Лекция "сестринский процесс в реабилитации". Роль медсестры в реабилитации пациента после инсульта Роль медицинской сестры в системе медицинской реабилитации
гастрит медсестра реабилитация
Проблемы пациентов у страдающих гастритами:
желудочный дискомфорт, боль в эпигастрии, изменения аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, исхудание и др.
Потенциальные проблемы: желудочное кровотечение, страх осложнений (рак, язвенная болезнь).
Медсестра должна: проследить за строгим выполнением установленного диетического режима; объяснить пациенту значение соблюдения диетического питания и приема минеральной воды; объяснить родственникам о необходимости приносить передачи в соответствии с диетой; контролировать физиологические отправления; по назначению врача вводить лекарства для снятия боли. Рассказать пациенту о мероприятиях профилактики, эффективность которых зависит и от усилий пациента.
Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание. Больной должен принимать пищу небольшими порциями через сравнительно короткие промежутки времени (5--6 раз в день) в одни и те же часы. Необходимо избегать физических и психических перенапряжений. В период ремиссии гастрита больной лечится амбулаторно.
Диетическое меню для больного хроническим гастритом предусматривает все необходимые для жизнедеятельности организма компоненты питания: белки, жиры, углеводы, минеральные соли.
Не рекомендуется употреблять кофе, какао, так как эти напитки содержат вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка. Перец, горчица, хрен, уксус исключаются из рациона. При нарушении секреции пищеварительного сока пища плохо переваривается, поэтому обильная еда противопоказана. Строго противопоказаны алкоголь, пиво, газированные напитки.
В течении хронического гастрита различают фазу ремиссии и фазу обострения. Во время обострения следует соблюдать более жесткую диету, во время ремиссии диета может быть значительно расширена, если это позволяет индивидуальная переносимость.
Во время обострения пищу готовят в полужидком виде или в виде желе, жареные продукты исключаются. Количество основных компонентов пищи незначительно снижено, диета содержит 80 г белка, 80-100 г жиров, 200-300 г углеводов, энергетическая ценность 2200 ккал. Разрешены манная, рисовая каши, фруктовые и ягодные кисели, молочные или слизистые супы, яйца всмятку, омлеты, протертые овощи, протертый творог, сливочное масло, отвар шиповника.
По мере ликвидации острых симптомов (обычно через 2-3 дня) диету постепенно расширяют. Количество основных компонентов пищи соответствует обычному: 100 г белка, 100 г жиров, 400 г углеводов, энергетическая ценность 2600-2800 ккал.
В этот период рекомендуются супы из картофеля, моркови, молочные супы с вермишелью, овощные щи; свежий творог, некислая простокваша, кефир, несоленое сливочное масло; яйца всмятку, омлеты; нежирное мясо (говядина, телятина, курица, кролик) в отварном виде или в виде паровых котлет, фрикаделей; постная ветчина, докторская колбаса; любые каши; пудинги, хорошо разваренные, измельченные овощи; сладкие протертые, отварные или печеные фрукты; кисели, некрепкий чай; хлеб белый подсушенный, сухое печенье, сушки.
Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарственных препаратов, которые имеют своей целью коррекцию кислотности желудочного сока, а также нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта.
Больных хроническими гастритами со сниженной секрецией желудочного сока (особенно с отсутствием соляной кислоты в желудочном соке) ставят на диспансерный учет. Раз в год таким больным проводят гастроскопию или рентгенологическое исследование желудка, так как они являются группой риска в отношении развития рака желудка.
В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапевтические процедуры (грязелечение, диатермию, электро- и гидротерапию). Рекомендуется витаминотерапия, особенно прием никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В6, В12.
Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов. Создание благоприятной обстановки дома и на работе. Больной не должен волноваться и раздражаться. Занятия физической культурой и спортом. Необходимо своевременно проводить санацию ротовой полости, лечение и протезирование зубов.
Не менее важно санаторно-курортное лечение (после обострения) - Ессентуки, Железноводск, Кисловодск и др. Минеральная вода применяется в период амбулаторного и стационарного лечения при обострении, наибольший эффект дают минеральные воды -- углекислые или щелочные. При хроническом гастрите они улучшают функцию пищеварительных желез, нормализуют секреторную и моторную деятельность желудка и способствуют растворению и удалению скопившейся в желудке слизи. При гастрите с повышенной секрецией и кислотностью желудочного содержимого назначают Боржоми, а при пониженной -- Ессентуки № 17.
Профилактика. Пациенты с хроническим гастритом подлежат диспансеризации. Существует понятие первичной и вторичной профилактики. Профилактика хронического гастрита является первичной, а профилактика обострений хронического гастрита -- вторичной. Если лечебными мерами удалось приостановить патологический процесс и добиться практического восстановления нормальных функций желудка, то наступает стадия ремиссии (стойкого улучшения).
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
"Кемеровская Государственная Медицинская Академия
Министерство Здравоохранения Российской Федерации"
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Факультет последипломной подготовки специалиста
кафедра "Сестринского дела"
Исследовательская работа
Опыт внедрения технологии "сестринский процесс" в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Выполнил интерн:
Власова Н.И.
Руководитель:
Дружинина Т.В.
3.2.2 Организация исследовательского этапа внедрения СП
Введение
Актуальность исследования . Реабилитация больных, перенесших ОНМК, является важной медицинской и социальной проблемой. Это определяется частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год.
В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1: 4 - 1: 5.
Смертность от ОНМК в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности (15,27), инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает первое место (40 - 50%) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в РФ насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями ОНМК и лишь не более 20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год (12, 15, 27).
Инсульт, нередко, оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и других нарушений, значительно инвалидизируя больных, снижая качество жизни самих пациентов и ближайших родственников. Спонтанное восстановление нарушенных функций можно дополнить и ускорить реабилитационными мероприятиями.
По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий к труду возвращаются только 28,3%.
Современный комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий) (2,5).
Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности мультидисциплинарной модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт и организация реабилитации подобного контингента существующая система не обеспечивает всей потребности в ней, что требует совершенствования организационных форм и методов работы.
Образовательный и профессиональный уровень, как медицинских сестер первичного звена, так и сестер специализированных неврологических отделений соответствует современным требованиям к уровню подготовки специалистов сестринского дела. Условия этапной реабилитации постинсультных больных способствует расширению роли медицинских сестер, определяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению качества жизни пациента, связанное со здоровьем. Все это обосновывает необходимость поиска механизмов, в основе которых должно лежать не интуиция, а целенаправленная и систематическая работа, сочетающаяся с научным обоснованием, рассчитанная на удовлетворение потребностей и решение проблем больного [Европейское региональное бюро ВОЗ - март 1996 г.], а также изменением роли медицинской сестры, с учетом более рационального ее использования, полноценного функционирования в современных условиях.
В соответствии с выше изложенным сформулирована рабочая гипотеза о том, что использование современных технологий организации сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.
Целью настоящего исследования является оптимизация работы сестринского персонала в реабилитации больных перенесших ОНМК.
Для выполнения поставленной цели решались следующиезадачи :
1. Определить технологии сестринского ухода в реабилитации
больных, перенесших инсульт.
2. Провести организационный эксперимент по внедрению технологии "сестринский процесс" в нейрореабилитации.
3. Научно обосновать наиболее эффективные формы сестринской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения
Научная новизна работы заключается в том, что впервые на уровне городской больницы проведена оценка организации сестринской помощи в нейрореабилитации, систематизированы опыт, определены более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, которые могут способствовать сохранению качества жизни и функциональной активности пациентов.
Практическая значимость работы заключается в том, что впервые на базе реабилитационного отделения для больных с ОНМК изучены основные функциональные и психологические проблемы пациентов cОНМК, их динамика при использовании новых технологий сестринского ухода, оценена удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской (сестринской) помощью. Материалы настоящего исследования используются в практической работе медицинских сестер в Городском реабилитационном центре Больницы восстановительного лечения МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой"
Структура и объем работы
сестринский процесс нейрореабилитация
Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложений, библиографического списка из 29 источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 6 таблицами.
Апробация материала
Основные положения проведенного исследования были доложены на научно-практических конференциях:
· "К улучшению здоровья через качество в сестринском деле",
· "Состояние и развитие сестринского дела в МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой",
· "Актуальные вопросы здравоохранения".
Глава 1. Восстановительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
1.1 Определение. различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Инсульт - одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. Это остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения; в России ежегодно диагностируют свыше 300 000 инсультов в год . Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с мозговым инсультом.
Смертность от мозгового инсульта достаточно высока: так, в России и странах СНГ в течении ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных, 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% [Валенский Б.С. 1995 г.] В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций. Поэтому реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, является очень важной медицинской и социальной проблемой .
Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии) .
Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы могут, является причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации .
Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают транзиторные ишемические атаки, малый инсульт или обратимый ишемический неврологический дефицит и инсульт, при котором такого быстрого регресса не происходит. В остром периоде различают также не завершившийся инсульт и завершившийся инсульт .
Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне так называемой ишемической полутени. Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функции этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течении первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут . Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга.
К общемозговым симптомам относятся:
потеря сознания;
головная боль;
судороги;
тошнота и рвота;
психомоторное возбуждения.
К локальным симптомам относятся:
парезы и параличи;
расстройства речи;
нарушение координации;
поражение черепно-мозговых нервов;
нарушение чувствительности.
К основным заболеваниям нервной системы, при которых больные нуждаются в реабилитации, относятся:
травматические повреждения головного и спинного мозга;
периферические нейропатии
вертеброгенные неврологические синдромы;
детский церебральный паралич.
Медицинская реабилитация , по определению комитета экспертов ВОЗ - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе . Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью . Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психо-социальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций; нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; социальные ограничения - возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума .
Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь заболевания и его последствий следующим образом (рис.3)
Рис.3 Взаимосвязь патологического процесса и его последствия
Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей . Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся :
раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;
систематичность и длительность , что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;
комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;
мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля (МДБ).
адекватность - индивидуализация программы реабилитации;
социальная направленность ;
активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;
использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.
По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:
Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта);
· Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года)
· Резидуальной период инсульта (после 1 года).
Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов . Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность .
Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации . К ним относятся:
значительное снижение функциональных способностей
снижение способности к обучению
особая подверженность воздействиям внешней среды
нарушения социальных отношений
нарушения трудовых отношений.
Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:
Сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания,
Декомпенсированные соматические и онкологические заболевания,
Выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы
Психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе .
Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах : крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), с нарушением контроля за функцией тазовых органов, с нарушением глотания;
Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления .
К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане:
на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем;
приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации.
положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).
В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:
1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи.
2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.
3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.
Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11).
И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения.
Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации.
Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.
1.2 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового крововобращения
Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.
Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.
1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.
2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).
Определение по приоритету:
первостепенная проблема;
промежуточная проблема;
вторичная проблема.
3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ
Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.
4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ
Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.
Виды сестринских вмешательств:
· независимые
· зависимые
· взаимозависимые
При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.
5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.
Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении
пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ:
уход за кожей;
профилактика пролежней;
риск развития пневмонии и аспирации;
гидратация;
нарушение функции тазовых органов;
В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие
предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний
определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента
улучшение общего физического состояния пациента
выявление и лечение психоэмоциональных расстройств
предупреждение повторного инсульта
Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений .
Роль медицинской сестры:
· выполнение врачебных назначений
· динамическое наблюдение за состоянием пациента:
контроль сознания
функциональная оценка состояния пациента
· удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:
адекватное питание
адекватное потребление жидкости
· сведение к минимуму физического дистресса:
коррекция нарушений дыхания
контроль терморегуляции
поддержание гемодинамики
· сведение к минимуму эмоционального дистресса
коррекция нарушений психики
· снижение риска вторичных осложнений
тромбоз глубоких вен нижних конечностей
пролежни
боль и отек в парализованных конечностях.
Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыха-
тельных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:
· находящихся в коме
· при рвоте.
Основные причины обструкции дыхательных путей:
· западание корня языка
· аспирация рвотных масс
· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.
Профилактика обструкции дыхательных путей:
· удаление съемных зубных протезов
· регулярная санация ротоглотки
· контроль положения пациента
· изменение положение тела
· пассивная дыхательная гимнастика
Адекватное питание пациента . Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:
· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки
· бесшлаковое, гомогенное
· с повышенным содержанием белка
· с повышенным содержанием витамининов
Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.
Контроль терморегуляции . Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:
· температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18°-20°С
· необходимо проводить проветривание палаты
· недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.
Коррекция нарушений психики . Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:
· объяснить природу нарушений родственникам
· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости
· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента
· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции
· не торопить пациента
· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах
· мотивировать пациента к выздоровлению.
Боль и отек в парализованных конечностях . Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:
· полным исключением свисания конечностей
· применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами
· поддержанием достаточного объема пассивных движений
· периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.
Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности .
Медицинская сестра должна:
· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен
· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру
· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).
Профилактика пролежней . Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента .
Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.
Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.
Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.
Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.
Существующие положения пациента в постели:
· положение Фаулера
· положение "на спине"
· положение "на животе"
· положение "на боку"
· положение Симса
Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 ЭТАПЕ.
недостаточность самоухода;
риск травматизма;
дезориентация;
боль в плечевом суставе;
профилактика повторного инсульта
Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков :
· занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни
Лечение положением
Биомеханика шага
Дозированная ходьба
Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма
· занятия с больными по указанию логопеда
Произношение звуков и слогов
Речевая гимнастика
Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания
· оценить уровень функциональной зависимости
· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания
· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания
· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности
· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня)
· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления
· проводить индивидуальные беседы с больным
Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма
организовать окружающую среду
обеспечить дополнительную поддержку
обеспечить вспомогательными средствами передвижения
Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации
информирование пациента
напоминание о недавних событиях
сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.
Роль медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе
обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой
использование позиционирования
Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта
использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии
вовлечение пациента в Школу гипертонии
Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 ЭТАПЕ.
риск травматизации;
проблемы семьи;
психологическая и социальная адаптация
Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.
Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.
Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.
В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических .
Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий.
В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения .
Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия (рис.2)
 |
Рис.2 Критерии и показатели здоровья, учитывающиеся при оценке качества жизни, связанного со здоровьем.
Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.
Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует, что медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль [Сорокоумов В.А., 2002].
В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга , но в них не выделены действия СП, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию СП.
