Неингаляционный наркоз и его виды. Неингаляционная общая анестезия

Неингаляционные анестетики.

Преимущества неингаляционного наркоза:

Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

Низкая управляемость глубиной;

Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период базовых этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объёму и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг исходя из состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счёт и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, в связи с этим действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и ʼʼвыключаетʼʼ их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает ʼʼдиссоциированный наркозʼʼ, т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, ʼʼна иглеʼʼ. Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах - ϶ᴛᴏ пробуждение больного, но не за счёт инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие состоит в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объёма операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др.
Размещено на реф.рф
В корне комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

Неингаляционные анестетики. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Неингаляционные анестетики." 2017, 2018.

Общую анестезию, обеспечиваемую только неингаляционными средствами, называют «неингаляционной анестезией».

Общая неингаляционная анестезия нашла широкое распространение в практической анестезиологии благодаря появлению отвечающих современным требованиям анестетиков. Короткое и ультра короткое их действие, отсутствие значимых отрицательных и побочных воздействий на организм, появление элементов управления анестезией – вот что привлекает в них анестезиологов. В настоящее время весьма широкое применение находят анестетики барбитурового ряда, кетамин, пропофол, мидазолам, этомидат, натрия oксибутират, средства для нейролептаналгезии.

Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:

Незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;

Отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;

Техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.

К недостаткам неингаляционной анестезии относят:

Нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;

Отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму,;

Склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;

Отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).

Анестезия барбитуратами. Группу представляют несколько анестетиков, в основном барбитураты короткого действия гексенал (производное барбитуровой кислоты), тиопентал-натрия (производное тиобарбитуровой кислоты) и метогекситал натрия (бриетал).

Гексенал и тиопентал выпускаются в виде натриевой соли в сухом виде во флаконах по 1,0. Эти анестетики растворяются непосредственно перед употреблением дистиллированной водой или 0,9% раствором хлорида натрия. Наиболее часто используют 1 или 2% растворы препаратов со скоростью 1 мл/сек. Высшая разовая доза их составляет 1 г. Растворы барбитуратов нестойки и хранению не подлежат. Умеренное раздражающее действие их на ткани связывают с высоким рН. При быстром введении возможен спазм вены. Иногда проявляется аллергическая реакция в виде покраснения кожи, ангио-невротического отека, ларинго-бронхоспазма и в очень редких случаях - коллапса.

При внутривенном способе введения анестетика время наступления наркотического сна во многом зависит не столько от общей дозы, сколько от скорости введения препарата в сосудистое русло. Это объясняется тем, что приблизительно 20% сердечного выброса крови составляет мозговой кровоток и в тканях мозга очень быстро создается такая концентрация анестетика, которая в состоянии вызвать наркотический эффект. Кроме того, скорость наступления наркотического сна и его длительность находятся в зависимости и от других факторов. Обладая сильным наркотическим действием, гексенал и тиопентал уже в момент введения создают в тканях мозга эффективную концентрацию. После прекращения введения анестетика происходит быстрое распределение его по всей массе крови и концентрация его в тканях мозга падает, что может привести к пробуждению больного или к значительному ослаблению наркотического эффекта. Этот период получил название фазы распределения в водных средах. Кроме того, значительная часть барбитурата вступает в комплексную связь с альбуминами плазмы, образуя так называемую белковую фракцию, составляющую приблизительно 65-75% введенного анестетика и, следовательно, только? часть введенной дозы оказывает фармакологический эффект. Процесс связывания не одномоментный, он длится несколько минут, поэтому непосредственно после введения анестетика свободная фракция его относительно высокая. При снижении содержания протеинов в крови количество связанного барбитурата уменьшается и соответственно увеличивается доля свободной, то есть активной его фракции. Это может быть при истощении, почечных и печеночных заболеваниях, а также на фоне лечения сульфамидными препаратами, поскольку они конкурируют с барбитуратами за связь с белком плазмы. Кроме того, интенсивность связывания барбитуратов белками находится в прямой зависимости от pH крови. Максимальная интенсивность этого процесса наблюдается при pH 7,8. Всякое снижение pH (задержка СО2, гипоксия, интоксикация, шоковое состояние, диабет, алкогольное опьянение) резко уменьшает количество связанного анестетика и, следовательно, способствует увеличению концентрации активной фракции, что при неосторожном введении анестетика может привести к быстрой передозировке. Указанные обстоятельства нужно учитывать не только при индукции анестезии, но и в ходе анестезии.

Аналгетическое действие у барбитуратов выражено значительно меньше, чем наркотическое. Более того, есть данные, свидетельствующие о том, что тиопентал в дозах 50-100 мг, вызывая у взрослых выраженный наркотический эффект, не только не повышает, а даже снижает порог болевой чувствительности. Аналгетический эффект проявляется при более высоких дозах анестетика.

Затем в процессе анестезии наступает фаза элиминации, то есть разрушения барбитурата в печени и выведения продуктов его распада почками. В неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 1% анестетика. Процесс распада происходит медленно: в час трансформируется около 10-15% внутривенно введенного препарата. Период полураспада - в пределах 5-12 ч. При неполноценной функции печени, а также после многократного введения анестетика метаболизм происходит еще медленнее. Он замедлен и у больных преклонного возраста. Гидролизу подвергается свободная фракция, которая пополняется за счет связанной. При этом наркотический эффект продолжается до тех пор, пока эффективная концентрация свободной фракции будет поддерживаться пополнением из белковой.

Что касается тиопентала, то в отличие от гексенала он обладает еще и выраженной липоидофильностью. Уже в ближайшие секунды после инъекции в кровь относительно большую часть его связывает жировая ткань. В связи с этим концентрация свободной фракции тиопентала уменьшается как за счет связи с белками, так и за счет жировой фракции. Этим в основном и объясняется более короткий, чем у гексенала наркотический эффект тиопентала. На фоне анестезии гексеналом больше, чем при применении тиопентала, проявляются мышечное напряжение и двигательная реакция, а также чаще возникает тошнота. Что касается характерных для барбитуровой анестезии предрасположенности к ларинго-, бронхоспазму и депрессии дыхания, то они выражены несколько меньше. Во всем остальном каких-либо существенных различий между гексеналом и тиопенталом нет.

Действие на ЦНС. Влияние барбитуратов на центральную нервную систему, как и других общих анестетиков, характеризуется угнетением ее функции. Степень угнетения находится в зависимости от: дозы препарата, способа его применения, состояния рефлекторной активности организма.

Основной областью действия барбитуратов является ретикулярная формация ствола мозга. В зависимости от дозы анестетика можно получить различный эффект: седативный, снотворный или наркотический. Это зависит от степени торможения ретикулярной формации и соответственно уменьшения потока неспецифических импульсов, тонизирующих кору.

Однако объяснить механизм наркотизации барбитуратами только угнетением ретикулярной формации нельзя, так как для поддержания анестезии на умеренной глубине нужны гораздо большие дозы барбитуратов, в сравнении с теми, которые блокируют передачу импульсов в ретикулярной формации (20-45 мг/кг). Следовательно, барбитураты наряду с ретикулярной формацией, в какой то степени угнетают и другие отделы ЦНС, в частности ядра таламуса, кору головного мозга. Однако стволовой отдел угнетается больше других. Этим объясняется и высокая чувствительность к барбитуратам сосудодвигательного и дыхательного центров.

Прямое угнетающее действие барбитураты проявляют и в отношении вегетативной нервной системы. Более чувствителен к ним симпатический отдел, в связи с чем возникает относительное преобладание парасимпатической иннервации, в частности становятся более выраженными вагусные рефлексы.

На фоне барбитуровой анестезии уменьшается объем крови в мозге, снижаются внутричерепное давление и метаболизм в мозговой ткани. Используемые для общей анестезии барбитураты быстро преодолевают гематоэнцефалический барьер.

Действие барбитуратов на дыхание. Одной из нежелательных сторон действия барбитуровых общих анестетиков является угнетение дыхания, выражающееся урежением и ослаблением дыхательных экскурсий. Степень его находится в прямой зависимости от скорости введения препарата и глубины анестезии. Чем она глубже, тем дыхательный центр меньше реагирует на свой естественный раздражитель – СО2. При глубокой анестезии порог раздражения дыхательного центра оказывается за пределами обычной концентрации СО2 в крови. Снижение объема дыхания ведет к гиперкапнии и ацидозу, что в свою очередь сопровождается увеличением концентрации свободной фракции барбитурата в крови. Это усиливает угнетение дыхания, вызывая опасную гипоксемию, и может привести к его прекращению.

Действие на сердечно-сосудистую систему. Влияние барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется характерным снижением артериального давления. Это обусловлено в первую очередь угнетением тонуса сосудодвигательного центра и уменьшением вазоконстрикторных влияний на периферические сосуды, следствием чего является их расширение и увеличение емкости. Возникает относительное депонирование крови на периферии и уменьшение венозного возврата. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается сопротивление току крови, что проявляется гипотензией. Степень снижения артериального давления находится в прямой зависимости от глубины анестезии. Одновременно со снижением артериального давления уменьшается коронарный кровоток, ухудшается питание миокарда и снижается его сократительная способность. Помимо этого отрицательное влияние на деятельность сердца оказывает повышенный тонус блуждающего нерва. Таким образом, гипотензия под влиянием барбитуратов формируется за счет сосудистого и сердечного компонентов.

Сравнительно медленное введение анестетика (50 мг/мин у взрослых) позволяет избегать гипотензии за счет компенсаторной реакции, проявляющейся учащением сердечных сокращений и повышением периферического сопротивления. При этом учащение пульса не ведет при отсутствии сердечной патологии к гипоксии миокарда, поскольку увеличение потребности его в кислороде компенсируется улучшением коронарного кровотока.

Действие барбитуратов на печень. Функция печени под влиянием обычных концентраций барбитуратов не претерпевает существенных изменений. Проявляющееся иногда нарушение функции печени связано не с прямым влиянием анестетиков на печеночные клетки, а с гипоксией, которая возникает при неправильном их применении. В силу анатомических особенностей 80% притекающей к печени крови составляет венозная кровь, поступающая от непарных органов живота, и только 20% кровотока составляет поступление по печеночной артерии. Таким образом, даже в обычных условиях циркулирующая в печени кровь содержит мало кислорода. Возможная при барбитуровой анестезии респираторная и циркуляторная гипоксия еще больше снижают доставку кислорода и предрасполагают к повреждению печени, особенно если она уже патологически изменена.

Действие на почки. На почки прямого влияния барбитураты не оказывают. Однако при глубокой анестезии наблюдается уменьшение диуреза. Это объясняют интраренальной вазоконстрикцией и увеличением секреции антидиуретического гормона. При глубокой анестезии на функцию почек могут оказывать влияние выраженные гемодинамические нарушения.

