Болезнь ниманна пика тип с. Болезнь Пика: симптомы, причины, лечение
Описаны 5 клинических форм болезни Ниманна-Пика
:
- наиболее обыкновенная детская форма (85%), которая появляется у потомков ашкеназиевых евреев. Начало болезни наступает в первые месяцы жизни, иногда даже с первого месяца. Первые признаки - приостановление развития и анорексия. Постепенно появляются состояние денутриции, увеличение объема живота и неврологические поражения. Объем селезенки и печени сильно возрастает, причем гепатомегалия происходит раньше и более выражена чем при болезни Гоше.
Кожа - белая, иногда восковая или с пигментированными бурыми участками веррукозного вида или с высыпными ксантомами. У 50% больных появляется ярко красное пятно на Macula lutea. Часто появляется глухота внутреннего типа. Моторные и психические функции исчезают, ребенок становится вялым и невыразительным.
Неврологическая картина болезни Ниманна-Пика получила определение «спастико-кинетико-амавротико-идиотического симптоматологического комплекса с глухотой». Рентгенологическое исследование показывает милиарный аспект в обоих легких. Кости представляют утолщения трабекул, а также и дискретный остеопороз. Смерть наступает раньше 2-летнего возраста.
Хроническая форма, дебютирующая в раннем детстве, с гепатоспленомегалией, без выраженной затронутости центральной нервной системы.
Форма с более поздним началом, с висцеромегалиями, неврологическими расстройствами и экзитусом в детстве или юношестве.
Тип D болезни Ниманна-Пика - описан у больных одной общины в Новой Шотландии. Дебют происходит в детстве с мозговыми проявлениями (умственная отсталость, затруднения речи, мышечная спастичность, атаксия). Эволюция - медленная, с экзистусом в юношеском возрасте.
Тип Е болезни Ниманна-Пика - описан в некоторых случаях у взрослых, с хронической эволюцией. Больные представляют инфильтрации характерными клетками Ниманна-Пика в печени, селезенке, лимфатических железах, легких, но без неврологических явлений. В некоторых случаях отмечались цирроз печени, спленомегалия и фиброз легких.
Лабораторные данные болезни Ниманна-Пика - разнообразные и способствуют диагнозу.
Периферическая кровь при болезни Ниманна-Пика : эритроциты умеренно или, в некоторых случаях, сильно понижены; лейкоциты могут быть понижены или часто повышены. Гематологической характеристикой является наличие вакуолей в цитоплазме лимфоцитов и моноцитов крови. Единичные или многочисленные, эти вакуоли круглые, бледные, с диаметром в 0,5-1u. Клетки Ниманна-Пика появляются чаще в периферической крови, чем клетки Гоше. Тромбоциты нормальные или слегка понижены.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Другие сфинголипидозы (E75.2)
Орфанные заболевания
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
Определение:
Болезнь
Ниманна-Пика
- редкое наследственное нейровисцеральное заболевание, вызываемое мутациями в генах SMPD1, NPC1 и NPC2 с последующим нарушением внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях .
Развитие вариантов А и В болезни Ниманна-Пика (БНП-А, БНП-В) связано с мутациями в гене сфингомиелинфосфодиэстеразы I (SMPD-I), который кодирует фермент - кислую сфингомиелиназу (ASM). Ген SMPD-I картирован на хромосоме 11, в локусе 11p15.4-p15.1.
Развитие типа С болезни Ниманна-Пика - нарушение структуры трансмембранного белка, участвующего в переносе экзогенного холестерина, которое связано с мутациями в гене NPC1 (локус 18q11-q12 хромосомы 18), ведущими к мутациям в гене NPC2 (локус 14q24 хромосомы 14) и приводящими к нарушению структуры холестеринсвязывающего белка .
Название протокола : Болезнь Ниманна-Пика.
Код протокола :
Код(ы) МКБ-10
:
Е 75.2 Болезнь Ниманна-Пика
Сокращения, используемые в протоколе
:
|
БНП -
болезнь Ниманна-Пика
БНП-А - болезнь Ниманна-Пика, тип А БНП-В - болезнь Ниманна-Пика, тип В БНП-С - болезнь Ниманна-Пика, тип С БХАК - биохимический анализ крови ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности МРТ - магниторезонансная томография ОАК - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи СРТ - субстрат-редуцирующая терапия УЗИ - ультразвуковое исследование ЭКГ - электрокардиограмма ЭНМГ - электронейромиография ЭЭГ- электроэнцефалография |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Пользователи протокола : врачи общей практики, педиатры, терапевты, невропатологи, генетики, физиотерапевты, врачи функциональной диагностики, социальный работник.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация
:
Выделяют клиническую классификации по типам БНП:
· Болезнь Ниманна-Пика, тип А;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип С;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип Д.
Клинико-генетические исследования позволили разработать современную классификацию БНП по генетическим маркерам :
· Болезнь Ниманна-Пика, связанная с геном SMPD1, которая включает в себя типы А и В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип C, который включает в себя типы C1 (ген NPC1) и C2 (ген NPC2, также обусловило развитие БНП, тип Д).
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия
:
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· аудиометрия;
· вызванные зрительные потенциалы;
· ЭНМГ;
· МРТ головного мозга;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови;
· флуоресцентная микроскопия клеток тканей;
· окраска филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающая нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне
:
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· УЗИ печени;
· УЗИ поджелудочной железы;
· коагулограмма;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенограмма печени.
· рентгенограмма легких.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
:
· офтальмоскопия;
· аудиометрия;
· вызванные слуховые потенциалы;
· ЭЭГ, видео ЭЭГ мониторинг (дневного/ночного сна);
· МРТ головного мозга;
· УЗИ органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы);
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента сфингомиелиназы методом масс-спектрометрии;
· морфологическое исследование костного мозга (клетки Ниманна-Пика);
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающий нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;
· молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в генах SMPDI, NPC1.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· биопсия костного мозга;
· бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз);
· вызванные зрительные потенциалы
· аудиография - определение остроты слуха;
· ЭНМГ;
· КТ головного мозга.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы
:
· спленомегалия, спленогепатомегалия, гепатомегалия, желтуха пролонгированная неонатальная, анорексия у детей первого года жизни, плохая прибавка в весе;
· задержка моторного, речевого, психического развития, регресс речевого развития, атаксия, непроизвольные движения, парезы, судороги, невозможность движения глазных яблок вверх и вниз;
· нарушение поведения, агрессивность, психозы, деменция, бредовые расстройства, дистония, депрессия.
Анамнез:
· первые признаки заболевания могут возникнуть в различные периоды жизни и симптомы возраст зависимы;
· характерно прогрессирующее течение и мультисистемность поражения;
· в неонатальном периоде у пациентов с БНП может отмечаться пролонгированная холестатическая желтуха, эпизоды гепатоспленомегалии;
· в семье могут наблюдаться случаи мертворождения, гибели плода;
· снижение профессиональных навыков, когнитивных функций и школьной успеваемости.
· данные семейного анамнеза о наличие родственников, сибсов со сходными клиническими проявлениями.