Глава 2. Программа, объект и методы исследования
2.1 Программа исследования
Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проводился сбор и обработка информации. На втором этапе проводился анализ полученных данных с последующей разработкой модели сестринского ухода в нейрореабилитации. На третьем этапе изучался процесс внедрения административной технологии и ее эффективность.
Программа сбора информации предусматривает:
· изучение проблем пациента с ОНМК для оптимизации технологий ухода
· изучение уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, его готовность к реализации новых сестринских технологий в условиях нейрореабилитации
В качестве изучаемого явления рассмотрена профессиональная деятельность специалистов сестринского дела в нейрореабилитации.
2.2 Объект и объем исследования, единица наблюдения, методы исследования
Объект исследования: сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении в данном отделении.
Исследование проводилось методом сплошного и выборочного статистического наблюдения: в общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.
Больница восстановительного лечения - Городской реабилитационный центр для больных неврологического и травматологического профилей, кроме этого в ней сосредоточено основная лечебно-диагностическая база Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой "
МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой" существует с 1987 года, в результате реорганизации системы здравоохранения в состав больницы входят:
· Поликлиника № 3
Численность прикрепленного населения составляет 24 000 человек, фактическая мощность - 343 посещений в смену.
· Поликлиника № 10 (студенческая)
Общее количество обслуживаемого населения - 32 000 человек, фактическая мощность - 500 посещений в смену.
· Женская консультация № 1
Обслуживает 17 100 женщин, прикрепленных к поликлинике № 3. Фактическая мощность - 78 посещений в смену.
· Травматологическое отделение
Фактическая мощность - 105 посещений в смену.
Работа отделения строится в следующих направлениях:
экстренная травматологическая помощь населению по обращению
специализированная ортопедотравматологическая помощь
консультативная помощь населению.
Больница восстановительного лечения (БВЛ) единственная в городе Кемерово специализированное учреждение данного профиля. Основная задача - оказание комплексной нейрореабилитационной помощи больным с ограничением самостоятельного передвижения и самообслуживания, со значительным неврологическим дефицитом, препятствующим осуществлению восстановительного процесса в условиях амбулаторно-поликлинической реабилитации. В своем составе больница имеет следующие функциональные подразделения:
кабинеты функциональной диагностики;
физиотерапевтическое отделение с кабинетами электростимуляции, теплолечения;
водолечебница;
отделение лечебной гимнастики с кабинетом кинезотерапии (механотерапии и два стола сухого скелетного вытяжения), с физкультурными залами;
кабинеты с биоуправлением и бытовой реабилитацией;
кабинеты логопеда, психолога, массажа.
Комплексность реабилитации определяется многообразием методов по восстановлению двигательных нарушений, а именно: лечебную физкультуру, биоуправление с обратной связью, лечебный массаж, лечение положением, нервно - мышечную электростимуляцию, физиотерапевтические методы (включая иглорефлексотерапию) при спастичности, артропатиях, болевых синдромах, бытовую реабилитацию, ортопедические мероприятия.
Реабилитация больных с нарушением речи включает психо-педагогические занятия, проводимые логопедом и психологом.
Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, в назначении которой при необходимости учувствуют терапевт, кардиолог, уролог, психиатр.
Новая форма сестринской помощи была внедрена на базе неврологического отделения, порядок и условия внедрения регламентированы в приказе МУ " Управление здравоохранения".
Выбор отделения обусловлен тем, что работа палатных медицинских сестер отделения реабилитации требовала совершенствования организационных методов в осуществлении мероприятий, способствующих устранению функциональной недостаточности у пациента. Таким образом, организационные решения данной проблемы являются значимыми, призванными повысить качество медицинской помощи.
Были определены условия проведения организационного эксперимента по внедрению сестринского процесса в практику:
· теоретическая и практическая подготовленность медицинского персонала больницы к реализации концепции сестринского дела
· моральная готовность административного аппарата больницы к реализации концепции сестринского дела
· наличие системы профессионального усовершенствования.
Неврологическое отделение БВЛ рассчитано на 60 коек, расположенных в 10 палатах. На этаже неврологического отделения имеется столовая, процедурный кабинет, ординаторская, сестринская, кабинет старшей медицинской сестры, душевая, два туалета. Здесь же расположена кафедра лечебной физкультуры Кемеровской Государственной Медицинской Академии.
Основными задачами неврологического отделения является:
· восстановление функций систем и органов, нарушенных в результате болезни и травм
· полное или частичное восстановление трудоспособности
· адаптация и приспособление к самообслуживанию в соответствии с новыми условиями, возникшими в результате болезни или травмы
· психокоррекция и социально-бытовая реабилитация
· сокращение общих сроков реабилитации
· снижение выхода на инвалидность
· преемственность и взаимосвязь с другими учреждениями здравоохранения в части лечения и обслуживания больных, а также с учреждениями социального обеспечения.
Показаниями для стационарного лечения являются:
Последствия перенесенного ОНМК (от 3-х месяцев до 3-х лет)
Травма головного и спинного мозга (от 3-х недель до 3-х лет)
Заболевания нервной периферической системы (с выраженными двигательными нарушениями)
Опухоли нервной системы после оперативного лечения
Тяжелые травмы костно-мышечной системы.
Противопоказанием для лечения являются:
Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушение ритма, гипертоническая болезнь)
Острые инфекционные заболевания
Онкопатология
Туберкулез
Психические заболевания
Ограничение по возрасту до 70 лет (в связи ограничения методов ЛП, физиотерапии).
Отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания,
Нарушение функции тазовых органов,
Нарушение глотания.
Анализируя деятельность отделения, следует отметить, что процент выполнения плана койко-дней составляет 100%, среднее пребывание на койке стабильно 21,1 до 23,3 дней. В структуре заболеваемости необходимо отметить увеличение больных с сосудистой патологией головного мозга за 2005 - 2009 г. г. с 41,8% до 70,2%.
В отделении нейрореабилитации трудится 5 врачей и 11 медицинских сестер.100% врачей имеют сертификаты и квалификационную категорию. Среди медицинских сестер 100% имеют сертификат специалиста, все прошли обучение на курсах повышения квалификации, 80% подготовлены по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Среди специалистов Сестринского дела Iквалификационную категорию 3 чел, IIквалификационную категорию 2 чел, высшую квалификационную категорию 4 чел. Уровень профессиональной подготовки сестринского персонала позволяет оказывать качественную медицинскую помощь. В подавляющем большинстве - это грамотные специалисты, обладающие определенным опытом работы в качестве постовых сестер нейрореабилитации (стаж по специальности в среднем составил 15,3 года), занимающиеся самообразованием посредством изучения периодической и специальной литературы, посещения конференций, семинаров и др.
Для координации работы, обобщения и анализа поступающей информации, формирования проекта нормативных документов с последующим внедрением в практическую деятельность в больнице создан Координационный Совет. В состав Координационного Совета вошли: главный врач; заместитель главного врача по лечебной работе; главная медицинская сестра; заведующие и старшие медицинские сестры поликлиники № 3; заведующая и старшая медицинская сестра нейрореабилитации; заместитель директора по практическому обучению Кемеровского медицинского колледжа, взявший на себя научное сопровождение эксперимента.
На первом этапе работы, с целью внедрения научно-практических разработок в практику и обучения кадров, проводились конференции, тематические семинары, практические занятия, реализована образовательная программа дополнительной подготовки постовых медицинских сестер по вопросам адаптации больного и к окружающей обстановке и восстановлению навыков ежедневной активности.
Методика эксперимента предполагала совершенствование деятельности палатных медсестер для решения проблем пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.
Методом сплошного статистического наблюдения у 11 медицинских сестер с использованием методики экспертного анализа исследована степень подготовленности по вопросам реабилитации.
Методика экспертизы включала:
1. Одномоментное тестирование сестринского персонала на рабочих местах
2. Проведение экспертного анализа результатов тестирования преподавателями по терапии и лечебной физкультуры.
По результатам исследования установлено: профессиональный стаж до 10 лет имеют 45,5% респондентов, от 10 до 15 - 18,1%, более 15 лет - 36,4%; базовое образование "сестринское дело" - 81,8%, "лечебное дело" - 18,2%; повышенный уровень образования - 18,2%.
На вопрос анкеты в отношении мотивации выбора профессии все медицинские сестры единодушны - выбор профессии объясняется призванием.
Приступая к профессиональной деятельности, 82% специалистов сестринского дела прошли курсы повышения квалификации.
Совершенствование профессиональной карьеры, оценка своей деятельности, объема и характера работы определяли высокий процент респондентов.
Основными трудностями в своей работе 73% медицинских сестер считают - большой объем работы.
Оценка тестовых заданий проводилась по пятибалльной системе с последующим определением среднего балла в группе.
В проведенном исследовании особое внимание уделялось удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи в нейрореабилитации. В прямом анкетном опросе участвовало 100 пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.
При опросе использовалась анкета, содержащая 2 блока вопросов:
1 блок - позволил провести анализ мнения пациентов об уровне сестринской помощи,
2 блок - общая характеристика опрошенного контингента.
Характеризуя опрошенный контингент, можно отметить, что преобладание среди респондентов женщин (48%). Среди опрошенных 27 чел. (27%) - люди старше 60 лет, 9 чел. (9%) - лица среднего возраста.
Одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность характером и условиями труда специалистов сестринского дела.
Источником информации для изучения аспектов деятельности постовых медицинских сестер послужила анкета профессионального мнения медицинских сестер.
Статистическая обработка материалов проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ на персональном компьютере.
Применение комплексного подхода позволило обосновать наиболее эффективные организационные формы деятельности сестринского персонала нейрореабилитации, выявить степень удовлетворенности пациентов оказанием сестринской помощи. Объем материала, обработка показателей и последующий их анализ позволяют ответить на вопросы, поставленные в настоящем материале. Полученные данные обеспечивают обоснованность предложений по дальнейшему совершенствованию сестринской помощи пациентам, перенесшим ОНМК.
Глава 3. Оптимизация работы сестринского персонала в нейрореабилитации
3.1 Моделирование внедрения сестринского процесса в практику отделения восстановительного лечения
Нами была проведена большая работа по созданию организационной модели внедрению сестринского процесса в практику отделения реабилитации (Приложение № 1).
Основной целью модели является повышение качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.
Базой для создания модели внедрения сестринского процесса послужили:
· современная концепция развития сестринского дела в РФ
· теория сестринского дела
· существующие модели сестринского ухода
Условиями для реализации данной модели является:
Формирование среды, способной принять установленную модель сестринского ухода
Обучение медицинского персонала теории сестринского дела
Практика сестринского дела
Управление и координация сестринской помощи в отделении.
Были определены этапы реализации модели внедрения сестринского процесса:
Подготовительный
Практический
Исследовательский
В соответствии с целями этапов разработаны этапные механизмы внедрения модели:
1. Подготовительный этап
· теоретическая подготовка медицинского персонала отделения нейрореабилитации по теории сестринского дел
· разделение сфер профессиональной деятельности и взаимодействий по должностям - разработка должностных инструкций ("Палатная медицинская сестра нейрореабилитации", "Сестра - координатор")
· разработка пакета сестринской документации (карта сестринского стационарного больного, лист реабилитационных мероприятий, маршрутный лист пациента, сестринский этапный эпикриз).
· разработка медико-технологического протокола сестринского ухода за пациентом с артериальной гипертензией
2. Практический этап
· внедрение этапов внутренней аттестации с целью повышения профессионального роста:
Первичная аттестация (определение исходного уровня знаний, умений, навыков при приеме на работу)
Текущая аттестация (динамика роста уровня знаний, умений, навыков в процессе работы - ежегодно)
· реализация схемы МДБ
· адаптация этапов сестринского процесса к условиям отделения реабилитации
· внедрение медико-технологического протокола сестринского ухода за пациентом с артериальной гипертензией
· внедрение стандартов деятельности медицинской сестры по восстановлению навыков ежедневной активности пациентов
3. Исследовательский этап (проводился при взаимодействии специалистов медицинского колледжа и больницы)
· анализ и статистическая обработка данных сестринского процесса с целью предварительной оценки эффективности работы
· проведение исследовательской работы.
Определены критерии эффективности действия модели:
· удовлетворенность пациента
· удовлетворенность сестринского персонала
· повышение профессионализма медицинских сестер
· закрепление сестринских кадров в отделении
Рассчитан ожидаемый результат внедрения:
Повышение качества сестринского ухода
Повышение качества жизни пациента с ОНМК
Повышение профессионализма сестринского персонала
Повышение значимости специалиста сестринского дела.
в общественном сознании
3.2 Внедрения сестринского процесса в реабилитацию больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
3.2.1 Организация подготовительного этапа внедрения СП
Основной целью подготовительного этапа является обучение медицинских сестер индивидуальному и творческому подходу к своей деятельности для повышения качества оказания медицинской помощи. Для реализации модели внедрения сестринского процесса проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации Показатель "среза знаний" получился достаточно высоким - 4,6 - 4,8 балла. Этот факт является закономерным, поскольку сестринский персонал отделения обучен на цикле усовершенствования по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Учитывая стаж работы по специальности и обучение в соответствии с образовательным стандартом, коэффициент усвоения знаний, как было сказано, оказался высоким.
Особое внимание уделено консультативно обучающей помощи сестринского персонала пациентам. В помощь медицинской сестре преподавателями медицинского колледжа разработаны примерные беседы с пациентами, посвященные механизмам заболевания, вторичной профилактике.
Моральная готовность, сформированное мировоззрение - это важное и необходимое условие готовности медицинского персонала к работе в новых условиях (рис.3).
 |
Рис.6 Подготовительный этап
Данная модель построена на основании существующих моделей, одобренных мировой сестринской практикой: В. Хендерсон, "врачебной модели", а так же на работе современного специалиста сестринского дела. У человека есть естественные человеческие потребности, являющиеся одинаковыми для всех, вне зависимости от того болен человек или здоров. Осознанное участие больного в процессе своей реабилитации занимает важное место в планируемых мероприятиях и переводит отношения сестра - больной на качественно новый уровень, соответствующий современным представлениям о сестринском деле и сестринском процессе. Поскольку каждый пациент неадекватно реагирует на жизненные различные ситуации, проблемы пациента и цели ухода уникальны для каждого, но система протокола ведения (стандарта) помогает сестре составить индивидуальный план ухода и облегчает ей работу.