Барбитураты быстро проникают через плацентарный барьер и при искусственном родоразрешении могут тормозить восстановление дыхания новорожденного. Однако в случаях, если доза тиопентала не превышает 7 мг/кг, это встречается крайне редко.

Методика наркотизации. Барбитураты в основном используют в качестве средств для введения в общую анестезию. Для поддержания анестезии тиопентал и гексенал малоприемлемы в связи с недостаточным аналгетическим эффектом и отмеченным уже их побочным влиянием на организм. Кроме того, значение имеет сравнительно медленная их биотрансформация, что в ближайшем послеоперационном периоде проявляется продолжительной сонливостью и адинамией.

Анестетики лучше использовать в 1-2% растворе: более концентрированные растворы вызывают раздражение вены и их труднее дозировать. Разовая наркотическая доза барбитурата у взрослых весьма вариабельна и колеблется в пределах от 200 до 800 мг, для гексенала 8-10 мг/кг массы тела и тиопентала 4-5 мг/кг МТ, максимальная 8 мг/кг МТ больного. Длительность действия гексенала 20-30 мин, тиопентала 15-20 мин. Доза зависит от физического состояния больного, состояния функции печени, белкового состава и рН крови, характера премедикации. Перед началом анестезии должно быть все подготовлено для ингаляции кислорода и осуществления ИВЛ через маску и эндотрахеальную трубку. Первые 5-8 мл раствора взрослым можно вводить быстро, а затем замедлить темп введения. Так, дозу, необходимую для индукции анестезии (250-350 мг), вводят в течение 2-3 мин. Вслед за потерей сознания обычно отмечается глубокий вдох, затем начинает проявляться более или менее выраженное угнетение дыхания. Чтобы депрессия не достигла опасного уровня, нужно временно прекратить введение анестетика или перейти на вспомогательную вентиляцию легких. Сужение зрачков, значительное снижение реакции их на свет, установление cpeдиннoro положения главных яблок, расслабление мышц лица и шеи - признаки допустимого уровня анестезии, необходимого для осуществления ларингоскопии и интубации трахеи. Он достаточен также для выполнения кратковременных операций. Анестезия может быть и базисной при последующем углублении ее закисью азота (1:1, 1:2), аналгетиками, фторотаном и другими средствами. При этом после индукции анестезии барбитураты вводят фракционно или капельно. Такая тактика при непродолжительных и не очень травматичных вмешательствах может быть использована без интубации трахеи и ИВЛ, если удается избежать угнетения дыхания.

Основными возможными осложнениями при анестезии барбитуратами могут быть депрессия дыхания и гипотензия, однако их можно избежать при рациональной дозировке анестетиков. До некоторой степени специфичным для барбитуратов осложнением является также ларингоспазм, который связан с повышением тонуса блуждающего нерва. В профилактике ларингоспазма важная роль принадлежит включению в премедикацию парасимпатолитиков. Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков барбитурового ряда является ремиттирующая порфирия. Их нужно с большой осторожностью использовать на фоне невозмещенной кровопотери, шока, у истощенных больных и при сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, барбитуровая анестезия имеет определенные достоинства и недостатки. К первым относятся: быстрая и спокойная индукция; простота и доступность метода в любых условиях; при правильной дозировке быстрое пробуждение, обычно при отсутствии тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию.

Недостатками барбитуратов являются: относительно трудная управляемость их действием; при умеренной глубине анестезии сохранение тонуса мышц, глоточных и гортанных рефлексов; в связи с малой наркотической широтой опасность значительного угнетения жизненно важных функций; широкие колебания индивидуальной чувствительности к барбитуратам; проявление кумуляции, что делает их мало пригодными для проведения длительной общей анестезии.

Метогекситал натрия (бриетал) представляет собой 2,4,6-пиримидинтрион, 1-метил-5(метил-2-пентинил)-5-(2-пропенил) - мононатриевую соль, к которой добавлен карбонат натрия в качестве буфера. Выпускается в виде сухой субстанции во флаконах по 10 мл (100 мг) или 50 мл (500 мг).

Метогекситал отличается от широко распространенных в нашей стране барбитуровых анестетиков тем, что он не содержит серы. Биотрансформация метогекситала протекает в печени через диметилирование и окисление, выведение продуктов биотрансформации осуществляется почками за счет клубочковой фильтрации.

Обычно используют 1% раствор бриетала в стерильной воде для инъекций, хотя он может разводиться и в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в качестве растворителя. Для непрерывной внутривенной инфузии используют 0,2% раствор препарата в этих растворителях, но метогекситал несовместим с рингер-лактатом и рингер-ацетатом. Водные растворы бриетала имеют высокощелочную реакцию: рН от 10 до 11.

Препарат вводят медленно: сначала вливают 1-2 мл раствора, а затем - всю остальную дозу, в зависимости от задачи использования бриетала. Обычная доза для вводной анестезии у взрослых составляет 1-1,5 мг/кг (ориентировка по клиническому эффекту) с длительностью 5-7 мин. После чего, в случаях необходимости продолжить анестезию еще на 4-7 мин, вводят еще 20-40 мг препарата (2-4 мл 1% раствора). Для непрерывной капельной инфузии средняя скорость введения бриетала у взрослых пациентов составляет около 3 мл 0,2% раствора в мин.

Показания к применению бриетала во многом схожи с теми, которые отработаны для «традиционных» барбитуратов. Поэтому его чаще применяют в анестезиологической практике для вводной анестезии. В этом качестве бриетал используют при коротких хирургических, диагностических процедурах, сопровождающихся минимальной провокацией боли. Учитывая тот факт, что бриетал, как и другие барбитуровые анестетики, позволяет контролировать внутричерепное давление и, угнетая уровень мозгового обмена, оказывает церебропротекторное действие, оправдано применение инфузии этого препарата для базис-наркоза при нейрохирургических вмешательствах.

Установлено, что распределение бриетала практически соответствует объему распределения тиопентала натрия. В то же время связывание его с белками меньше - около 73%. Кроме того, препарат не концентрируется в жировых депо в такой степени, как другие барбитуровые анестетики. Отсюда кумулятивные эффекты бриетала меньше, а восстановление сознания после него протекает быстрее, чем при применении тиобарбитуратов.

Клиника анестезии бриеталом почти соответствует клинике анестезии традиционными барбитуратами. Сознание угасает почти незаметно для больного после короткого периода галлюцинаций. Лишь иногда, в случаях экстренного проведения анестезии, особенно при ограничении непосредственной премедикации, можно наблюдать немотивированное беспокойство или психомоторное возбуждение. Как и другие барбитураты, метогекситал мало влияет на рефлекторную деятельность спинного мозга и почти не оказывает влияния на центральные двигательные и вегетативные реакции, возникающие в ответ на ноцицептивные раздражения. Что касается периферической вегетативной нервной системы, то подобно тиобарбитуратам, он может усиливать реакции бронхиальных мышц на раздражение окончаний блуждающего нерва: остаются активными глоточные, гортанные и трахео-бронхиальные рефлексы.

Восстановление высшей нервной деятельности после анестезии бриеталом происходит быстро и гладко, и отчетливо быстрее, чем при использовании тиопентала натрия. В среднем к 8-й минуте после утраты сознания наступает полное пробуждение. Частота повторного засыпания незначительна и не превышает 3-5%. При использовании бриетала в качестве единственного средства на выходе из анестезии может наблюдаться озноб.

Частота послеоперационной тошноты и рвоты низка, если операция выполняется больному на пустой желудок. Тем не менее, в случае необходимости пациентов и персонал следует предостеречь об опасной сонливости, которая может следовать за использованием даже болюсного введения одной дозы бриетала.

Действие на дыхание. Под влиянием метогекситала, как и других, коротко действующих барбитуратов, уменьшается как частота, так и глубина дыхания, что может сказываться на объеме легочной вентиляции. Возможно развитие ларингоспазма, что может быть обусловлено сочетанием усиления трахео-бронхиальной секреции и повышения рефлекторной активности. Отсюда, при всей привлекательности короткого действия бриетала, его следует с осторожностью использовать у пациентов с бронхиальной астмой. Быстрое внутривенное введение бриетала может сопровождаться икотой, кашлем или подергиванием дыхательных мышц, что может оказать влияние на легочный газообмен. Эти особенности действия анестетика могут во время вводной анестезии привести к развитию апноэ.

Действие на сердечно-сосудистую систему. Влияние метогекситала, как и «традиционных» барбитуратов, при болюсном введении анестетика характеризуется снижением ударного объема сердца и системного сосудистого сопротивления, даже у исходно гемодинамически стабильных пациентов. Тем не менее, возможна тахикардия в ответ на введение бриетала, которая нередко более значительна, чем для тиопентала натрия. Даже на фоне снижения сосудистого сопротивления она ведет к достоверному возрастанию производительности сердца в первую минуту после наступления анестезии. В то же время метогекситал в отличие от других барбитуратов способен максимально уменьшить возможность жизнеопасных аритмий, которые возникают, например, при проведении электросудорожной терапии. Именно для сеансов электросудорожной терапии кратковременность действия анестетика имеет существенное значение. Регионарные изменения кровообращения при использовании метогекситала практически соответствуют тем, которые наблюдаются на фоне тиопентала. При этом на фоне действия метогекситала, тоже отмечается снижение внутричерепного давления. Тем не менее, нестабильность гемодинамики, глубокие расстройства кровообращения и циркуляторный шок различного генеза по-прежнему должны служить основанием для выбора другого препарата для вводной анестезии в таких ситуациях.

Действие на печень и почки. Гепатотоксичность метогекситала в принципе объясняется теми же факторами, что и для традиционных барбитуратов: печень является органом биотрансформации анестетика - путем диметилирования и окисления его молекулы. Поэтому тяжелое нарушение детоксикационной функции печени должно служить относительным противопоказанием для его использования, хотя при умеренно выраженных вариантах гепатопривного синдрома он может свободно использоваться для индукции анестезии. Действие метогекситала на почки не связывают с его непосредственными нефротоксичными эффектами, и, тем не менее, предосторожности, которые относят к тиопенталу натрия, могут быть соотнесены и к бриеталу.

Недостатком этого препарата является раздражающее действие на интиму мелких вен, что стало препятствием для использования бриетала у детей раннего возраста. Растворы метогекситала нельзя смешивать в одном шприце или вливать в вену через одну и ту же иглу с кислыми растворами таких необходимых анестезиологу средств как атропина сульфат, сукцинилхолина хлорид, некоторые недеполяризующие миорелаксанты. Как и другие барбитураты, бриетал необходимо с осторожностью использовать у больных с выраженной гиповолемией. Он абсолютно противопоказан пациентам с известной гиперчувствительностью к барбитуратам, а также больным с латентной или манифестной порфирией.

