Препараты, активные в отношении синегнойной палочки. Препараты против синегнойной палочки
Часть 2
Определение и лечение тяжелой формы синегнойной инфекции-
Обратитесь к врачу, если вы находитесь в группе риска. Синегнойная палочка наиболее опасна для людей с ослабленным иммунитетом или находящихся на лечении в больнице. Высокому риску подвержены новорожденные. Высокий риск имеют следующие группы людей:
- онкологические больные;
- ВИЧ-инфицированные и люди со СПИД;
- больные муковисцидозом;
- пациенты, использующие аппарат искусственного дыхания;
- пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство;
- люди с катетером;
- пациенты, наблюдающиеся с обширными ожогами;
- больные сахарным диабетом.
-
Обратитесь к врачу, если у вас есть подозрения на инфекцию. Обратитесь к врачу как можно скорее - синегнойная инфекция требует осмотра профессионала. В зависимости от места поражения инфекция, вызванная синегнойной палочкой, проявляется по-разному. Это может быть:
- пневмония - может быть связана с проникновением инфекции в аппарат искусственной вентиляции легких;
- инфекция глаз;
- инфекция уха;
- инфекции мочевыводящих путей, обусловленные проникновением бактерии в катетер;
- инфицирование хирургической раны;
- инфицированные пролежни - это состояние может проявляться у людей, которые вынуждены длительно лежать;
- сепсис, возникающий при попадании бактерии во внутривенные линии.
-
Обсудите с врачом лечение. С места поражения берется мазок (соскоб) и отправляется в лабораторию для определения возбудителя. Так же возможно определить чувствительность инфекции к определенной группе антибиотиков. Нередко синегнойная палочка имеет широкую устойчивость к большинству антибиотиков. Для назначения эффективных антибиотиков врачу необходимо знать обо всех ваших заболеваниях, особенно если вы беременны или у вас есть заболевания почек. Для лечения врач может выписать:
- Цефтазидим. Для большинства инфекций, вызванных синегнойной инфекции, этот антибиотик эффективен. Он обычно назначается внутривенно или внутримышечно. При аллергии на пенициллины препарат противопоказан.
- Пиперациллин + Тазобактам («Тазоцин»). Это комбинированное лекарственное средство также эффективно в отношении синегнойной палочки. Предоставьте врачу полный список принимаемых вами препаратов, включая безрецептурные, БАДы и витамины.
- Имипенем. Это антибиотик широкого спектра, который обычно назначается совместно с циластатином. Циластатин увеличивает период полувыведения имипенема и улучшает проникновение антибиотика в ткани.
- Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин). Дозировки этих препаратов напрямую зависят от вашего веса и работы ваших почек. Для контроля за побочными явлениями относительно почек (нефротоксичности) и слуха отслеживается концентрация препарата в крови и потребляемой жидкости.
- Ципрофлоксацин. Препарат назначается перорально или внутривенно. Нежелательно принимать этот препарат при эпилепсии, заболеваниях почек и беременности.
- Полимиксин В. Этот препарат назначается перорально, внутривенно, внутримышечно (в некоторых странах препарат доступен для применения ингаляционно).
-
Соблюдайте диету и физическую активность, рекомендованные врачом. Некоторым пациентам, например больным муковисцидозом, необходимо соблюдать диету и уровень физической нагрузки для улучшения питания и заживления тканей.
- При искусственной вентиляции легких необходимо придерживаться рациона с высоким содержанием жиров и низким уровнем углеводов. Избыток углеводов в рационе увеличивает образование углекислого газа, что затрудняет дыхание.
- Необходимо ограничить физическую активность во время системной инфекции. Это не касается случаев, когда инфекция носит ограниченный характер.
28.03.2016
Синегнойная палочка – это особо патогенная бактерия, которую можно легко заполучить при лечении в стационаре; передача ее в быту возможна, но подобное происходит реже.
Наиболее часто микроб «живет» в реанимационных отделениях, ведь в них имеется большое количество аппаратуры и инструментария, используемого многократно. При этом ко многим антисептикам он не чувствителен, а некоторые, например, риванол, употребляет «в пищу». Приписывают бактерии и некий «коллективный разум».
Суть истории о синегнойной палочке и заболеваниях, которые она вызывает – не в том, чтобы лечиться самостоятельно или не ложиться в стационар (ведь ее концентрация больше в больничных стенах, чем на улице или дома). Смысл в том, чтобы делать все возможное, чтобы заболевание не потребовало проведения интенсивной терапии (есть люди, которые настаивают на лечении в отделении реанимации). В это понятие входит плановое обследование, обращение к врачу при появлении каких-то непонятных симптомов, а также – правильное питание, достаточная активность и поддержание – без фанатизма – чистоты кожных покровов.
О бактерии
Синегнойная палочка (Псевдомонас аеругиноза) живет в окружающей среде. Ее можно найти: на земле; на растениях; в воздухе; на предметах: умывальниках, кондиционерах, увлажнителях воздуха, кранах, в жидкостях дома – в небольшом количестве. Также следовые (минимальные) объемы микробов можно обнаружить в составе нормальной микрофлоры кожи подмышечных ямок, паховых складок, возле носа или уха. Бактерия ведет себя мирно, пока местный иммунитет человека (pH его кожи, уровень иммуноглобулинов A в ее эпидермисе, бактерицидные свойства слюны, содержимого носоглотки и желудочного сока), а также общие защитные свойства организма поддерживаются на достаточном уровне. Если какой-то из параметров страдает, или же Псевдомонада попадает в большом количестве, или ее «доставляют» во внутренние среды организма, развивается инфекция синегнойной палочки. Ее симптомы будут зависеть от того, в какой орган микроб попал. Так, она может стать возбудителем энцефалита, цистита, пневмонии или остеомиелита. Она способна размножаться в кишечнике, среднем ухе, абсцессах и ранах.
Синегнойная палочка не может жить в отсутствии кислорода. Из-за этого она называется облигатным (то есть обязательным) аэробом. Она является грам-отрицательным микробом, что означает ее основанную на строении окраску при использовании определенных красителей. Грам-отрицательные бактерии более патогенны, что обусловлено строением их клеточной стенки. Они образуют мало токсичных продуктов метаболизма, но при уничтожении их клетками иммунитета высвобождается внутренний фактор, ранее локализованный на мембране, что вызывает отравление организма и может стать причиной шока, который трудно вылечить (развивается поражение всех внутренних органов).
Синегнойная псевдомонада имеет размеры 0,5 микрон. Она похожа на палочку, концы которой закруглены. Есть 1 или несколько жгутиков, которые не только помогают бактерии передвигаться, но и являются дополнительными факторами агрессии. Именно по виду жгутикового белка-антигена выделяют 60 видов бактерии, отличных по своим токсигенным свойствам. Бактерия лучше всего растет при температуре 37 градусов, но продолжает существовать и при более высоких температурах – до 42°C. Среды, где развивается синегнойная палочка – это мясо-пептонный бульон, мясо-пептонный агар, а также питательный агар (желеобразное вещество), насыщенный цетилперидиниумом-хлоридом.
Так, если при посеве материала, взятого у больного (мокроты, отделяемого из раны, мочи, спинномозговой жидкости или крови) и помещенного на эти среды, появятся «точки» сине-зеленого окрашивания, это говорит о том, что возбудитель инфекции – именно синегнойная псевдомонада. Далее микробиологи изучают свойства и тип бактерии, ее чувствительность к антибиотикам, чтобы лечащему врачу, получившему такой результат, было известно, чем можно лечить человека. Подобное микробиологическое исследование – посев на питательные среды – периодически проводят в каждом из отделений больницы, для оценки качества стерилизации инструментария и аппаратуры. Если посев обнаруживает Псевдомонаду, проводится дополнительная дезинфекция. Это гораздо экономически выгоднее, чем лечить человека с синегнойной инфекцией, поэтому подобные исследования, особенно в условиях отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, действительно проводятся.
Синегнойная палочка вырабатывает пигменты: пиоцианин: именно он окрашивает среду в сине-зеленый цвет; пиовердин: пигмент желто-зеленого цвета, который флюоресцирует, если подвергнуть питательную среду ультрафиолетовому облучению; пиорубин – пигмент бурого цвета. Бактерия устойчива ко многим дезинфицирующим растворам благодаря выработке особых ферментов, которые их расщепляют.
Способны погубить ее только :
кипячение;
автоклавирование (стерилизация паром в условиях повышенного давления);
3% перекись; 5-10% растворы хлорамина.
«Оружие» бактерии
Синегнойная палочка «наносит удар» по организму человека благодаря тому, что:
может перемещаться при помощи жгутиков;
вырабатывает токсин как продукт собственной жизнедеятельности, то есть до своей гибели;
продуцирует вещества, которые: «лопают» эритроциты, поражают клетки печени, убивают лейкоциты – иммунные клетки, которые призваны бороться с любой инфекцией;
синтезирует вещества, которые убивают другие бактерии-«конкуренты» в месте попадания;
«прилипают» к поверхностям и друг к другу, покрываясь общей «биопленкой», нечувствительной к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.
Так псевдомонадные колонии живут на катетерах, интубационных трубах, дыхательной и гемодиализной аппаратуре; есть ферменты, которые позволяют перемещаться по межклеточному пространству; синтезируют фосфолипазу, которая разрушает основную часть сурфактанта – вещества, благодаря которому легкие не «слипаются» и могут дышать; продуцирует энзимы, расщепляющие белки, поэтому бактерия вызывает гибель тканей в месте своего скопления в достаточном количестве. Еще одна особенность псевдомонады в том, что она имеет множество факторов, которые позволяют бактерии не разрушаться под действием антибиотиков. Это: ферменты, расщепляющие основное бактерицидное вещество таких антибиотиков, как пенициллин, цефтриаксон, цефалексин и других подобных; дефекты белков, закрывающих поры – «бреши» в клеточной стенке микробов; умение микроба выводить препарат из своей клетки.
Чаще всего все же Псевдомонас аеругиноза попадает из собственного организма: из верхних дыхательных путей или кишечника, где она может находиться в норме, в небольших количествах. «Делиться» синегнойной палочкой может: человек, у которого она живет в легких (и при этом он кашляет); когда человек страдает синегнойным стоматитом (воспалением слизистой рта) – тогда он выделяет псевдомонаду при разговоре и чихании; носитель бактерии (то есть здоровый человек), когда псевдомонада населяет рото- или носоглотку; когда еду готовит человек, имеющий гнойные раны на руках или открытых частях тела.
Основной путь все же – при проведении манипуляций в стационаре.
Повторимся: вызывать заболевание бактерия может, если: она попала в большом количестве; ее «привнесли» туда, где должно быть абсолютно стерильно; она попала в поврежденную кожу или слизистые, контактирующие с внешней средой (губы, нос, конъюнктива, рот, глотка, гениталии, наружное отверстие мочевыводящего канала, анус);
снижен местный иммунитет слизистой оболочки или кожи;
снижены защитные силы организма в целом.
Микроорганизм лучше «закрепляется» на слизистых оболочках, если человек, получивший некоторую его дозу любым из путей, после этого посетил баню, бассейн или сауну.
Кто находится в группе риска по заражению
Возбудитель особенно опасен для: пожилых старше 60 лет;
детей первых трех месяцев жизни;
ослабленных людей;
больных муковисцидозом;
требующих проведения гемодиализа;
больных сахарным диабетом;
ВИЧ-инфицированных;
больных лейкозом;
получивших ожоги;
людей, перенесших трансплантацию органов;
долго получающих гормональные препараты (например, для лечения ревматоидного артрита, красной волчанки или других системных заболеваний);
имеющие пороки развития мочеполовой системы;
страдающих хроническим бронхитом;
вынужденных длительно находиться в стационаре.
Можно также спрогнозировать, какое заболевание псевдомонадной этиологии разовьется – по возрасту, первичной патологии или проводимой манипуляции
Наиболее часто болеют пациенты таких отделений: интенсивной терапии; ожогового; хирургического, в котором производятся операции на брюшной полости, а также вскрываются абсцессы и карбункулы; кардиохирургического. Заболевания, вызываемые Псевдомонас аеругиноза Синегнойная палочка вызывает различные заболевания, в зависимости от места, куда попадает инфекция. По статистике, она является возбудителем: около 35% всех болезней мочевыделительной системы; почти четверти от всех гнойных хирургических патологий; 5-10% всех внегоспитальных пневмоний; и 10-35% тех воспалений легочной ткани, которые развились на третьи сутки или позже после поступления в стационар. Попадая в любой организм, синегнойная палочка проходит через три стадии развития: Прикрепляется к той ткани, через которую она попала, а затем начинает там размножаться. Так формируется первичный очаг инфекции. Распространяется из первичного очага в глубжележащие ткани. Всасывание бактерии со всеми ее ферментами и токсинами в кровь, а дальше псевдомонада с кровотоком разносится по остальным органам. Так, появление флегмоны мягких тканей может на том этапе привести к формированию пневмонии, пиелонефрита и даже поражения вещества головного мозга. По одним только симптомам сказать, что возбудитель заболевания – синегнойная палочка, невозможно, так как она вызывает такие же отиты, пневмонии, гастроэнтериты, как и другие бактерии (клебсиелла, стафилококк). Заподозрить именно этого микроба можно или по тому факту, что человека недавно лечили в стационаре, или по неэффективности стартовой антибиотикотерапии (когда назначили «обычный» антибиотик, а температура продолжает держаться, и формула крови не улучшается). Основные симптомы синегнойной инфекции Приведем ниже признаки заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa, когда лечение антибиотиками еще не проводилось. Если же человек получал терапию, клиническая картина (то есть, симптомы) чаще всего смазанные, выраженные неярко.
Если Псевдомонада «обосновывается» в зеве, возникают следующие симптомы:
боль в горле, усиливающаяся при глотании; повышение температуры; красные и отечные миндалины; трещины на губах.
Если синегнойная инфекция развивается в горле, то появляются: кашель, обычно сухой, возникающий после першения или дискомфорта в горле, усиливается при принятии горизонтального положения; повышение температуры; слабость; быстрая утомляемость. Если возбудитель «обосновался» в носу, это приводит к развитию длительного насморка, ощущению заложенности носа, снижению обоняния, периодическим головным болям (чаще – с одной стороны, больше в области лба).
Синегнойная палочка в ухе становится причиной наружного отита, который проявляется: болью в ухе; появлением из него желто-зеленовато-кровянистого густого отделяемого; ухудшением слуха;
Синегнойная инфекция пищеварительной системы
Если достаточное количество псевдомонад оказалось в кишечнике, развиваются симптомы инфекционного гастроэнтероколита.
Это:
вначале – рвота недавно съеденной пищей, боль «под ложечкой»;
затем боль перемещается к области пупка и становится более разлитой;
возникают слабость; пропадает аппетит;
появляется тошнота;
температура поднимается до небольших цифр (до 38 не доходит);
стул частый: до 7 раз в сутки, кашицеобразный, зеленоватый;
в нем есть прожилки крови и/или слизь;
все заканчивается за 3-4 дня без лечения, но инфекция переходит в хроническую форму (реже – бессимптомное носительство).
Если подобное состояние развилось у ВИЧ-инфицированного человека, того, кто перенес трансплантацию органа, лечится гормонами-глюкокортикоидами или недавно прошел курс химио- или лучевой терапии, может развиться синегнойный, грам-отрицательный сепсис.
Синегнойная инфекция мочевыводящей системы
Это ряд заболеваний – пиелонефрит, цистит, уретрит – которые диагностируются по наличию синегнойной палочки в моче. Такие патологии не развиваются на «пустом месте». Страдают люди: со сниженным иммунитетом; имеющие аномалии развития органов мочеполовой системы; страдающие почечно-каменной болезнью; которым часто приходится катетеризировать мочевой пузырь (например, при аденоме простаты). Симптомы псевдомонадных поражений мочевыводящей системы не специфичны. Это боль в пояснице, режущие боли при мочеиспускании, болезненные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, повышение температуры, изменение цвета и запаха мочи. Характерно то, что течение такого заболевания длительное, когда периоды обострения с вышеуказанными симптомами чередуются с бессимптомными временными промежутками. При этом «Норфлоксацин», «Монурал» или «5-нитроксолин» не оказывают значительного эффекта. Так псевдомонадная инфекция мочевыводящих путей может длиться несколько месяцев или лет.
Синегнойная палочка (лат. Pseudomonas aeruginosa ) - вид грамотрицательных аэробных неспорообразующих бактерий. Pseudomonas aeruginosa подвижны и имеют форму прямых или изогнутых палочек длиной от 1 до 5 мкм и диаметром от 0,5 до 1,0 мкм.
Синегнойная палочка обитает в почве, воде, на растениях. Она очень устойчива к воздействию многих дезинфицирующих средств и может размножаться в их слабых растворах, а также в дистиллированной воде.
Синегнойная палочка иногда встречается на коже паховых и подмышечных областей, в наружном слуховом проходе, верхних дыхательных путях и толстой кишке здоровых людей.
Синегнойная палочка в систематике бактерий
Синегнойная палочка (вид Pseudomonas aeruginosa ) относится к группе Pseudomonas aeruginosa group, которая входит в род псевдомонады (Pseudomonas ) , семейство Pseudomonadaceae , порядок Pseudomonadales , класс гамма-протеобактерии (γ proteobacteria ), тип протеобактерии (Proteobacteria ), царство бактерии.Синегнойная палочка - возбудитель заболеваний человека
Синегнойная палочка вызывает до 15–20 % всех внутрибольничных инфекций. Она считается одним из основных возбудителей внутригоспитальных пневмоний, вызывает треть всех поражений мочеполовой системы у урологических больных и считается причиной 20–25% гнойных хирургических инфекций и первичных грамотрицательных бактериемий. Синегнойная палочка поражает, в основном людей с ослабленным иммунитетом с сопутствующими заболеваниями, пожилых и детей. Синегнойная палочка в медицинских учреждениях переносятся с зараженной пищей или водой, а также через санузлы, раковины, ручки кранов для воды, предметы, особенно влажные, общие полотенца, а также через руки медицинского персонала и обсемененный плохо продезинфицированные медицинские инструменты и оборудование, поэтому госпитализация существенно увеличивает риск колонизации пациентов синегнойной палочкой и развития у них внутрибольничных инфекций.
У взрослых и детей старшего возраста синегнойные инфекции желудочно-кишечного тракта характеризуются острым началом, рвотой съеденной пищей, болями в эпигастральной области или вокруг пупка и протекает как пищевое отравление с незначительно выраженными симптомами интоксикации. Температура тела нормальная или повышенная до 37–38° С. Стул кашицеобразный или жидкий до 4–8 раз в сутки, с небольшой примесью слизи и зелени. Состояние больных нормализуется на 2–3-й день заболевания. Могут развиться аппендицит , холецистит.
У детей раннего возраста чаще развиваются энтероколит и гастроэнтероколит. Болезнь начинается остро или постепенно и проявляется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 38–39° С, срыгиваниями или рвотой и частым жидким стулом до 5–6 раз в сутки (реже до 10–20). Испражнения зловонные, с большим количеством слизи, зелени, могут наблюдаться прожилки крови. В тяжелых случаях развивается кишечное кровотечение. При пальпации живота определяется урчание , вздутие и болезненность тонкой кишки. Признаки дистального колита отсутствуют. Ведущими симптомами являются выраженная интоксикация и постепенно прогрессирующее обезвоживание организма. Возможно вялотекущее, длительное течение с частыми обострениями. При этом обычно сохраняется температура тела не выше 38,5° С, симптомы интоксикации, вздутие живота и урчание при его пальпации, снижается масса тела больного. Выздоровление наступает через 2–4 недели.
Лечение вызванных синегнойной палочкой инфекций
Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются антибиотикотерапии, что обусловлено частым выделением полирезистентных штаммов. Наиболее эффективными антибиотиками при лечении синегнойной инфекции являются антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), карбапенемы (меропенем, имипенем); часто в лечении используются комбинации этих антибиотиков с фторхинолонами (ципрофлоксацин) или аминогликозидами (амикацин).Профилактика синегнойной инфекции сложна, так как синегнойная палочка устойчива к действию многих антисептиков и дезинфектантов. Синегнойная палочка может долго существовать в растворах фурацилина, используемого для промывания ран и для хранения катетеров и хирургического инструмента. Синегнойная палочка может вырабатывать вещества, способные нейтрализовать некоторые средства дезинфекции. В то же время она чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих дезинфицирующих препаратов, быстро погибает под действием высокой температуры и давления.
Антибиотики, активные и неактивные в отношении синегнойной палочки
Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении синегнойной палочки:Описание инфекции
Синегнойная палочка является бактерией, принадлежащей к семейству псевдомонад. Науке известно более ста сорока ее видов. Синегнойная инфекция обитает в воде, почве, на поверхности растений, а также в выделениях зараженных людей и животных. Перемещается бактерия самостоятельно при помощи полярного жгутика. Синегнойная палочка для человеческого организма крайне опасна. Она способна вызвать сложнейшие заболевания инфекционного характера, от которых тяжело избавиться в связи с устойчивостью бактерии к большинству антибиотиков. Прогрессирование инфекции начинается при температуре, превышающей тридцать градусов. Бактерия поражает, как правило, поврежденные участки кожных покровов (порезы, хирургические швы, ожоги). Инфекционные заболевания глаз, мочевыводящих путей, абсцессы мышц, костей, мозга, менингиты, пневмонии и отиты также может вызвть синегнойная палочка.
Симптомы и причины патологии
Наиболее яркий признак присутствия инфекции - гнойные выделения из поврежденных тканей, имеющие синевато-зеленый цвет. Однако для постановки точного диагноза требуется высеять бактерию в лабораторных условиях. Анализу подвергаются выделения из пораженного участка. Также причинами синегнойной инфекции являются:
- слабый иммунитет;
- диабет;
- СПИД;
- онкологические заболевания;
- перенесенные операции;
- истощение;
- муковисцидоз;
- лейкоцитоз.
Основой терапии при избавлении от опасной инфекции является длительность и комплексность. Синегнойная палочка, лечение которой требует тщательного подбора препаратов, может быть устранена введением антибиотиков одновременно нескольких групп. Медикаментозные средства назначаются как внутримышечно и внутривенно, так и в виде примочек, аэрозолей и полосканий. Активность в отношении к синегнойной бактерии проявляют некоторые цефалоспорины, относящиеся к третьему и четвертому поколению, аминогликозиды, фторхинолоны, монобактамы, карбапенемы, а также пенициллины обширного спектра действия. Препараты подбираются в зависимости от вида синегнойной палочки, вызвавшей инфицирование. В связи с этим назначение курса терапии становится возможным только после проведения посева бактерии. Синегнойная палочка, лечение которой зависит от характера инфекции, может быть выведена из организма максимальными дозами антибиотиков при молниеносном и остром характере заболевания. При поражениях сердца, ЦНС или других внутренних органов препараты с трудом проникают к очагу поражения. В таких случаях назначают сверхвысокие дозы антибиотиков. Синегнойная палочка, лечение которой при хронических, а также вялотекущих инфекциях может состоять из одного препарата, должна устраняться длительным курсом. Заболевания, вызванные вредоносным вирусом, иногда требуют хирургического вмешательства. Оно становится необходимым в том случае, когда в очаге поражения имеются протезы или другие инородные предметы. Проведение операции становится необходимостью при локализованном скоплении гноя, обструкции мочевых путей и т. д.
Альтернативные методы избавления от инфекции
Синегнойная палочка, лечение которой в комплексе с антибиотиками можно проводить и методом фитотерапии, устраняется отварами листьев осины или полевого хвоща. Эффективно против инфекции масло чайного дерева. Это средство служит природным антибиотиком, который можно использовать как для внутреннего, так и для наружного применения. Великолепным средством, повышающим сопротивляемость организма к инфекции, является прополис. Из него готовят мази, водные или масляные растворы.
Catad_tema Нозокомиальные инфекции - статьи
Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P. aeruginosa
Профессор В.А. Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Актуальность проблемы
Как следует из многоцентровых национальных и международных исследований, уже более 10 лет P. aeruginosa выступает в качестве одного из наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций (ГИ), особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) . Частота развития синегнойной инфекции во многом определяется нозологической структурой пациентов, тяжестью их исходного состояния, распространенностью инвазивных процедур, в частности, числом больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, катетеризации мочевого пузыря или проведении длительной инфузионной терапии.
Необходимость обсуждения проблемы антибактериальной терапии инфекций, вызываемых данным микроорганизмом, наряду с их высокой распространенностью, связана также с ростом его резистентности практически ко всем из используемых в широкой практике антибиотикам, трудностями эрадикации из тканей и высокой летальностью.
Общая микробиологическая характеристика псевдомонад
Микроорганизмы рода Pseudomonas относятся к группе неферментирующих грамотрицательных бацилл. Они являются свободно живущими бактериями, чрезвычайно распространенными в окружающей среде, использующими в качестве источника энергии почти все природные органические соединения.
Благодаря способности существовать во влажной среде псевдомонады контаминируют самые разнообразные растворы, в том числе и некоторые из дезинфектантов (фурациллин, риванол), а также медицинский инструментарий и оборудование, особенно в местах скопления жидкости. Облигатная аэробность этих микроорганизмов имеющих мощную систему антиоксидантной защиты делает их устойчивыми и к действию синглетного кислорода. Псевдомонады выделяют из раковин, кранов, посуды, респираторов, увлажнителей, влагосборников, кондиционеров. Следствием широкого распространения псевдомонад в среде лечебных учреждений является колонизация ими слизистых и кожных покровов больных.
Синегнойная палочка принадлежит к бактериям, которые в естественных условиях патогенны и для человека, и для животных.
Особенности взаимодействия P. aeruginosa с макроорганизмом - объективные трудности для эрадикации антибиотиками
В отличие от подавляющего большинства представителей своего рода синегнойная палочка обладает многочисленными факторами вирулентности. Патогенность синегнойной палочки детерминирована способностью к инвазии и персистенции в тканях, а также к цито-токсическому эффекту и стимуляции генерализованной воспалительной реакции. Факторами, непосредственно влияющими на формирование локального и системного воспаления, являются липополисахарид, экзотоксин S, флагеллин, нитратредуктаза, пиоцианин, фосфолипаза С. Большинство из них инициируют секрецию ключевого провоспалительного медиатора - фактора некроза опухоли (TNF), а фосфолипаза наряду с этим способствует либерации IL-1; IL-6; γ–интерферона из моноцитов, полиморфноядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов . У Р. aeruginosa, как и у других грамотрицательных бактерий, описана система экскреции III типа (своеобразный «молекулярный шприц»), обеспечивающая выведение экзоэнзимов из внутренней среды бактериальной клетки и их транслокацию внутрь эукариотической клетки, непосредственно к мишеням. К веществам, выделяемым данной системой, у синегнойной палочки относятся экзотоксины (ExoS; ExoT; ExoY; ExoU) .
Непосредственные внутриклеточные эффекты под действием экзотоксинов заключаются в ингибиции синтеза ДНК, стимуляции апоптоза, изменении клеточной формы, потере способности к локальной адгезии. Доказано, что секреция указанных экзотоксинов сопровождается снижением системного артериального давления и развитием септического шока. Популяции Р. aeruginosa - гетерогенны с позиций способности к синтезу и секреции факторов токсичности: различные штаммы этого микроорганизма обладают различной токсичностью . По-видимому, на экспрессию факторов вирулентности оказывают влияние условия внешней среды и процесс индивидуального взаимодействия макроорганизма и бактерий, а также плотность популяции последних.
Одним из механизмов диктующих экспрессию факторов вирулентности служит присущий синегнойной палочке феномен кооперативной чувствительности («Quorum sensing»). Его суть заключается в модификации физиологических функций бактерий при изменении их численности, в результате продукции внеклеточных сигнальных молекул (аутоиндукторов), их детекции и формирования ответной реакции нового качества. Под контролем данной системы находится синтез всех экзотоксинов, а также образование биопленки. Блокада механизмов реализации феномена кооперативной чувствительности у Р. aeruginosa приводит к выраженному снижению вирулентности.
P. aeruginosa обладает способностью к неспецифической адгезии на имлантируемых устройствах (катетеры, эндотрахеальные трубки и др.). Наряду с этим присутствует и механизм специфической адгезии: молекулы, входящие в состав плазменных белков, являются адгезинами для микроорганизмов. Адгезия возрастает при нарушениях мукоцилиарного транспорта, развивающегося у подавляющего большинства пациентов ОРИТ, в послеоперационном или постравматическом периодах, при острой сердечной и дыхательной недостаточности, любой дегидратации и во всех случаях проведения ИВЛ. В дальнейшем микроколонии бактерий объединяются в сплошную биопленку, которая представляет из себя несколько слоев микробных клеток, покрытых общим гликокаликсом (полимер полисахаридной природы). Подавляющее большинство клеток находится в состоянии покоя и характеризуется крайне низкой чувствительностью к воздействию антибиотиков. Периодически возникающие очаги спонтанного размножения служат источником выделения в окружающую среду свободных микробных клеток. Прежде всего данный процесс лежит в основе катетер–ассоциированных инфекций. Распространение по внеклеточным пространствам обеспечивают секретируемые белки, обладающие ферментативной активностью: протеазы, эластаза, липаза. При любой локализации первичного очага инфекции возможно развитие бактериемии, существенно ухудшающей прогноз болезни.
Механизмы приобретенной устойчивости P. aeruginosa к антибиотикам
К антибиотикам, обладающим антипсевдомонадной активностью, относятся β–лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны (табл. 1).