На данном этапе были определены сферы ответственности и полномочия членов бригады (рис.4).
Рис.4 Организационная структура для формирования маршрута пациента.
Схема бригады имеет централизованную форму в середине, которой находится медсестра - координатор. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации назначений, отражает режимные моменты.
Палатная медицинская сестра осуществляет сестринский уход за пациентами. Врач-невролог определяет перечень лечебных реабилитационных воздействий, назначает дополнительные диагностические процедуры. Заведующая отделением - координирует деятельность отделения с другими структурными подразделениями ЛПУ, обеспечивает взаимосвязь в работе, контролирует работу персонала отделения, качество ведения медицинской документации. Старшая медсестра - обеспечивает рациональную организацию труда среднего и младшего персонала отделения, осуществляет своевременную выписку, распределение и хранение медикаментов, ведет их учет расходования. Далее, контролирует работу персонала по приему и выписке пациентов, организацию маршрутов пациентов внутри ЛПУ, выполнение персоналом врачебных назначений, квалифицированным уходом за больными.
Была разработана и внедрена карта сестринского наблюдения стационарного больного, перенесшего ОНМК (Приложение №2). В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по модели В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела) (Приложение №3).
Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, где отражено расписание лечебных процедур, обследований и консультаций (Приложение №4). Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания) (Приложение №5). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.
3.2.2 Организация практического этапа внедрения СП
На этапе практической реализации программы осуществляются общие принципы организации нейрореабилитации на стационарном этапе. (Приложение №6).
Целью данного этапа является непосредственное внедрение разработанной документации и практическая работа с пациентами, перенесшими инсульт в условиях нейрореабилитации (рис.5)
Рис.5 Практический этап
Оценка состояния пациента и запись полученной информации проводится при поступлении пациента в отделении нейрореабилитации, после чего медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода. На основании всестороннего обследования больного формируется план сестринской помощи на основании программы восстановительного лечения. Планирование определяется в следующей последовательности:
· определяются потребности пациента для сестринских действий
· устанавливаются приоритеты для сестринского вмешательства
· намечаются цели, которые необходимо достигнуть
· учитываются и оцениваются возможные сестринские действия
· разрабатываются методы сестринского вмешательства.
Лечащий врач-невролог оценивает план сестринской помощи и утверждает его. Реализация плана является четвертым этапом сестринского процесса. (Рис.6).
Рис.7 Исследовательский этап
Этот этап определяет направление развития практике сестринского дела, объясняя многие действия сестры, указывая области дальнейшего изучения, исследования, улучшения.
Данный этап включал:
· анализ и статистическую обработку данных наблюдаемого контингента по оценке функциональной независимости в момент поступления и при выписке
· исследование психологических аспектов социальной интеграции пациентов на момент поступления и при выписке
· анализ и статистическую обработку социального опроса пациентов по удовлетворенности пациентов, оказанной сестринской помощью
· анализ и статистическую обработку социального опроса сестринского персонала оказанной помощью, условиями и характером труда
Степень участия пациента в осуществлении сестринского ухода (процесса) зависит от нескольких факторов:
Взаимоотношение сестры и пациента, степень доверия;
Отношения пациента к здоровью;
Уровня знаний, культуры;
Осознания потребностей в уходе.
Участие пациента в этом процессе позволяет ему осознать необходимость самопомощи, обучиться и оценить качество сестринской помощи.
Нами были реализованы технологии сестринского ухода за 100 пациентами с ОНМК в различные фазы восстановительного периода (Таблица №1). Среди наблюдаемых 48 женщин, 52 мужчины различных возрастных групп. Среди пациентов преобладают лица трудоспособного возраста, в основном в интервале с 41 - 55 лет (как среди мужчин, так и среди женщин).
Таблица № 1. Характеристика контингента пациентов с ОНМК по возрасту и полу
| Возраст (лет) | Мужчин | Женщин | ||
| абсолют. | % | абсолют. | % | |
| 35 - 40 | 1 | 1,8 | 1 | 2,1 |
| 41 - 45 | 12 | 23,1 | 9 | 18,7 |
| 46 - 50 | 12 | 23,1 | 14 | 29,2 |
| 51 - 55 | 13 | 25 | 15 | 31,3 |
| 56 - 60 | 7 | 13,5 | 4 | 8,3 |
| 61 - 65 | 7 | 13,5 | 5 | 10,4 |
| ИТОГО: | 52 | 52 | 48 | 48 |
При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов (Таблица № 2), которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни.
Таблица № 2. Оценка функциональной независимости пациентов на момент поступления (%)
| № | Ответы пациентов по функциональной независимости на момент поступления | Мужчины | Женщины | ||||
| не нуждаюсь в помощи | нуждаюсь в частичной поддержке | нуждаюсь в поддержке | не нуждаюсь в помощи | нуждаюсь в поддержки | |||
| 1 | Прием пищи | 90,4 | 9,6 | - | 68,7 | 31,3 | - |
| 2 | Персональный туалет | 44,2 | 50 | 5,8 | 52,1 | 43,7 | 4,2 |
| 3 | Одевание | 50 | 48,1 | 1,9 | 56,2 | 39,6 | 4,2 |
| 4 | Прием ванны | 40,4 | 57,7 | 1,9 | 43,8 | 52 | 4,2 |
| 5 | Контроль тазовых функций | 90,4 | 9,6 | - | 60,4 | 39,6 | - |
| 6 | Посещение туалета | 75 | 25 | - | 60,4 | 39,6 | - |
| 7 | Вставание с постели | 96,2 | 3,8 | - | 89,6 | 10,4 | - |
| 8 | Передвижение | 61,5 | 38,5 | - | 47,9 | 52,1 | - |
| 9 | Подъем по лестнице | 48 | 38,5 | 13,5 | 33,3 | 62,5 | 4,2 |
| ИТОГО: | 66,2 | 31,2 | 2,6 | 56,9 | 41,2 | 1,9 | |
На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны 57,7%, персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов) 50%, одевание 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, персональный туалет 43,7%. Таким образом, ведущие функциональные проблемы значительной разницы по половому признаку не имеют.
Наряду с функциональной оценкой пациента нами исследовались психологические аспекты социальной интеграции пациентов (взаимодействия с членами семьи; медицинским персоналом, окружающими) (Таблица № 3).
Оценка уровня психоэмоционального состояния на момент поступления (%)
Таблица № 3
| № | Проблема пациента | Мужчины | Женщины | ||||
| да | периодически | нет | да | периодически | нет | ||
| 1 | Снижение настроения | 44,2 | 26,9 | 28,9 | 37,5 | 47,9 | 14,6 |
| 2 | Чувство безнадежности | 53,8 | 36,5 | 9,7 | 41,8 | 39,6 | 18,6 |
| 3 | Апатия | 44,2 | 32,7 | 23,1 | 31,3 | 54,2 | 14,4 |
| 4 | Нежелание действовать | 53,8 | 23,1 | 23,1 | 22,9 | 58,3 | 18,8 |
| 5 | Чувство тревоги | 44,2 | 26,9 | 28,9 | 22,9 | 58,3 | 18,8 |
| 6 | Навязчивые мысли и страхи | 53,8 | 23,1 | 23,1 | 37,5 | 47,9 | 14,6 |
| 7 | Сужение круга общения | 48,1 | - | 32,7 | 41,7 | - | 58,3 |
| ИТОГО: | 48,9 | 24,1 | 24,2 | 33,7 | 43,7 | 21,7 | |
Динамический контроль за процессами восстановления и объективная оценка достигнутых результатов очень важны для невролога, поскольку на основании получаемых данных делаются выводы об эффективности или неэффективности реабилитационной программы.
Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов (Таблица №4).
Оценка функциональной независимости пациентов на момент выписки (%)
Таблица № 4
| № | Ответы пациентов по функциональной независимости | Мужчины | Женщины | ||||
| не нуждаюсь в помощи | нуждаюсь в частичной поддержки | нуждаюсь в поддержки | не нуждаюсь в помощи | нуждаюсь в частичной поддержки | нуждаюсь в поддержки | ||
| 1 | Прием пищи | 96,2 | 3,8 | - | 87,5 | 12,5 | - |
| 2 | Персональный туалет | 75 | 25 | - | 83,3 | 16,7 | - |
| 3 | Одевание | 88,5 | 11,5 | - | 83,3 | 16,7 | - |
| 4 | Прием ванны | 76,9 | 23,1 | - | 87,5 | 12,5 | - |
| 5 | Контроль тазовых функций | 96,2 | 3,8 | - | 83,3 | 16,7 | - |
| 6 | Посещение туалета | 88,5 | 11,5 | - | 87,5 | 12,5 | - |
| 7 | Вставание с постели | 100 | - | - | 100 | - | - |
| 8 | Передвижение | 100 | - | - | 100 | - | - |
| 9 | Подъем по лестнице | 88,5 | 11,5 | - | 87,5 | 12,5 | - |
| ИТОГО: | 90 | 10 | - | 88,9 | 11,1 | - | |
Структура проблем пациента остаются прежней: персональный туалет, прием ванны, одевание. При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.
Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%) (Таблица №5).
Оценка уровня психоэмоционального состояния на момент выписки (%)
Таблица № 5
| № | Проблема пациента | Мужчины | Женщины | ||||
| да | периодически | нет | да | периодически | нет | ||
| 1 | Снижение настроения | 26,9 | 13,5 | 59,6 | 18,8 | 20,8 | 60,4 |
| 2 | Чувство безнадежности | 58,8 | 15,3 | 55,9 | 16,7 | 22,9 | 60,4 |
| 3 | Апатия | 13,5 | 17,3 | 69,2 | 12,5 | 37,5 | 50 |
| 4 | Нежелание действовать | 17,3 | 23,1 | 59,6 | 8,3 | 27,1 | 64,6 |
| 5 | Чувство тревоги | 21,2 | 15,4 | 63,4 | 16,7 | 22,9 | 60,4 |
| 6 | Навязчивые мысли и страхи | 34,6 | 13,5 | 51,9 | 18,8 | 20,8 | 60,46 |
| 7 | Сужение круга общения | 53,8 | - | 46,2 | 41,7 | - | 58,3 |
| ИТОГО: | 28,1 | 14,1 | 58,0 | 19,1 | 21,7 | 59,2 | |
В отделении нейрореабилитации вопросы социальной и профессиональной реабилитации решаются лишь частично, в основном в плане информационного обеспечения пациента. Налаживание взаимодействия с участковой медицинской сестрой и органами социальной защиты осуществляет медицинская сестра - координатор, которая передает сведения о пациенте на территориальный участок поликлиники № 3.
Оценка качества сестринского ухода складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.
Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи (Таблица № 6) необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).
Таблица № 6. Удовлетворенность пациентов качеством сестринской помощи (%)
| № | Показатели качества сестринской помощи | удовл. | удовл. не полностью | не удовл. | |||
| м | ж | м | ж | м | ж | ||
| 1 | Отношения медицинской сестры к пациентам | 51 | 45 | 1 | 2 | 1 | |
| 2 | Квалификация медицинской сестры | 52 | 48 | ||||
| 3 | Выполнение требований СЭР | 51 | 46 | 1 | 2 | ||
| 4 | Безопасность выполнения манипуляций | 52 | 48 | ||||
| 5 | Выполнение объема назначенных процедур | 52 | 48 | ||||
| 6 | Своевременность выполнения назначенных процедур | 52 | 48 | ||||
| 7 | Удовлетворение пациента сестринской помощью | 51 | 46 | 1 | 2 | ||
Изучение показало, что 92% респондентов считают сестринскую помощь эффективной.
По мнению пациентов, медицинские сестры:
· обладают высокой медицинской квалификацией
· осуществление процедур является безопасным
· внимательно относятся к проблемам пациента
· удовлетворительное санитарное состояние отделения.
Из этого следует, что медицинские сестры имеют высокий профессиональный уровень, добросовестны, соблюдают принципы этики и деонтологии, что способствует поведенческой установке пациента отделения нейрореабилитации.
Считаем, что полученные данные являются одним из индикаторов качества работы сестринского персонала, так как удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж сестринского персонала.
Одним из показателей качества и эффективности сестринского процесса является удовлетворенность сестринского персонала оказанными услугами.
Изучив профессиональное мнение медицинских сестер, можно отметить достаточно высокий уровень профессиональной подготовки, отрицательным критерием необходимо считать высокую нагрузку на сестринский персонал.
Таким образом, медицинские сестры в целом удовлетворены характером и условиями труда при реализации новых технологий ухода.
Заключение
Реабилитация больных, перенесших инсульт, имеет значение, и ни у кого не вызывает сомнений . Общая особенность большинства хорошо документированных стратегий реабилитации пациентов, перенесших инсульт, - это то, что реабилитация начинается на самом раннем этапе после инсульта. В связи с этим ВОЗ рекомендует начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после инсульта, если состояние пациента позволяет это сделать. Предпочтительной является максимально ранняя реабилитация, позволяющая уменьшить функциональный дефект / По назначению врача сестринские реабилитационные технологии можно проводить с 5-7 го дня инсульта. Квалифицированная сестринская помощь включает меры по удовлетворению потребностей пациента в питании и жидкости; попытки, направленные на сведение к минимуму физического и эмоционального дистресса; а так же сестринское обслуживание, направленные на снижение риска вторичных осложнений, таких, как инфекции, аспирация, пролежни, спутанность сознания и депрессия .
В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни" связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических
Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться.
Показатель качества жизни имеет интегральный характер отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с том, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Имеющиеся убедительные данные свидетельствуют о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Роль медицинской сестры в восстановлении нарушенных функций неоценима . Вышесказанное определило цель и задачи данного исследования.
Основной мотивацией внедрения сестринского процесса в медицинскую практику явилось - формирование адекватной организационной структуры и механизма функционирования сестринской службы в отделении нейрореабилитации.
Многие элементы сестринского процесса и ранее использовались в работе медицинских сестер, но переход на новую организацию сестринского ухода придает большую осмысленность в сестринской деятельности, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей пациентов.
Объектомисследования определены сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении. В общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.
Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского ухода является сестринский процесс (основа сестринской помощи).
Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование пациента; диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем); планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем); выполнение плана необходимых сестринских вмешательств; оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости. Основной задачей организации сестринского процесса является обеспечение потребности пациента в высококвалифицированном сестринском уходе, что достигается путем реализации в медицинской практике следующих целей: определение конкретных потребностей пациентов в уходе, выделение из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода с прогнозированием его последствий, определение плана действий медицинской сестры и стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациентов, оценка эффективности проведенной сестрой работы, профессионализма сестринского вмешательства.