Анестезия кетамином. Кетамин - препарат выпускается для клинического применения в водных растворах кислой реакции (рН 3,5-5,5) в ампулах по 100 мг и во флаконах темного стекла в концентрациях, эквивалентных 50 и 10 мг основания кетамина в 1 мл раствора. В качестве консерванта использован фелорид в концентрации 1:10000, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при повторных заборах препарата из флакона. Кетамин можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. При внутривенном введении разовая доза определяется из расчета 1,5-4 мг/кг (2-5 мг/кг), при внутримышечном – 6-13 мг/кг (6-10). В первом случае хирургическая стадия анестезии наступает через 15-30 с и длится 15-20 мин, во втором – через 4-5 мин и продолжается до 20-25 мин. При необходимости продлить анестезию следует вводить несколько меньшие дозы. При длительных оперативных вмешательствах возможны различные комбинации с другими общими анестетиками (барбитураты, закись азота, фентанил и др.).

Кетамин рекомендуется использовать для общей анестезии при кратковременных оперативных вмешательствах. Отличительной чертой действия препарата является выраженный аналгетический эффект, при нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов, проявляющийся даже при введении очень небольших доз (менее 1 мг/кг). Именно поэтому некоторые авторы используют его для обезболивания нормальных родов. Малые дозы (приблизительно 0,7 мг/кг) дают хорошую аналгезию, не угнетают родовой деятельности и не проникают через плацентарный барьер.

Механизм своеобразного наркотического эффекта кетамина, характеризующегося выраженной аналгезией и очень поверхностным сном, во многом не раскрыт. Объясняют его тем, что анестетик вызывает не столько депрессию ЦНС, сколько дезорганизацию ее функции. Электроэнцефалографически установлено, что при введении обычных доз кетамина в сомато-сенсорных зонах коры, зрительном бугре, хвостатом ядре появляются дельта-волны, что обычно характерно для естественного сна. В то же время в ядрах гиппокампа возникает тетта-активность, что свойственно пробуждению. Такая диссоциация в биоэлектрической активности головного мозга удерживается на протяжении 2-3 ч после операции и анестезии. Поэтому в настоящее время распространено представление о кетаминовой анестезии как диссоциативной, т. е. сопровождающейся возбуждением одних и угнетением других структур ЦНС. В частности, к первым относят лимбическую систему, ко вторым - таламокортикальную. При этом проявляется активация структур ретикулярной формации и, как следствие, возникают спинальная гиперрефлексия и гипертония. Существует и другая распространенная точка зрения, в соответствии с которой кетамин активирует структуры промежуточного мозга. Возникающая судорожная активность иррадиирует в различные отделы коры больших полушарий и подкорковых образований, с чем и связывают проявление специфического эффекта анестетика. Аналгетическое действие кетамина предположительно развивается в результате взаимодействия его с системой биогенных аминов и опиоидным механизмом. Установлено, что кетамин увеличивает в мозге содержание адреналина и дофамина. Ему также свойствен центральный антихолинергический эффект.

Непосредственно после введения кетамин сосредотачивается в хорошо кровоснабжаемых тканях и в первую очередь в мозговой. Уровень его в 4-5 раз превышает концентрацию в плазме. Но вскоре после введения происходит перераспределение анестетика в менее перфузируемые ткани. Повторные дозы анестетика должны составлять не более 1/2 первичной.

Клиническая картина кетаминовой анестезии довольно характерна. На фоне выраженной аналгезии и торможения реакции организма на травму происходит выключение сознания. Глаза остаются открытыми или полузакрыты, довольно часто отмечается нистагм или беспорядочное движение глазных яблок, умеренное слезотечение. Мышечный тонус, особенно у физически крепких мужчин, сохраняется. Иногда отмечается непроизвольное движение конечностей. Характерна усиленная саливация, уменьшение которой достигается включением в премедикацию атропина. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. В некоторых случаях отмечается возбуждение, проявляющееся речевой и двигательной активностью. У женщин и особенно детей такого возбуждения, как правило, не бывает. При быстром внутривенном введении кетамина может наступить кратковременное апноэ (15-30 с).

Влияние кетамина на кровообращение. Для кетаминовой анестезии весьма характерны изменения гемодинамики, проявляющиеся выраженным подъемом артериального давления и учащением сердечных сокращений. Одновременно с этим отмечается и увеличение производительности сердца (увеличение ЧСС, МОК, ОПС). Это обусловлено стимуляцией симпатоадреналовой и адренокортикальной систем. Именно поэтому не оправдались надежды на «противошоковое» влияние кетамина. Как удалось установить, у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, особенно при дефиците ОЦК превышающем 20%, введение кетамина сопровождается резким снижением артериального давления. Это объясняется тем, что при подобных состояниях указанные системы максимально напряжены и дальнейшая стимуляция их кетамином на фоне кровопотери и дефиците ОЦК, вызывает парадоксальный эффект.

Кетамин благодаря?-стимулирующему эффекту обладает антиаритмической активностью. Незначительно улучшает А-В проводимость сердца и усиливает функцию синусового узла.

Влияние кетамина на дыхание. Отсутствие выраженной депрессии дыхания позволяет под кетаминовой анестезией выполнять многие, в основном неполостные, операции без применения миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. В этом одно из существенных преимуществ кетаминовой анестезии. Однако дозы свыше 5 мг/кг могут вызывать депрессию дыхания. Имеются сведения об уменьшении под влиянием кетамина тонуса бронхиальных мышц и о возможности с помощью его купировать приступ бронхиальной астмы.

Влияние кетамина на другие органы. В обычных клинических дозах какого-либо токсического влияния на паренхиматозные органы кетамин не оказывает и поэтому, сопутствующие заболевания этих органов не служат противопоказанием для его применения. Однако, по литературным данным, кетамин снижает печеночный кровоток на 20%.

Кетамин почти полностью инактивируется в организме и продукты его гидролиза выводятся почками.

Дозы кетамина можно снижать за счет назначения сильной премедикации, а также комбинации с закисью азота, фторотаном. Кетаминовая анестезия может быть использована и при длительных операциях, в том числе полостных. В таких случаях необходима интубация трахеи и ИВЛ. При этом анестетик целесообразнее вводить капельно в сочетании с аналгетиком, нейролептиком, закисью азота или другим средством, усиливающим его общеанестетический эффект.

Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии являются непродолжительная депрессия сознания, спутанность его, дезориентированность, сновидения и галлюцинации. Вероятность и выраженность проявления этих симптомов зависят от возраста, пути введения анестетика, его дозы и некоторых других факторов. Характер ощущений зависит от типа нервной системы и степени психического напряжения в предоперационный период. У испытывающих большое напряжение перед операцией неприятные сновидения наблюдаются чаще, поэтому наиболее важна адекватная премедикация.

Из ряда фармакологических средств, используемых с целью профилактики психопатологических проявлений, наиболее эффективными являются препараты бензодиазепинового ряда. Внутривенное введение за 5-7 мин до начала кетаминовой анестезии (сибазона, реланиума, седуксена в дозе 0,15-0,3 мг/кг) существенно уменьшает выраженность видимых во сне переживаний и иллюзорных проявлений. Они превращаются из черно-белых в цветные, из кошмарных в добрые. Частота галлюцинаций в таких случаях снижается от 30 до 2,9%, а общие психосоматические нарушения - от 36,6 до 11,8%. Есть данные, подтверждающие, что дополнительное введение седуксена в конце анестезии в дозе 0,1-0,15 мг/кг значительно повышает эффективность профилактики, особенно для делирия, а также при двигательном беспокойстве, тошноте и рвоте. Считается также, что частота психических расстройств в послеоперационном периоде уменьшается, если сразу после завершения хирургического вмешательства ввести больному внутривенно пирацетам в дозе 75 мг/кг (Воробьев А.А., 1987). С целью купирования двигательного беспокойства или его профилактики используют барбитураты (100-200 мг тиопентала натрия внутривенно).

Кетаминовой анестезии присущи положительные качества и недостатки. К первым относятся простота техники, сохранение на фоне анестезии самостоятельного дыхания и гортанно-глоточных рефлексов, а также стимулирующее влияние на центральную гемодинамику, отсутствие выраженного токсического влияния на паренхиматозные органы, эффективная профилактика стресс-реакции на операционную травму, сохранение аналгезии в ближайшие послеоперационные часы.

Кетаминовая анестезия может быть успешно использована как в военно-полевых условиях, так и при оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах. Особенно большое значение имеет возможность выполнения операций при самостоятельном дыхании пострадавших. Кроме того, свойство кетамина стимулировать сердечно-сосудистую систему позволяет у тяжелопострадавших с резко выраженными гемодинамическими расстройствами избежать опасного для жизни снижения АД, которое угрожает особенно в начале анестезии.

Относительными противопоказаниями для кетаминовой анестезии являются гипертоническая болезнь, гипертермия, диабет, повышенное внутричерепное давление, злоупотребление алкоголем.

Анестезия диприваном (пропофолом). Пропофол (диприван, пофол) – эмульсия сложного состава для внутривенного введения, содержащая 10 мг пропофола в 1 мл (1% пропофол). Он обладает значительным гипнотическим действием, поэтому его используют для введения в анестезию, а в сочетании с другими средствами – для поддержания анестезии при операциях различного объема и характера.

Дозировка и применение. Для введения в анестезию применяют дозу 2 – 2,5 мг/кг, при этом диприван вводят со скоростью 40 мг – 4 мл каждые 10 секунд. Наркотический эффект наступает быстро. Возможно небольшое возбуждение, кратковременное апноэ и некоторое снижение АД. Для пациентов старшего возраста (60 лет и более) применяемая доза должна быть несколько меньше – 1 - 1,5 мг/кг. Тяжелым больным - введение следует осуществлять с более низкой скоростью (примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 секунд).

Поддержание анестезии осуществляется постоянной инфузией дипривана либо в чистом виде, либо разведенного в 5% глюкозе или декстрозе, 0,9% хлориде натрия из расчета от 4 до 12 мг/кг в час. При этом аналгетический эффект должен обеспечиваться наркотическими анальгетиками, закисью азота или местной анестезией. Разбавленный раствор не должен превышать соотношения 1: 5 (2 мг профола / мл), должен быть приготовлен в соответствии с правилами асептики непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 ч.

Возможно фракционное введение пропофола для поддержания анестезии по 25 – 50 мг препарата каждые 10 – 15 мин.

Пропофол метаболизируется главным образом в печени путем коньюгации в неактивные метаболиты, которые экскретируются почками.

Диприван противопоказан пациентам с аллергической реакцией на яичный желток.

Механизм действия, как и у большинства средств для внутривенной анестезии, до конца не известен. Предполагается, что на фоне его введения идет подавление ГАМК медиаторной передачи в высших отделах ЦНС. Внутривенное введение дипривана вызывает быстрое развитие гипнотического сна с минимальным возбуждением, обычно в течение 40 сек от начала инъекции. Признаком засыпания считается исчезновение ресничного рефлекса. Как и при других, быстро действующих внутривенных анестетиках, полупериод равновесия мозг-кровь приблизительно от 1 до 3 мин. Обнаружено достоверное угнетение вызванных корковых потенциалов сразу после вводной анестезии, которое сохраняется до раннего этапа стадии восстановления сознания. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукции диприваном подавляются, хотя действие анестетика на тонус произвольной мускулатуры отсутствует. Диприван не влияет на выраженность нейромышечного блока мышечных релаксантов.