Физикальное обследование
:
| Форма/возраст дебюта/исхода | Клинические данные |
|
БНП-А
первые признаки с 3-х месяцев, быстро прогрессирующее течение, летальный исход к 2-м годам. |
соматические нарушения:
анорексия; снижение массы тела; задержка физического развития, роста; гепатоспленомегалия; холестатическая желтуха новорождённых; инфильтраты в легких; анемия, восковидная кожа с жёлто-коричневым цветом на открытых частях тела. |
|
неврологические нарушения:
снижение остроты зрения, слуха до полной потери; задержка психического, речевого развития; центральные парезы, регресс двигательного развития; на глазном дне вишнёво-красные пятна. |
|
|
БНП-В
первые признаки в детском возрасте, медленно прогрессирующее течение, летальный исход во взрослом периоде. |
соматические нарушения:
холестатическая желтуха новорождённых; холестаз новорождённых со спонтанным разрешением; постепенное развитие цирроза печени; асцит, увеличение окружности живота; портальная гипертензия; печеночная недостаточность; задержка роста; нарушение функций легких; частые воспалительные заболевания легких. |
|
БНП-С
(неонатальная форма) до 3 месяцев, летальный исход на первом году жизни. |
соматические нарушения:
водянка плода, пролонгированная желтуха, анорексия, спленогепатомегалия, легочные инфильтраты, печеночная и дыхательная недостаточность. неврологические нарушения: центральная мышечная гипотония, задержка моторного развития, надъядерный вертикальный офтальмопарез, дисфагия, диспноэ. психиатрические нарушения : задержка психического развития. |
|
БНП-С
(ранняя младенческая форма) от 3 месяцев до 2 лет, летальный исход до пубертатного периода |
соматические нарушения:
гепатоспленомегалия, печеночная недостаточность. неврологические нарушения: центральная мышечная гипотония, спастический синдром, дисфагия, судороги, тремор, нейросенсорная тугоухость, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора. психиатрические нарушения : задержка психического, речевого развития. |
|
БНП-С
(поздняя младенческая форма) от 2 лет до 6 лет, летальный исход до пубертатного периода |
соматические нарушения:
(гепато) спленомегалия, на поздних стадиях заболевания сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. неврологические нарушения: неуклюжесть, атактический синдром, нарушение походки, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, дисфагия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, бульбарный, псевдобульбарный синдром, судороги, спастический терапарез, полиневропатия, катаплексия (геластическая). психиатрические нарушения : задержка/регресс речевого развития, задержка психического развития. |
|
БНП-С
(юношеская форма) от 6 до 15 лет, летальный исход до 30 лет |
соматические нарушения:
(гепато)спленомегалия. неврологические нарушения: нарушение школьной успеваемости, регресс когнитивных функций, мозжечковая атаксия, нарушение походки, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, судороги, дистонические и хореиформные гиперкинезы, дисфагия, децеребрационная ригидность. психиатрические нарушения : личностные нарушения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, нарушение поведения, расстройство экспрессивной речи, деменция, психозы, кататония, распад личности, резистентность к терапии. |
|
БНП-С
(взрослая форма) 30-40-70 лет. |
соматические нарушения:
спленомегалия. неврологические нарушения: мозжечковая атаксия, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, дистония, гиперкинезы. психиатрические нарушения : расстройства торможения, планирования и организации, снижение критической самооценки, нарушение когнитивных функций, деменция, обсессивно-компульсивное расстройство, психозы со зрительной, слуховой галлюцинациями, бредовой симптоматикой, депрессия, резистентность к терапии. |
На современном этапе разработано специфическая, субстрат редуцирующая терапия (СРТ) БНП-С и своевременная диагностика заболевания стала актуальной. С целью существенного облегчения клинической диагностики БНП-С международной группой экспертов по изучению БНП-С под руководством голландского исследователя Ф.А. Вибурга (F.A. Wijburg) в 2011 г. была предложена балльная диагностическая шкала вероятности БНП-С, предназначенная для оценки специфичности отдельных симптомов и их сочетаний, помогающая выделить пациентов с более высокой вероятностью наличия у них заболевания .
Шкала вероятности БНП-С (по Wijburg F.A. et al., 2011) .
| Индекс вероятности БНП-С | Висцеральные признаки | Неврологические признаки | Психиатрические признаки |
| Очень высокий 40 баллов/пункт |
Вертикальный надьядерный паралич взора; Геластическая катаплексия. |
||
| Высокий 20 баллов/пункт |
Затяжная желтуха новорожденных; Изолированная спленомегалия (в анамнезе ±, в настоящее время±) С гепатомегалией или без нее. |
Снижение когнитивных функций или ранняя деменция. | |
| Средний 10 баллов/пункт |
Атаксия, неуклюжесть или частые падения; Дизартрияи/или дисфагия; Дистония. |
Симптомы психоза. | |
| Низкий 5 баллов/пункт | Приобретенная и прогрессирующая спастичность |
Резистентные к терапии психиатрические симптомы; Другие психиатрические симптомы. |
|
| Дополнительно 1 балл/пункт |
Водянка плода; Сибсы с водянкой плода. |
Гипотония; Задержка моторного развития; Судороги (парциальные или генерализованные); Миоклонус. |
Деструктивное или агрессивное поведение в детском или подростковом возрасте. |
| Комбинация категорий 40 баллов (висцеральные + психиатрические) | |||
| 40 баллов (висцеральные + неврологические) | |||
| 20 баллов (неврологические + психиатрические) | |||
|
Семейный риск:
40 баллов/ I степени I степени - родители или сибсы с БНП-С; 10 баллов / II степени II степени - двоюродные братья или сестры с БНП-С. |
|||
| Прогностический балл | |||
| Баллы 40< | Низкая вероятность БНП-С | ||
| Баллы 40-69 | Необходимо дальнейшее обследование, свяжитесь с БНП-С центром для обсуждения | ||
| Баллы >70 | Необходимо направить больного в БНП-С центр для немедленного тестирования на БНП-С | ||
Лабораторные исследования :
· ОАК (тромбоцитопения);
· биохимический анализ крови (повышение активности АЛТ, АСТ; уменьшение холестерина ЛПНП и ЛПВП в плазме крови и повышение плазматических триглицеридов), снижение уровня ферментов в культуре фибробластов или лейкоцитах;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови: значительное повышение активности при БНП в детском возрасте;
· определение активности фермента сфингомиелиназы в лейкоцитах крови: при БНП-С нормальный или слегка повышенный уровень; при БНП-А и БНП-В - значительное снижение активности;
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, мазков красного костного мозга: флуоресцентное свечение перинуклеарных скоплений неэстерифицированного холестерина;
· молекулярно-генетические исследования: прямая ДНК диагностика, секвенирование мутации генов: при БНП-А, БНП-В ген SMPD-I (хромосоме 11, локус 11p15.4-p15.1) и при БНП-С ген NPC1 (хромосома 18, q11-q12) и NPC2 (хромосома 14; q24.3).
