцы обеих челюстей, предварительно окрашенные эритрозином. Делается вестибулярный снимок, увеличивают в 4 раза, выполняют распечатку. Следом на бумагу переносится контур резцов, окрашенных поверхностей, планимером определяются размеры участка площади налета.

PFRI по Axelsson

Сначала полость рта проходит профессиональную чистку, затем 24 часа зубы чистить нельзя. Далее врач окрашивает слизистые, оценивает количество налета, выявляя число грязных зубов среди наличествующих:

до 10% — очень малая скорость формирования налета;
10-20% — низкая скорость;
30% — средняя;
30-40% — высокая;
свыше 40% — очень высокая.

Эффективность гигиены

Проверяется тщательности чистки. РНP оценивает номера 46, 11, 16, 31, 36, 26, предварительно рот полощут красящим раствором, чтобы оценить интенсивность окрашивания каждой из 5 частей (дистальной, а также медиальной, центральной, с ними окклюзионной, пришеечной). Результат сектора выводится баллами:

0 – чисто;
1 – окрашено.

Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?

Да Нет

0 – отличная гигиена;
0,6 – хорошая очистка;
до 1,6 – удовлетворительный уровень;
свыше 1,7 – плохо проводилась гигиена.

Этапы эпидемиологического тестирования

Эпидемиологи изучают распространение болезни среди представителей разных слоев общества. Обследование в стоматологии проводится в три этапа:

Подготовка. Составление планов, сроков, методик, задач исследования. Подготовка места, оборудования для исследования. Формирование группы из 2 врачей, 1 медсестры. Подбор представителей разных групп населения, разнополых пациентов должно быть поровну.
Обследование. Данные заносятся в регистрационную карту без исправлений, дополнений. Информация вводится кодами, обозначающими наличие либо отсутствие симптомов.
Оценка. Итоги подсчитываются по критериям (распространенность кариеса, количественный показатель заболеваемости пародонтом и пр.). Результаты выводятся в процентах, позволяют сформировать картину стоматологического здоровья людей в регионе, учитывая перечень разных факторов. Далее назначаются меры профилактики, лечения.

Перечисленные индексы гигиены оценивают состояние ротовой полости, представляют безопасный метод получения информации для прогнозов.

Распространённость кариеса - это процентный показатель отношения количества обследуемых, имеющих хотя бы один клинический признак проявления кариеса зубов (кариес, пломбированные или удаленные зубы), к общему числу обследуемых.

Интенсивность кариеса – это показатель суммы клинических признаков кариозного поражения зубов, рассчитанный для каждого пациента.

Индекс КПУ (рис.131) – сумма кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов у одного обследуемого пациента определяется по числу поражённых кариесом зубов.

Для этой цели комитет экспертов ВОЗ по стоматологии (1962) предложили для взрослых использовать индекс КПУ .Индекс КПУ – сумма кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов у одного обследуемого пациента; для детей с временным или молочным прикусом –индекс кп (к – кариозный, п – пломбированный); для детей со сменным прикусом – индекс КПУ+кп .

Чтобы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом на разных контингентах мира, ВОЗ в 1980 году предложила выделять 5 степеней поражённости в зависимости от КПУ у детей 12 лет:

1) очень низкая – от 0 до 1,1;

2) низкая – 1,2 – 2,6;

3) умеренная – 2,7-4,4; 4) высокая – 4,5-6,5;

5. очень высокая – 6,6 и выше.

Для получения достоверных данных при определении распространённости и интенсивности кариеса зубов должны осматриваться группы населения с учётом возраста и пола, климатогеографических и социально-экономических условий. Обычно обследуются дети в возрасте 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, взрослые 35-44 и 65 лет. Наиболее показательными возрастными группами населения являются 12- и 15- летние дети.

Прирост интенсивности или заболеваемости . Определяется у одного и того же лица или контингента обследованных через определённый срок (1, 3, 5, 10 лет). Различие в значении показателя между первым и вторым осмотрами и составляет прирост интенсивности кариеса.