После анестезии с применением дипривана обычно происходит быстрое восстановление ясного сознания, с четкой ориентацией в пространстве и времени. Раньше, чем при использовании других анестетиков, восстанавливается умственная деятельность.

Действие на дыхание. Является центральным депрессантом дыхания, оказывая влияние, как на частоту, так и на глубину дыхания.

Введение в анестезию диприваном часто приводит к развитию апноэ (60 сек и более). Поддержание анестезии в дозе 6 мг/кг/ч обычно ведет к некоторому угнетению вентиляции с повышением РаСО2, которое носит дозозависимый характер.

Апноэ, обструкция дыхательных путей и снижение напряжения О2 в крови обычно возникает при быстром болюсном введении препарата.

Действие на кровообращение. Вызывает артериальную гипотензию (иногда более чем на 30% от исходного уровня) с небольшим изменением частоты сердечных сокращений и минимальным изменением сердечного выброса при существеном снижении ОПС (причем диастолическое АД снижается до критического уровня с ухудшением коронарного кровотока, хотя в клинических условиях признаков ишемии миокарда не описано). Обладает ваготоническим эффектом, что проявляется брадикардией.

Действие на ЦНС. Пропофол уменьшает мозговой кровоток, потребление О2 головным мозгом и внутричерепное давление, одновременно повышает мозговое сосудистое сопротивление без воздействия на сосудисто-мозговую реактивность в ответ на изменения PaCO2. У больных с нормальным внутриглазным давлением введение анестетика приводит к его уменьшению, что может быть связано с сопутствующим снижением системного сосудистого сопротивления.

К недостаткам препарата следует отнести возможное возникновение миоклоний по ходу операции, раздражающее действие на периферические вены с возникновением флебитов. Достаточно часто возникает преходящая болезненность в месте введения дипривана во время болюсной инъекции, которая может быть уменьшена предварительным введением небольшой дозы лидокаина (100-200 мг). Не рекомендуется использовать этот анестетик в акушерстве, включая анестезию для выполнения кесарева сечения, потому что нет достаточных данных о действии дипривана на плод, хотя имеются публикации об успешном использовании дипривана при оперативном родоразрешении.

К противопоказаниям для применения дипривана относятся состояния гиповолемии, коронарный и церебральный атеросклероз (у пожилых пациентов), повышенное внутричерепное давление и нарушение мозгового кровообращения, ранний детский возраст (до 3-х лет).

Дополнительные предостережения. Диприван не содержит антимикробных консервантов и поддерживает рост микроорганизмов, поэтому необходимо строго соблюдать правила асептики. Введение следует начинать незамедлительно. Любые лекарственные средства или жидкости, применяемые в сочетании с диприваном, следует вводить рядом с местом введения дипривана. Диприван нельзя вводить через микробиологический фильтр. Диприван и содержащий диприван шприц применяются для каждого отдельного пациента в одноразовом порядке.

В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами разовое вливание дипривана не должно проводиться в течение более 12 ч.

Анестезия с использованием мидазолама. Мидазолам (дормикум) – относится к группе бензодиазепинов, но его действие значительно короче, чем других препаратов этого ряда. Он обладает выраженным гипнотическим действием, но эффект его развития медленнее, чем при введении барбитуратов или этомидата. При быстром введении можно вызвать снижение АД, что чаще проявляется при гиповолемии и шоке. Оказывает седативное, центральное миорелаксирующее и противосудорожное действие. Мидазолам в сравнении с другими препаратами группы бензодиазепинов обладает более сильным транквилизирующим действием и амнестическим действием. Как и седуксен, он снижает внутричерепное давление и метаболизм мозга. Препарат усиливает эффективность действия анальгетиков, углубляя их депрессивное влияние на дыхание. Отличается малым латентным периодом – вызывает сон через 20 мин после приема внутрь.

Доза для взрослых составляет 7,5-15 мг. Для премедикации вводят внутримышечно 0,07-0,1 мг/кг за 20-30 мин. перед началом анестезии или внутривенно 2,5-5 мг за 5-10 мин. до начала операции. Пожилым пациентам назначают половину обычной дозы.

Для введения в анестезию вводят внутривенно 0,15-0,2 мг/кг массы тела в комбинации с анальгетиками, средняя доза – 15 мг. Не получившим премедикацию пациентам вводят 0,3 – 0,35 мг/кг медленно дробно – 5 мг в течение 20-30 сек с интервалом между введениями в 2 мин.

При внутривенном капельном введении препарат поддерживает анестезию, но непременно в комбинации с наркотическими анальгетиками, закисью азота или одним из методов местной анестезии в дозе 0,03 – 0,1 мг/кг в час.

Наличие специфического антагониста анексата делает анестезию управляемой.

Побочное действие. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы. У больных, разбуженных в первые часы после приема препарата, может наблюдаться амнезия.

Противопоказания: миастения, беременность.

Анестезия с использованием этомидата. Этомидат (гипномидат) выпускается в ампулах по 10 мл раствора, содержащий 2 мг препарата в 1 мл. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 мин после введения. Он быстро расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и частично кишечником.

Методика анестезии. В связи с чрезвычайной кратковременностью действия и отсутствием аналгезии и арефлексии этомидат целесообразно применять после полноценной премедикации, включающей психотропный, аналгетический и холинолитический компоненты, а в периоде индукции сочетать с препаратами для нейролептанальгезии. Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вводится в течение 60 с. Могут возникать боли по ходу вены.

Методика индукции этомидатом в сочетании с препаратами для нейролептанальгезии заключается в предварительном введении дроперидола и фентанила, а затем этомидата (0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анестезию достаточной эффективности и длительности для выполнения интубации трахеи без существенной реакции кровообращения. Целесообразно введение фентанила перед этомидатом из соображений чрезвычайно кратковременного гипнотического действия этомидата и для профилактики вызываемых им болей при введении и миоклоний. Во избежании сочетанного действия этомидата и дроперидола последний лучше вводить после индукции.

Действие этомидата развивается очень быстро: выключение сознания происходит в течение минуты от начала введения препарата. Наступление сна сопровождается кратковременным расширением зрачков и нередко судорожным подергиванием мышц, которые слабо выражены или полностью отсутствуют при введении этомидата после премедикации транквилизаторами и предварительного введения препаратов для нейролептаналгезии. Существенных нарушений дыхания и кровообращения не происходит. В редких случаях возможны кратковременные (не более 30 с) угнетение или остановка дыхания с последующим самопроизвольным восстановлением. Болевая чувствительность и рефлекторная деятельность сохраняется, поэтому выполнение интубации трахеи и каких-либо болезненных манипуляций при моноанестезии этомидатом недопустимо. Длительность сна при дозе этомидата 0,2 мг/кг составляет 2-3 мин., при дозе 0,3 мг/кг - 4-5 мин, при гипопротеинемии может увеличиваться. Восстановление функции ЦНС происходит быстро, но после пробуждения возможны слабость и разбитость.

Действие на организм: этомидат является средством с сильным гипнотическим действием, он выключает сознание, практически не влияя на болевую чувствительность. Его основной эффект связан с торможением активности ретикулярной формации среднего мозга. Действие этомидата на кровообращение минимально, что признается всеми исследователями как одно из основных его преимуществ.

Существенных нарушений дыхания этомидат не вызывает. В средних клинических дозах он несколько снижает объем и увеличивает частоту дыхания. Остановка дыхания развивается редко. У пожилых людей возможно кратковременное апное.

Функция печени и почек не нарушается даже после многократного использования этомидата.

Особым свойством этомидата является его способность снижать уровень кортизола в крови за счет торможения синтеза этого гормона.

Показания: в чистом виде мало пригоден из-за чрезвычайной кратковременности действия и полного отсутствия анальгетического действия. Благодаря минимальному влиянию на кровообращение этомидат особенно показан больным в критических состояниях и с сердечной недостаточностью, в том числе у кардиохирургических больных для вводной анестезии и последующей длительной инфузии во время операции в сочетании с фракционным введением фентанила (при таком варианте возможно исключение их схемы анестезии закиси азота).

Противопоказания: предоперационная недостаточность функции коры надпочечников.

Анестезия оксибутиратом натрия. Оксибутират натрия (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) по своему строению очень близок к естественному метаболиту мозга – гамма-аминомасляной кислоте, которая является одним из медиаторов торможения. По всей видимости, механизм наркотического эффекта при использовании оксибутирата натрия и обусловлен именно этим сходством. Введенный внутривенно препарат вызывает сон, который наступает медленно (на протяжении 5-7 минут). Глубина и длительность сна находится в прямой зависимости от дозы. Так, неглубокий сон длительностью до 60 мин возникает при введении оксибутирата натрия в дозе приблизительно 60-80 мг/кг. При использовании дозы от 100 до 120 мг/кг сон более глубокий и длится до 2 ч. Выпускается препарат в виде 20% водного раствора по 10 мл в ампуле, рН - 8,2-8,9. Наркотический эффект может быть достигнут не только введением препарата в вену, но и при приеме внутрь. Около 80% анестетика метаболизируется с образованием воды и СО2, остальная часть выделяется с мочой.

Оксибутират натрия обладает сильным гипнотическим, но слабым аналгетическим действием. Поэтому в качестве единственного и основного анестетика его использовать нельзя. Он находит применение в качестве средства для введения в анестезию и при поддержании ее в сочетании с другими средствами, обладающими достаточно сильным обезболивающим действием. Для введения в анестезию инъецируют препарат в вену однократно в дозе 50-60 мг/кг. Причем во избежание двигательной реакции раствор вводят медленно, приблизительно 1-2 мл в минуту. Наступающее наркотическое состояние напоминает естественный сон. Он при указанной дозе продолжается 10-15 мин. Глазные и глоточные рефлексы сохраняются полностью. Аналгезия при этой дозе почти не проявляется. Если предусматривается поддерживать эффект оксибутирата натрия в течение всей операции, необходимо дополнительно его ввести в дозе 100-120 мг/кг; чтобы он оказал и некоторое аналгетическое действие. Наряду с этим оксибутират натрия потенцирует действие анальгетиков и других анестетиков. Важной особенностью оксибутирата натрия является его выраженное антигипоксическое действие. Он защищает клеточные структуры от гипоксии и способствует более быстрому восстановлению функции клетки после гипоксического ее повреждения. Кроме того, отмечено, что введение этого препарата пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями значительно улучшает их общее состояние и благоприятно сказывается на дальнейшем лечении.

Действие на дыхание. В хирургической стадии наркоза объем альвеолярной вентиляции не нарушается. Даже при использовании в 2-3 раза больших доз дыхательный центр больного остается чувствительным к увеличению концентрации СО2 во вдыхаемом воздухе, что свидетельствует о сохранении его активности. Однако выявляется отчетливое уменьшение МОД под влиянием средних доз (150-200 мг/кг МТ). Поэтому применение более высоких доз требует применения ИВЛ. В комбинации с небольшими дозами анальгетиков умеренные дозы оксибутирата натрия (до 150 мг/кг) могут быть использованы при неполосных операциях с сохранением спонтанного дыхания. Оказалось, что в средних дозах препарат обладает специфическими свойствами стимулировать дыхание. Это определяется специфической способностью данного анестетика повышать тонус холинэргической системы, ответственной наравне с серотонинэргической системой за центральную регуляция дыхания.

Действие на кровообращение. ЧСС, на фоне хирургической стадии наркоза, как правило, уменьшается, особенно у пациентов с исходной тахикардией и несколько уменьшается сердечный выброс. Причиной является торможение центральных механизмов стимуляции сердечной деятельности. Введение атропина устраняет или уменьшает брадикардию. Оказывает легкий вазоплегический эффект. В ответ на введение малых доз анестетика закономерно повышение диастолического давления на 20-30 мм рт. ст. Более высокие дозы (120-150 мг/кг) вызывают повышение, как систолического, так и диастолического давления. Это связано не только с увеличением ОЦК на 8-10%, а главное с возрастанием МОК за счет улучшения сократительной способности миокарда.

Установлено отчетливое антиаритмическое действие оксибутирата натрия и повышение устойчивости миокарда к раздражению, как из центральных, так и из периферических зон.

Действие на печень и почки. При анестезии оксибутиратом натрия заметно (почти в 2 раза) возрастает печеночный кровоток, что объясняют прямым воздействием на сосуды гепатопортальной зоны. Оказывает прямое воздействие на печеночный метаболизм. Способствует восстановлению функции почек (при олигурии) за счет антигипоксической защиты и улучшения кровообращения в бассейне почечных артерий.

Действие на другие органы и системы. Происходит возрастание плазменного уровня АКТГ на 80%, что позволяет говорить об использовании его как компонента анестезии у больных со сниженной функцией коры надпочечников. Влияя на электролитный обмен, вызывает гипокалиемию.

Установлено, что оксибутират натрия предупреждает функциональные изменения, вызванные кислородным голоданием, задерживает развитие тяжелых органных дисфункций. В условиях тяжелой циркуляторной гипоксии оксибутират натрия в предельно короткие сроки успевает включить не только приспособительные механизмы на разных уровнях обменной интеграции, но и подкрепить их перестройкой энергетического обмена в клетках органов жизнеобеспечения.

Наркоз (общая анестезия, общее обезболивание) - (греч. nárkosis - онемение, оцепенение) - общее обезболивание, своеобразное состояние искусственного сна, с полной или частичной утратой сознания и потерей болевой чувствительности. - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Лекарственные препараты, вызывающие наркоз – наркотические (общие анестетики) Ингаляционные (вводятся в организм через лёгкие) Неингаляционные (вводятся в организм внутривенно, внутримышечно)

Ингаляционные анестетики Использовались на заре анестезиологии для индукции и поддержания общей анестезии (закись азота, эфир, хлороформ) Эфир и хлороформ запрещены к применению изза токсичности и огнеопасности Сейчас в арсенале 7 ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлюран

Ингаляционные анестетики Течение общей анестезии подразделяют на три фазы: индукцию, поддержание, пробуждение Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей (т. к. они плохо переносят катетеризацию вены) У больных любого возраста их применяют для поддержания анестезии Пробуждение зависит от элиминации анестетика из организма Поступление анестетика в лёгкие (в лёгочные сосуды) обеспечивает более быстрое его попадание в артериальную кровь по сравнению с внутривенно введённым препаратом

«Эфир» 16 октября 1846 года – Уильям Мортон публично демонстрирует эфирный наркоз. Этот день считается профессиональным праздником Днём анестезиолога

«Эфир» Бесцветная, прозрачная, очень подвижная, летучая, легко воспламеняющаяся жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Температура кипения +34 - 35°С. Растворим в воде, смешивается во всех соотношениях со спиртом. 1 мл эфира – переходит в 230 мл пара Пары этилового эфира легко воспламеняются, с кислородом, воздухом, закисью азота образуют в определённых концентрациях взрывоопасные смеси (электрокоагуляцию не использовать!).

«Эфир» Применяют эфир в хирургической практике для ингаляционного наркоза. От действия света, воздуха и влаги в эфире образуются вредные продукты (перекиси, альдегиды, кетоны), вызывающие сильное раздражение дыхательных путей. По истечении каждых 6 месяцев хранения эфир для наркоза проверяют на соответствие требованиям государственной фармакопеи.

«Эфир» Обладает большой наркотической мощностью. Обладает большой широтой терапевтического действия (разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку).

«Эфир» При полуоткрытой системе 2 -4 об. % эфира во вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию и выключение сознания, 5 -8 об. % - поверхностный наркоз, 10 -12 об. % - глубокий наркоз. Эффект развивается медленно, стадия хирургического наркоза наступает через 15 -20 минут (у детей младшего возраста быстрее). Не применять при кратковременных операциях и манипуляциях.

«Эфир» Наркоз относительно безопасен, легко управляем. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана не повышает чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину. Пары вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и значительное усиление слюноотделения и секрецию бронхиальных желез.

«Эфир» Раздражение дыхательных путей может сопровождаться в начале наркоза рефлекторными изменениями дыхания и ларингоспазмом (не применять у больных с заболеваниями органов дыхания). Могут наблюдаться резкое повышение артериального давления, тахикардия (в связи с увеличением содержания норадреналина и адреналина в крови), особенно в период возбуждения.

«Эфир» Хорошо проходит через ГЭБ, через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода. Быстро элиминируется в течение первых нескольких минут: 85 -90% выводится в неизменённом виде лёгкими, остальное – почками.

«Эфир» Пробуждение наступает через 20 -40 минут после прекращения подачи, в последующий период длительно сохраняется угнетение ЦНС, сонливость и анальгезия (функции мозга полностью восстанавливаются через несколько часов)

«Эфир» Для уменьшения рефлекторных реакций и ограничения секреции перед наркозом необходимо вводить атропин или другие холинолитические средства (метацин). С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто применяют после вводного наркоза барбитуратами: введение в наркоз не сопровождается удушьем, страхом и другими неприятными ощущениями, потенцируется миорелаксация. Возможность использования в военно- полевых условиях.

«Закись азота» Закись азота (nitrogenium oxydulatum, N 2 O, «веселящий газ») - при нормальной температуре это бесцветный негорючий газ с приятным запахом и сладковатым привкусом, тяжелее воздуха. Иногда называется «веселящим газом» , изза опьяняющего эффекта, производимого этим газом.

«Закись азота» Открыта английским учёным Джозефом Престли и впервые синтезирована Хампфри Деви в 1776 году. Назван веселящим газом английским химиком Х. Дэви, который, изучая на себе её действие (1799 г.), обнаружил в начальной фазе возбуждение, сопровождающееся смехом и беспорядочными телодвижениями, в последующем - потерю сознания.

«Закись азота» Растворима в воде (1: 2). При 0°C и давлении 30 атм, а также при обычной температуре и давлении 40 атм сгущается в бесцветную жидкость. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 литров газа. Не воспламеняется, но поддерживает горение. В смеси с эфиром, циклопропаном, хлорэтилом в определённых концентрациях взрывоопасна.

«Закись азота» Используется как средство для ингаляционного наркоза, в основном в сочетании с другими препаратами (из-за недостаточно сильного обезболивающего действия). В то же время это соединение можно назвать самым безопасным средством для наркоза, так как после его применения почти не бывает осложнений.

«Закись азота» Не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме она почти не изменяется, с гемоглобином не связывается; находится в растворенном состоянии в плазме. После прекращения вдыхания выделяется (полностью через 10 -15 минут) через дыхательные пути в неизмененном виде.

«Закись азота» Увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления Не вызывает заметной миорелаксации Не провоцирует злокачественную гипертермию Снижает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и диурез Вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде

«Закись азота» Применяют в смеси с кислородом при помощи специальных аппаратов для газового наркоза. Обычно начинают со смеси, содержащей 70 -80% закиси азота и 30 -20% кислорода, затем количество кислорода увеличивают до 40 -50%. Если не удается получить необходимую глубину наркоза, при концентрации закиси азота 70 -75%, добавляют более мощные наркотические средства.

«Закись азота» Обладает очень небольшой наркотической мощностью: 40 -50 об. % - анальгезия 60 -70 об. % - выключение сознания 75 -80 об. % - поверхностный наркоз

«Закись азота» После прекращения подачи закиси азота следует, во избежание гипоксии, продолжать давать кислород в течение 4 - 5 минут. Для обезболивания родов пользуются методом прерывистой аутоанальгезии с применением при помощи специальных наркозных аппаратов смеси закиси азота (40 -75%) и кислорода. Роженица начинает вдыхать смесь при появлении предвестников схватки и заканчивает вдыхание на высоте схватки или к её окончанию.

«Фторотан» Летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Не горит, не взрывается. Под действием света медленно разлагается, но в темной посуде препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется. Синтезирован между 1950 - 1955 годами.

«Фторотан» Является мощным наркотическим средством, что позволяет его использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или использовать в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами. Маленькая широта терапевтического действия!

«Фторотан» При применении состояние наркоза развивается быстро, стадия возбуждения практически отсутствует. Наркоз быстро углубляется. С прекращением подачи происходит быстрый выход из наркоза. Сознание обычно восстанавливается через 5 - 15 минут.

«Фторотан» Фармакологически отличается легкой всасываемостью из дыхательных путей и быстрым выделением легкими в неизмененном виде; лишь небольшая часть метаболизируется в организме.

«Фторотан» Пары не вызывают раздражения слизистых оболочек. Дыхание во время наркоза, как правило, бывает ритмичным. Тахипноэ не сопровождается повышением сопротивления дыхательных мышц, поэтому при необходимости легко осуществить управляемое и вспомогательное дыхание. При наркозе происходит расширение бронхов и угнетение секреции слюнных и бронхиальных желез, поэтому возможно применение у больных бронхиальной астмой.

«Фторотан» Во время наркоза обычно развивается умеренная брадикардия и понижение артериального давления. Снижение давления усиливается при углублении наркоза. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому на его фоне не следует вводить адреналин, норадреналин.

«Фторотан» При внутричерепных объемных образованиях повышает риск развития внутричерепной гипертензии. Вызывает миорелаксацию, что снижает потребности в недеполяризующих миорелаксантах. Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.

«Фторотан» Снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез - за счет снижения артериального давления и сердечного выброса. Снижает кровоток в печени. Не следует применять у больных с дисфункцией печени.

«Фторотан» Противопоказания: - гиперчувствительность, острые поражения печени, желтуха, злокачественная гипертермия, феохромоцитома, аритмия, миастения, черепномозговая травма, повышение внутричерепного давления. - необходимость локального применения адреналина в ходе операции. -гинекологические операции, при которых релаксация матки противопоказана. - I триместр беременности (до 13 недели).

«Фторотан» Побочные действия: - аритмия, брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, головная боль, тремор после пробуждения, постнаркозный озноб, тошнота, желтуха, гепатит (при повторном вдыхании), злокачественный гипертермический криз, постнаркозный делирий.

«Фторотан» Взаимодействие: - усиливает эффект антидеполяризующих миорелаксантов. - аминогликозиды углубляют нейромышечную блокаду (могут вызвать апноэ). - «Кетамин» увеличивает T 1/2. - вероятность развития злокачественной гипертермии повышает дитилин.

«Фторотан» Передозировка: - выраженная брадикардия, аритмия, гипотензия, гипертермический криз, угнетение дыхания. Лечение: - ИВЛ чистым кислородом.

«Фторотан» Способ применения и дозы: - поддержание хирургической стадии наркоза - в концентрации 0, 5 - 2 об. %; - для введения в наркоз концентрацию постепенно увеличивают до 4 об. %.

«Севоран» Жидкое невоспламеняющееся средство для общей анестезии, которое применяют с помощью специального испарителя

«Севоран» Не воспламеняется и не взрывается. Не содержит добавок или химических стабилизаторов, неедкий. Смешивается с этанолом, эфиром, хлороформом и очень слабо растворим в воде. Сохраняет стабильность, если его хранить при нормальном комнатном освещении.

«Севоран» Ингаляционное применение препарата для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после прекращения анестезии. Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением и признаками раздражения верхних дыхательных путей и не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве.

«Севоран» Не вызывает стимуляцию ЦНС. Оказывает минимальное действие на внутричерепное давление. Не оказывает клинически значимого действия на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности.

«Севоран» Показания: – вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при хирургических операциях в стационаре и в амбулаторных условиях. Режим дозирования: - при проведении общей анестезии необходимо знать концентрацию Севорана, поступающего из испарителя. - для этого нужно использовать испаритель, специально калиброванный для севофлурана.

«Севоран» Дозу подбирают индивидуально и титруют до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного. Для введения в общую анестезию можно применять с кислородом или в смеси кислорода и закиси азота.

«Севоран» Необходимый уровень общей анестезии можно поддерживать путем ингаляции в концентрации 0, 5 – 3 об. %. Больные обычно быстро выходят из общей анестезии. В связи с этим может раньше потребоваться послеоперационная анальгезия.

«Севоран» (побочное действие) Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость после выхода из общей анестезии, головокружение. Со стороны дыхательной системы: дозозависимое угнетение дыхания, усиление кашля, дыхательные нарушения (апноэ после интубации, ларингоспазм). Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое угнетение сердечной деятельности, снижение или повышение АД, брадикардия, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, повышенное слюноотделение; Аллергические реакции: в отдельных случаях - сыпь, крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактические реакции. Со стороны лабораторных показателей: возможны преходящее повышение уровня глюкозы и числа лейкоцитов. Прочие: озноб, лихорадка.

«Севоран» Противопоказания: – подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии, – повышенная чувствительность к препарату. Беременность и лактация: - применение при беременности возможно только в случаях крайней необходимости. В клиническом исследовании продемонстрирована безопасность для матери и новорожденного применении для наркоза при кесаревом сечении.

«Севоран» Могут применять только врачи, имеющие опыт проведения общей анестезии. Необходимо иметь наготове оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и реанимации. Препарат следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью. При поддерживающем наркозе повышение концентрации вызывает дозозависимое снижение АД.

«Севоран» Условия и сроки хранения: Список Б. Препарат следует хранить при температуре не выше 25°C. Срок годности - 3 года.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики 1. Могут использоваться для вводного наркоза, когда поддержание общей анестезии обеспечивается другим видом обезболивания (ингаляционным или неингаляционным). 2. Для выключения сознания при сочетанном обезболивании, в том числе и на основе местной, проводниковой или региональной анестезии. 3. Как основной компонент анестезии.

Неингаляционные (требования) быстрота наступления медикаментозного сна, без психического и двигательного возбуждения; достаточный анальгетический эффект; отсутствие неблагоприятных влияний на функцию дыхания и кровообращения, состояние внутренней среды и органы жизнеобеспечения организма;

Неингаляционные (требования) управляемость анестезии при использовании простых критериев ее глубины; быстрота выхода из анестезии с минимальным угнетением сознания с первых часов посленаркозного периода, без нежелательных постнаркотических эффектов - стимуляции секреции слюнных и бронхиальных желез, тошноты и рвоты, озноба, угнетения на длительный срок дыхательного и сосудодвигательного центров и др.

Тиопентал натрия Желтоватый гигроскопический порошок, хорошо растворимый в воде. Выпускается в закатанных флаконах или ампулах, содержащих 1 г сухого вещества (максимальная доза на операцию)

Тиопентал натрия (лат. Thiopentalumnatrium) - средство для неингаляционной общей анестезии ультракороткого действия. Производное барбитуровой кислоты. Оказывает снотворное и общеанестезирующее действие.

Тиопентал натрия Сухая пористая масса или порошок желтоватого или желтовато-зеленоватого цвета со своеобразным запахом. Гигроскопичен. Легко растворим в воде. Водный раствор имеет щелочную реакцию (р. H около 10, 0). Растворы тиопентал - натрия нестойки, поэтому их готовят непосредственно перед употреблением в асептических условиях.

Тиопентал натрия Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на миокард. В результате понижается АД и ударный объем сердца с одновременным компенсаторным повышением ЧСС, а также периферической вазодилатацией. Степень этих изменений возрастает по мере углубления наркоза. После однократной дозы наркоз продолжается 20 -25 мин. Относится к списку сильнодействующих веществ.

Тиопентал натрия Обладает противосудорожной активностью, блокируя проведение и распространение судорожного импульса по головному мозгу. Снижает интенсивность метаболических процессов в головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Оказывает снотворное действие, которое проявляется ускорением процесса засыпания и изменением структуры сна. Оказывает (дозозависимо) кардиодепрессивное действие: уменьшает УОК, МОК и АД. Увеличивает ёмкость венозной системы, снижает печёночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.

Тиопентал натрия Приготовляемые по мере надобности растворы тиопентала, не отличаются стойкостью. Они гидролизуются под влиянием углекислого газа окружающего воздуха. В герметически закрытом сосуде они сохраняют свою активность в течение 48 часов в условиях комнатной температуры и 5 -7 дней в холодильнике. Тиопентал-натрия нельзя смешивать с дитилином, пентамином, аминазином, морфином, дипразином, кетамином (выпадает осадок).

Тиопентал натрия Водные растворы тиопентала характеризует щелочная реакция, они несовместимы со многими лекарственными препаратами, применяемыми в анестезиологии. Средняя доза тиопентала в соответствии с силой наркотического действия составляет 4 -5 мг/кг МТ, максимальная - 8 мг/кг МТ больного.

Тиопентал натрия Вводят медленно. Сначала вливают 1 -2 мл раствора, а затем через 30 -40 секунд все остальное количество, необходимое для достижения наркоза. Для внутривенного болюсного введения используют 1 -2, 5% раствор. После однократного введения, действие начинает проявляться через 10 -15 секунд и продолжается всего 15 -20 минут. Окончательное освобождение организма больного от продуктов расщепления заканчивается лишь к 6 -7 дню после инъекции.

Тиопентал натрия Сознание угасает быстро и почти незаметно для больного после короткого периода галлюцинаций. Лишь иногда, особенно у лиц, злоупотреблявших алкогольными напитками, можно наблюдать возбуждение. Так же как и ингаляционные анестетики, барбитураты подавляют деятельность всех отделов центральной нервной системы.

Тиопентал натрия Относительная редкость рвоты у больных, во время индукции в наркоз и после пробуждения, свидетельствует о торможении рвотного центра. Способность снимать судороги самой различной этиологии хорошо известна, а потому они находят широкое применение как симптоматические противосудорожные средства при эпилепсии и столбняке.

Тиопентал натрия Анальгезирующее действие выражено слабо. Не обладая собственным анальгезирующим действием, они заметно потенцируют эффекты истинно болеутоляющих средств (опиатов, опиоидов и даже ненаркотических анальгетиков).

Тиопентал натрия Тиопентал натрия противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентала натрия. Легенда о сыворотке правды: В художественных произведениях, тиопентал натрия часто упоминается в роли «сыворотки правды» - вещества, под воздействием которого человек будто бы не может лгать.

В США передозировка тиопентала натрия используется для казни через смертельную инъекцию в тех штатах, где применяется такая мера наказания. Первая казнь с использованием тиопентала натрия произведена 8 декабря 2009 года в штате Огайо (осуждённый Kenneth Biros).

Кеннет Бирос Kenneth Biros Дата рождения: 24 июня 1958 года Место рождения: США Дата смерти: 8 декабря 2009 год (51 год) Место смерти: Огайо, США Причина смерти: казнь смертельной инъекцией Преступления: убийство, разбой, попытка изнасилования Мотив: гнев Наказание: смертная казнь Статус: исполнена

Тиопентал натрия Даже при глубоком тиопенталовом наркозе остаются активными глоточные, гортанные и трахеобронхиальные рефлексы, что может быть немалой помехой при интубации трахеи.

«ГОМК» Оксибутират натрия (натриевая соль gоксимасляной кислоты, ГОМК). Введен в клинику Н. Laborit в начале 60 -х годов. В первозданном состоянии - кристаллический гигроскопичный порошок, легко растворимый в воде и спирте. Выпускается в виде 20% раствора (ампулы по 10 мл).

«ГОМК» Не обладает первичной общей токсичностью: даже ежедневный прием препарата в дозе 5 -8 г в течение 100 сут не вызывал каких-либо изменений в организме испытуемых. Около 90% всего количества окисляется в организме до углекислоты и воды, и значительно меньшая часть выделяется почками.

«ГОМК» Действие наступает достаточно медленно, примерно через 10 -15 мин после введения в кровь всей дозы наркотика. Близость к естественным метаболитам мозга, малая токсичность, отсутствие выраженных побочных угнетающих влияний на гемодинамику и дыхание обеспечивают перспективу его применения у самых критических пациентов.

«ГОМК» Глубина наркоза зависит от начальной дозы: - при введении в дозе 50 -60 мг/кг МТ больной чаще всего засыпает в течение 30 -40 минут, но его можно разбудить. - в дозе 100 -150 мг/кг МТ обычно через 15 -25 минут вызывает наркотический сон, который продолжается 1, 5 -2 часа. Произвольное пробуждение здесь исключено, хотя анальгезия недостаточна, и возникают тонические реакции напряжения скелетных мышц в ходе травматичных манипуляций. - для достижения стадии полноценного "хирургического сна" необходимо от 150 до 600 мг/кг МТ больного.