Инструментальные исследования
:
· УЗИ печени - гепатомегалия;
· УЗИ поджелудочной железы - спленомегалия;
· аудиометрия - снижение остроты слуха;
· вызванные слуховые, зрительные потенциалы - снижение амплитуды компонентов и/или увеличение межпиковых интервалов;
· офтальмоскопия -
на глазном дне выявляют вишнёво-красные пятна;
· ЭЭГ - нарушения фоновой биоэлектрической активности головного мозга, очаги пароксизмальные активности;
· ЭНМГ - невральный тип нарушения проводимости;
· МРТ головного мозга - области гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2, преимущественно в перивентрикулярных отделах полушарий большого мозга, признаки атрофии полушарий большого мозга, червя и полушарий мозжечка;
· КТ головного мозга - симметричный атрофический процесс в лобной, височной долях головного мозга.
· рентгенограмма легких - очаговые изменения, инфильтраты;
· биопсия костного мозга - определяются «пенистые клетки».
Показания для консультации узких специалистов
:
· консультация генетика (подтверждение диагноза, генотипирование);
· консультация невропатолога (оценка неврологического статуса, нервно-психического статуса);
· консультация дерматолога (диагностика кожной патологии при БНП-А);
· консультация психиатра (диагностика психиатрических состояний);
· консультация психотерапевта (коррекция психологических проблем);
· консультация гастроэнтеролога (коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта);
· консультация офтальмолога (оценка состояния передних сред глаза, глазного дна, определение остроты зрения);
· консультация сурдолога (определение остроты слуха);
· консультация радиолога (анализ);
· консультация физиотерапевта (определение методов физиотерапевтического лечения).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
:
Дифференциально-диагностические критерии при БНП.
| Возрастной период | Общие признаки | Нозологические формы |
|
Пре-перинатальный |
Водянка новорожденных |
Хромосомные нарушения Врожденные мальформации сердца Гемоглобинопатии Внутриутробные инфекции |
|
Пролонгированная холестатическая желтуха |
Идиопатический неонатальный гепатит Атрезия билиарных путей Галактоземия Дефицит альфа 1 антитрипсина Нарушения синтеза желчных кислот Муковисцидоз Тирозинемия, тип I Болезнь Байлера Периксомальные нарушения |
|
|
Ранний младенческий период от 3 месяцев до 2 лет и поздний младенческий период от 2 лет до 6 лет |
Изолированная спленомегалия или гепатомегалия |
Мукополисахаридозы Олигосахаридозы Сфинголипидозы (болезнь Гоше) Болезнь накопления липидов (болезнь Wolman) Лизосомальные болезни накопления |
|
Поздний младенческий период и подростковый период от 6 лет до 15 лет |
Дистония |
Нарушения дыхательной цепи Дефицит пируват дегидрогеназы, Дефицит витамин Е Дефицит глюкозы трансферазы 1 Гомоцистинурия, Болезнь Вильсона-Коновалова Нарушения цикла мочевины Органические ацидурии |
|
Атаксия |
Митохондриальные расстройства Атаксия Фридрейха Дефицит витамин Е Аутосомно-рецессивные мозжечковые атаксии |
|
|
Вертикальный супрануклеарный паралич взора |
Прогрессирующий супрануклеарный паралич Множественная системная атрофия Деменция с тельцами Леви Спиноцеребеллярные атаксии Болезнь Тея-Сакса Болезнь Вильсона-Коновалова Дефицит витамина В12 Болезнь Гентингтона |
|
| Геластическая катаплексия |
Геластические приступы Нарколепсия |
|
|
Подростковый период от 6 лет до 15 лет |
Психозы |
Истерия Шизофрения Болезнь Вильсона-Коновалова Нарушения цикла мочевины Острая интермиттирующая порфирия Церебротендинозный ксантоматоз Гомоцистинурия |
|
Взрослый период старше 18 лет |
Деменция Атактические расстройства Дистония Вертикальный паралич взора |
Болезнь Гентингтона Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера Прогрессирующий супрануклеарный паралич Нейродегенеративные заболевания Деменции другой этиологии Энцефалопатия Вернике Болезнь Гентингтона Болезнь Крейтцвельда Якоба Наследственные дистонии |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
:
· уменьшить скорость прогрессирования заболевания;
· улучшить качество жизни пациента;
· уменьшение выраженности неврологических симптомов;
· уменьшение выраженности симптомов патологии ЖКТ;
· уменьшение выраженности симптомов расстройства психиатрического спектра.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
[
1,4,12]
:
· режим дня;
· диета с ограничением дисахаридов (для пациентов с БНП-С получающих СРТ) .
· систематические занятия лечебной физкультурой.
Медикаментозное лечение
:
Для БНП - А, БНП-В применяют симптоматическое лечение. При необходимости, при БНП-В применяют трансплантацию костного мозга, печени (для пациентов без поражения нервной системы) .
Для БНП - С для коррекции прогрессирующих неврологических нарушений разработана субстрат - редуцирующая терапия Завеска, а также применяют симптоматическую терапию .
На уровне стационарной помощи
- первично для подбора скорости введения препарата, оценки переносимости и наличия побочных эффектов:
При БНП-С:
Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.
На уровне ПМСП:
При БНП-С
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)
;
СРТ при БНП-С -
Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день
Антиконвульсанты
:
· Вигабатрин, таблетки 500мг; порошок 500 мг. Детям - доза 50-100 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы). Взрослые - начальная доза препарата 2-3 г/сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 150мг/кг массы тела разделенных на 2 приема.
· Фенитоин, таблетка 100 мг. Максимальная доза 3-10 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).
Антидепрессанты
:
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, в 3 приема, 3-6 мес.;
· Дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослые по 60 мг/сут, 2-4 недели.
Нейролептики:
· тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.
Препараты, для улучшения сна
:
· Мелатонин, таблетки 3 мг. Взрослые по 3 мг 1 раз в день, 1-2 месяца.
При дистонии:
· тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.
· акинетон, таблетки 2 мг, 4 мг. Детям по 1-2 мг 2-3 раза в день. Взрослые по 1-4 мг 4 раза в день, 1-2 месяца.
Миорелаксанты:
· баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг. Взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; Дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг. Детям - 4-6 мг/сут в три приема; Взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.
Ферменты, пробиотики:
· энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.
Ноотропная терапия:
Нейропротекторы:
· холина альфосцерат, капсулы, 400 мг. Внутрь по 400 мг 2 раза в день, 1 месяц.
· цитофлавин таблетки; раствор для в/в введения 10 мл. Взрослые по 10 мл 2 раза в день, в/в, № 5, затем по 2 таб. 2 раза в день, внутрь, 1 месяц.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [
4,5,12-15];
При БНП-С
: Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Антиконвульсанты
:
· Карбамазепин, таблетка 200 мг; Взрослые и дети рассчитывается доза из расчета 10-30 мг/кг/сут в 3 приема, длительно (годы); (УД - А)
· Вальпроевая кислота (натрия вальпроат), таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 300мг, 500 мг; капли для приема внутрь 300мг/мл; гранулы пролонгированного действия по 100 мг, 250 мг, 500 мг, 750 мг или 1000мг; раствор для внутривенного введения 1 мл 100 мг вещества, ампула 5 мл. Дети - начальная доза 15 мг/кг/сут с постепенным повышением по 5-10 мг/кг/нед. до оптимальной эффективной, со средней дозой 20-50 мг/кг/сут, максимальной до 100 мг/кг/сут в 2-3 приема. Взрослые - начальная доза 600 мг/сут с постепенным повышением до 2-2,5 г/сут в 2-3 приема, длительно (годы). Терапия длительная, необходим контроль концентрации препарата в крови при высоких суточных дозах. (УД - А)
· Фенобарбитал, порошок; таблетки по 5 мг; 50 мг и 100 мг; Детям в возрасте до 6 мес. - разовая доза 5 мг, 6 мес.-1 год по 10 и 20 мг, 1-2 года по 20 мг, 3-4 года по 30 мг, 5-6 лет по 40 мг, 7-9 лет по 50 мг, 10-14 лет по 75 мг. Кратность подачи 2-3 раза в день. Взрослые по 50 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы, не более 500 мг/сут, длительно (годы); (УД - В)
· Ламотриджин, таблетка 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 2-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы); при политерапии в комбинации с вальпроатами 1-5 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы);
· Топирамат, капсула 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 3-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).
· Суксилеп, капсула 250 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2-3 приема, длительно (годы).
· Леветирацетам, таблетки 500 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).
· Клоназепам, таблетка 0,5 мг, 2 мг. Максимальная доза 0,05-0,15 мг/кг/сут, в 2-3 приема.
· Окскарбамазепин, таблетка 150 мг, 300мг, 600 мг. Максимальная доза для детей 10-60 мг/кг/сут, для взрослых 10-40 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).
Нейролептики
:
· Тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· Хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.
При дистонии
:
· Тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· Комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин 500 ЕД/фл. Взрослым 500 ЕД в/м в пораженные мышцы с подбором дозы.
· Наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.
Миорелаксанты
:
· Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг; взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· Сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг; детям - 4-6 мг/сут в три приема; взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.
· Мидокалм, таблетки 50мг, 150 мг; детям от 3 мес. - 6 лет из расчета 5-10 мг/кг/сут (3 раза в день); от 7-14 лет из расчета 2-4 мг/кг/сут (3 раза в день); взрослые по 150 мг 3 раза в день, 1-2 месяца.
Ферменты, пробиотики
:
· Тилактаза, капсулы, таблетки, капли. 1-2капсулы (5-15 капель, 1-3 таблетки), внутрь с едой, 1-2 мес.
· Бактисубтил, капсулы; по 1капсуле 3-6 раз в день.
· Энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· Линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.
Ноотропная терапия
:
· допенезил, таблетка, покрытая оболочкой 5 мг, 10 мг. Взрослые по 5-10 мг/сут 1 раз в день, 3-6 мес.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· фуросемид 10 мг/мл. В/м по 10 мг в/м;
· диазепам раствор для инъекций 10 мг/2 мл. В/м по 10 мг при судорогах;
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, при катаплексии
Другие виды лечения
:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне
:
· физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж;
· психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
· социальная адаптация;
· паллиативная помощь.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне
:
· лечебная физкультура;
· физиотерапия;
· занятия с психологом;
· занятия с логопедом;
· занятия с педагогом;
· коррекция глотания, слюнотечения и профилактика аспирации;
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи : не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях
: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
:
· пересадка костного мозга (БНП-В);
· пересадка печени (БНП-В);
· гастростомия.
Дальнейшее ведение
:
· пожизненная СРТ при БНП-С;
· динамический контроль 1 раз в 3 месяцев пациентов с БНП-А, БНП-В - невропатолога, врача общей практики, гастроэнтеролога;
· диспансерное наблюдение пациентов с БНП-С на фоне СРТ:
| Параметры | Периодичность повторных исследований |
| Общие | |
| Полное физикальное обследование | Каждые 6 мес. |
| Неврологический осмотр | |
| Оценка по шкале инвалидности НПС | Каждые 6 мес. |
| Видеозапись основных двигательных функций | Каждые 6‒12 мес. |
| Видео ЭЭГ мониторинг (дневного или ночного сна) | Каждые 6‒12 мес. |
| Другие показатели | |
| Оценка психоневрологического статуса | Каждые 6‒12 мес. |
| Аудиометрия, слуховые вызванные потенциалы | Каждые 6‒12 мес. |
| Зрительные вызванные потенциалы | Каждые 6‒12 мес. |
| Бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз) | Каждые 6‒12 мес. |
| Лабораторные показатели | |
| Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, кальций общий) | Каждые 6‒12 мес. |
| Общий анализ крови | Каждые 12 мес. |
| Исследование активности фермента хитотриозидазы плазмы крови (по возможности) | Каждые 12 мес. |
| УЗИ органов брюшной полости | Каждые 12 мес. |
| МРТ или КТ головного мозга | Каждые 12 мес. |
· контроль эффективности лечения по шкалам:
Оценка эффективности лечения при БНП на фоне СРТ :
| Вид исследования | Кратность исследования |
| объективный тщательный осмотр специалистами, центра, имеющими опыт наблюдения за пациентами с метаболическими заболеваниями | 2 раза в год |
| оценка моторных функций глаза | 1 раз в год |
| мониторинг глотания (у пациентов с дисфагией) | 1 раз в год |
| оценка движения при помощи тесты 10-метровой ходьбы | 2 раза в год |
| оценка когнитивных функций по тестам: у взрослых - MMSE, АСЕ; у детей - тест Равена, Векслера, Айзенка, психомоторного развития Гриффитс; | 1 раз в год |
| описание типа, частоты, интенсивность приступов и ЭЭГ | 2 раза в год |
| психиатрическое обследование пациентов с поведенческими и психиатрическими нарушениями | не реже 1 раза в год |
| Оценка по шкале инвалидности БНП-С | 1 раз в год |
Индикаторы эффективности лечения
.
· улучшение качества жизни;
· купирование/уменьшение выраженности неврологических нарушений;
· купирование/ уменьшение выраженности эпилептического процесса;
· улучшение/стабилизация сенсорных функций;
· улучшение/стабилизация патологии ЖКТ;
· уменьшение скорости прогрессирования заболевания.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Баклофен (Baclofen) |
| Бипериден (Biperiden) |
| Ботулинический токсин типа А (Botulinum toxin type A) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Вигабатрин (Vigabatrin) |
| Гемагглютинин - комплекс ботулинического токсина типа А (Hemagglutinin - a complex of botulinum toxin type A) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Донепезил (Donepezil) |
| Дулоксетин (Duloxetine) |
| Инозин (Inosine) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Карбидопа (Carbidopa) |
| Кломипрамин (Clomipramine) |
| Клоназепам (Clonazepam) |
| Ламотриджин (Lamotrigine) |
| Леветирацетам (Levetiracetam) |
| Леводопа (Levodopa) |
| Мелатонин (Melatonin) |
| Миглустат (Miglustat) |
| Никотинамид (Nicotinamide) |
| Окскарбазепин (Oxcarbazepine) |
| Рибофлавин (Riboflavin) |
| Тизанидин (Tizanidine) |
| Тиоридазин (Thioridazine) |
| Толперизон (Tolperisone) |
| Топирамат (Topiramate) |
| Тригексифенидил (Trihexyphenidyl) |
| Фенитоин (Phenytoin) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорпротиксен (Chlorprothixene) |
| Холина альфосцерат (Choline alfostserat) |
| Этосуксимид (Ethosuximide) |
| Янтарная кислота (Succinic acid) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
**
Показания для экстренной госпитализации
:
· эпилептические приступы;
· катаплексия;
· психоз по типу шизофрении.
Показания для плановой госпитализации
:
· комплексное обследование в связи с наличием мультисистемных поражений (желудочно-кишечный тракт, легочная, центральная нервная системы, когнитивные и психиатрические расстройства);
· очаговые неврологические синдромы;
· нарушения когнитивных функций;
· снижение остроты слуха;
· расстройства психиатрического спектра (депрессия, психоз, бредовая симптоматика, деменция);
· динамический контроль на фоне СРТ.
Профилактика
Профилактические мероприятия
:
диета для пациентов с БНП-С, получающих СРТ. Для снижения побочных эффектов при приеме препарата Завеска (миглустат) необходимо соблюдение трехступенчатой диеты:1). Строгая диета с исключением дисахаридов; 2). Расширенная диета с постепенным введением продуктов питания, содержащих дисахариды; 3). Практически нормальная диета, за исключением продуктов питания, которые плохо переносятся.
· отказ от курения, приема алкогольных напитков;
· систематические занятия лечебной физкультурой;
· психологическая адаптация;
· социальная адаптация.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Niemann-Pick Disease Group UK 2. Внутренние болезни:учебник: в2 т./под ред.В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина.-3-е изд., испр. и доп.-2013.-Т2.-896 с. 3. R.P.Cruse, M.C. Patterson, J.F.Dashe Overview of Niemann-Pick disease http://www.uptodate.com/contents/overview-of-niemann-pick-disease 4. Marc C. Patterson, Christian J. Hendriksz, Mark Walterfang, Frederic Sedel, Marie T. Vanier, Frits Wijburg on behalf of the NP-C Guidelines Working Group Recommendations for the diagnosis and management of Niemann–Pick disease type C: An update //Molecular Genetics and Metabolism xxx (2012) xxx–xxx 5. Marie T.Vanier Niemann-Pick disease type C Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:16 (http://www.ojrd.com/content/5/1/16) 6. С.А. Клюшников Алгоритм диагностики болезни Ниманна-Пика, тип С Нервные болезни 2012 .-№ 4.-С. 8-12 7. Hanna Alobaidy Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Niemann-Pick Disease Type C in Children: A Guide to Early Diagnosis for the General Pediatrician.- Hindawi Publishing Corporation, International Journal of Pediatrics.- 2015, Article ID 816593, 10 pages (http://dx.doi.org/10.1155/2015/816593) 8. (3)Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B, et al; Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab. 2009 Sep-Oct;98(1-2):152-65. Epub 2009 Jun 14. 9. (4) McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, et al; A prospective, cross-sectional survey study of the natural history of Niemann-Pick disease type B. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e341-9. Epub 2008 Jul 14. 10. (5). Mendelson DS, Wasserstein MP, Desnick RJ, et al; Type B Niemann-Pick disease: findings at chest radiography, thinsection CT, and pulmonary function testing. Radiology. 2006 Jan;238(1):339-45. Epub 2005 Nov 22. 11. (6) Sevin M, Lesca G, Baumann N, et al; The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain. 2007 Jan;130(Pt 1):120-33. Epub 2006 Sep 26. 12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Ниманна-Пика тип С/П.В.Новиков, А.Н.Семячкина, В.Ю.Воинова, Е.Ю.Захарова –Москва, 2013.- 35 с. 13. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электронно-клинической диагностики.-М.:Альварес Паблишинг, 2004.-440 с.
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Мухамбетова Гульнар Амерзаевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры нервных болезней, врач высшей категории по специальности «Невропатология», «Невропатология, детская»
2) Текебаева Латина Айжановна - кандидат медицинских наук, доцент АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая неврологическим отделением.
3) Абильдинова Гульшара Жусуповна - доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением лабораторной диагностики.
4) Жанатаева Дина Жумагазыевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач-генетик.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствуют.
Рецензенты: Булекбаева Шолпан Адильжановна - доктор медицинских наук, профессор, АО «Республиканский детский реабилитационный центр» председатель правления.
Условия пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Болезнь Ниманна-Пика – очень редкое заболевание, вызывающее нарушение метаболизма липидов, из-за чего происходит отложение жировых клеток во внутренних органах человека. Развитие этой патологии приводит к серьезным осложнениям, а состояние больного становится очень тяжелым. Синдром Ниманна-Пика очень опасен и требует к себе особого внимания, т.к. существует большая вероятность летального исхода.
Развитие болезни
Возможности патанатомии позволили ученым изучить болезнь максимально тщательно. Им удалось выяснить, что при развитии этой патологии происходит нарушение обмена веществ, связанного с липидами. Результатом становится отложение жиров в , печени, селезенке, лимфоузлах и других внутренних органах. Если у здорового человека они расщепляются, то у больного с синдромом Ниманна-Пика их становится все больше, из-за чего недуг относят к болезням накопления.
Патогенез болезни связан с генетикой. Именно она становится причиной развития у человека такой проблемы. Что немаловажно, синдром проявляется уже в детском возрасте. Если своевременно его заметить, то шансы на положительный исход будут несколько выше. Развивается болезнь при генетических дефектах 11 или 14 и 18 хромосом, в зависимости от конкретного типа заболевания. При таких нарушениях происходит снижение функциональной активности сфингомиелиназы, разрушающей сфингомиелин, который является одним из видов жира. По этой причине нарушается внутриклеточный транспорт липидов, прекращается расщепление жировых отложений, а также резко возрастает уровень холестерина. Подобные сбои обмена веществ крайне опасны для здоровья человека.
Наследование болезни может происходить сразу с двух сторон. Если патологические гены имелись у обоих родителей, то ребенок столкнется с гораздо более тяжелой формой недуга. В таких случаях придется приложить немало усилий, чтобы сохранить ему жизнь хотя бы на несколько лет.
Заболеть могут как женщины, так и мужчины. Половая принадлежность на вероятность развития синдрома Ниманна-Пика не оказывает никакого влияния.
Формы и проявления
Существует несколько видов этой болезни, каждый из которых отличается особенностями изменений внутри организма, симптомами и прогнозом. Большинство врачей склонны выделять только 3 формы:
- Тип A – классическая (инфантильная);
- Тип B – висцеральная (хроническая);
- Тип C – ювенильная (подострая).
Некоторые дополнительно выносят тип D, который встречается крайне редко. Однако чаще всего его относят к ювенильной форме, т.к. они практически идентичны.