С помощью эпидемиологического стоматологического обследования можно определить распространённость и интенсивность основных стоматологических заболеваний, качество санации полости рта, эффективность проводимых профилактических мероприятий.

М. Банчев (1963), Ш. 3. Канторовская, И. Н. Теку-чева (1969), Н. Anholeer (1973), K.-О. Neubert, F. Gotsch (1974) отмечают наибольшее поражение временных зубов в возрасте между 5 и 9 годами и отмечают, что временные фронтальные зубы чаще поражаются на верхней челюсти, а временные моляры на нижней. По данным этих авторов, к 7 годам распространенность кариеса этих зубов достигает 94% и более.

Из временных зубов наиболее часто кариозным процессом поражаются вторые моляры (чаще нижней челюсти), затем центральные резцы и первые моляры. Несколько реже поражаются боковые резцы и совсем редко клыки.

К. С. Тристень (1974) указывает на преобладание в возрасте 2 - 3 лет так называемого фиссурного кариеса во временных молярах. В возрасте же 4 - 5 лет удельный вес кариеса такой локализации уменьшается почти вдвое; 1/3 всех кариозных полостей локализуется на контактных поверхностях.

По данным Н. С. Ягья (1969), первое место по локализации кариозных полостей в зубах молочного прикуса занимают контактные поверхности, затем жевательные и пришеечные. В постоянных зубах, по данным этого автора, преобладает кариес жевательной поверхности, затем контактной и на последнем месте пришеечная область. Однако после 17-18 лет кариес жевательной поверхности уступает первое место контактным поверхностям. Это положение хорошо иллюстрирует рис. 3.

значение ИГР-У

1: 0,0-1,2 - хороший

1,3-3,0 - удовлетворительный

3,1-6,0 - плохой і

б) Значения показателей зубного налета или зубною камня: і
0,0-0,6 - хороший I
0,7-1 ,8 - удовлетворительный

1,9-3,0 - плохой

Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) (Podsliadley, Haley, 19o8)

Для количественной оценки зубного налета окрашивают Ь зубов:

16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности; 36. 46 - язычные поверхности

В случае отсутствия индексного зуба обследуют соседний, в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и чубы.

Поверхность каждого зуба условно делится на 5 участков (рис. ! 11.

Коды и критерии оценки зубного налета

- отсутствие окрашивания
- выявлено окрашивание

Расчет индекса

А. Определяют код каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка.

Д

1 - медиальный

- срединно-окклюэионный
- центральный
- срединно-пришеечный

Пример расчета кода для отдельного зуба

На рис. 12 представлены примеры для расчета кодов зубного налета на

Отдельных зубах.

A - окрашивание выявлено на одном участке -

Диета льном.

Код налета равен 1

В - окрашивание выявлено на трех участках -медиальном, дистальном и срединно-прише-ечном.

Код налета равен 1 + 1 + 1=3

С - окрашивание выявлено на 4 участках - медиальном, дистальном, срединно-пришееч-ном и центральном.

Код налета равен 1 + 1 + 1 + 1-4

Рис.12. Примеры окрашивания при определении индекса РНР

Б. Суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов.

^ Формула расчета;

Сумма кодов всех зубов.-.

РНР= -

Количество обследованных зубов

Интерпретация индекса:
Значение индекса Уровень гигиены

О отличный

0,1-0,6 хороший

0,7-1,6 удовлетворительный

V более 1,7 неудовлетворительный

^ К ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

К И ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ

^В 1. Критерии оценки кариозных поражений

^В Распространенность кариеса зубов - это отношение количество лиц, ^ШШеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, ^Ш/юмбировонные или удаленные зубы}, к общему числу обследованных, выра- вКенное в процентах.

Для определения распространенности количество лиц, у которых выявлен кариес зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и результат умножают на 100.

Пример: В группе обследованных из 100 человек у 80 выявлены кариозные, пломбированные или удаленные зубы. Расчет распространенности:

8Q х 100% - 80% 100

Таким образом, распространенность кариеса зубов в данной группе составляет 80%.

Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в группе обследованных или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют оценочные критерии ВОЗ для 12-летних детей:

^ Уровни распространенности кариеса
Низкий - 0-30%

Средний 3! -80%

Высокий - 81-100%

Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения [кариозных, пломбированных и удаленных зубов), рассчитанная индивидуально для одного или группы обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса временных (молочных) чубов исполъ-іуют следующие индексы:

Индекс кпу (з) -

Это сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент «к»), пломбированных (компонент «п») и удаленных (компонент «у») у одною обследованного ребенка.

Примечание: при определении количества удаленных зубов считают лишь те, которые удалены преждевременно, до их физиологического рассасывания.

^ Пример расчета:

V ребенка 4 лет выявлены:

1 зуб с нелеченным кариесом, 1 пломбированный зуб и 1 удаленный зуб.

Индекс кпу равен: ! + 1 + 1 = 3

Индекс кпу („J-

Это сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка.

Примечание: при определении количества поверхностей удаленных зубов считают лишь тс зубы, которые удалены преждевременно, до их физиологического

^ Пример расчета:

При обследовании ребенка 4 лет у него выявлены 1 зуб с кариозным поражением на вестибулярной поверхности, 1 зуб с пломбой, располагающейся на контактной и жевательной поверхностях, 1 зуб (55) удален вслед-

Индекс кпу (п) равен: 1 +2+5 = 8

Средняя величино индексов кпу (з) и кпу (п) в группе обследованных Для подсчета этого показателя определяют величину индекса кпу(з) или кпу(п) у каждого обследованного ребенка, складывают все значения и полученную сумму делят на количество человек в группе обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют следу-

Индекс КПУ {з} -

Сумма кариозных (компонент «К»), пломбированных (компонент «П») и удаленных (компонент «У») зубов у одного обследованного.

^ Индекс КПУ (nj -

Сумма всех поверхностей зубов с диагностированным кариесом и пломбированных у одного индивидуума.

Если зуб удален, то в этом индексе считают его за 4 или 5 поверхностей, в зависимости от групповой принадлежности.

Примечание: При определении данных индексов не учитывают ранние (начальные) формы кариеса зубов в виде очагов деминерализации (белых или пиг-

Среднчя величина индексов КПУ (з) и КПУ (п) в группе обследованных Для подсчета этого показателя определяют величину индекса КПУ (з) или КПУ (п) у каждого обследованного, складывают все значения и полученную сумму делят на количество человек в группе обследованных.

Пример расчета:

При обследовании группы подростков из 5 человек индивидуальные значения индекса КПУ составили:

Сумма индивидуальных значений КПУ ~ 17. " ■ КПУ ср. = -12- - 3,4

Оценка интенсивности кариеса зубов на уровне популяции

Для сравнения интенсивности кариеса зубов в различных регионах используют средние значения индекса КПУ, предложенные ВОЗ для двух ключевых возрастных групп - 12-летних и 35-44-летних.

Различают 5 уровней интенсивности кариеса зубов:

0-1,1	^ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ	0,2-1,5
1,2-2,6	НИЗКИЙ	1,6-6,2
2,7-4,4	СРЕДНИЙ	6,3-12,7
4,5-6,5	ВЫСОКИЙ	12,8-16,2
6,6 и выше	^ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ	16,3 и выше

2. Методы диагностики начального кариеса

Визуальный метод

Этот метод наиболее легко выполним в условиях стоматологического кабинета и эффективен для выявления очагов деминерализации эмали в виде белого пятна.

Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверхность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деминерализации. Поверхность эмали в области белого пятна шероховатая, но плотная.

^ Метод витального окрашивания эмали

С его помощью удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и судить о степени поражения эмали.

Метод окрашивания основан на факте увеличения проницаемости деминерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленового синего).

Зуб очищают от налета, изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 минуты краситель, после чего тампон удаляют и избыток красителя смывают.

Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной градационной 10-балльной шкалы, имеющей различные оттенки синего цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность окрашивания на низкую, среднюю и высокую.

С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эмали. Для контроля за эффективностью лечения следует проводить повторное окрашивание эмали через определенные периоды времени.