«ГОМК» (недостатки наркоза) Медленность введения в анестезию и небольшая управляемость анестезии сдерживают симпатии анестезиологов. На фоне быстрых внутривенных введений наркотика (попытка ускорить индукцию в анестезию) иногда развивается дрожь языка и конечностей, двигательное возбуждение, тонические судороги, рвота и даже остановка дыхания. Определенным, но не решающим, недостатком следует считать медленность полного пробуждения, хотя посленаркозная седатация может оказаться полезной при необходимом для некоторых хирургических больных продолженном выведении из анестезии.

«ГОМК» (противопоказания) Возможность развития гипокалиемии: осторожно у больных с дефицитом калия, миастенией. Необходима осторожность в использовании у женщин с токсикозом беременности, особенно с гипертензионным синдромом, у пациентов с выраженными явлениями тиреотоксикоза и при кризах. Не рекомендуют применять у больных с эпилепсией.

«Калипсол» Анальгетическое средство быстрого действия при внутривенном и внутримышечном введении. Выпускается в водных растворах кислой реакции в ампулах в концентрациях, эквивалентных 50 мг в 1 мл раствора. Имеет консервант, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при повторных заборах препарата.

«Калипсол» Токсичность кетамина невелика. Доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше анестетической, а остановку сердца в эксперименте - в 12 раз.

«Калипсол» После попадания в ток крови накапливается в высокоперфузируемых тканях, включая головной мозг. При этом его уровень в головном мозге в 4 -5 раз превышает его концентрацию в плазме крови. В организме быстро окисляется, продукты его окисления выводятся почками.

«Калипсол» Психотические нарушения в связи с наркозом могут быть самого широкого плана: от легкого беспокойства и дезориентированности до резко выраженной тревоги и ажитации, иллюзий и галлюцинаций. Обеспечивает надежную анальгезию при нормальной активности защитных гортанных, глоточных и глазных рефлексов.

«Калипсол» Разовая доза колеблется от 1, 5 до 4 мг/кг МТ, когда его используют внутривенно и до 6 -13 мг/кг при внутримышечном применении. После внутривенного введения одной дозы кетамина анестезия наступает через 15 -30 секунд (иногда немного больше) и длится 15 -20 минут, а после внутримышечного введения - через 4 -5 минут и действует 20 -25 минут.

«Калипсол» Переживаемые больным галлюцинации и сновидения, нередко устрашающего характера, надолго запечатлеваются в его сознании и оставляют резко отрицательное впечатление об этом способе анестезии. Психическое состояние таких пациентов приближалось к исходному уровню спустя 7 -8 часов после окончания наркоза.

«Калипсол» Оказывает стимулирующее действие на кровообращение. Одновременно возрастает ЦВД, систолическое и диастолическое системное АД. Улучшает состояние атривентикулярной проводимости (рекомендуется использовать у больных с нарушениями внутрисердечной проводимости и ритма сердца). Повышает внутричерепное давление при резком снижении мозгового кровотока.

«Калипсол» (показания) Имеются достоинства этого анестетика в различных хирургических ситуациях от аппендэктомии до широкой лапаротомии с ревизией органов брюшной полости. Использование для вводного наркоза не составляет предмета для обсуждения, и он с успехом соперничает с барбитуратами. Его главной сферой применения у взрослых остаются диагностические и лечебные вмешательства, требующие анальгезии и выключения сознания с минимальным воздействием на жизненно важные функции: различные эндоскопии, катетеризация магистральных сосудов, кардиоверсия, кюретаж полости матки, экстракции зубов, репозиция переломов, ларингеальные вмешательства с использованием инжекционной ИВЛ, а также экстренные операции у жертв различных катастроф с повреждениями органов живота, не оставляющих времени для подготовки больных и ингаляционного наркоза, - все эти вмешательства могут быть выполнены под мононаркозом на спонтанном дыхании.

«Калипсол» (показания) Один из лучших анестетиков для обеспечения безопасности различных педиатрических хирургических вмешательств. Быстро наступающий наркотический сон после внутримышечной инъекции адекватных доз препарата позволяет усыплять маленьких детей прямо в палате, избавляя их от излишних психомоторных реакций, затрудняющих пункцию вены, накладывание маски наркозного аппарата, оставляющих глубокий след в сознании ребенка. Мононаркоз успешно используется у детей с задержкой умственного развития.

«Калипсол» (недостатки) Нежелательные побочные эффекты в виде галлюцинаций и неприятных снов, затрудняющие полное пробуждение пациента. Непроизвольные движения конечностей и мышечный гипертонус в момент индукции, а после анестезии затруднение речи и диплопию. Стимулирующее гемодинамику влияние кетамина у больных с артериальной гипертензией, с падением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления. Повышение внутриглазного давления.

«Калипсол» (противопоказания) повышение внутричерепного и внутриглазного давления любой природы, как острое, так и длительное; гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии (тиреотоксикоз, гормоноактивные опухоли другой природы); заболевания, сопровождающиеся легочной гипертензией; наркомания (кетамин близок к галлюциногенам) и алкоголизм. Многие из этих противопоказаний приобретают относительный характер, когда кетамин используют на фоне специфической премедикации или сочетают с препаратами, корригирующими недостатки анестетика (диазепины, дроперидол, клофелин и т. д).

«Диприван» Выпускается в форме изотонической жировой эмульсии (основа-соевое масло и глицерол, эмульгатор - яичный лецитин), очень плохо растворяется в воде. Препарат прекрасно сохраняется при комнатной температуре, но не подлежит замораживанию. Форма выпуска - ампулы 20 мл и флаконы по 50 и 100 мл с содержанием 10 мг активного вещества в 1 мл препарата.

«Диприван» Совместим со всеми кристаллоидными инфузионными средами. Не должен вводиться через тот же инфузионный тракт, через который переливается кровь или плазма, из-за опасности деэмульгирования препарата.

«Диприван» Придерживаться строгой асептики при заборе препарата из флакона, он не должен храниться до следующей анестезии, учитывая возможность быстрого роста микроорганизмов, несмотря на наличие консервирующих добавок к препарату.

«Диприван» Мощный гипнотик, обеспечивающий анестетическое и седативное действие, которое зависит от дозы и техники назначения. Метаболизируется главным образом в печени в неактивные метаболиты, которые экскретируются почками.

«Диприван» Представить высшую суммарную дозу невозможно, в силу особенностей его кинетики (высокий клиренс и неактивные метаболиты). Поэтому он может использоваться для поддержания анестезии любой продолжительности.

«Диприван» - для индукции разовое введение в дозе 2 - 2, 5 мг/кг МТ. По ходу индукции следует титровать (приблизительно 40 мг - 4 мл каждые 10 секунд), наблюдая за состоянием больного и клиническими признаками, указывающими на начало засыпания. У пожилых больных, ослабленных и истощенных пациентов титрационная доза анестетика должна составлять 20 мг каждые 10 секунд. У пациентов с хроническим алкоголизмом отмечается устойчивость к действию стандартных индукционных доз: засыпание может даже не наблюдаться при введении 4 мг/кг МТ.

«Диприван» (показания) Может использоваться как внутривенный анестетик для введения в наркоз и (или) для поддержания анестезии, как компонент сбалансированной анестезии у госпитальных и амбулаторных пациентов.

«Диприван» (недостатки) Достаточно часто возникает преходящая болезненность в месте введения препарата во время болюсной инъекции, которая может быть уменьшена предварительным введением небольшой дозы лидокаина (100- 200 мг либо перед введением препарата, либо в смеси с ним) и использованием для инъекции крупной вены в локтевом сгибе или венозного катетера. Последствия такой реакции (флебиты и тромбозы) редки (не более 1%).

«Диприван» (противопоказания) - С осторожностью использовать у пациентов с гиповолемией различного происхождения или при неполностью компенсированном дефиците эффективного ОЦК или плазмы (дегидратация) - Осторожно применять у пожилых пациентов с коронарным и церебральным атеросклерозом, у которых выявляется существенное снижение показателей кровообращения - Не рекомендуется использовать у пациентов с повышенным внутричерепным давлением или нарушенным мозговым кровообращением в связи с тем, что он может вызвать снижение мозгового перфузионного давления - Относительным противопоказанием к применению следует считать ранний детский возраст (до 3 -х лет). - Не рекомендуется использовать этот анестетик в акушерстве, включая анестезию для выполнения кесарева сечения, потому что нет достаточных данных о действии на плод.

Отличительной особенностью этой группы лекарств является их способностью вызывать . Рассмотрим в данном разделе следующие группы анестетиков:

Ингаляционные анестетики

Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.

• Закись азота ("веселящий газ")

Закись азота - ингаляционный анестетик, представляющий бесцветный и фактически не имеющий запаха газ.

При длительном применении закиси азота возможно снижение уровня гемоглобина крови (мегалобластная анемия), появление неврологических нарушений (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), а также развитие аномалий плода у беременных.

Закись азота известен также под таким названием, как веселящий газ. Веселящий газ переживал несколько волн популярности и широко использовался в качестве модного наркотика в клубах и дискотеках Европы и Америки. И сегодня существуют клубы, которые нелегально продают, заполненные закисью азота, шары (один шар стоит примерно 2,5 евро), вызывающие двухминутный приступ искаженного света и звука, радости и смеха. Однако никто из индустрии развлечений не предупреждает, что передозировка веселящим газом приводит к серьёзным нарушениям дыхания, вызывающим остановку сердца и смерть.

• Галотан

Галотан (фторотан) – ингаляционный анестетик, бесцветный газ со сладковатым запахом.

В редких случаях галотан может оказывать повреждающее воздействие на печень, вызывая галотановый гепатит, поэтому этот анестетик не следует использовать при изначально нарушенной функции печени.

Учитывая выраженное угнетающее воздействие галотана на сердечно-сосудистую систему, его следует с осторожностью применять у лиц с тяжелой сердечной патологией.

• Изофлюран, десфлюран, севофлюран

Изофлюран, севофлюран, десфлюран – ингаляционные анестетики последнего поколения, лишенные негативных качеств, свойственных их предшественникам (закиси азота, галотану). Эти анестетики практически лишены каких-либо противопоказаний для их применения. Единственным противопоказанием, относящимся также и к другим ингаляционным анестетикам, является злокачественная гипертермия.

Неингаляционные анестетики

• Пропофол

Пропофол (синонимы пропован, диприван и др.) является современным анестетиком, отличающимся от своих предшественников быстрым пробуждением после анестезии.

Единственным значимым противопоказанием к пропофолу является повышенная чувствительность (аллергия) к данному анестетику, а также к куриному яйцу и сое. Кроме того, учитывая отсутствие исследований, касающихся безопасности применения пропофола у беременных и детей до 3-х лет, не рекомендуется применять данный анестетик у этой группы пациентов.