В плане реализации концепции внедрения модели сестринского ухода на подготовительном этапе была проведена мощная мотивация сотрудников отделения на всех уровнях.
Была разработана и внедрена сестринская карта стационарного больного. В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела). Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, в котором нашли отражение расписание лечебных процедур, обследований и консультаций. Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный для соблюдения режима выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.
Палатная медицинская сестра, согласно инструкции, осуществляет сестринский уход за пациентами. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации, отражает режимные моменты.
Для реализации модели внедрения новых сестринских технологий проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации.
Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам.
При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов, которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни
На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны - 57,7%, личная гигиена - 50%, одевание - 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение - 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, личная гиена - 43,7%.
Наряду с функциональной оценкой пациента нами исследовались психологические аспекты социальной интеграции пациентов (взаимодействия с членами семьи; медицинским персоналом, окружающими).
Оценивая уровень психоэмоционального состояния на момент поступления необходимо отметить следующее: у пациентов мужского пола преобладает нежелание действовать - 53,8%, у женщин снижение настроения отмечают - 37,5%. Сужение круга общения, чувство безнадежности, навязчивые мысли и страхи отмечают пациенты как мужского, так и женского пола.
После оценки состояния пациента и записи полученной информации медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода.
При оценке эффективности сестринского ухода выполняются несколько функций: определяются, достигнуты ли поставленные цели, определяется эффективность сестринского вмешательства.
Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода. Оценка складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.
Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов.
В структуре проблемы остаются прежними - (персональный туалет, прием ванны, одевание). При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.
Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%)
Положительная динамика уровня социальной активности наблюдается у 33,8% пациентов мужского пола, у женского пола - 37,5%.
Остается проблема общения - у пациентов мужского пола 53,8%, у женского пола 41,7%, что, возможно, порождает навязчивые мысли и страхи (34,6%).
Таким образом, произошли качественные изменения в функциях независимости. Данные, полученные в процессе исследования, подтверждают - сестринская помощь ориентируется не на краткосрочные критерии, а на долгосрочные результаты.
Безусловно, оценка качества жизни пациента во многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным состоянием, уровнем потребностей, то есть является чрезвычайно субъективной, однако такой подход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы самого больного.
Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).
Таким образом, полученные результаты позволяют подтвердить поставленные цели и задачи, гипотезу исследования и сделать следующие выводы.
3.3 Основные направления деятельности медицинской сестры нейрореабилитации
Рис.4 Цикл реабилитационных мероприятий
В настоящее время признан мультидисциплинарный подход при оказании помощи больным, перенесшим инсульт.
Мультидисциплинарная бригада (МДБ):
Лечащий врач
Врач физиотерапевт
Врач лечебной физкультуры
Врач других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог)
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра-координатор
Медицинская сестра физиотерапии
Методист лечебной физкультуры
Массажист.
Мультидисциплинарный подход включает :
специализированные знания каждого специалиста, входящего в МДБ;
взаимодействие между специалистами при оценке больного;
совместную постановку реабилитационных целей;
планирование вмешательства для достижения поставленной цели.
Работа МДБ - это:
1) совместное проведение осмотра и оценки состояния больного и степени нарушения функций;
2) создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его потребностей;
3) совместное обсуждение пациента;
4) совместная постановка целей реабилитации;
5) планирование выписки.
Важные черты эффективной бригадной работы:
совместные цели, которые должны быть отражены в рабочей документации каждого специалиста;
сотрудничество, как между различными специалистами, так и внутрипрофессиональное;
координация деятельности - разумное распределение работы между различными специалистами;
разделение усилий - зафиксировано в функциональных обязанностях
взаимосвязь;
взаимоуважение.
Схема 4. Модель работы мультидисциплинарной бригады. Из схемы 4 видно, что медицинские сестры играют ключевую роль в МДБ. Во-первых, она находится около больного 24 часа в сутки, поэтому может дать важную информацию тем членам бригады, которые видят пациента только днем. Медсестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.
Направленность действий медицинской сестры по отношению к пациенту зависят от имеющихся у него проблем. В основе этой работы лежит не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем человека. Одним из непременных условий осуществления сестринского ухода является участие пациента (членов семьи) в принятии решений относительно целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства.
Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам. Особенностью данного этапа в нейрореабилитации является не только выявление физических дефектов, но и влияние этих дефектов на жизнедеятельность пациента. В процессе обследования необходимо определить уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы.
Расспросу пациента в реабелитологии уделяется особое внимание. Связано это с тем, что в настоящее время именно личностная оценка своего состояния и возможностей, т.е. оценка обусловленного здоровьем качества жизни, рассматривается как важнейшая отправная точка для дальнейших реабилитационных воздействий.
Для упорядочения процедуры расспроса пациента и ухаживающих за ним лиц, а также для получения количественных показателей уровня жизнедеятельности пациента применяем специальные опросники. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека.
Выводы
1. Внедрение сестринского процесса в реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, в настоящее время является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, т.к. позволяет улучшить качество сестринской помощи и реально влияет на качество жизни пациента, связанное со здоровьем.
2. Данная модель сестринского ухода определяет характер сестринской помощи в формате медицинской реабилитации, цель, которой является патофизиологическое улучшение и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности.
3. Основными проблемами пациентов, перенесших инсульт и с которыми работает сестринский персонал отделения нейрореабилитации, являются: нарушение процесса раздевания, одевание брюк, одевание рубашки, одевание ботинок и носок, нарушение навыков проведения гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов), и невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения по палате, в пределах отделения и подъема по лестнице; со стороны психоэмоционального состояния - нежелание действовать, навязчивые мысли и страхи, чувство тревоги.
4. Реализация современных технологий сестринского ухода позволяет повысить удовлетворенность участников реабилитационного процесса (сестринский персонал - пациент - врачебный персонал) и сделать его более эффективным.
5. Расширение сферы деятельности в рамках профессиональной компетенции медицинских сестер в нейрореабилитации, в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи - способствует эффективности медико-социальной реабилитации.
6. Модель сестринского ухода, ориентированна на человека и его нужды, на семью и общество, представляет медицинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными пациентами, а также с их родственниками.
Список литературы
1. В.В. Михеев "Нервные болезни" - Москва "Медицина" 1994 г.
2. А.Н. Белова "Нейрореабилитация: руководство для врачей" - М.: Антидор, 2000 г - с.568
3. А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" - М. "Миклош" 2003 г. -
5. О.А. Балунов, Ю.В. Коцибинская "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал т.6, № 6 - с.28-30
6. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, А.Б. Гехт "Реабилитация в неврологии" // Кремлевская медицина - 2001 г. № 5 с.29-32
7. А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" // Российский медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24
8. А.С. Кадыков, Н.В. Шахнаронова, Л.А. Черникова "Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта" // Восстановительная неврология - 2 - м, 1992 г. с.76-77
9. О.А. Балунов "Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса" // Журнал невропатологии и психиатрии им.С. С. Корсакова - 1994 г. - № 3 с.60-65
10. Н.К. Баюнепов, Г.С. Бурд, М.К. Дубровская "Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Методические рекомендации - М., 1975 г.
11. Б.С. Виленский "Инсульт" - Санкт-Петербург: Мед. информационное агентство, 1995 г.
12. А.С. Кадыков "Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф. дис. д-ра мед. наук - М., 1991 г.
13. .А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" // Российский медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24
14. Сестринское дело (Обзор литературы) Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию - Москва, 1998 г.
15. Вестник медсестринских ассоциаций // Сестринское дело - № 1-2004 г. с. 19-32
16. И.Г. Лаврова, К.В. Майстрах "Социальная гигиена и организация здравоохранения" - Москва "Медицина", 1987 г.
17. "Инсульт - болезнь нашего времени," // Журнал "Сестринское дело - 2004 № 3 с.6-10
18. Качество медицинской помощи. Управление качеством сестринской помощи // Журнал "Сестринское дело", 2004 № 3 - с.11-13
19. Технология "Сестринский процесс" на практике // Журнал "Сестринское дело" - 2001 г. № 6 - с.21-22,27
20. По оценке качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов // Методические материалы - Москва - 1997 г. - с.95
21. Оценка качества и эффективности медицинской помощи // Методические материалы - Москва - 199 с.73
22. И.С. Бахтина, А.Г. Бойко, ЭМ. Овсянников "Сестринское дело менеджмент и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - Санкт-Петербург-2002 - с. 196
23. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" М. истог 1996 с.180
24. Г.М. Трофимова "Менеджмент в сестринском деле" // Журнал Сестринское дело 1996-№2-1с.5-8
25. Программа подготовки медицинского персонала 1 этап. Здоровье и люди. им занимающиеся. Разработано и пересмотрено Беверли Бишоп, К - № 8-1995
26. В.Е. Чернявский "Медицинский персонал: Современные проблемы" // Журнал Медицинские сестры - М., Медицина-1989-№5-с.10-12
27. Обзор литература. "Организация медико-социальной реабилитации в Российской Федерации и за рубежом // Москва-2023-вып.56 с.50
28. Л.В. Бутина Концепция развития нейрореабилитации // Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 №4 - с.88-89
29. О.А. Гилева, А.В. Коваленко.С.Ю. Малиновская Вопросы эпидемиологии инсульта в г. Кемерово" // Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 - № 4 - с.86
30. Т.В. Кочкина, А.Б. Шибаинкова О.Г. Шумилов, Е.Е. Дуда "Значение физической реабилитации двигательных нарушений у больных после острого нарушения мозгового кровообращения
31. Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 204 - № 4 - с.87
32. д. м. н. С.П. Маркин. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт - Москва - 2009 - 126с.
33. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - 2009 - 288с. // Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.
34. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - М,: МЕДпресс-информ, 2009, - 560 с. Реабилитация неврологических больных.
Рекомендации созданы так, что любая медицинская сестра может определять, какие действия необходимы, поэтому уменьшилась вероятность некомпетентного или неаккуратного ухода, стала возможной координация действий медицинской сестры, врачом-неврологом и других членами реабилитационной бригады.
Позитивными аспектами сестринского процесса в нейрореабилитации являются:
Повышение профессионального и социального статуса медицинской сестры;
Повышение эффективности организационных форм и технологий сестринской помощи за счет:
Формирования информационного блока для членов профессиональной бригады
Стандартизации сестринских манипуляций
Четкого планирования и организации рабочего времени
Документального подтверждения ухода за больными, позволяющего установить вклад каждого участника лечебного процесса в реабилитацию конкретного пациента.
Рис.9 Система динамического взаимодействия участников лечебного процесса
Для дальнейшего развития и углубления эксперимента определен перспективный план внедрения сестринского процесса в практику:
Разработка проекта положений, определяющих нормативную деятельность сестринского персонала
Формирование информационной базы сестринского процесса с использованием компьютерных технологий
Разработка и внедрение критериев эффективности сестринского процесса.
Необходимо отметить, что критерием оценки эффективности в общем
плане является более ранняя реабилитация и улучшение качества жизни пациента, связанное со здоровьем.
Рациональному планированию и ведению сестринского процесса способствует разработанный протокол ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Требования данного протокола отражают минимальный, качественный уровень обслуживания, обеспечивающий профессиональный уход за пациентом в нейрореабилитации.
В разработке технологического протокола принимали участие профессиональные группы - заместитель директора по практическому обучению медицинского колледжа, врачебный и сестринский персонал.
Цели протокола :
· своевременное и последовательное восстановление нарушенных функций и здоровья больного
· улучшение качества медицинского обслуживания пациентов
вовлечение пациента в процесс собственного лечения и реабилитации
Страница 3 из 4
Медицинская сестра отделения реабилитации
Специфика работы медицинской сестры отделения реабилитации заключается в том, что она должна реализовать не только лечение, но и принять участие в реализации всего процесса реабилитации. Больные, которые в процессе реабилитации занимаются ЛФК, трудотерапией, получают массаж и т. д., могут и должны продолжать эти занятия и в вечернее время.
Медицинская сестра отделения реабилитации должна владеть основами лечебной физкультуры, массажа, трудотерапии, методами контроля адекватности нагрузки, специфичными для того или иного заболевания, методом малой психотерапии. Владея этими методами, она обязана организовывать и вести контроль за адекватностью мероприятий, осуществляемых больными самостоятельно. Так, например, при занятиях больным механотерапией медсестра, владея основами этого метода, должна проконтролировать правильность, выполнения им процедуры и адекватность получаемой нагрузки с помощью простых методов контроля - подсчетом частоты пульса, измерением артериального давления, наблюдением за внешним видом больного и т. п.
Владение медицинской сестрой основами трудотерапии позволит ей подсказать больному, как лучше выполнить задание трудотерапевта, и оценить реакцию больного на нагрузку, своевременно предложить прекратить ее при неадекватности реакции. Медсестра отделения реабилитации обязана владеть методом малой психотерапии, так как, общаясь с больными более продолжительное время, чем врач, она может достичь большего в коррекции его психологического статуса. Медсестра этого отделения обязана следить за своевременностью и продолжительностью самостоятельных занятий больного. Она обязана владеть методами оказания первичной ургентной помощи при ухудшении состояния больного в период вечерних самостоятельных процедур, регистрировать и доводить до сведения врача обо всех неадекватных реакциях за больного на нагрузку.
Реабилитация - это направление современной медицины, которая в своих разнообразных методах опирается прежде всего на личность пациента, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи. Термин «реабилитация» происходит от лат. habilis - способность и rehabilis - восстановление способности.
Толчком для развития реабилитации как науки послужили Первая мировая и Вторая мировая войны. В связи с достижениями медицины, санитарии, гигиены значительно снизились заболеваемость и смертность от острых инфекционных заболеваний. В то же время ускорение научно-технического прогресса, быстрая индустриализация и урбанизация, загрязнение окружающей среды, увеличение стрессовых ситуаций привели к росту тяжелых неинфекционных заболеваний. Сегодня растет число пациентов с наследственной и врожденной патологией, с хроническими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, аллергическими заболеваниями, с травмами и отравлениями. Но, наряду с остальными категориями населения, инвалиды должны иметь физические, социальные и экономические возможности, позволяющие им, как минимум, вести полноценную в социально-экономическом и созидательную в умственном плане жизнь.
Помощь социально не полностью защищенным людям - показатель культуры и цивилизованности общества.
Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут».
По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.
Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную, социально-медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинскую, физическую, психологическую, профессиональную (трудовую) и социально-экономическую.
Поэтому в области общих основ реабилитации студент должен:
* иметь представление об основных задачах здравоохранения в области медицинской реабилитации;
* знать принципы медицинской реабилитации, средства реабилитации, задачи реабилитации при заболеваниях основных органов и систем, принципы
* комплексного применения немедикаментозных средств, основные этапы реабилитации;
* знать функции и задачи сестринского процесса на этапе реабилитации пациентов;
* уметь формулировать цели сестринского процесса на этапе реабилитации пациента.
Направления реабилитации
Первое и основное направление реабилитации (медицинской и физической) - восстановление здоровья больного посредством комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций).
Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, а также формирование его отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий. Необходимо создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации.
Профессиональный аспект реабилитации затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных.
Социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть пострадавшему экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медицинскими учреждениями, но и органами социального обеспечения.
Таким образом, реабилитация - это многогранный процесс восстановления здоровья человека и реинтеграции его в трудовую и социальную жизнь. Естественно, что виды реабилитации следует рассматривать в единстве и взаимосвязи. Три вида реабилитации (медицинская, трудовая и социальная) соответствуют следующим трем классам последствий болезней: 1) медико-биологические последствия болезней, заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса; 2) снижение трудоспособности или работоспособности в широком смысле слова; 3) социальная дезадаптация, т. е. нарушение связей с семьей и обществом. Отсюда следует, что выздоровление больного после перенесенного заболевания и его реабилитация - совсем не одно и то же, так как, помимо восстановления здоровья пациента, необходимо восстановить еще и его работоспособность (трудоспособность), социальный статус, т. е. вернуть человека к полноценной жизни в семье, обществе, коллективе.
Цель данной работы – выявить роль медицинской сестры в реабилитации
больных, перенесших ишемический инсульт.
Поставленную цель конкретизируют задачи исследования, которые
заключаются в том, чтобы:
Дать определение ишемического инсульта и определить основные факторы,
способствующие его развитию;
Привести классификацию инсульта, рассмотреть его клиническую картину и
Рассказать об особенностях лечения и профилактики ишемического инсульта;
Раскрыть общие вопросы реабилитации пациентов, перенесших ишемический
Охарактеризовать сестринский процесс при ишемическом инсульте;
Проанализировать деятельность и роль медицинской сестры в процессе
реабилитации пациентов после ишемического инсульта.
уменьшение поступления крови в какой-либо участок
головного мозга с возникновением зоны ишемии и
гибелью нейронов (нервных клеток).
1 этап (стационарный) – реабилитация начинается в неврологическом
отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи (18-21день).
2 этап – реабилитация в специализированных реабилитационных
стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта.
Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести
3 этап – амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического
реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.
10. Этапы сестринского процесса при ишемическом инсульте
Цель 1 этапа – определение потребности пациента в уходе. При оценке
источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал,
2-й этап – постановка сестринского диагноза. Цель 2 этапа – выявление проблем
пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).
3-й этап – этап планирования процесса реабилитации. Цель 3 этапа –
составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План
ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим,
измеряемым, с конкретными сроками достижениями.
4-й этап – выполнение плановых мероприятий реабилитации. Цель 4 этапа –
провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели. При
работе в отделении достижение цели осуществляется совместно с другими
5-й этап – оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.
На данном этапе медицинская сестра, учитывая мнение пациента, самостоятельно
оценивает качество своих действий в процессе реабилитации, отмечает, достигнуты
ли поставленные цели сама полностью, частично или не достигнуты, с указанием
причин возможных неудач
ишемическом инсульте состоит в:
Выполнении врачебных назначений;
Функциональной оценке и динамическом наблюдении за состоянием
Удовлетворении потребностей пациента в адекватном питании и
Сведении к минимуму физического и эмоционального дистресса;
Коррекции нарушений дыхания;
Коррекции нарушений психики;
Снижении риска вторичных осложнений;
Предупреждении тромбоза глубоких вен нижних конечностей, пролежней,
болей и отеков в парализованных конечностях
Роль медсестры в реабилитации пациента после инсульта
Инсульт можно охарактеризовать, как острое нарушение внутримозгового кровообращения, сопровождающееся стойкими очаговыми и общими мозговыми симптомами, которые сохраняются более 24 часов и развивающимися вследствие гибели вещества мозга. По сведениям ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения), это одна из ведущих причин смертности в европейских странах, в структуре же общей смертности в России занимает 2-е место после заболеваний сердца. Заболеваемость инсультом за последние два десятилетия повысилось с 1,3 до 7,7 случаев на 1000 взрослого населения, особенно в крупных административных центрах. Это повышение вызвано увеличением срока продолжительности жизни современного человека и процентного отношения лиц старческого и пожилого возраста в современной популяции. Крайне важно, что среди выживших больныхлет становятся инвалидами, причем судьба каждого их них зависит от окружающих их людей, так как они нуждается в дорогостоящей медико-социальной реабилитации и уходе близких. Частота возникновения инсульта увеличивается с возрастом. Так, по мировым данным, ежегодный показатель заболеваемости в возрасте 40
49 лет составляет 2 случая на 1000, а в возрасте от 50 до 60 лет- 0,9, а старше 60 лет- 15,4. Негативная роль инсультов заключается в ухудшении качества жизни пожилых людей, и, как следствие, возникает необходимость в помощи им со стороны родственников, медицинских и социальных работников из-за развития двигательных и психических нарушений.
- малый инсульт - регресс симптомов наступает в сроки до 3-4 недель,
- легкой и средней тяжести - без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики.
- тяжелый инсульт - с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем
2. По локализации очага:
- левополушарный - нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях,
- правополушарный - нарушается восприятие формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях,
- стволовой - нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.
3 По характеру изменений мозга
- ишемический - возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой,
- геморрагический - возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы);
- сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.
Причины заболевания и их профилактика. Инсульт развивается на фоне уже существующей сосудистой патологии (атеросклероза, артериальной гипертензии, их сочетания) и некоторых других болезней (диабет, болезни крови и другие). К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (АД) при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя и/или нарушение сердечного ритма.
- артериальная гипертензия,
- гиперхолестеринемия и атеросклеротическое поражение артерий.
- сердечные аритмии, значительно повышающие риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца,
- повышение свертываемости крови и полицитемия,
- сахарный диабет, ведущий к поражению артериальной стенки и способствующий прогрессированию атеросклероза,
- избыточное потребление соли, приводящее к повышению АД,
- курение, независимо от того, какого сорта дым и каким образом он попадает в организм,
- гиподинамия, приводящая к повышению массы тела,
- неблагоприятные жилшцно-бытовые, социально-экономические условия и низкий образовательный уровень пациентов сопровождаются более частым развитием артериальной гипертензии. Решение этих проблем - задача государственной политики
К нерегулируемым факторам риска относятся
- Пол. Заболеваемость мужчин после 60 лет резко увеличивается по сравнению с заболеваемостью женщин
- Возраст. С возрастом риск развития инсульта достоверно растет вследствие постепенного накопления и увеличения негативных факторов в возрастелет - 1,5 на 1000, а в возрастной группе от 60 и старше - около 20 человек на 1000 населения.
- Наследственность. По наследству передается состояние сосудистой стенки, уровень АД и т.д., что в сочетании с внешними неблагоприятными факторами может вести к инсульту. Исходя из этого, у лиц с неблагоприятной наследственностью пристальное внимание должно уделяться профилактическим мерам.
Профилактические мероприятия, направленные на борьбу с регулируемыми факторами риска (первичная профилактика), подразумевают массовую стратегию, включающую широкую санитарно-просветительскую работу, направленную на ознакомление населения с факторами риска и борьбу с ними Основную нагрузку в этой работе несут семейные медицинские сестры. Важнейшее значение имеет контроль уровня АД и обучение методике его измерения. Понизить его можно сочетанием гигиенических мероприятий (отказ от курения, соблюдение адекватного режима отдыха и труда, регулированная физическая нагрузка) и систематическим приемом лекарственных препаратов Однако у пожилых людей резкое снижение АД приводит к ухудшению кровоснабжения мозга, поэтому четко должны соблюдаться режим приема и дозы препарата. Здоровое сбалансированное питание позволяет поддерживать постоянную массу тела, бороться с повышенным уровнем холестерина. Пища должна быть легкоусвояемой. обогащенной витаминами и растительными жирами Оптимален четырехкратный прием пищи, последний прием не позже 19 ч. Животные жиры из рациона изымают и заменяют растительными, мясо - рыбой, при необходимости применяют специальные препараты, понижающие уровень холестерина, исключают соль, увеличивается количество употребляемых в пищу свежих фруктов и овощей, богатых клетчаткой Медикаментозные профилактические мероприятия заключаются в гипотензивной терапии, приеме средств, регулирующих липидный обмен, дезагрегантов по назначению врача.
1. Синдром нарушенного сознания
К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг.
К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома.
- Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче.
- Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители.
- Кома характеризуется «неразбудимостью», отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).
2. Синдром нарушения движений
- паралич (плегию) - полная утрата функции конечности,
- парез- частичная утрата функции конечности.
В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит/- - сгибание в локтевом и луче-запястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.
- боль (головная боль, боль в парализованных конечностях).
- снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза),
- затруднение в общении из-за речевых расстройств;
- психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.
Течение различных видов инсульта имеют некоторые особенности.
- экстренный характер - медицинская помощь в так называемое «терапевтическое окно» (первые 3-6 ч от начала заболевания) позволяют уменьшить количество осложнений, улучшить результат лечения,
- интенсивность- первое время больные находятся в блоке интенсивной терапии, направленность на все причины, приведшие к развитию инсульта;
- комплексность - лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного, профилактика осложнений, ранняя реабилитация.
- этапность - условно ведение больных разделяют на следующие этапы догоспитальный, стационарный, реабилитационный
До приезда неотложной помощи больного укладывают так, чтобы голова оказалась выше плоскости опоры тела. Подушки нужно положить так, чтобы возвышение начиналось от уровня лопаток. Следует расстегнуть больному воротник, сделать так, что бы одежда не мешала свободному дыханию. Прежде всего удаляют вставные челюсти, если таковые имеются. По рекомендациям Национальной Ассоциации борьбы с инсультами, при повышении АД у больного, нужно дать ему привычные лекарственные антигипертензивные препараты, при этом не допуская резкого его снижения (чтобы не вызвать быстрого роста очага инсульта и поражения обширных областей мозга). артериальное давление должно быть стабилизировано в промежутке намм выше нормального уровня.
- диагностика (тип инсульта, причины его развития), по результатам которой определяется выбор медикаментозной терапии,
- коррекция основных функций организма, терапия неврологических расстройств,
- профилактика осложнений острого периода инсульта,
- ранняя реабилитация
Сестринский уход. В обязанности медицинской сестры входят
- первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений,
- составление плана сестринского ведения больного,
- мониторинг состояния больного и факторов риска осложнений.
В остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, определение неврологического дефицита и, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.
- лечение осложнений и сопутствующих заболеваний;
- профилактика повторного инсульта.
- коррекция психоэмоциональных расстройств.
На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физио-, кинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипарезом и формированием патологической позы, боль, связанная с повышением мышечного тонуса. головная боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями, депрессивное состояние Цель лечения на данном этапе - максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра. В ее задачи входят:
- активный патронаж постинсультных пациентов на дому,
- прием больных в амбулаторных условиях,
- ведение специализированных школ постинсультных больных,
- организация стационара на дому (для негоспитализированных больных или нуждающихся в продолжении лечения после стационарного этапам
Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей
- полноценное питание и физическую активность,
- борьбу с факторами риска,
- регулярное посещение врача,
- ежедневный прием антиагрегантов (аспирин, курантил) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (инстенон, актовегин, фезам).
- контроль АД, пульса, при необходимости проводит контроль ЭКГ.
- проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием.
- помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;
- следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов,
- проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринсюо: вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента
Для удобства наблюдения больных разделяют на три группы наблюдения.
- Группа общего наблюдения - пациенты, имеющие 1
2 фактора риска, требующие наблюдения у семейного врача или гериатра. Задачи медицинской сестры - проведение санитарно-просветительской работы, выявление путем анкетирования факторов риска, консультирование по вопросам их коррекции, обучение методам контроля за своим состоянием
Особый аспект вторичной профилактики инсультов- ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.
- отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);
- проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;
- читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;
- при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту,
- вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу,
- ведет медицинскую документацию
Больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, уход близких будет необходим в течение нескольких лет, особенно пациентам, ставшим «узниками» своей квартиры или комнаты Для таких пациентов и их родственников необходима помощь патронажной сестры. Патронажная медсестра должна четко понимать сама и внушать своему подопечному, что пострадавший от ОНМК может не только развивать свои речевые или двигательные навыки, но и расширять сферу своего самообслуживания, а так же выполнять несложную самостоятельную работу.
выделить отдельную светлую комнату, удалить лишнюю мебель, убрать ковры, спрятать провода для предотвращения травм, расставить мебель так, что бы больной мог самостоятельно перемещаться с кровати на стул, к столу и далее Подобрать небьющуюся посуду. Если пациент лежачий, то обеспечить максимально удобный подход к кровати для обеспечения ухода за больным Объяснить родственникам правила ухода, научить пользоваться вспомогательными средствами (судно, валики, поильник). Патронажная сестра должна ознакомить родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучить простым методам наблюдения за состоянием больного, измерению АД и пульса, алгоритму мероприятий при ухудшении состояния больного.
Этапы сестринского ухода после инсульта
Своевременно и правильно оказанная медицинская помощь при инсульте головного мозга является залогом сохранения жизни и здоровья пациента. Важное место на всех этапах лечения и реабилитации человека с данной патологией занимает сестринский процесс. Работники среднего медицинского звена должны не только выполнять назначения врачей. У них есть собственный алгоритм ведения больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или преходящей формы болезни (ПНМК). Во многом именно от медсестер зависит скорость выздоровления пострадавшего и качество его дальнейшей социальной адаптации.
Виды и этапы сестринского процесса
Весь перечень мероприятий, которые осуществляются в процессе сестринского ухода, можно условно поделить на три группы:
Новое средство для реабилитации и профилактики инсульта, которое обладает удивительно высокой эффективностью - Монастырский чай. Монастырский чай действительно помогает бороться с последствиями инсульта. Помимо всего прочего чай держит артериальное давление в норме.
- Зависимые действия, которые выполняются после получения распоряжений врача.
- Независимые процедуры, предусмотренные правилами и не требующие одобрения вышестоящих специалистов.
- Взаимозависимые манипуляции – назначаются врачом и проводятся медсестрой, но после совершения каких-то действий другим персоналом.
В палате интенсивной терапии или отделении реабилитации пациентов после нарушения кровоснабжения головного мозга медсестры действуют строго по установленной схеме:
- проводится осмотр пациента с целью определения степени поражения, оценки общего состояния, выявления потенциальных осложнений;
- ставится предварительный сестринский диагноз (нарушение движений, речи, чувствительности, жизненно важных функций, астения);
- составляется план действий, независимый от указаний врача, с целью обеспечения жизнедеятельности пациента и ускорения процесса его выздоровления;
- реализация поставленных задач в процессе взаимодействия с остальным медицинским персоналом;
- оценка результата проделанной работы, которая проводится с учетом поставленных в самом начале целей.
Отдельно стоящим этапом работы медсестры при инсульте является необходимость общения с самим пациентом и его близкими. Специалист должен быть компетентным, открытым и доступным. От его действий в этом направлении зависит настрой больного и ответ его организма на проводимые лечебные манипуляции.
Скачайте видео-курс «Жизнь после инсульта»
Пошаговая программа реабилитации после инсульта в домашних условиях. Видео-курс незаменим для пациентов, перенесших инсульт и их родственников.Содержание программы.
Ответственность медсестры при уходе за больным с инсультом
Важность сестринского ухода при острых нарушениях мозгового кровообращения обусловлена тем, что на каждом из этапов терапии может возникать масса непредвиденных проблем. От наблюдательности медсестры и ее реакции зависят общее состояние больного и скорость его восстановления. Средний медперсонал должен следить за жизненными показателями пострадавшего, их динамикой. При нестабильной ситуации данные требуется снимать каждые 2-3 часа и докладывать об их изменениях лечащему врачу.
В ходе лечения и реабилитации пострадавшему требуется получать медикаментозное лечение в виде инъекций, капельниц, пероральных форм препаратов. Медсестра должна не только разнести по палатам таблетки и поставить капельницы, но и проследить, чтобы пациент получил необходимый продукт. После ОНМК нередки случаи изменения сознания у пострадавших. Некоторые из них могут вырывать капельницы, забывать о приеме лекарств или даже прятать их.
Работа медсестры в раннем периоде
Острый период после инсульта является критическим для пациента независимо от того, геморрагическая или ишемическая форма патологии была у него зафиксирована. В течение нескольких дней медперсонал среднего звена выполняет манипуляции, направленные на снижение риска гибели больного и вероятности развития у него осложнений. Качественный уход в будущем скажется и на скорости восстановления утраченных или измененных навыков.
Контроль жизненных показателей и функций
Первое действие на данном этапе – предупреждение остановки дыхания. У пациента, попавшего в стационар, необходимо осмотреть ротовую полость и освободить ее от рвотных масс, зубных протезов, при необходимости устранить западение языка. Санация рта и глотки должна проводиться ежедневно. В случае необходимости проводится пассивная дыхательная гимнастика.
Помимо этого, необходимо обеспечить соблюдение таких моментов:
- кормление больного в случае нарушения двигательных функций (через зонд или с ложки);
- поддержание водного баланса;
- контроль гемодинамики;
- оценка и коррекция психического состояния пострадавшего;
- снятие боли и устранение отечности тканей;
- контроль ЧСС и АД.
Периодичность всех манипуляций устанавливается реаниматологом или другим специалистом высшего звена. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра должна немедленно сообщать врачу.
Профилактика осложнений
Важным моментом этапа планирования является составление перечня действий, направленных на предупреждение появления дополнительных проблем. Прежде всего, медсестра должна четко выполнять назначения врача. Это позволит быстрее вывести пациента из критического состояния и не допустить у него развития повторного удара.
Остальные профилактические манипуляции направлены на предупреждение:
- пролежней – повышенное внимание уделяется личной гигиене лежачего больного, обработке потенциально проблемных мест, регулярной смене положения тела;
- тромбоза нижних конечностей – тугое бинтование ног и придание нижней части тела приподнятого положения;
- пневмонии – переворачивание пациента каждые 2,5 часа с целью предупреждения застойных явлений;
- инфекции мочевыводящих путей – использование одноразовых подгузников или регулярное промывание мочевого пузыря при наличии постоянного катетера.
В ряде случаев инсульт приводит к нарушению функций тазовых органов. Тогда для отправления пациентом естественных физиологических потребностей проводят процедуры катетеризации и клизмирования. Эти манипуляции также выполняются медсестрами.
Особенности этапа реабилитации
По окончании критического периода начинается процесс восстановления пациента после ОНМК. Медсестра принимает в нем самое активное участие. Она продолжает проводить многие из уже перечисленных манипуляций по мониторингу состояния пострадавшего и профилактике осложнений. К этому перечню присоединяются процедуры, направленные на восстановление двигательной, речевой и социальной активности человека. Зачастую именно на медперсонал среднего звена ложатся обязанности по проведению базовых упражнений лечебной физкультуры и массажа.
Медсестра должна быть хорошим психологом, ведь ей приходится общаться с больным и его близкими. В процессе ухода она способна подталкивать пострадавших к выполнению каких-то манипуляций по самообслуживанию.
Скачайте видео-курс «Восстановление ходьбы»
Во время восстановления ходьбы нужно воздействовать на основные компоненты, формирующие ходьбу.Содержание программы.
По мере возвращения к человеку двигательной активности в сестринский уход добавляются прогулки и закрепление навыков самообслуживания после работы с профильными специалистами.
Амбулаторный уход и диспансеризация
Период реабилитации больных после инсульта не завершается выпиской из стационара или профильного центра. Программа, разработанная специалистами, даст максимальный эффект, если применять ее и далее, в домашних условиях. Восстановление, которое может длиться месяцами, требует стороннего контроля. Чаще всего эти обязанности ложатся на плечи медперсонала среднего звена.
В этот период обязанности медсестер сводятся к следующему:
- патронажные посещения пациентов на дому с целью контроля общего состояния и выполнения схемы реабилитации;
- помощь врачу при ведении амбулаторного приема людей, перенесших инсульт и находящихся в группе риска на предмет повторного удара;
- предоставление информации близким больного с целью профилактики осложнений и рецидивов;
- составление памяток для пострадавших от инсульта, основанных на рекомендациях лечащего врача;
- контроль диспансерного приема пациентов, которые закреплены за медицинским учреждением.
Сестринский уход за пациентами, перенесшими инсульт, важен на всех этапах работы с пострадавшим. Люди, которые перенесли сильное потрясение, не чувствуют уверенности в собственном теле и своих силах, нуждаются в постоянной поддержке. Помощь, подсказки и внимание опытной медсестры способны вернуть больным нужный настрой. Это обеспечит более плавный выход из критического периода и повысит эффективность фазы восстановления.
Сестринский процесс при инсульте
Так как инсульт представляет собой поражение коры головного мозга путем кровоизлияния или ишемического некроза, в зависимости от локализации процесса человек теряет способность к осуществлению некоторых функций. Они могут заключаться в потере социальной и профессиональной способности, но также затрагивают витальные (необходимые для жизни) функции.
Во время лечения заболевания и периода реабилитации помогает обеспечить выполнение потерянных функций медицинская сестра. Рассмотрим подробнее сестринский процесс при инсульте.
Виды сестринской помощи
Медицинская сестра чаще является лишь выполняющим обязанности персоналом. Обычно дает назначения, прописывает необходимые процедуры лечащий врач или консилиум. Но помимо поручений доктора, средний медицинский персонал имеет свои поручения и обязанности, независимо от предписаний.
Сестринский процесс делится на:
- зависимые вмешательства - выполнение назначений врача;
- независимые вмешательства - выполнение обязанностей, которые не требуют одобрения доктора;
- взаимозависимые вмешательства - назначение рекомендаций доктором и выполнение последних медсестрой после проведения некоторых манипуляций средним персоналом.
Этапность процесса
Медицинская сестра в инсультном отделении всегда имеет четко очерченный план действий, и всегда следует установленным канонам. Тактика сестринского процесса в лечении инсульта имеет 5 этапов.
- Первичный осмотр пациента и оценка его состояния. На этой стадии медицинская сестра определяет степень поражения, и в каком уходе нуждается больной. Для полной картины поможет тщательно собранный анамнез: жалобы или неврологическое состояние самого пациента, описание выпадения функций родственниками, предыдущий осмотр врачом и анамнез заболеваний в истории болезни, медицинские работники.
- Предварительный сестринский диагноз. После собранной информации сестра определяет степень угнетения жизненно необходимых функций организма, степень пареза конечностей. И на фоне собранной картины разграничивает потенциальные и настоящие проблемы, в борьбе с которыми нужна помощь со стороны.
- Этап планирования. После установления степени поражения, медицинская сестра разрабатывает план по борьбе с выявленными симптомами для обеспечения жизнедеятельности пациента и скорейшего выздоровления. Поставленные цели и задачи должны быть выполнимыми, четко очерченными с конкретными заданиями и сроками выполнения.
- Этап выполнения. На данной ступени медицинская сестра, взаимодействуя с другими сотрудниками и специалистами, производит выполнение намеченного плана. Подробнее о возможных действиях ниже. Эта ступень, по сути, и выполняется на протяжении всех периодов лечения (от острого периода до реабилитации).
- Оценка эффективности проделанной работы. Заключительный этап производится практически на протяжении всего периода терапии по достижению поставленной цели. Выполненную работу должна оценивать сама медицинская сестра, но важно учитывать мнение пациента.
Последний этап может быть оценен тремя градациями:
- цель выполнена;
- цель выполнена частично;
- цель не выполнена.
В случае неполного или недостижения поставленных задач, средний медицинский персонал должен указать причину, которая помешала полностью осуществить план.
Общие правила сестринского ухода на этапе выполнения
В разные периоды терапии медицинская сестра сталкивается с различными проблемами, связанными со здоровьем пациента, которые необходимо устранить.
На протяжении всего периода лечения средний медицинский персонал выполняет назначения врача, которые заключаются в постановке капельниц с лекарством, внутримышечных и внутривенных инъекций. Важно контролировать прием и таблетированных препаратов, так как многие пациенты с инсультом находятся в стационаре с парезом конечностей той или иной степени. То есть самостоятельно принять препарат они не смогут. Также не исключена легкая заторможенность и степень сознания «оглушение». Физических причин невозможности принять лекарство нет, но есть ментальные расстройства. Также атеросклеротическая деменция (на фоне физиологических признаков старения) может сыграть злую шутку на кратковременной памяти.
Помимо контроля лекарственной терапии, медсестра отвечает за динамические данные. Ежедневно контролируются физиологические отправления (стул, диурез), 2 раза в сутки измеряется температура тела и артериальное давление. При нестабильном состоянии пациента артериальное давление измеряется на обеих руках каждые 3 часа, так как о возможном повторном инсульте или возможном постинсультном инфаркте в первую очередь может сообщить повышенное нестабильное давление крови. Контролируются пульс на магистральных артериях, его расхождение с частотой сердечных сокращений, частота дыхательных движений.
До стабилизации состояния медицинская сестра контролирует уровень сознания. Все данные записываются в листе назначений, что потом переносится врачом в историю болезни.
Функции медсестры в раннем периоде
Острый период - самый тяжелый для пациента. Как раз в эти несколько суток решается судьба пациента, снижение риска летальности и степень восстановления утраченных функций.
Этот период требует от медсестры наибольшей отдачи и ухода за пациентом. Прежде всего, для среднего медицинского персонала на первом месте должны стоять следующие вопросы:
- обеспечение дыхательной функции и профилактика апноэ;
- обеспечение нутритивного и гидратационного баланса;
- профилактика вторичных осложнений и повторного инсульта;
- снижение риска тромбоза вен и артерий нижних конечностей;
- контроль гемодинамики;
- контроль и снятие боли и отеков в парализованных конечностях;
- контроль и коррекция психического состояния пациента;
- профилактика пролежней и увлажнение кожных покровов;
- обеспечение функциональной способности тазовых органов;
- сведение к минимуму эмоционального и физического стресса для организма.
Обеспечение витальных функций
Первым делом стоит профилактика апноэ или аспирации. Для этого, сразу после помещения в стационар, медицинская сестра должна проверить ротовую полость на наличие зубных протезов, рвотных масс, западения корня языка. Причиной отсутствия дыхания может стать нарушение кашлевого рефлекса с дальнейшим накоплением бронхиального секрета в бронхах.
Для решения подобных вопросов, необходимо соблюдать некоторые правила:
- санация ротовой полости или трахеостомы с удалением секрета из трахеи и бронхов;
- принятие специального положения (Тренделенбурга) с опущенным головным концом и поворотом головы влево;
- периодическое выполнение дыхательной гимнастики пассивной.
При нарушении двигательных функций, питанием тоже занимается медсестра. Если имеется стволовая симптоматика, и произошло нарушение сознания, рефлекса глотания, то пациенту необходимо поставить назогастральный зонд. Каждые 4 часа медсестра кормит пациента жидкой гомогенной пищей с помощью шприца через зонд. Если у больного парез конечностей, то медсестра просто помогает больному есть обычную пищу.
Гидратация заключается в осуществлении парентеральных и энтеральных инфузий. С помощью них поддерживается водный баланс с учетом физиологических потерь.
Профилактика осложнений
В первую очередь, для избежания повторного инсульта, необходимо круглосуточно находиться рядом с пациентом, четко следовать указаниям врача и обеспечивать максимальный эмоциональный и физический покой. В случае повышения артериального давления, появления жалоб со стороны пациента - срочно связываться с врачом и оказывать неотложную помощь.
Чтобы избежать развития или появления тромбоза сосудов нижних конечностей, нужно туго забинтовывать ноги эластичным бинтом. Отсутствие движений и невозможность ранней активизации из-за высокого риска повторного нарушения мозгового кровообращения требуют тугого бинтования. Не помешает придать конечности подвышенное положение. С помощью подушек или валиков поднять конечность под углом 30°. Также это уменьшит отеки и улучшит циркуляцию.
Профилактика пролежней занимает в работе медсестры особое место. Этому нужно уделять должное внимание и не пренебрегать. Целесообразно придерживаться следующего:
- соблюдать правило ежедневной смены нательного белья;
- смена постельного белья по мере загрязнения;
- соблюдать правила гигиены по отношению к пациенту и протирать места соприкосновения камфорным спиртом;
- каждые 2 часа при отсутствии самостоятельного движения менять положения пациента (часто используемые позы: лежа на спине, на животе, на боку, поза «лягушки», поза Фаулера и Симса);
- подкладывать специальные валики под крестец, пятки и лопатки.
Устранение боли и отеков в парализованной конечности в основном достигается вышеперечисленными методами профилактики тромбоза конечностей. Помимо этого, медицинская сестра каждый день осуществляет парализованными конечностями некоторый объем пассивных движений, что поможет улучшить циркуляцию, отток лимфы и провести профилактику артропатий.
Нормализация физиологических отправлений
Инсульт может нарушить функции тазовых органов. Это может проявиться слабостью сфинктеров вследствие центрального пареза и недержанием мочи и кала или рефлекторной задержкой и невозможностью опорожниться.
Для нормализации диуреза устанавливают катетер. Женщинам процедуру выполняют медсестры. Если пациент - мужчина, то дело предоставляется урологу из-за сложности строения (поворотов и стриктур) мужской уретры.
Что касается стула, то чаще всего у больных развивается парез кишечника с дальнейшим запором. Для решения проблемы сразу медсестры делают клизмы. А после нормализации состояния (излишнее натуживание может спровоцировать повторный случай геморрагического инсульта) помочь можно щадящими слабительными (Дюфалак).
Работа медсестры во время реабилитации
После восстановления функциональности организма и установления стабильного состояния, начинается реабилитационный период. На этом этапе больше восстанавливают двигательную активность, речевые отклонения, психическую сферу. Максимально восстанавливают социальную, бытовую и при необходимости профессиональную трудоспособность.
Медсестра на этом этапе принимает также активное участие, и выполнение поставленных задач даже больше зависят от организованности работы среднего медицинского персонала.
Для восстановления двигательной активности медсестра выполняет лечебную физкультуру вечером и в выходные, следит за индивидуальной работой пациента над собой, помогает больному передвигаться.
При восстановлении психических и сенсоневральных нарушений медсестра выступает в качестве учителя, следуя указаниям логопеда. Она заново учит больного читать, писать, произносить звуки и в дальнейшем предложения.
Восстанавить бытовую трудоспособность, то есть возобновить навыки самообслуживания помогут организация режима труда и отдыха. Медсестра должна тактично распределять активную и пассивную нагрузку, быть опорой для пациента. Поможет быстрому восстановлению поддержка больного с моральной и физической стороны.
Перед выпиской медсестра проводит беседу с родственниками по поводу дальнейшего ухода, занятий и соблюдения специальной диеты.
Роль медицинской сестры в реабилитации пациента после инсульта в условиях стационара
Общая характеристика инсульта как острого нарушения мозгового кровообращения. Этиология, классификация, клиническая картина, диагностика инсульта. План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара. Манипуляции, выполняемые медсестрой.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ»
Выполнила: студентка 4-го курса 42 группы
Руководитель: Тураханова Н.В. преподаватель ПМ
кандидат медицинских наук
На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты.
Ежегодно церебральный инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения).
Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России возросли за последние 10 лет более чем на 30%.
Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Еще одна катастрофа, связанная с инсультом, - то, что он является ведущей причиной серьезной утраты функциональной состоятельности, без скидок на возраст, пол, этническое происхождение, страну. Инсульт оказывается лидирующей причиной инвалидизации российского населения, 31% перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.
Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства.
Таким образом, инсульт - государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.
Изучение сестринской деятельности при обслуживании больных с инсультом.
Сестринский процесс при лечении больных с инсультом в условиях стационара.
Эффективность участия медицинской сестры в лечении пациентов с инсультом в условиях стационара.
1. На основе теоретического изучения источников литературы выявить и изучить факторы риска инсульта, классификацию, варианты клинического течения заболевания, основные методы лечения и возможные осложнения.
2. Исследовать роль медицинской сестры в обеспечении качества жизни пациентов, перенесших инсульт.
3. Провести практическое исследование сестринского участия в лечении больных с инсультом в условиях стационара.
4. Провести анализ результатов исследования.
1. Анализ литературных источников.
2.Наблюдение из практики двоих пациентов с инсультом.
инсульт мозговой кровообращение сестра
Глава 1. Инсульт
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия. С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания). Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца.
ь генетическая предрасположенность;
ь повышенное содержание липидов в крови, ожирение;
ь артериальная гипертония;
ь заболевания сердца;
ь сахарный диабет;
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Ишемические инсульты подразделяются на:
При ишемическом инсульте происходит интеграция гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают на определенной стадии недостаточности кровообращения. Возникающие во всех областях мозга (особенно в поврежденных) химические каскадные реакции приводят к изменению нейронов, астроцитозу и активации глии, нарушению трофического обеспечения мозга. Исходом каскадных реакций является формирование инфаркта мозга. Тяжесть ишемического инсульта, прежде всего, определяется глубиной снижения мозгового кровотока, длительностью доперфузионного периода и протяженностью ишемии. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10 мл/100 г/мин) становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента появления первых клинических симптомов. Формирование большей части зоны инфаркта мозга заканчивается через 3-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта.
Геморрагические инсульты подразделяются на следующие виды кровоизлияний:
б) оболочечные (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные);
Паренхиматозные кровоизлияния наиболее часто возникают при гипертонической болезни, а также при вторичной гипертензии, связанной с заболеванием почек или желез внутренней секреции. Реже они развиваются при васкулитах, болезни соединительной ткани (красной волчанке), сепсисе, после черепно-мозговой травмы, при геморрагическом диатезе, уремии. Кровоизлияние в мозг развивается чаще в результате разрыва сосуда и значительно реже вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Различают гематомы, и геморрагическое пропитывание ткани головного мозга.
Причиной субарахноидального кровоизлияния является чаще всего разрыв внутричерепной аневризмы, реже - разрыв сосудов, измененных атеросклеротическим или гипертоническим процессом.
По характеру выделяют:
· ишемический инсульт -возникает вследствие артерий тромбом или атеросклеротической бляшкой.
· геморрагический инсульт - возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда.
По течению выделяют:
По степени тяжести выделяют:
ь Легкой и средней тяжести- без расстройств сознания с преобладанием
очаговой неврологической симптоматики.
ь Тяжелый - с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем.
Так же еще выделяют отдельную форму инсульта- малый инсульт (при котором неврологическая симптоматика полностью исчезает через 3 недели).
Чаще всего возникающий в возрастелет. Стойкое повышение артериального давления способствует ослаблению стенки мелких мозговых сосудов и развитию микроаневризм, разрыв которых приводит к кровоизлиянию в вещество мозга. Излившаяся кровь формирует гематому, которая может увеличиваться в размерах в течение нескольких минут или часов, пока в месте разрыва сосуда не сформируется тромб. При кровоизлиянии, связанном с артериальной гипертензией, гематомы чаще локализуются в глубинных отделах мозга, в основном в области внутренней капсулы, где проходят нервные волокна, связывающие двигательные и чувствительные зоны коры полушарий большого мозга стволом и спинным мозгом.
Симптомы внутримозгового кровоизлияния:
· Больной может упасть и потерять сознание;
· Лицо больных становится багрово-красными или синюшными;
· дыхание редким,глубоким;
Для паренхиматозного кровоизлияния характерно:
· интенсивная боль в голове;
· угнетения сознания (вплоть до комы);
Кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга. В 80% случаев спонтанное субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы. Более редкими причинами явл. травмы,расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез. САК проявляется внезапной интенсивной болью в голове.
В момент разрыва аневризмы наблюдается:
У половины больных за 2-3 недели отмечаются преходящие головные боли, связанные со сдавлением аневризмой соседних структур, например расширенные зрачки, обусловленный сдавлением глазодвигательного нерва.
1.3 Клиническая картина
Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.
На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.
Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка, затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности.
1. МРТ - позволяет увидеть изменения в тканях головного мозга, а также объем поврежденных клеток, вызванный инсультом.
2.Доплер исследование каротидных артерий - Исследование позволяет увидеть состояние артерий, а именно увидеть поражение сосудов атеросклеротическими бляшками, если таковые есть.
3.Транскраниальное Доплер исследование - ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, которое дает информацию о кровотоке в этих сосудах, а также о поражении их жировыми бляшками, если таковые есть.
4.Магнитно-резонансная ангиография - аналогична исследованию МРТ, только в этом исследование большее внимание уделяется сосудом головного мозга. Это исследование дает информацию о наличие и местонахождение тромба, если таковой имеется, а также позволяет получить данные о кровотоке в этих сосудах.
5.Церебральная ангиография - данная процедура заключается в введении специального контрастного вещества в сосуды головного мозга, а затем при помощи рентгеновского излучения получаем снимки с изображением сосудов. Это исследование дает данные о наличии и местонахождении тромбов, аневризм и каких либо сосудистых дефектов. Это исследование является более сложным в выполнение, в отличии от КТ и МРТ, но является более информативным.
6.ЭКГ - Используется в данном случае для обнаружения, каких либо нарушений ритма сердца (сердечных аритмий), которые могут послужить причиной развития инсульта.
7. Эхокардиограмма сердца (Эхо-КГ) - ультразвуковое исследование сердца. Позволяет обнаружить какие либо нарушения в работе сердца, а также обнаружить дефекты клапанов сердца, которые могут быть причиной возникновения сгустков крови или тромбов, которые в свою очередь могут стать причиной инсульта.
8. Биохимический анализ крови - данный анализ необходим для определения двухосновных показателей:
1. Глюкоза крови - необходима для установления точного диагноза, так как очень большое или очень маленькое содержание глюкозы в крови может провоцировать развитие симптомов аналогичных инсульту. А также для диагностирования сахарного диабета.
2. Липиды крови - данный анализ необходим для определения содержания холестерола и липопротеидов высокой плотности, которые могут стать одной из причин развития инсульта.
Диагностика на месте:
Распознать инсульт возможно на месте, немедля; для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:
· У - улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.
· З - заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.
· П - поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково - это может быть признаком инсульта.
Дополнительные методы диагностики:
· Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
· Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз - это признак инсульта.
Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна - госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.
Есть ещё одно мнемоническое правило диагностики инсульта: У.Д.А.Р.:
· У - Улыбка После инсульта улыбка выходит кривая, несимметричная;
· Д - Движение Поднять одновременно вверх обе руки, обе ноги - одна из парных конечностей будет подниматься медленнее и ниже;
· А - Артикуляция Произнести слово «артикуляция» или несколько фраз - после инсульта дикция нарушается, речь звучит заторможено или просто странно;
· Р - Решение Если вы обнаружили нарушения хотя бы в одном из пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) - пора принимать решение и звонить в скорую помощь. Расскажите диспетчеру, какие признаки инсульта (УДАРа) вы обнаружили и специальная реанимационная бригада приедет быстро.
ь Тромбоз сосудов;
ь Воспаление легких;
Пролежни- Омертвение мягких тканей, которое сопровождается нарушением кровообращения.
Тромбоз сосудов- Это закупорка кровеносного сосуда сгустком крови. Вследствие чего кровь не поступает в отдельные участки тела. Тромбоз часто протекает незаметно.
Воспаление легких-Появляется из-за нарушения функции отхаркивания скапливающейся в легких мокроты.
Паралич-Пациент не в состоянии двигать конечностями рук и ног;
Кома-Проявляется в длительной потере сознания. Человек не реагирует на раздражителя, нарушается дыхание, теряет способность к мозговой деятельности, утрачивает некоторые функции мозга.
Смерть - после геморрагического - смертность превышает 80% из всех случаев, после ишемического - до 40%, после субарахноидального кровоизлияния - от 30% до 60%.
1.6 Первая доврачебная помощь при инсульте
1) При инсульте наиболее важно доставить человека в специализированную больницу как можно быстрее, желательно в течение первого часа после обнаружения симптомов. Следует учитывать, что не все больницы, а только ряд специализированных центров приспособлен для оказания правильной современной помощи при инсульте. Поэтому попытки самостоятельно доставить больного в ближайшую больницу при инсульте зачастую неэффективны, и первым действием является звонок в экстренные службы для вызова медицинского транспорта.
2) До приезда скорой помощи важно не давать больному есть и пить, поскольку органы глотания могут оказаться парализованными, и тогда пища, попав в дыхательные пути, может вызвать удушье. При первых признаках рвоты голову больного поворачивают на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Больного лучше уложить, подложив под голову и плечи подушки, так чтобы шея и голова образовывали единую линию, и эта линия составляла угол около 30° к горизонтали. Больному следует избегать резких и интенсивных движений. Больному расстегивают тесную мешающую одежду, ослабляют галстук, заботятся о его комфорте.
3) В случае потери сознания с отсутствующим или агональным дыханием немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию. Её применение многократно увеличивает шансы больного на выживание. Определение отсутствия пульса больше не является необходимым условием для начала реанимации, достаточно потери сознания и отсутствия ритмичного дыхания. Ещё больше увеличивает выживаемость применение портативных дефибрилляторов: будучи в общественном месте (кафе, аэропорт, и т. д.), оказывающим первую помощь необходимо осведомиться у персонала о наличии у них или поблизости дефибриллятора.
Базисная терапия при инсульте
Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации
· Санация дыхательных путей, установка воздуховода. При выраженных нарушениях газообмена и уровня сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей выполняется эндотрахеальная интубация по следующим показаниям:
· Пациенты с острым инсультом должны быть под пульсоксиметрическим мониторингом (сатурация крови О 2 не ниже 95%). Нужно учесть, что вентиляция может существенно нарушаться во время сна.
· Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотерапию.
· У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается оро- или назогастральный зонд и решается вопрос о необходимости интубации в связи с высоким риском аспирации.
Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте.
Контроль АД у больного с ишемическим инсультом, во время и после реперфузионной терапии (тромболиза) достигается следующими препаратами:
Также возможно для снижения АД использовать следующие препараты: каптоприл (Капотен, Каптоприл табл.) , или эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап) внутрь или под язык, в/в медленно в течении 5 минут.