Метод витального окрашивания эмали удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса от некариозных поражений твердых тканей зуба, таких как флюороз н гипоплазия эмали, при которых окрашивания пятен не происходит. Указанный метод служит также для определения необходимости проведения повторного курса реминерализующей терапии.

^ Инструментальные методы

Диагностика с помощью аппарата Pluruflex эффективна для выявления скрытых пятен кариозного происхождения и более точного определения границ очагов деминерализации. Для ее проведения необходим источник ультрафиолетового излучения (аппарат Pluraflex).

Зуб очищают от налета и высушивают. Интактная эмаль под действием ультрафиолетовых лучей издает голубоватое люминесцентное свечение. При наличии кариозного пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения окружающей непораженной эмали.

^ Диагностика с помощью аппарата «Диигнодент». разработанного немец-

Tjgp fi фирмой KaVo, используется для выявления начального кариеса в тех

^Вдачаях, когда его трудно определить визуально {например, очаги демине-

^^Илизации расположены на контактных поверхностях зубов или в области

Фиссур жевательной поверхности).

Принцип его работы заключается в том, что лазерный диод создает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, в отличие от интактной эмали. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой аппарата, и при обнаружении очага деминерализации появляется звуковой сигнал.

3. Определение риска возникновения кариеса

^ Колориметрический тест

Пациент ополаскивает полость рта 1% раствором глюкозы, а затем 0,1% раствором метиленового красного, который окрашивает зубной налет в желтый цвет. На тех участках, где рН зубного налета ниже 5,0, через ^несколько секунд желтая окраска меняется на красную. На этих участках с ^ваибольшей вероятностью может возникнуть деминерализация эмали.

^ Определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью электронного рН-метра.

Для этого смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После трехкратного исследования одного и того же образца устанавливают средний показатель. рН ротовой жидкости также можно определить непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод прибора в подъязычную область.

^ Определение вязкости слюны проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 часа после приема пищи. Исследуют вязкость трехкратно. Увеличение вязкости слюны в 2 раза и более (норма 4,16 единицы) свидетельствует о восприимчивости эмали к кариесу.

^ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

И ИНТЕНСИВНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ

ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Индексы CPITN и СРІ

Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародон-та используются рекомендуемые ВОЗ индексы нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN и коммунальный пародонтальный индекс -СРІ.

Индекс СРІ, в отличие от индекса CPITN, не включает в себя раздел «потребность в лечении», поскольку при проведении массового эпидемиологического обследования населения не всегда нужна оценка потребности в стоматологической помощи. В остальном же при определении индекса CPI используются те же инструменты, методика, коды и критерии оценки, что и при определении CPITN.

Для определения индексов CPITN или CPI зубной ряд условно делится на 6 частей (секстантов), включающих следующие зубы:

17-14	13-23	24-27
47-44	43-33	37-44

При этом предусматривается обследование пародонта в области индексных зубов и оценка по наиболее выраженному клиническому признаку.

Секстант учитывается, если в нем присутствуют два или больше зубов, не подлежащих удалению. Если остается лишь один зуб, то секстант оценивают как исключенный.

У взрослого населения, начиная с 20 лет и старше, осматривают паро-донт в области 10 индексных зубов:

В этом возрасте вторые моляры из осмотра исключают, поскольку iv гут выявляться ложные карманы, образование которых обусловлено воспалением, а прорезыванием зуба.

Обследование должно проводиться с помощью пародонтальното (пу-говчатого) зонда, сконструированного специально для манипуляций в области очень чувствительных мягких тканей, окружающих зубы.

Усилие, с которым применяется зонд, не должно превышать 20 граммов (это соответствует без болезней ному нажатию зондом под ноготь большого пальца руки).

Диаметр шарика на конце зонда составляет 0,5 мм. В концевой области зонда имеются две метки - 3,5 мм и 5,5 мм, и две дополнительные метки -

Глубину бороздки или кармана определяют, помещая зонд между зубом и десной- Направление движения зонда должно происходить в плоскости оси зуба.