Внутривенное введение пропофола может сопровождаться возникновением кратковременного чувства жжения в месте инъекции.

• Тиопентал натрия

Тиопентал натрия (синонимы анестела и др) противопоказан пациентам с бронхиальной астмой, порфирией, а также повышенной к нему чувствительностью. Также анестетик тиопентал следует с осторожностью применять у лиц с аллергическими реакциями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сепсисом, терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности.

• Кетамин (калипсол)

Калипсол на этапе может вызывать устрашающие галлюцинации, иллюзии, а также крайне редко провоцировать развитие психоза. Факторами риска возникновения подобных осложнения являются пожилой возраст, быстрое введение данного анестетика, отказ от использования перед введением калипсола препаратов группы бензодиазепинов.

Учитывая стимулирующее влияние калипсола на симпатическую нервную систему, следует с осторожностью применять этот анестетик у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и аневризмой. Не рекомендуется применять калипсол у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, а также страдающих хроническим алкоголизмом.

Учитывая галлюцинаторный эффект калипсола, этот анестетик в западных странах запрещен к широкому применению, особенно в детской практике.

Также на сегодняшний день все еще не разрешенным остаётся вопрос о последствиях воздействия калипсола на головной мозг. Существует точка зрения, что после применения калипсола возможно возникновение некоторых проблем с памятью.

Подробнее про кетамин читайте в статье: " : плюсы и минусы препарата".

• Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетики этой группы относительно безопасны и поэтому имеют очень мало противопоказаний. Основными противопоказаниями являются наличие у пациента повышенной чувствительности к бензодиазепинам и закрытоугольная форма глаукомы.

Из побочных эффектов, которые могут иметь место в первые часы с применением диазепама, отмечаются заторможенность и чрезмерная сонливость.

Во время внутривенной инъекции диазепама может наблюдаться кратковременное чувство жжения в месте введения анестетика.

• Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (ГОМК) относится к редко используемым анестетикам.

Главным преимуществом этого анестетика, отличающего его от других , является отсутствие угнетающего воздействия на сердце, поэтому натрия оксибутират используют у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью, шоком.

Однако существует две весомых причины, ограничивающих широкое применения оксибутирата. При применении оксибутирата натрия пробуждение от анестезии становится довольно длительным. И самое главное, оксибутират способен вызывать развитие сновидений сексуального характера, из-за чего данный анестетик запрещен к использованию в большинстве стран западной Европы.

• Дроперидол

При применении в высоких дозах дроперидол в послеоперационном периоде способен вызывать тревожность, страх, плохое настроение, депрессию, а иногда и галлюцинации. Использование дроперидола также удлиняет процесс пробуждения от анестезии, что не совсем удобно для и пациента. По этим причинам дроперидол сегодня практически не применяется в современной анестезиологии.

Противопоказаниями к дроперидолу являются: повышенная чувствительность, экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм, удлинение интервала QT, ранний детский возраст, артериальная гипотензия.

Смотрите также другие препараты для наркоза и анестезии.

Неоспоримые преимущества, которыми обладает неингаляционный наркоз, позволяют использовать этот способ обезболивания все чаще в медицинской практике. По мере выработки новых анестетиков круг его применения неуклонно расширяется.

Неингаляционные анестетики обеспечивают общее и/или частичное обезболивание специальными средствами, которые вводятся в организм пациента, минуя дыхательные пути. Для погружения в наркозный сон или обеспечения локальной потери чувствительности препараты могут вводиться разными способами:

• внутримышечно;
• внутривенно;
• ректально;
• перорально;
• эпидурально.

Конкретный способ введения и обезболивающий препарат подбирается для каждого пациента индивидуально. Для сложных и продолжительных полостных операций, например, чаще всего используется внутривенное введение анестетиков. При родах и проведении кесарева сечения применяется . Остальные способы введения препаратов используются для избавления от боли при проведении различных процедур, а также при сравнительно простом хирургическом вмешательстве.

Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза

Основное преимущество неингаляционного наркоза состоит в том, что обезболивающие препараты вводятся, минуя дыхательные пути. Поэтому пациент не испытывает проблем и неприятных ощущений, сопряженных с недостатком кислорода. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей защищены от раздражающего действия анестетиков, как это происходит во время применения масочного наркоза.

Среди других достоинств данного способа обезболивания следует назвать:

Внутривенная анестезия и другие способы неингаляционного наркоза имеют некоторые недостатки. Следует назвать невозможность контролировать действие вводимых препаратов. То есть прекратить этот процесс не получится. Придется подождать, пока действие не закончится. При обезболивании пациентов с множественными травмами, полученными, например, при ДТП, полностью прекратить рефлекторные реакции организма удается не всегда.

Подобные препараты не подлежат повторному введению до истечения определенного срока. Он определяется временем циркуляции в крови пациента самого средства и продуктов его распада. Поэтому для особо длительных полостных операций предпочтительнее будет масочный наркоз.

В числе побочных действий обезболивающих средств, используемых для неингаляционного наркоза, следует назвать возможность развития судорожного синдрома. Поэтому пациенту обязательно вводятся противосудорожные препараты.

Как действуют неингаляционные анестетики

Действие неингаляционных анестетиков пока не до конца ясно даже специалистам. Достоверно известно, что основное количество препаратов этой группы полностью растворяется липидами, молекулы которых состоят из спирта и жирных кислот. Благодаря этому свойству обезболивающие вещества, вводимые не в дыхательные пути, легко преодолевают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) между ЦНС и системой кровообращения. Основная функция этой физиологической преграды – обеспечение саморегуляции головного мозга и защита нервных тканей от опасных веществ, попадающих в организм.

Быстрое преодоление ГЭБ обеспечивает высокую скорость воздействия анестетиков на организм пациента. Дополнительно их полезные свойства поддерживаются следующими факторами:

• скоростью взаимодействия с белковыми и другими составляющими кровеносной системы;
• функционированием системы обмена веществ в организме;
• скорым достижением высшей концентрации в мозговой, жировой, мышечной, костной тканях.

Момент начала действия анестетиков на организм конкретного пациента зависит от функционирования сердечно-сосудистой системы. В первую очередь, от объема крови, выбрасываемой единовременно в кровоток и количество ее перераспределения по системе кровообращения.

Начало и скорость действия препарата определяется и способом его введения. Чем скорее анестетик поступил в организм в полном объеме, тем раньше проявятся его обезболивающие свойства.

Для внутривенной анестезии чаще всего используются барбитураты. Их вводят струйным способом, используя шприц, есть еще вариант доставки капельно, через специальную систему.

Такой наркоз применяется при хирургических операциях или болезненных медицинских и косметических процедурах в области шеи и лица. В отдельных случаях внутривенное обезболивание применяется для пациентов, которым . Например, при тяжелой форме бронхиальной астмы.

Применение внутривенных препаратов для неингаляционного наркоза может вызвать нарушения дыхания и сердечной деятельности. Поэтому аппарат для искусственной вентиляции легких и все необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи в этом случае должны быть приготовлены заранее.

Основные противопоказания для внутривенной анестезии:

• крайне тяжелая степень интоксикации организма;
• дисфункция выделительной системы;
• нарушение в работе почек и печени.

Виды внутривенного обезболивания

Основные стадии внутривенной анестезии следующие:

• центральная анальгезия;
• нейролептанальгезия;
• атаралгезия.

Для достижения центральной анальгезии пациенту вводится основной наркотический обезболиватель (анальгетик). Вкупе с ним используются миорелаксанты. В результате у больного значительно снижается верхний порог болевой чувствительности.

Для нейролептанальгезии используются нейролептики и наркотические анальгетики. Совместное использование этих препаратов вызывает у пациента полное безразличие к происходящему и почти полную потерю восприимчивости к боли.

Для атаралгезии применяются наркотические анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, вызывающие атараксию. В результате пациент становится апатичным, равнодушным и ничего не боится. Восприимчивость к боли заметно уменьшается.

Пероральный наркоз

Пероральная анестезия – это прием анестетика в таблетированной, капсуловидной или жидкой форме через рот. Этот способ обезболивания применяется очень редко. Это связано с тем, что:

• точно дозировать препарат очень сложно;
• не существует действующих формул, позволяющих точно рассчитать скорость всасывания анестетика;
• прохождение обезболивающих средств через желудочно-кишечный тракт чревато осложнениями со стороны ЖКТ.

Поскольку пероральным способом получить глубокий наркоз не удается, область применения данного способа ограничена. Чаще всего такое обезболивание используется вкупе с другими методами анестезии.

В основном пероральный наркоз применяется для пациентов с паническим страхом перед другими видами наркоза.

Ректальное обезболивание

Ректальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход.

В числе плюсов данной методики следует назвать:

• ускоренное всасывание вводимого препарата;
• быстрое достижение желаемого результата;
• минимум травматичности для пациента;
• практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства.

Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается.

осуществляется путем введения обезболивающих составов в межпозвоночное пространство в районе поясницы. Для введения анестетика используется специальная игла или катетер. Поэтому препарат вводится тонкой струей очень медленно.

Подобный вид обезболивания применяется при полостных операциях на органах малого таза, гениталиях, нижних конечностях. часто используется при ампутации нижних конечностей.

Широко применяется при родовспоможении для облегчения болей при естественных родах или же при кесаревом сечении.

Препараты для внутривенного наркоза

Барбитураты отличаются плавным воздействием на центральную нервную систему. Фаза возбуждения при их применении полностью отсутствует. Спокойный и длительный сон по окончании действия лекарственного средства позволяет организму пациента вернуться к нормальному функционированию. Побочных эффектов при использовании барбитуратов чаще всего не наблюдается.

Болеутоляющее действие барбитуратов совсем слабое. Для анестезии их используют благодаря глубокому сну и легкому наркотическому воздействию на пациента.

Основные барбитураты, применяемые для наркоза:

• натриевая соль барбитуровой кислоты (Гексенал);
• натриевая соль тиобарбитуровой кислоты (Тиопентал натрий);
• метогекситал (Бриетал).

Все указанные препараты выпускаются в порошкообразной форме. Непосредственно перед применением их разводят дистиллированной водой до получения абсолютно прозрачной жидкости.

Для внутривенного введения в качестве анестетика используется также:

• Кетамин;
• Натрия оксибутират;
• Диприван, Пофол, Рекофол, Пропофол;
• Дормикум, Реланиум.

Кроме указанных средств применяются миорелаксанты двухфазного (деполяризующего) и однофазного (недеполяризующего) действия. Эти препараты способствуют расслаблению мышечных тканей путем блокирования нервно-мышечной передачи.

К миорелаксантам однофазного действия относятся:

• Тубарин (Тубокурарин);
• Павулон (Панкуроний);
• Ардуан (Пипекуроний);
• Атракуриум (Тракриум);
• Цисатракуриум (Нимбекс).

Основными мышечными релаксантами двухфазного действия являются Дитилин и Листенон.