Возможно также применение следующих препаратов: бендазол (Дибазол) -в/в. клонидин(Клофелин) в/в или в/м.
Уменьшение отека головного мозга
· Стабилизация систолического АД на уровнемм. рт. ст. Поддержание на оптимальном уровне нормогликемии (3,3-6,3 ммоль/литр), нормонатриемии (ммоль/литр), осмоляльности плазмы (мосм), почасового диуреза (более 60 мл в час). Поддержание нормотермии.
· Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения.
· Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга и угрозе вклинения (т.е. при нарастании головной боли, нарастании угнетения сознания, неврологической симптоматики, развитии брадикардии, анизокории (неравенства величины зрачков правого и левого глаза)), и не показано при стабильном состоянии больного. Назначают глицерин или глицерол, маннитол. Для сохранения осмотического градиента необходимо возмещение потерь жидкости.
· При неэффективности осмодиуретиков возможно использование 10-25% альбумина (1,8-2,0 г/кг веса), 7,5-10% NaCl (по 100,0 2-3 раза в день) в сочетании с гипертоническими растворами гидроксиэтилкрахмалов (Рефортан 10%мл/сут).
· Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Умеренная гипервентиляция (в норме - дыхательный объеммл/кг идеальной массы тела; частота дыхательных движенийв минуту) приводит к быстрому и значительному снижению внутричерепного давления, эффективность ее сохраняется 6-12 ч. Однако длительная гипервентиляция (более 6 часов) используется редко, поскольку вызванное ею снижение мозгового кровотока может приводить к вторичному ишемическому повреждению вещества мозга.
· При неэффективности указанных выше мер применяют недеполяризующие миорелаксанты (векурониум,панкурониум), седативные препараты (диазепам, тиопентал, опиаты, пропофол), лидокаин (Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин.).
· Дренирование цереброспинальной жидкости через вентрикулостому (дренаж, установленный в передний рог бокового желудочка), особенно в условиях гидроцефалии, является эффективным методом снижения внутричерепного давления, но обычно применяется в случаях проведения мониторинга внутричерепного давления через вентрикулярную систему. Осложнениями вентрикулостомии являются риск инфицирования и кровоизлияния в желудочки мозга.
При одиночных судорожных припадках назначают диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия), и повторно при необходимости спустямин. При купировании эпилептического статуса назначается диазепам (реланиум), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустямин.
При неэффективности: вальпроевая кислота 6-10 мг/кг в/в в течениемин, затем 0,6 мг/кг в/в капельно до 2500 мг/сут, или оксибутират натрия (70 мг/кг на изотоническом р-ре со скоростьюмл/мин).
При неэффективности тиопентал в/в болюсоммг, затем в/в капельно со скоростью 5-8 мг/кг/час, или гексенал в/в болюсом 6-8 мг/кг, затем в/в капельно со скоростью 8-10 мг/кг/час.
При неэффективности указанных средств проводят наркоз 1-2 хирургической стадии закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 1:2 продолжительностью 1,5-2 часа после окончания судорог.
Тошнота и рвота
При упорной тошноте и рвоте в/в назначают метоклопрамид (Церукал), или домперидон, или тиэтилперазин (Торекан), или перфеназин, или витамин В 6 (пиридоксин).
При психомоторном возбуждении назначают диазепам (Реланиум)мг в/м или в/в, или оксибутират натриямг/кг в/в, или сульфат магния (Магния сульфат)мг/час в/в, или галоперидолмг в/в или в/м. В тяжелых случаях барбитураты.
Для кратковременной седации предпочтительно использовать фентанилмкг, или тиопентал натриямг или пропофолмг. Для проведения процедур средней длительности и транспортировки на МРТ рекомендуетсяморфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым обычно добавляют анальгетики.
Адекватное питание больного
Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. Самостоятельное питание назначается при отсутствии нарушений сознания и возможности глотать. При угнетении сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специальными питательными смесями, общая энергетическая ценность которых должна составлять ккал/сут, суточное количество белка 1,5 г/кг, жиров 1 г/кг, углеводов 2-3 г/кг, воды 35 мл/кг, суточное количество вводимой жидкости не менее мл. Зондовое питание проводят если у больного имеется неукротимая рвота, шок, кишечная непроходимость или ишемия кишечника.
Изменение мышечного тонуса
После развития инсульта мышечный тонус в руках и ногах изменяется, причем в руках выше тонус в сгибателях, а в ногах в разгибателях.Если вовремя не начать движение в спастических конечностях и не придать им функционально- выгодное положение, то могут развиться контрактуры приводящие к формированию позы Вернике- Манна.
Правильное положение конечности начинают придавать на 2-3 день после инсульта.
В положении на спине: рука выпрямлена в локтевом и лучезапястном суставах, супинированна, плечо отведено в сторону, пальцы выпрямлены, первый палец отведен в сторону, нога несколько согнута в колене, стопа должна быть разогнута под углом 90 градусов и уложена в специальный сапожок или упираться в спинку кровати.
В положении на здоровом боку: парализованные конечности должны быть в полу согнуты и уложены на подушку, здоровая нога слегка согнута и отставлена назад, кисть парализованной руки разогнута и уложена на подушку.Во избежании скатывания пациента под спину должны быть положены 1-2 подушки.
1.8 Профилактика инсульта
Профилактика инсультов - состоит в поддержании здорового образа жизни, своевременном выявлении сопутствующих заболеваний (особенно артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, гиперлипидемии) и их адекватное лечение.
1. Предупреждение развития атеросклероза. Необходимо соблюдение диеты, регулярный контроль уровня холестерина в крови, прием по назначению врача гиполипидемических препаратов, в случае выявления нарушений липидного обмена.
2. Регулярные физические нагрузки необходимы для профилактики развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и гипертонической болезни.
3. Отказ от курения. Курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и развития атеросклероза, что приводит к инсульту
4. Уменьшение гиперлипидемии.
5. Борьба со стрессом. Неблагоприятные факторы ухудшают состояние больного.
Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, используют аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке(тромбо-АСС) или назначают антациды.
При неэффективности доз аспирина назначают антикоагулянты(варфарин, неодикумарин).
Зависит от этиологии и течения основного сосудистого заболевания, от характера и темпа развития патологический процесса в мозге, от локализации и распространённости поражения, а также от осложнений.
Прогностически плохим признаком при геморрагическом Инсульт является глубокая степень нарушения сознания, особенно раннее развитие комы. Неблагоприятно появление глазодвигательных нарушений, горметонии, децеребрационной ригидности или диффузной мышечной гипотонии, наличие расстройства витальных функций, фарингеального паралича, икоты. Прогноз ухудшается при плохом соматическом состоянии больных, особенно вследствие сердечно-сосудистой недостаточности.
Прогноз ишемического Инсульт тяжелее при обширных инфарктах полушарий, развившихся вследствие острой закупорки внутричерепной части внутренней сонной артерии, сопровождающейся разобщением артериального круга мозга, и закупорки средней мозговой артерии, а также при обширных инфарктах ствола мозга вследствие острой окклюзии позвоночных и базилярной артерий. Прогностически неблагоприятны признаки общего отёка головного мозга и вторичного поражения ствола мозга, общие циркуляторные расстройства. Благоприятнее прогноз при ограниченных инфарктах ствола мозга, у лиц молодого возраста и при удовлетворительном общем состоянии сердечно-сосудистой системы.
Полного восстановления утраченных функций удается достигнуть не всегда. В настоящее время инсульт - это ведущая причина инвалидизации.
Глава 2. Практическая часть
2.1 План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара
Цель сестринского процесса при инсульте: создание для больного условий, необходимых для выздоровления, предупреждения осложнений, облегчение страданий, а также оказание помощи в осуществлении потребностей, которые в момент болезни он сам осуществить не может.
· Провести субъективное и объективное обследования больного.
· Выявить нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента.
Медицинская сестра осуществляет:
ь Первичную оценку состояния больного и факторов риска развития осложнений;
ь Обучение пациента и родственников к уходу и самоуходу;
ь отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);
ь проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;
ь читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;
ь при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту;
ь вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу
ь ведет медицинскую документацию;
Синдром сестринского диагноза:
ь Синдром нарушения движения(паралич, парез, нарушение координации).
ь Синдром нарушения чувствительности(онемение лица, руки,ноги).
ь Синдром нарушения речи(затруднение произношения слов, нарушение собственной речи и понимания окружающих).
ь Астения(повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна).
План сестринских вмешательств:
Ш Контролировать АД, пульс
Ш Проводить контроль ЭКГ.
Ш Проверять дневник наблюдения пациента за своим состоянием.
Ш Помочь пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов
Ш Составить памятку пациенту, записывать препараты, которые больной принимает без назначения врача;
Ш следить за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывать направление на анализы или самостоятельно проводить забор анализов,
Ш проводить оценку способности к самообслуживанию в динамике
Ш Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов
Ш Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги
Ш Провести беседу с пациентом/семьей.
Наблюдение из практики:
Больной 75 лет находиться в стационаре в неврологическом отделении с диагнозом: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Больной в сознании, отмечается слабость в левых конечностях.Самостоятельно малоактивен, нуждается в посторонней помощи и уходе.
Пациенту проведены следующие обследования
· Общий анализ крови
· Анализ крови на RW
· МРТ головного мозга
· Рентгенография грудной клетки
· Узи сосудов шеи
Больной находиться на постельном режиме. Медсестра помогает в удовлетворении физиологических потребностей(при необходимости проводит катетеризацию мочевого пузыря) и проведение гигиенических мероприятий. Осуществляет профилактику пролежней, развития пневмонии, транспортировку больного на обследования.
Назначена щадящая диета с исключением животного жира, углеводов и поваренной соли. Медсестра помогает больному в приеме пищи.
При необходимости осуществляет зондовое питание
Проводится инфузионная терапия
внутривенно капельно (кавинтон 4,0 NaCl 200.0)
Внутримышечно инъекции (этамзилат 2,0 ;пирацетам 5,0; комбилипен)
Таблетированные препараты (энап 10мг х2раза; тромбо АСС 50 мг)
Роль медсестры при этом заключается в проведении постановки капельной системы и внутримышечных инъекции. Помощь при приеме таблеток. Следит за состоянием больного после приема лекарственных препаратов, своевременно сообщает врачу о нежелательных реакциях больного на препарат.
Алгоритмы манипуляций выполняемых медсестрой
Алгоритм действий при постановке системы для внутривенных
1. Надеть перчатки
2. Обработать область локтевого сгиба размером 10*10 см стерильным шариком со спиртом
3. Обработать вторым шариком со спиртом область пунктируемой вены
4. Снять сухим шариком избыток спирта
5. Наложить жгут и попросить пациента поработать кулаком
6. Пропунктировать стерильной иглой от системы в вену, при появлении крови, подложить под иглу стерильную салфетку
7. Снять жгут и попросить пациента разжать кулак
8. Подсоединить систему к канюле иглы и открыть зажим на системе
9. Зафиксировать лейкопластырем муфту иглы к коже
10.Отрегулировать скорость поступления капель (по назначению врача)
11. Прикрыть стерильной салфеткой место венопункции
12.Наложить зажим на систему или закрыть кран на системе по окончании инфузионной терапии
13.Приложить стерильный шарик к месту пункции и извлечь иглу из вены
14.Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин
15.Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)
Техника выполнения внутримышечной инъекции:
1. мыло, индивидуальное полотенце
3. ампула с лекарственным препаратом
4. пилочка для вскрытия ампулы
5. стерильный лоток
6. лоток для отработанного материала
7. одноразовый шприц объемоммл
8. ватные шарики в 70 % спирте
9. кожный антисептик (Лизанин, АХД-200 Специаль)
10. накрытый стерильный салфеткой стерильный латок со стерильным пинцетом
12. аптечка « Анти - ВИЧ»
13. емкости с дез. растворами (3 % р-ром хлорамина, 5 % р-ром хлорамина)
Подготовка к манипуляции:
1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.
3. Помогите пациенту занять нужное положение.
Техника внутримышечной инъекции:
1. Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный латок.
2. Проверьте срок годности, название, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листом назначения.
3. Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом, обработайте и вскройте ампулу.
4. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный латок.
5. Наденьте перчатки и обработайте шариком в 70% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
6. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика.
7. Обработайте центробежно (или по направлению снизу - вверх) первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработайте непосредственно место пункции, дождитесь пока кожа высохнет от спирта.
8. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
9. Ввести иглу в мышцу под углом 90 градусов, оставив 2-3 мм иглы над кожей.
10. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное вещество.
11. К месту инъекции прижать стерильный шарик и быстро вывести иглу.
12. Уточните у пациента самочувствие.
13. Заберите у пациента 3 шарик и проводите пациента.
Больные с двигательными нарушениями
При обслуживании больных стоит помнить о грамотном и четком выполнении проводимых манипуляций.
В зависимости от выраженности пареза, пациенту понадобиться частичная поддержка или полное осуществление движения за него.
Медсестра должна предотвратить возможную травматизацию больного:
· Обеспечить беспрепятственное передвижение.
· Обучить больного правельному пользованию вспомогательных средств для передвижения
· Тренировать навыки поддержания равновесия и ходьбы
· Для предотвращения падений пациента с кровати, она должна быть оборудована боковыми спинками.
· Нельзя держать больного за шею - это может привести к травме
· Нельзя тянуть за больную руку - это может привести к вывиху плечевого сустава
· Нельзя поднимать больного за подмышки - это травмирует плечо больной руки и вызывает боль
Наблюдение из практики:
В неврологическое отделение поступил больной в возрасте 60 лет. С диагнозом -инсульт.
В течение 10 лет страдает сах. диабетом
При осмотре больной в сознании. Жалобы на головокружение, тошноту. С трудом пытается проговаривать слова, обращенную речь понимает. Нарушено движение в правой руке и в правой ноге. Больной с трудом вспоминает текущие события. Отмечается нарушение зрения на оба глаза. Ад 180/140, пульс 80,t37,1С.
· Нарушено движение рук и ног
· Трудно воспринимает текущие события
Приоритетная проблема: головокружение, тошнота, рвота, нарушено движение рук и ног
Цель: Облегчить состояние пациента, обеспечить правильное отхождение рвотных масс, восстановить движение конечностей, восприятие событий и зрительную функцию