^ Коды и критерии оценки:

Код 0 - здоровые ткани.

Код 1 - кровоточивость, наблюдаемая во время или после зондирования; кровоточивость может появиться сразу или через 10-30 сек после зондирования.

Код 2 - зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (нависающие края пломб и др.). видимы или ощущаются во время зондирования.

Код 3 - пародонтальный карман 4-5 мм (край десны находится в черной области зонда или скрывается метка 3,5 мм).

Код 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм или более (при этом метка 5,5 мм или черная область зонда скрывается в кармане).

Код X - когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых моляров).

^ Потребность в лечении заболеваний пародонта в популяции или отдельных пациентов проводится с учетов следующих критериев и кодов:

Код 0 (здоров) или X (исключен) для всех 6 секстантов означает, что необходимости в лечении данного пациента нет.

Кол 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.

Код 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта.

Код 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм.

Код 4 - секстант иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лечение не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает в себя и глубокий кюретаж.

Определив значения индексов CPITN или CPI, можно рассчитать распространенность и интенсивность заболеваний пародонта.

■ ^ Распространенность заболеваний пародонта

Для расчета распространенности количество лиц, у которых выявлены любые признаки поражения пародонта (коды 1, 2, 3, 4 индекса CPITN или CPI), делят на обшее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.

^ Пример расчета;

В группе из 20 обследованных: у 2 - признаки поражения отсутствуют, у 7 - выявлено кровоточивость десен, у 5 - зубной камень, у 4 - пародонталь-ные карманы глубиной 4-5 мм, у 2 - пародонтальные карманы глубиной 6 мм и более.

Распространенность болезней пародонта в данной группе; .

7 + 5 + 4 + 2= 18

18: 20 х 100%-90%

Помимо этого, можно определить распространенность отдельных признаков поражении пародонто.

8 приведенном выше примере:

А) распространенность кровоточивости десен:

7: 20 х 100% - 35% 6} распространенность зубного камня:

5: 20 х 100% = 25%

В] распространенность пародонтальных карманов 4-5 мм:

4: 20 х 100% = 20%

Г) распространенность пародонтальных карманов 6 мм и более:

2: 20 х 100% = 10%

ПРИНЦИПЫ И методы СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Интенсивность заболеваний пародонта

Интенсивность заболеваний пародонта у пациента определяется суммой секстантов с кодами 1, 2, 3, 4.

Средняя интенсивность заболевании пародонта в группе обследованных определяется суммой секстантов с признаками поражения, деленной на количество лиц в этой группе.

Пример расчета

В группе обследованных:

пациент: 2 секстанте с кровоточивостью, 1 ~ с камнем, 1-е карманом
4-5 мм (всего 4 пораженных секстанта);
пациент: 1 секстант с кровоточивостью, 3 - с камнем (всего 4 поражен-
пациент: 2 секстанта с камнем, 1 - с гарманом 4-5 мм (3 пораженных
пациент: 4 секстанта с кровоточивостью, 1 - с камнем {5 пораженных

Для группы: 4 + 4 + 3 + 5= 16 16:4 = 4

Таким образом, в данной группе обследованных среднее количество секстантов с признаками поражения пародонта равно 4,0.

Оценка распространенности и интенсивности поражения пародонта на уровне популяции

Оценка распространенности н интенсивности заболеваний пародонта на уровне популяции в разных регионах проводится на основании критериев. предложенных ВОЗ для ключевой возрастной группы- 15-летних подростков.

Ниже приводятся уровни распространенности отдельных признаков іражения пародонта:

Уровень	Крої	юточивость	Зубні	)Й
распространенности		десен	камень
Низкий	0	- 50%	0 -	20%
Средний	51	- 80%	21 -	50%
Высокий	81	- 100%	51 -	100°/

Критерии интенсивности признаков поражения пародонта на уровне популяции

Уровень	Кровоточивость	Зубной
тенсивности	десен	камень
Низкий	0,0-0,5 секстантов	0,0-1,5 секст;
Средний	0.6 1,5 секстантов	1,6-2,5 сексті
Высокий	> 1,6 секстантов	>2,6 секста]

Потеря эпителиального прикрепления (ВОЗ, 1995)

Этот индекс разработан для того, чтобы оценить деструкцию пародон-тального прикрепления (рис. 14). Следует отметить, что получение подобной информации во время эпидемиологических стоматологических обследований позволяет провести сравнение между группами населения, но не предполагает полного описания потери прикрепления у конкретного пациента.