Таблица 1
. Препараты с потенциальной антисинегнойной активностью и основные механизмы устойчивости
| Группа антибиотиков | Препараты | Основные механизмы устойчивости P. aeruginosa |
| Карбоксипенициллины | Карбенициллин, тикарциллин | Хромосомные β–лактамазы–AmpC |
| Уреидопенициллины | Азлоциллин, пиперациллин | Хромосомные β–лактамазы–AmpC |
| Ингибиторзащищенные пенициллины | Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам | Хромосомные β–лактамазы–AmpC |
| Цефалоспорины | Цефтазидим, цефоперазон, | AmpC, эффлюкс, |
| Цефалоспорины | Цефепим | АmpC (частично) эффлюкс |
| Монобактамы | Азтреонам | |
| Карбапенемы | Имипенем/циластатин, | Утрата поринового канала OprD |
| Карбапенемы | Меропенем | Эффлюкс |
| Аминогликозиды | Амикацин, тобрамицин, нетилмицин, гентамицин | Снижение проницаемости, ферментативная инактивация |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин, левофлоксацин | Эффлюкс, модификация мишени действия |
| Полимиксины | Полимиксин В |
Мишенью действия β–лактамов являются пенициллинсвязывающие белки (ПСБ), локализованные в цито-плазматической мембране. Различия в уровне антипсевдомонадной активности отдельных β–лактамов в значительной степени объясняются их способностью диффундировать через внешнюю мембрану бактериальной клетки. Наибольшую природную активность проявляют карбапенемные антибиотики (меропенем in vitro активнее имипенема), поскольку они обладают сравнительно небольшой молекулярной массой, кроме этого, их транспорт через внешнюю мембрану облегчает наличие в молекуле двух противоположных электрических зарядов. Далее в порядке убывания антипсевдомонадной активности следуют: цефалоспорины IV поколения (цефепим), азтреонам, цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), уреидопенициллины (прежде всего пиперациллин), тикарциллин и карбенициллин. Приобретенная резистентность к β–лактамным антибиотикам является весьма распространенным явлением среди P. aeruginosa. Основным механизмом резистентности является дерепрессия продукции хромосомных β–лактамаз класса С. Мутации, ведущие к дерепрессии синтеза хромосомных β–лактамаз, возникают спонтанно, независимо от воздействия антибиотиков. На фоне лечения карбапенемными антибиотиками штаммов–продуцентов селекции не происходит, так как, обладая устойчивостью к гидролизу хромосомными β–лактамазами, эти препараты подавляют и дерепрессированные мутанты. В меньшей степени подобным свойством обладают цефалоспорины IV поколения.
Главным механизмом устойчивости P. aeruginosa к карбапенемным антибиотикам является утрата в результате мутации одного из пориновых белков (или снижение его экспрессии). Этот механизм в большей степени характерен для резистентности к имипенему, чем меропенему, так как его транспорт может осуществляться и через другие пориновые белки (кроме OprD) . Именно этим объясняются наблюдаемые случаи избирательной устойчивости к имипенему при сохранении чувствительности к меропенему, а иногда и к другим β–лактамам.
Анализ клинических штаммов показывает, что высокий уровень устойчивости к меропенему связан с наличием двух механизмов устойчивости (утратой белка OprD и активацией системы эффлюкса), для проявления высокого уровня устойчивости к имипенему достаточно одного механизма (утраты белка OprD) . Формирование двух механизмов устойчивости (в результате двух одновременных мутаций) намного менее вероятно, чем формирование только одного (в результате одной мутации).
Доказано, что штаммы P. aeruginosa могут обладать одновременно несколькими механизмами резистентности к β–лактамным антибиотикам. Например: дерепрессия хромосомных β–лактамаз может сочетаться с продукцией плазмидных и со снижением проницаемости внешней мембраны.
Фторхинолоны способны проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных микроорганизмов (псевдомонад в том числе), минуя пориновые каналы. Липофильные антибиотики достаточно хорошо проникают через цитоплазматическую мембрану в цитоплазму, где локализуются мишени их действия - ферменты топоизомеразы. Из группы гидрофобных антибиотиков наибольшее клиническое значение имеют фторхинолоны, среди них - ципрофлоксацин, обладающий максимальной антипсевдомонадной активностью. Фторхинолоны выводятся из цитоплазмы P. aeruginosa посредством систем активного выброса. Кроме того, важным механизмом устойчивости к ним является и модификация мишеней действия этих препаратов.
На уровне природной активности аминогликозидных антибиотиков особенности строения внешней мембраны и системы выброса P. aeruginosa сказываются лишь в незначительной степени. Величины минимально подавляющих концентраций (МПК) аминогликозидов в отношении P. aeruginosa близки к таковым для других грамотрицательных бактерий. Наибольшую природную активностью в отношении P. aeruginosa проявляют тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, сизомицин и амикацин. Устойчивость P. aeruginosa к аминогликозидным антибиотикам формируется посредством трех механизмов: модификация участка связывания рибосом с антибиотиками, снижение транспорта внутрь бактериальной клетки (нарушение проницаемости внутренней или внешней мембраны), ферментативная инактивация антибиотиков. Достаточно часто штаммы P. aeruginosa могут продуцировать одновременно несколько ферментов .
Из других антибиотиков потенциальное клиническое значение может иметь полимиксин В. Механизм его действия связан с нарушением целостности внешней мембраны микроорганизма (действие по типу поверхностно активных веществ). Устойчивость к этому антибиотику встречается крайне редко. Проблема заключается в том, что в России отсутствуют лекарственные формы препарата, предназначенные для внутривенного введения.
Современная картина устойчивости клинических штаммов Р. aeruginosa к антибиотикам
В первом многоцентровом проспективном исследовании (NPRS), выполненном в 10 ОРИТ 9 городов России в 1995-1996 гг., P. aeruginosa являлась наиболее частым возбудителем ГИ - 28,8%. Уровень ее устойчивости к имипенему составлял 7,3%; амикацину - 6,9%; ципрофлоксацину - 15,2%; цефтазидиму - 10,7% . Уже через 6 лет ситуация по некоторым АБП заметно изменилась: число нечувствительных штаммов к имипенему достигло в среднем 22,9%; к ципрофлоксацину - 32.8% при сохранении прежней активности к амикацину и цефтазидиму. Наибольшей активностью обладал меропенем - 3% устойчивых штаммов . Однако уже тогда было отмечено, что ситуация в отношении устойчивости к цефтазидиму и меропенему по отдельным стационарам отличалась от общероссийского уровня. Сопоставление отечественных
данных с результатами, полученными в других регионах, свидетельствует о значительной вариабельности распространения устойчивых штаммов. Например, частота резистентных штаммов к меропенему составляла в Канаде 5,1–8,4%; в странах Европы – 10,2–26,2%; Латинской Америке – 23,4–26,2% .
Проводимый нами в течение 8 лет (1996–2004) мониторинг чувствительности возбудителей ГИ к антимикробным препаратам в наиболее крупных ОРИТ Екатеринбурга, демонстрирует крайне неблагоприятную тенденцию. На настоящий момент доля резистентных штаммов синегнойной палочки к цефтазидиму возросла до 42,8%; имипенему – до 36%; ципрофлоксацину – до 82,1%; амикацину – до 56,2%. Наиболее тревожная ситуация наблюдается в ОРИТ хирургического профиля с большим потоком тяжелых неотложных пациентов, требующих повторных оперативных вмешательств и длительной искусственной респираторной поддержки, нескольких курсов антибиотикотерапии . Одной из главных причин подобной динамики служит широкое использование в этот период аминопенициллинов, цефалоспоринов I–II поколения, способствующих индукции хромосомных β–лактамаз разрушающих все антибиотики этого класса за исключением карбапенемов и частично цефепима. Рутинное использование практически во всех клинических ситуациях амикацина, пришедшего на смену гентамицину, не только способствовало развитию к нему устойчивости, но и, по–видимому, косвенным образом сказалось на чувствительности синегнойной палочки к имипенему .
Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции
Распространенность и устойчивость во внешней среде, особенности биологии микроорганизма, способность к инвазии и стимуляции системной воспалительной реакции (СВР), а также возможность быстрой реализации нескольких механизмов устойчивости к антибиотикам – основные причины трудностей терапии синегнойной инфекции. Данные многоцентровых исследований в России и других странах убедительно доказывают, что спектр чувствительности P. aeruginosa к АБП в отдельных ОРИТ может иметь существенные различия. Фенотипическое разнообразие синегнойной палочки в госпитальных отделениях прежде всего связано с нозологической структурой больных, частотой использования инвазивных технологий и практикой назначения АБП.
В условиях значительной распространенности P. aeruginosa как колонизирующего микроорганизма в ОРИТ (через неделю ИВЛ колонизация НДП регистрировалась у 46% больных), первым шагом должна являться оценка клинической значимости ее выделения из биологического материала пациента.
Для правильной интерпретации результата бактериологического исследования следует принять во внимание несколько обстоятельств: из какого клинического материала получен рост (мокрота, кровь, моча, раневое отделяемое), количественную оценку (число КОЕ/мл), наличие или отсутствие локальных признаков инфекционного процесса, симптомов генерализованной воспалительной реакции и динамику общего состояния пациента в целом.
Если при изоляции синегнойной палочки из крови ситуация однозначно трактуется как инфекционный процесс, то в остальных случаях необходима комплексная оценка перечисленных признаков с принятием индивидуального решения.
Клинически значимыми концентрациями P.aeruginosa являются :
- мокрота (трахеобранхиальный аспират) - не менее 10 5 –10 6 кое/мл,
- моча - не менее 10 5 кое/мл,
- рана - не менее 10 4 кое/мл.
В основе алгоритма выбора схемы антибактериальной терапии должен лежать следующих моментов:
- тяжесть состояния (шок, ПОН);
- локализация инфекционного очага;
- предшествующая антибиотикотерапия (в т.ч. антипсевдомонадными антибиотиками);
- возможность устранения основного заболевания;
- локальные особенности чувствительности к антибиотикам;
- фармакодинамические характеристики препаратов (соотношение площади под кривой концентрации в плазме крови выше минимально подавляющей концентрации и самой МПК).
Рассмотрение больных с указанных позиций позволяет выделить несколько наиболее типичных клинических ситуаций и на этой основе определить рациональные схемы АБТ синегнойной инфекции (табл. 2).
Таблица 2
. Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ (до получения результатов о чувствительности)
| Клиническая ситуация, локализация очага | Факторы риска смерти (шок, ПОН, необходимость ИВЛ) | Наличие базы данных о локальной резистентности | Схема АБТ |
| Инфекция НДП во время ИВЛ, раневая инфекция или инфекция МВП | Нет | Нет | Цефепим или цефтазидим или цефоперазон |
| Бактериемия | Нет | Нет | Меропенем |
| Да | Нет | Меропенем | |
| Пневмония, раневая инфекция или инфекция МВП | Да | Да | В зависимости от данных по локальной чувствительности цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем |
Обоснование алгоритма
Известно, что в случае осложнения локального инфекционного процесса септическим шоком или синдромом ПОН прогнозируемая выживаемость не превышает 60% и прогноз прогрессивно ухудшается по мере нарастания тяжести органных расстройств и числа поврежденных систем. В случае же развития синегнойной бактериемии риск развития неблагоприятного исхода увеличивается на 31,2-69% . Вполне очевидно: в обозначенных условиях практически не остается резерва времени на исправление ошибок эмпирической АБТ и предпочтение должно быть отдано препаратам, к которым штаммы P. aeruginosa обладают наименьшим уровнем резистентности. При отсутствии доверительных локальных данных необходимо ориентироваться на результаты отечественных многоцентровых исследований. Есть основания предполагать, что в России в целом, несмотря на рост устойчивости синегнойной палочки ко всем АБП, меропенем остается наиболее активным препаратом . Хотя по результатам проводимого нами мониторинга различие в активности между карбапенемами в отношении данного микроорганизма сократилось . Повсеместно наблюдаемое нарастание частоты устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам требует взвешенного и разумного подхода к их назначению. Препараты целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций, вызванных синегнойной палочкой .
При получении доверительных лабораторных данных о чувствительности возбудителя к цефтазидиму, цефепиму или ципрофлоксацину и наличии отчетливых позитивных изменений в состоянии пациента может быть избран режим де–эскалации.
Главными доводами в его пользу де–эскалационного режима служат отсутствие доказательств преимущества полного курса назначения карбапенемов перед перед другими схемами терапии с точки зрения выживаемости при синегнойной инфекции. Не меньшее значение имеет снижение селективного давления и экономия материальных средств.
Наличие банка надежных данных, свидетельствующих о низком уровне резистентности (менее 10–15%) P. aeruginosa к карбапенемам или цефалоспоринам с антисинегнойной активностью, вполне позволяет начинать стартовую эмпирическую терапию и с этих антибиотиков.