Тип A
Инфантильная форма болезни имеет неблагоприятный прогноз, при ней происходит поражение нервной системы. Первые признаки ее развития проявляются уже в первый год жизни малыша. Причем сразу после родов младенец выглядит вполне здоровым, но спустя несколько недель проявления болезни дают о себе знать.
Малыш может не держать голову, не переворачиваться с животика на спину, не проявлять никакого внимания по отношению к игрушкам, у него заметен повышенный мышечный тонус в конечностях, сочетающийся со слабостью, рот зачастую постоянно открыт, что приводит к слюнотечению. Постепенно у ребенка могут полностью пропасть слух и ухудшиться зрение. Иногда у малышей развивается .
Через некоторое время родители могут заметить маленький рост, ярко выраженную апатию, увеличение живота, связанное с разрастанием печени и селезенки, а также асцитом, руки и ноги ребенка могут стать очень тонкими, а кожа сухой, причем иногда она покрывается желтоватыми пятнышками. Часто удается выявить дефекты роговицы, сетчатки или хрусталика. Возможны внезапные скачки температуры тела.
Практически все с таким диагнозом не доживают даже до 3 лет.
Тип B
Висцеральная форма болезни более благоприятна. Ее первые проявления можно заметить, когда ребенку будет от 2 до 6 лет. Главным отличием от первого вида синдрома Ниманна-Пика является отсутствие поражения нервной системы.
Начинается заболевание с увеличения селезенки. Немногим позже начинает также расти и печень, что становится причиной высокой кровоточивости, анемии, боли внутри брюшной полости, тошноты и нарушений стула. В большинстве случаев можно заметить незначительное увеличение живота. Многие больные часто сталкиваются с простудой, т.к. в их легочных тканях образуются инфильтраты.
Многие люди, страдающие от такого типа болезни, доживают до взрослого возраста, иногда они могут прожить даже до старости. Однако для такого результата потребуется регулярное поддержание своего здоровья путем приема лекарственных средств, а также упор на здоровый образ жизни.
Тип C
Подострую форму синдрома Ниманна-Пика также называют подростковой. Она относится к неблагоприятным. Первые симптомы родители могут заметить в возрасте малыша от 2 до 5 лет. Своего пика заболевание достигает к 15 годам. Его особенностью является нарушение транспорта сфингомиелина.
Сначала у ребенка мышечный тонус снижается, а потом повышается. Через некоторое время появляется сильная слабость, происходит сбой функций глазных яблок, движение обоих глаз становится несогласованным, нарушается координация, появляется тремор конечностей, становится трудно глотать и разговаривать. Практически все больные постепенно теряют умственные навыки, становятся неспособными к обучению, у них развивается слабоумие. Наиболее заметными окружающим при болезни Ниманна Пика типа C могут стать проявления торсионной дистонии, эпилептические приступы, нарушение работы органов таза, пожелтение кожных покровов, а также пигментация сетчатки.
Больные могут доживать до 15-18 лет, после чего умирают. При отсутствии необходимой медицинской помощи и поддержки близких прогноз будет еще более негативным, а срок жизни сократится на несколько лет.
Диагностика, лечение
Чтобы начать принимать лекарства, нужно обязательно пройти диагностику для подтверждения диагноза. Только после этого врач назначит все необходимые препараты. На это не потребуется много времени, но затягивать с посещением больницы при появлении симптомов не стоит.
Диагностика
На приеме у врача обязательно должны присутствовать родители ребенка, т.к. именно на основе их слов он сможет поставить предварительный диагноз, а также определить необходимость проведения тех или иных диагностических процедур. Сразу после опроса малыш получит все необходимые направления. Если он попал в больницу с серьезными симптомами, то вся диагностика может быть проведена в первый же день.
Для выявления синдрома Ниманна-Пика может понадобиться проведение следующих процедур:
- Изучение генеалогического древа на наличие болезни у родственников.
- Анализ крови для проверки количества сфингомиелиназы.
- Биопсия внутренних органов (печень, селезенка или лимфоузлы) для изучения жира.
- Генетические исследования для анализа изменений внутри генов.
Иногда дополнительно могут потребоваться другие процедуры, но чаще всего обследование ограничивается указанными выше. Очень важно заранее подготовить ребенка к их проведению, если врач попросит соблюдать определенные условности.
Лечение
Любой клинический случай с этой болезнью неизлечим. Тем не менее принимать лекарства все же нужно. Особенно это касается тех людей, кто страдает от синдрома типа B. Только правильное лечение поможет им сохранить свою жизнь. Основным его направлением становится устранение симптомов, но это не уменьшает степень его важности.
Пациентам выписывают:
- Антидепрессанты;
- Противосудорожные;
- Средства против инфекций;
- Для расширения бронхов;
- Антихолинергические вещества;
- Укрепляющие против диареи;
- Корректирующие слюноотделение;
- Витаминные комплексы.
Очень часто больным назначают прием «Миглустата». Такой препарат позволяет снизить активность выработки сфингомиелина и предотвратить разрушение нервной системы, что замедлит течение болезни. Также врачи советуют пациентам вести правильный образ жизни, уделяя особое внимание своему здоровью.
Иногда может потребоваться срочное переливание крови или внутривенное введение альбумина.
Как защитить себя
Болезнь Ниманна Пика у детей – очень опасное явление, которое практически всегда приводит к печальным последствиям. Никаких значимых рекомендаций, позволяющих защитить себя нет. Следует лишь проверяться у генетика во время планирования беременности, чтобы определить риски развития синдрома у малыша. Иных способов избежать этого недуга не существует.
Болезнь Пика представляет собой тяжелое заболевание, которое, к счастью, в современной медицине встречается сравнительно редко. Тем не менее информация о причинах и симптомах болезни будет интересна многим читателям. Ведь, как и в любом другом случае, ранняя диагностика повышает шансы успешного лечения.
Что представляет собой заболевание?
Сегодня многие люди интересуются вопросами о том, что же представляет собой болезнь Пика, симптомы, причины, лечение и прогнозы для пациентов. Сразу же стоит отметить, что это прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, для которого характерно поражение височных и лобных долей коры головного мозга.
Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 50 - 60 лет. Более раннее развитие возможно, но встречается редко. Согласно статистическим данным, женщины более подвержены болезни, чем мужчины.
Болезнь Пика сопровождается постепенным отмиранием нейронов, что приводит к истончению коры головного мозга и увеличению желудочков. На фоне данных процессов у пациента развивается слабоумие, которое нарастает по мере развития заболевания.
Болезнь Пика: причины возникновения
К сожалению, на сегодняшний день точные причины развития подобного заболевания остаются неизвестными. Тем не менее исследования по механизму развития недуга активно ведутся — их результаты позволили выделить несколько основных факторов риска:
- В первую очередь ученые отмечают наследственную предрасположенность к данному заболеванию. Особенно часто болезнь Пика развивается у людей, родственники которых страдали от тех или иных форм деменции.
- К факторам риска можно отнести и тяжелые травмы головы, которые провоцируют отмирание нервных клеток.
- Вероятность развития данной болезни повышается в том случае, если на организм человека постоянно воздействуют те или иные вредные химические вещества.
- К перечню возможных причин медики также относят некоторые психические заболевания, в частности, депрессивный психоз.
Болезнь Пика: симптомы начальной стадии
Сразу же стоит отметить, что данное заболевание развивается постепенно — соответственно, признаки расстройств появляются со временем. Как правило, на начальных этапах болезнь Пика трудно диагностировать. Тем не менее есть некоторые изменения, на которые обязательно стоит обратить внимание.
Для начала у пациента исчезает критическое отношение к окружающему миру. В дальнейшем можно отметить снижение уровня эмоциональности, а также уменьшение продуктивности мышления и изменение подвижности. Нередко у человека изменяются вкусовые пристрастия, повышается интерес к сексу. Иногда на фоне нарастающего слабоумия может развиваться депрессия. Что же касается физических симптомов, то некоторые люди жалуются на слабость, головокружения и головные боли, хотя эти симптомы могут отсутствовать.
Дальнейшие изменения зависят от того, какая именно зона коры была затронута. Например, если поражены базальные части, то можно заметить, что больные становятся более подвижными и суетливыми. Они могут терять чувство такта, нередко пристают к прохожим с неуместными замечаниями и т.д. Если процесс отмирания нейронов локализован в лобных долях, то у человека, наоборот, развивается вялость, апатия, исчезает мотивация к совершению тех или иных действий. В том случае, если процесс затрагивает лобно-височные доли, у пациента отмечаются некоторые речевые расстройства.
Какими симптомами сопровождается дальнейшее развитие болезни?
По мере развития болезни симптомы становятся все более выраженными. Нередко у человека наблюдаются расстройства речи — словарный запас становится более скудным и со временем сводится к нескольким фразам, которые пациент повторяет постоянно. Естественно, подобное сказывается и на письме. К признакам болезни Пика можно отнести афазию, алексию, аграфию и т.д.
Кроме того, в некоторых случаях заболевание сопровождается появлением гипокинезов, потерей мышечного тонуса и т.д. Довольно часто пациенты с подобным диагнозом страдают от ожирения, а также отказываются соблюдать правила личной гигиены.
В любом случае на более поздних этапах пациенту необходима помощь — человек больше не в состоянии сам о себе заботиться.
Современные методы диагностики
При наличии тех или иных симптомов подобной болезни пациенту рекомендуют сразу же обратиться к врачу — как правило, людей с вышеописанными жалобами сначала обследует психиатр. Во время осмотра врач собирает максимальное количество информации, выясняет наличие генетической предрасположенности, оценивает нервно-психическое состояние. В дальнейшем пациенту рекомендуется пройти несколько исследований.
В частности, довольно информативной является электроэнцефалография, которая позволяет уловить электрические импульсы, вырабатываемые головным мозгом человека при тех или иных процессах. Поскольку кора мозга значительно истощена, а количество нейронов постепенно уменьшается, то и процессов становится меньше — это отображается на электроэнцефалограмме.
Кроме того, пациенту назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти исследования позволяют получить изображение головного мозга, а также оценить функциональную активность тех или иных участков. Результаты этих тестов дают врачу возможность определить место локализации процесса, а также стадию его развития.
Существует ли эффективное лечение?
Какой терапии требует болезнь Пика? Лечение на сегодняшний день сводится к попыткам приостановить дальнейшее прогрессирование заболевания. В первую очередь больным необходима заместительная терапия — пациентам назначают прием тех веществ, синтез которых в организме не происходит из-за атрофии нервных тканей (например, ингибиторы ацетилхолинестеразы). В некоторых случаях необходим дополнительный прием противовоспалительных веществ.
Крайне важной частью терапии является и прием нейропротекторов, которые стимулируют процесс жизнедеятельности нейронов. При наличии психических расстройств используются соответственные препараты, которые помогают ослабить симптомы, например, устранить агрессию. Иногда необходим прием антидепрессантов.
Безусловно, важной частью лечения является психологическая поддержка. Пациентам рекомендуют регулярно посещать специальные занятия и тренинги, которые помогают приостановить процесс психических и эмоциональных изменений.
Каковы прогнозы?
К сожалению, прогнозы для пациентов с подобным диагнозом неутешительные. Болезнь Пика — проблема крайне серьезная, и на сегодняшний день не существует способов остановить разрушение нейронов. Тем не менее использование подходящих препаратов, качественная реабилитация помогают замедлить процесс, сохраняя качество жизни пациента.
Но, согласно статистике, в течение 5 - 10 лет болезнь приводит к психическому и моральному разложению личности — у пациентов развивается слабоумие, маразм, кахексия и т.д. Такие больные должны находиться под постоянным присмотром, желательно — в специализированных клиниках, где за ними будут постоянно следить медицинские сотрудники.
Синдром Нимана - Пика и его отличия
Современной медицине известно и еще один недуг со схожим названием — болезнь Нимана - Пика. На самом деле это разные заболевание, которые не стоит путать. Если синдром Пика возникает в пожилом возрасте и связан с расстройствами в работе нервной системы, то болезнь Нимана, наоборот, встречается с детском возрасте и связана с нарушением нормального обмена липидов в организме.
Это заболевание носит наследственный характер. Сбой в метаболизме приводит к тому, что липиды начинают накапливаться в таких органах, как печень, костный мозг, селезенка, легкие, а иногда и головной мозг.
Основные формы болезни Нимана - Пика
Болезнь Нимана - Пика, как правило, диагностируется на первом году жизни. Подобный недуг может протекать по-разному и в современной медицине выделяют три основных формы:
- Тип А — это острая нейропатическая форма заболевания, которая, как правило, проявляется в раннем детстве. При этом липиды скапливаются во внутренних органах и нервной системе, что приводит к ряду тяжелых расстройств. Например, уже спустя несколько месяцев после рождения у ребенка можно отметить трудности с кормлением, гипотрофию, значительно увеличение печени и селезенки. Дети истощены. Можно заметить характерно выступающий живот. Постепенно проявляются и реакции со стороны нервной системы — отсутствие нормальных рефлексов, остановка моторного развития, мышечная гипотония, потеря интереса к окружаемому миру. Как правило, больные дети не доживают до трехлетнего возраста.
- Тип В характеризуется более смазанной картиной. При такой форме заболевания поражение нервной системы отсутствует — липиды скапливаются в основном в печени, селезенке и тканях легких. Из-за этого у детей наблюдается задержка развития органов дыхательной системы, а также склонность к различным воспалительным и инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Тем не менее пациенты при правильном лечении доживают до взрослого возраста. Именно так выглядит болезнь Нимана - Пика.
- Тип С в отличие от остальных, может диагностироваться как в детском, так и в зрелом возрасте. При данной форме заболевания также наблюдается поражение висцеральных органов и нервной системы.
Методы лечения синдрома Нимана - Пика
Для начала стоит отметить, что подобное заболевание носит наследственный характер и связано с генетической мутацией. К сожалению, эффективные методы терапии на сегодняшний день не разработаны. Болезнь Нимана - Пика у детей лечат с помощью переливания крови, внутривенного введения белковых растворов, а также приема мультивитаминных комплексов. Подобная терапия позволяет добиться некоторых улучшений, но не нормализирует метаболизм и сопряженные с болезнью изменения.
Прогноз для больных неутешительный - сначала ребенок регрессирует и уже не в состоянии сам позаботиться о себе. Пациенты, как правило, умирают по достижении 15 - 17-летнего возраста. Некоторые больные доживают до 30 лет, но подобное встречается редко.
Болезнь Ниманна-Пика - это редкое семейное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается главным образом у евреев. Болезнь обусловлена дефицитом фермента сфингомиелиназы в лизосомах клеток ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к накоплению сфингомиелина в лизосомах. Преимущественно поражаются печень и селезёнка.
Тип наследования болезни Ниманна-Пика аутосомно-рецессивный, наиболее распространенным этот тип сфинголипидоза кажется среди евреев ашкенази; существует 2 типа, А и В. Тип С болезни Ниманна-Пика - это не связанный с ними дефект ферментов, при котором происходит аномальное накопление холестерина.
Клетка имеет характерный вид: бледная, овальной или округлой формы, диаметром 20-40 мкм. В нефиксированном состоянии в ней видны гранулы; при фиксации жировыми растворителями гранулы растворяются, придавая тем самым клетке вакуолизированный и пенистый вид. Обычно имеется только одно или два ядра. При электронно-микроскопическом исследовании лизосомы видны как пластинчатые миелиноподобные образования. Они содержат аномальные липиды.
Код по МКБ-10
E75.2 Другие сфинголипидозы
F02.0* Деменция при болезни Пика G31.0
Симптомы болезни Нимана-Пика
Болезнь Нимана-Пика типа А (острая нейронопатическая форма) встречается у детей, которые погибают, не достигнув 2-летнего возраста. Заболевание начинается в первые 3 мес жизни и проявляется анорексией, уменьшением массы тела и задержкой роста. Печень и селезёнка увеличены, кожа становится восковидной и приобретает жёлто-коричневую окраску на открытых частях тела. Поверхностные лимфатические узлы увеличены. В лёгких возникают инфильтраты. Отмечаются слепота, глухота и психические нарушения.
На глазном дне выявляют вишнёво-красные пятна, появляющиеся вследствие дегенерации сетчатки в области макулы.
Анализ периферической крови выявляет микроцитарную анемию, а на более поздних стадиях могут обнаруживаться пенистые клетки Ниманна-Пика.
Заболевание может впервые проявиться перемежающееся холестатической желтухой новорождённых. По мере развития ребёнка появляются неврологические расстройства.
Болезнь Ниманна-Пика типа В (хроническая форма, протекающая без поражения нервной системы) проявляется холестазом новорождённых, который разрешается спонтанно. Цирроз развивается постепенно и может привести к развитию портальной гипертензии, асцита и печёночной недостаточности. Описаны случаи успешной трансплантации печени, произведённой в связи с печёночной недостаточностью. Хотя на протяжении 10-месячного наблюдения не было выявлено никаких признаков отложения липидов в печени, для оценки результата в отношении метаболических нарушений требуется более длительное время.
Синдром гистиоцитов цвета морской волны
Подобное состояние болезни Ниманна-Пика, проявляется наличием в костном мозге и ретикулоэндотелиальных клетках печени гистиоцитов, приобретающих при окраске по Райту или Гимзе цвет морской волны. В клетках содержатся отложения фосфосфинголипидов и глюкосфинголипидов. Отмечается увеличение размеров печени и селезёнки. Прогноз заболевания обычно благоприятный, хотя описаны случаи развития у этих больных тромбоцитопении и цирроза печени. Возможно, это состояние является одним из вариантов болезни Ниманна-Пика у взрослых.
Деменция при болезни Пика
Код по МКБ-10
F02.0. Деменция при болезни Пика (G31.0+).
Начинающаяся в среднем возрасте (обычно между 50 и 60 годами) прогрессирующая деменция нейродегенеративного типа, в основе которой лежит избирательная атрофия лобных и височных долей со специфической клинической картиной: превалирующая лобная симптоматика с эйфорией, грубым изменением социального стереотипа поведения (утрата чувства дистанции, такта, нравственных установок; выявление расторможенности низших влечений), ранними грубыми нарушениями критики в сочетании с прогрессирующим слабоумием. Характерны также речевые расстройства (стереотипии, обеднение речи, снижение речевой активности до речевой аспонтанности, амнестическая и сенсорная афазия).
Для диагностики важна клиническая картина деменции лобного типа - опережающее выявление превалирующей лобной симптоматики с эйфорией, грубым изменением социального стереотипа поведения в сочетании с прогрессирующим слабоумием, при этом "инструментальные" функции интеллекта (память, ориентировка и др.), автоматизированные формы психической деятельности нарушаются меньше.
По мере прогрессирования деменции в картине болезни всё большее место занимают очаговые корковые расстройства, прежде всего речевые: речевые стереотипии («стоячие обороты»), эхолалии, постепенное словарное, смысловое, грамматическое обеднение речи, снижение речевой активности до полной речевой аспонтанности, амнестическая и сенсорная афазия. Нарастают бездеятельность, безразличие, аспонтанность; у некоторых больных (при преимущественном поражении базальной коры) - эйфория, расторможенность низших влечений, утрата критики, грубые нарушения понятийного мышления (псевдопаралитический синдром).
Психозы для больных деменцией Пика не характерны.
Неврологические расстройства у больных проявляются паркинсоноподобным синдромом, пароксизмальной мышечной атонией без утраты сознания. Для распознания деменции Пика имеют значение результаты нейропсихотического исследования: наличие признаков афазии (сенсорной, амнестической речевых стереотипий, изменение речевой активности, специфические нарущения письма (те же стереотипии, оскудение и др.), аспонтанности. На начальных этапах болезни нарушения по результатам нейропсихологического исследовав малоспецифичны. Столь же малоспецифичны для диагностики деменции Пика Я результаты нейрофизиологического исследования: может быть выявлено общее снижение биоэлектрической активности головного мозга.
Деменцию Пика следует дифференцировать с другими вариантами деменции - эта проблема актуальна на начальных этапах болезни.
Больным необходимы уход и надзор на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и эмоционально-волевыми расстройствами в начале заболевания. Лечение продуктивных психопатологических нарушений проводят согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у пожилых больных. Показано очень осторожное применение нейролептических средств Необходима работа с членами семьи больного, психологическая поддержка людей, ухаживающих за больным, в связи с характерными для больных грубыми нарушениями поведения, требующими больших усилий от близкого окружения.
Прогноз болезни неблагоприятный.
Диагностика болезни Нимана-Пика
Диагноз устанавливается на основании пункции костного мозга, которая выявляет характерные клетки Ниманна-Пика, или на основании сниженного уровня сфингомиелиназы в лейкоцитах. Оба типа обычно подозреваются на основании анамнеза и результатов обследования, наиболее заметным из которых является гепатоспленомегалия. Диагноз можно подтвердить исследованием сфингомиелиназы в лейкоцитах и поставить пренатально с использованием амниоцентеза или хорионбиопсии.