Этот покаіатель регистрируют, начиная с 15 лет.

Оценку потери прикрепления проводят при эпидемиологическом обследовании срачу после определения индекса СРІ. С этой целью используют пародон-талъный(пуговчатый) зонд с метками на уровне 3.5; 5.5; 8,5: II. 5 мм.

Коды и критерии оценки:

Потеря прикрепления 0-3 мм (цементно-эмалевое соединение,
ЦЭС, невидимо).
Потеря прикрепления 4-5 мм (ЦЭС находится между метками зон
да 3,5 и 5,5 мм).
Потеря прикрепления 6-8 мм ((ЦЭС находится между метками зон
да 5,5 и 8,5 мм).
Потеря прикрепления 9-11 мм ((ЦЭС находи іся между метками
зонда 8,5 и 11,5 мм).
Потеря прикрепления 12 мм и более (ЦЭС находится за меткой
зонда 11,5 мм).

^ Индекс РМА (Parma, I960)

Для оценки степени тяжести гингивита используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).

Состояние десны у каждого зуба оценивают после окрашивания ее раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена-

Коды и критерии оценки (рис. 15): 0-отсутствие воспаления;

- воспаление десневого сосочка (Р);
- воспаление десневого сосочка и маргинальной десны (М);
- воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны (А).

^ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Индекс РМА рассчитываю!" но формуле: - ,]■

| РМА = CyMMd аЛЛ ° В х 100%

К 3 х число -зубов

К.- Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учиты
вается в зависимости от возраста:
W ^ 6-11 лет - 24 зуба

К 12-14 лет - 28 зубов

Щ 15 лет и старше - 30 зубов ■ ■-.-.

В, Примечание: если часть зубов отсутствует, то делят на число имеющихся в по-

В."Яости рта зубов.

¥ Интерпретация индекса

I, Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гин-

В Значение индекса Критерии

Щ менее 30% - легкая степень тяжести гингивита

К 31-60% - средняя степень тяжести

Н. 61% и выше - тяжелая степень

Г Индекс гингивига Gl (Loe Н ., Silness 1, 1963}

Индекс Loe H., Silness J. предназначен для определения локализации и гяжести гингивита и используется для клинических и эпидемиологических юследований.

При определении индекса осматривают десну в области следующих зубов:
16 12 24

Оценивают состояние десны в области каждого зуба на 4 участках:

дистальном;
медиальном;
в центре вестибулярного;
в центре язычного отдела.

Исследование проводится визуально и с использованием пародонталь-ного пуговчатого зонда.

Коды и критерии оценки (рис 16): Код 0- отсутствие воспаления

Код 1 - легкое воспаление десны {незначительное изменение цвета и структуры, кровоточивость при зондировании отсутствует)

Код 2 - умеренноевоспалениедесны (умеренновыраженная гиперемия, отек и гипертрофия); кровоточивость при зондировании

Код 3 - выраженное воспаление десны (отмечается выраженная гиперемия, отек); тенденция к спонтанной кровоточивости.

^ Расчет индекса:

Вычисляют среднее значение кода для каждого зуба, затем суммируют значения для всех зубов и делят на количество обследуемых зубов.

^ Формулы для расчета:

Сумма баллов
GIзуба =

Сумма GI зубов

GI индивидуума = ■

Где п - количество зубов (обычно 6)

Интерпретация индекса:

Значение индекса Критерии

0,1-1,0 легкий гингивит

1,1-2,0 гингивит средней тяжести
2,1-3,0 тяжелый гингивит

^ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И

ИНТЕНСИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НнЭи помощи осуществляется на основании изучения стоматологической за-^Юолеваемости населения.