Клиническое значение антипсевдомонадной активности ципрофлоксацина в последние годы подвергается ревизии, накапливаются клинические и экспериментальные данные о недостаточной способности этого препарата обеспечивать эрадикацию возбудителя при тяжелых инфекциях. Скорее всего, при синегнойных инфекциях ципрофлоксацин целесообразно применять лишь при локализации инфекционного очага в мочевыводящих путях .
В ситуации, когда инфекционный процесс не характеризуется как тяжелый сепсис вне зависимости от локализации очага и отсутствует бактериемия, внимание может быть обращено на более дешевые препараты – цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам или цефепим.
Следует подчеркнуть, что данные, полученные в России, не позволяют рекомендовать для эмпирической антибиотикотерапии в том числе и среднетяжелых инфекций антисинегнойные пенициллины и ципрофлоксацин – их назначение должно осуществляться только на основании результатов оценки чувствительности возбудителя.
Режим дозирования антибактериальных препаратов с антисинегнойной активностью
С современной точки зрения выбор препарата и режима его дозирования должен строиться на расчете соотношения площади под кривой концентрации в плазме крови и минимально подавляющих концентраций (МПК) в отношении возбудителей ГИ - AUIC (area under inhibitory curvе). Фармакодинамика антимикробных препаратов описывает взаимосвязь между концентрацией антибиотиков в биологических средах организма и бактерицидной активностью. Такой подход позволяет определить не только индивидуальный режим дозирования, но и предсказать клинический ответ на конкретный препарат, снизить риск селекции резистентных штаммов бактерий в конкретном отделении.
Хороший и удовлетворительный клинический ответ наблюдается, когда значение AUIC, получаемое с помощью одного антибиотика или их комбинации, превышает величину 125. Причем если значение AUIC было на уровне 125, элиминация бактерий как при использовании фторхинолонов, так и β–лактамов осуществлялась за 7 дней. Увеличение AUIC до 250 сокращало время микробной эрадикации до 1-2-х суток на фоне применения фторхинолонов, но не β-лактамных антибиотиков .
Расчет значений AUIC для потенциально активных антимикробных средств в отношении Pseudomonas aeruginosa подводит к обоснованию назначения препаратов в максимальных дозах с увеличением кратности их введения в некоторых случаях: ципрофлоксацин - 400 мг × 3 в сутки; имипенем - 4,0/сутки; меропенем - 3,0/сутки; цефепим - 6,0/сутки; цефтазидим - 6,0/сутки.
Способ введения препаратов
Инфузионный способ введения цефтазидима, цефепима и меропенема более надежно обеспечивает необходимые для эрадикации микроорганизмов концентрации антибиотиков в крови (превышающие МПК в течение необходимого времени), чем их болюсное назначение .
Постоянная (24-х часовая) инфузия β–лактамов в условиях ОРИТ также возможна, но представляется не вполне целесообразной, - из-за невысокой стабильности этих препаратов может требоваться постоянное охлаждение раствора. В большинстве исследований длительность инфузии составляла 3 часа.
На рисунке 1 приведена вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении синегнойной палочки в зависимости от различных режимов введения меропенема.
. Вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении P. aeruginosa
Таким образом, используя различные комбинации дозы β–лактамного антибиотика с длительностью инфузии, можно добиться улучшения результатов лечения при прежнем уровне затрат, а в ряде случаев возможно и удешевление антибактериальной терапии, так трехчасовая инфузия 1 г меропенема может быть более эффективна, чем введение 2 г в течение 0,5 часа .
Роль аминогликозидов
Отсутствие доказательств повышения выживаемости и торможения формирования устойчивости на фоне комбинированной терапии β–лактамами и аминогликозидами у пациентов без нейтропении , в условиях значительного повышения резистентности к амикацину, требуют отказаться от облигатного использования антибиотиков данного класса. Показаниями к их назначению как компонента схемы комбинированной терапии могут быть ограничены ситуациями выделения возбудителя, не демонстрирующего чувствительность к какому-либо антибиотику, а проявляющего умеренный уровень устойчивости к нескольким препаратам.
Длительность антибиотикотерапии
В отношении длительности проведения АБТ синегнойной инфекции не существует однозначных рекомендаций и конкретных сроков. Трудность принятия решения о прекращении АБТ обусловлена особенностями взаимодействия пациента и микроорганизма, которые имеют свою специфику в каждом конкретном случае.
Опираясь на существующее понимание инфекционного процесса, вызываемого P. aeruginosa, можно выделить следующие общие критерии, позволяющие принять решение о прекращении АБТ:
- Полноценная хирургическая санация (при необходимости) очагов инфекции.
- Очевидная позитивная динамика воспалительных изменений в ране.
- Регресс генерализованной воспалительной реакции и проявлений органной дисфункции, инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.
- Исчезновение бактериемии и/или снижение плотности бактериального обсеменения в мокроте, полученной путем трахеобронхиальной аспирации, раневом отделяемом и моче, как правило, менее 100 000 кое/мл.
- Отлучение от респиратора и деканюляция трахеи. Необходимо ориентироваться на сочетание перечисленных критериев.
В частности, сохранение субфебриллитета, умеренного лейкоцитоза (менее 11 000) и палочкоядерного сдвига (10 палочкоядерных форм), остаточной инфильтрации на рентгенограмме при общей позитивной динамике по комплексу критериев в целом не должно являться основанием для продолжения АБТ. В особенности для пациентов с кожной формой сепсиса или ВАП, когда выполнена деканюляция трахеи и налажена экспекторация мокроты. В обоих случаях существует возможность для активного местного воздействия на угасающий инфекционный процесс.
Следует помнить, что процесс полной эрадикации бактерий из очага, исключительно с помощью антибиотиков, трудно достижим, особенно со слизистых, сообщающихся с внешней средой, и тем более при наличии инородных тел. Пациент, перенесший критическое состояние, с присоединением госпитальной инфекции, вызванной синегнойной палочкой и выведенный на уровень «самообеспечения» по основным жизненноважным функциям и изложенным критериям, в большей степени нуждается в общей реабилитации вне ОРИТ, профилактике новых инфекционных осложнений, основанной на соответствующем квалифицированном уходе, определенной симптоматической терапии и контроле суперинфицирования.
Литература