^Г Особое внимание при этом уделяется изучению распространенности и |Г интенсивности основных стоматологических "заболеваний. Ш Создание Всемирного банка данных стоматологической заболеваемос-ІьГИ позволяет наблюдать за уровнем стоматологической заболеваемости и НКцинамикой и суммировать результаты обследования населения разных Н|>ан
^^^ При этом универсальным индикатором стоматологического статуса населения яшіястея величина индекса КПУ у 12-летних детей, которые являются ключевой возрастной группой для оценки интенсивности кариеса зубов на уровне популяции.

Таблица 1

Величино индекса КПУ у 12-летних детей в странох Европы, Америки, Азии, Африки и Австралии.

Австрия		978 997	3,0 1,7	Люксембург Мальта	1990 1985	3,0
Белоруссия		972 994	3,0 3,8	Нидерланды	1985 1992-93	1,7 0,9
Бельгия		972 998	3,1 1,6	Норвегия	1985	3,4 2,1
Болгария		993	3,1	Польша	1985	4,4
Великобритани		983	3,1		1992	5,1
	15	96-97	1,1	Португалия	1984	3,8
Венгрия		985	5,0		1999	1.5
		996	3,8	России	1 989-95	3,7
Германия		989	4,1		1996-98	2,9
		997	1,7	Румыния	1986	3,1
Греция		960	3,8		1995	3,4
		993	1.6	Словения	1993	2,6
	IS	85-90	2,4		1993	1.8
		978	6,4	Туркменистан	1985-90	2,6
		2000	1,0	Турция	1988	2,7
Израиль		966 989	2,4 3,0	Узбекистан	1988-90 2 ?
Италия	979 1996		6,9 2,1	Чехия	1987 1993	3, 2,	3 7
Казахстан	198S-90		2,1	Швейцария	1964-68	8,0
Киргизия		973	3,1		1992	1,4
Латвия		993 998	5,8 4j2	Швеция	1937 1999	7,8 0,9
Литва		986	3,6 3,8	Эстания	1992	4,

Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.
Один из основных индексов (КПУ) отражает интенсивность поражения зубов кариесом. К означает количество кариозных зубов, П - количество пломбированных зубов, У - количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма этих показателей дает представление об интенсивности кариозного процесса у конкретного человека.

Выделяют три вида индекса КПУ:

КПУ зубов (КПУз) - число кариозных и пломбированных зубов обследуемого;

КПУ поверхностей (КПУпов) - число поверхностей зубов пораженных кариесом;

КПУпол - абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах.

Для временных зубов используют следующие показатели:

кп - число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса;

кп - число пораженных поверхностей;

кпп - количество кариозных полостей и пломб.

Удаленные или утраченные в результате физиологической смены зубы во временном прикусе не учитываются. У детей при смене зубов применяют сразу два индекса: кп и КПУ. Для определения общей интенсивности заболевания суммируют оба показателя. КПУ от 6 до 10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3-5 - умеренной, 1-2 - низкой.

Эти индексы не дают достаточно объективной картины, так как имеют следующие недостатки:

учитывают и вылеченные, и удаленные зубы;

могут со временем только возрастать и с возрастом начинают отражать бывшую в прошлом заболеваемость кариесом;

не позволяют учитывать самые начальные кариозные поражения.
Распространенность кариеса выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены те или иные проявления кариеса зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.
Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей:
УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ
НИЗКИЙ - 0-30%
СРЕДНИЙ - 31 - 80%
ВЫСОКИЙ - 81 - 100%

Документация в клинике терапевтической стоматологии. Медицинская карта - медицинский, научный, учебный, лечебный и юридический документ Письменное информированное согласие пациента на стоматологическое вмешательство.

Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.

Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).

Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).

Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.

При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и подписью врача.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.

В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:
листок уточненных диагнозов, в который вносят только впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);
листок для отметок осмотра на онкопатологию;
листок для учета R-нагрузок;
листок для результатов микрореакций.

Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет