Лазикс при кровотечении из вен пищевода. Варикоз пищевода: факторы риска, симптомы, осложнения, лечение

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, лечение которого должно быть своевременным, – это угрожающее жизни состояние, последствие заболевания или повреждения вены различными факторами.

Пищеводное кровотечение выступает осложнением портальной гипертензии крайней степени тяжести. Она характеризуется повышением давления в воротной вене, спленомегалией и асцитом. Портальная гипертензия появляется при нарушении венозного оттока разной локализации.

У большинства пациентов причина находится в печени, что вызывает кровотечение из вен пищевода при циррозе печени. Без соответствующего лечения такое состояние имеет неблагоприятный прогноз, больной может прожить не более двух лет. Код по МКБ-10 – варикозное расширение вен пищевода с кровотечением 185.0.

С вопросом кровотечение из вен пищевода МКБ 10 мы ознакомились, идем дальше. Кровотечение в пищеводе как осложнение варикозного расширения вен развивается вследствие повреждения слизистой или самой вены инородными острыми предметами, язвой, токсическими и ядовитыми веществами. Реже происходит кровотечение вследствие разрыва аневризмы, при и после операции.

Причиной непосредственно ВРВ () становятся застойные процессы, возникающие при циррозе или тромбозе печени. Заболевание верхнего отдела органа связано с образованием зоба и сосудистой патологией при заболевании Рандю-Ослера .

Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии развивается внезапно под действием таких факторов:

резкое повышение АД;
обострение патологий ЖКТ;
натуживание и поднятие тяжести.

Предшествуют этому неприятные ощущения в горле, рвота с кровью, помутнение в глазах и другие симптомы нарастающей потери крови.

Кровотечение ВРВ пищевода наиболее часто диагностируется у людей с циррозом.

Развитие варикозного расширения обусловлено связью венозной системы органов ЖКТ и гепатобилиарной системы. Нарушение в любом отделе может стать фактором основного заболевания и последующих его осложнений, включая кровотечение.

Клинические признаки и симптомы кровотечения из пищевода

Клинические симптомы кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода включают жалобы в разный период заболевания и на момент кровопотери, а также внешние проявления основной патологии и сопутствующих нарушений. Жалобы пациента:

При таких жалобах врач собирает анамнез заболевания. Выясняется, какие лекарственные средства принимает пациент, и какую употребляет пищу. В анамнезе больных с кровотечением из вен пищевода нередко есть перенесенные заболевания печени, употребление острой, грубой пищи, тяжелая физическая работа, ранее проведенное .

Внешние признаки при осмотре пациента:

желтушность кожи;
холодный пот;
увеличение объема живота;
отечность ног;
слабый пульс и частое дыхание.

При тяжелой кровопотере человек ведет себя беспокойно, сознание заторможенное и спутанное. Без своевременного оказания помощи наблюдается коллапс, что заканчивается комой.

Диагностика

Обследование при таком явлении, как кровотечение из пищевода, включает:

При выявлении сопутствующих отклонений назначается обследование у невролога, онколога, инфекциониста или кардиолога.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеванием Вильсона-Коновалова , синдромом Меллори-Вейса , шистосомозом .

Первая помощь

На доврачебном этапе помощи, когда наблюдается кровотечение из варикозных вен пищевода нужно создать условия для ограничения кровопотери. Больной укладывается на спину в горизонтальном положении, голова поворачивается в сторону, чтобы кровь могла выходить вместе с рвотой и не опускалась в брюшину. Нужно обеспечить комфортную температуру, укрыть или освободить от одежды.

Проводится контроль пульса и АД. При снижении давления до 80 есть риск геморрагического шока, потребуется проведение противошоковых мероприятий. Потеря сознания свидетельствует о серьезной кровопотере. Чтобы этого избежать, больному можно давать холодную воду. Другие жидкости и пища строго противопоказаны. По приезду скорой помощи проводится транспортировка больного на носилках.

Способы лечения

Основная цель лечения – наблюдение за источником кровотечения и профилактика вторичной кровопотери. После остановки кровотечения больному назначается диета № 5.

В первую очередь рассматривается применение таких методик:

зонд Блэкмора ;
склерозирование вен ;
перевязка с использованием гастрэктомии или эндоваскулярной эмболизации .

Экстренное лечение включает введение натрия гидрохлорида. На стационарном уровне лечение отличается, зависимо от степени потери крови. Внутривенно вводится раствор глюкозы, натрия лактат, натрия ацетат и желатина в разной концентрации и количестве.

Последующие мероприятия включают медикаментозное лечение, устранение сопутствующих отклонений. Может назначаться сосудосуживающая терапия, эндоскопическая склеротерапия и операция при неэффективности консервативных методов.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства применяются уже на этапе оказания первой помощи. Больному вводится внутривенно капельно натрий гидрохлорид или Допамин . В стационаре назначаются препараты для нормализации портального давления. Основные средства – Меропенем , сосудосуживающий препарат, и его аналоги – Вапреотил или Октреотид .

Лекарства для остановки кровотечения вен пищевода:

При сопутствующем бактериальном перитоните назначаются антибактериальные препараты в течение недели. С этой целью применяются цефалоспарины – Цефтазидим , Цефотаксим и Цефоперазон . Альтернативная терапия проводится фторхинолонами, препаратом Ципрофлоксацин и Офлоксацин . При ухудшении состояния почек назначается внутривенно натрия хлорид , октреотид , альбумин .

Немедикаментозные методы

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода проводится методом эндоскопической склеротерапии. Склерозирующий препарат вводится в поврежденную вену. Этот метод позволяет остановить кровотечение в 85% случаев. Если же проведение двух процедур не дает результата, прибегают к иным методикам. Проводится введение в пищевод зонда для сдавливания участка кровотечения.

Какие еще методы лечения применяют? Это:

электрокоагуляция ;
нанесение на поврежденную вену тромбина или клеевой пленки
эндоскопическое лигирование .

Полезное видео

Чем опасно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода? Клиника этого явления уже ясна. Меры, которые стоит предпринимать пациентам, озвучены в этом видео.

Операция

Варианты хирургического лечения:

операция TIPS ;
поперечная субкардиальная гастротомия ;
операция М.Д. Пациоры .

Показаниями к операции служат неэффективность фармакологического лечения, продолжительное кровотечение при невозможности эндоскопического гемостаза. Операция Tips (трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) показана при портальной гипертензии, астеническом синдроме и остром кровотечении вен пищевода.

Эффективность хирургического лечения оценивается по таким критериям:

остановка кровотечения;
отсутствие рецидива;
улучшение прогноза;
ремиссия сопутствующих заболеваний ЖКТ.

В тяжелых случаях при циррозе принимается решение о трансплантации печени.

Профилактика вторичного кровотечения при ВРВ

После основного лечения проводится профилактика вторичной кровопотери. Назначается комбинированная терапия с применением лекарств для нормализации портального давления. Это препараты Надолол и Пропранолол . Проводится склеротерапия, если на этапе оказания первой помощи был применен иной метод.

Назначается лигирование , с интервалом в несколько недель на вены накладываются кольца. За пациентом постоянно ведется наблюдение, проводится регулярное обследования у гепатолога и гастроэнтеролога.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода – тяжелое осложнение ряда заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени, связанное с началом обильного кровоизлияния в просвет органов. Данное состояние характеризуется быстрым началом и отрицательным ответом на любой вид лечения, кроме хирургического. Очень важно разобраться в общих проявлениях данного осложнения и принципах его лечения, как на этапе первой и неотложной помощи, так и в условиях медицинского стационара.

Варикозно-расширенные вены – частые спутники заболеваний печени и других болезней желудочно-кишечного тракта.

Эзофагоскопия: варикозно-расширенные вены пищевода

Причины возникновения

Кровотечение из вен пищевода может возникнуть в результате целого ряда заболеваний пищеварительного тракта, начиная от непосредственного поражения пищевода, и заканчивая патологией печени. Именно поражение печени в результате вирусных или токсических повреждений является наиболее частой причиной варикозного расширения вен пищевода.

К локальным причинам развития данного осложнения относят любые процессы с повреждением слизистой оболочки пищевода – рефлюкс-эзофагит, воспалительные состояния другой причинной обусловленности, пищевод Барретта, опухоли, чаще всего аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Кроме этого, кровотечение может развиться в результате травматизации пищевода инородным телом, при ожоговых повреждениях или попадании других токсичных веществ. Не стоит забывать, что источником кровотечения может стать дивертикул пищевода, ущемление грыжевого мешка при диафрагмальных грыжах. Особое место среди причин занимают врачебные ошибки при диагностических процедурах и проведении хирургических операций.

Однако, наиболее важным заболеванием, приводящим к кровотечению, является цирроз и другие хронические болезни печени с развитием портального застоя крови и варикоза вен пищевода. Данные состояния приводят к расширению поверхностного венозного сплетения в нижней части пищевода. Данные венозные сосуды располагаются непосредственно под слизистой оболочкой. Они очень легко травмируются и становятся источником обильного кровотечения, которое очень сложно остановить традиционными методами.

Основные проявления

Кровотечение из пищеводных вен возникает не так часто. Однако, при наличии основного заболевания с поражением пищевода, желудка или печени, риск возникновения данного грозного осложнения возрастает в несколько раз. Хроническое кровотечение из небольших дефектов слизистой оболочки, как правило, не имеет ярко выраженной симптоматики и проявляется анемическим синдромом – повышенная утомляемость больного, быстрая физическая и умственная усталость, бледность кожных покровов и слизистых, частые головные боли и головокружения. Все эти симптомы должны стать причиной назначения клинического анализа крови, где опытный врач по данным количества эритроцитов и гемоглобина легко выявит хроническую анемию и назначит дополнительное обследование.

Хронические анемии могут быть вызваны длительными кровотечениями из ВРВП

Острое кровотечение чаще всего носит обильный характер и проявляется различными симптомами, которые могут быть и одиночными, и множественными. Наиболее характерное проявление – кровавая рвота «полным ртом». Кровь имеет ярко-красный цвет, сгустки при этом отсутствуют – это характерные признаки острого, массивного кровотечения, вызванного травмой или острым образованием язвы в стенке органа. Если же кровотечение малого объема, то цвет рвотных масс напоминает кофейный за счет образования солянокислого гематина – измененного под действием соляной кислоты гемоглобина.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) отличается вишневым темным цветом крови и частым наличием сгустков. Однако, важно помнить, что в реальной ситуации определить источник кровотечения только по характеру крови невозможно.

Второй по распространенности симптом – изменения в стуле. Характерное проявление кровотечения в желудочно-кишечном тракте – мелена, или изменение свойств кала. Он становится черным, полужидким, внешне напоминает деготь. Стоит отметить, что данный симптом не появляется сразу же после начала кровотечения, а характерен для позднего этапа кровотечения (через несколько часов после его начала), так как крови нужно время, чтобы пройти по желудочно-кишечному тракту до прямой кишки.

Характерным симптомом для острых кровотечений, связанных с изъязвлением расширенных вен, является болевой синдром, локализованный в нижней части грудной клетки в загрудинной области или в верхней, эпигастральной части живота. Редко ВРВП может быть причиной храпа при беременности.

Кровотечение может сопровождаться болевым синдромом

Основные методы диагностики

Заподозрить развитие данного осложнения позволяет подробный расспрос больного или его родственников об условиях возникновения кровотечения (подъем тяжестей, прием подозрительных жидкостей и так далее), а также о наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, хронические гепатиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка).

Скрининговым методом наличия хронического кровотечения является общий и клинический анализ крови, позволяющий определить концентрацию гемоглобина и количество эритроцитов. Для хронической потери крови характерно уменьшение данных параметров. Помимо этого, при затруднениях в постановке диагноза применяют исследование кала на скрытую кровь, если у пациента не отмечаются характерные изменения стула по типу мелены.

«Золотым стандартом» в постановке диагноза является эндоскопическое исследование просвета пищевода. Данный метод позволяет визуально оценить факт наличия кровотечения в пищеводе, выявить его источник и определиться с дальнейшей тактикой лечения в зависимости от объема и характера поражения, а также интенсивности кровопотери.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен – экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации и оказания профессиональной медицинской помощи.

Лечение

Кровотечение из расширенных вен пищевода требует оказания неотложной помощи, как на этапах первой, так и на этапе профессиональной медицинской помощи в условиях лечебного учреждения.

Принципы первой помощи

Доврачебная помощь направлена на уменьшение кровопотери и должна быть оказана любым человеком в нашей стране. В связи с тем, что наложить жгуты или просто пережать сосуд при данном состоянии невозможно, оптимальным решением на данном этапе лечения является обеспечение пациенту физического покоя в положении лежа, а также психологическая поддержка.

При подозрении на пищеводное кровотечение необходимо срочной вызвать скорую

Важно вызвать скорую медицинскую помощь, или по возможности самостоятельно быстро транспортировать больного в лечебное учреждение для оказания высокоспециализированной медицинской помощи

Лечение в стационаре

Основной метод экстренной медицинской помощи – применение зонда Блэкмора, представляющего собой надуваемую трубку, вводимую в пищевод. Данный зонд при надувании сдавливает расширенные венозные сосуды в стенке органа и приводит к остановке кровотечения. Одновременно с этим, больной должен получать обильную инфузионную терапию различными растворами (Дисоль, Трисоль, изотонический раствор хлорида натрия) для восполнения объема циркулирующий крови и предупреждения развития шокового состояния.

После того как состояние компенсировано и нормализовано, приступают к другим способам лечения в случае низкой эффективности зонда. Основной метод лечения в этом случае – хирургическое вмешательство, направленное на лигирование или перевязку расширенных вен пищевода, на образование анастомозов между портальными сосудами и другими венозными системами организма. Последний шаг позволяет разгрузить портальную систему и снизить кровенаполнение пищеводных вен.

Никогда не занимайтесь самолечением подобных осложнений! Даже квалифицированная врачебная помощь не гарантирует 100% выздоровления.

Варикозно-расширенные вены пищевода очень часто осложняются началом кровотечения. В связи с этим, больные с подобным заболеванием должны находиться под контролем и проходить регулярные медицинские осмотры с целью определения риска кровотечения и выбора тактики его профилактики и лечения.

Варикозное расширение вен пищевода специалисты называют патологическим процессом, которому свойственна деформация вен, расположенных в пищеводе. Данной патологии характерно образование узлов, увеличение просвета венозных сосудов. Деформированные вены извиваются. Слизистая оболочка, расположенная над ними, истончается, подвергается воспалению. Варикозное расширение вен пищевода специалисты обычно обнаруживают в дистальном отделе пищевода, проксимальном отделе желудка. Данная патология обычно возникает вследствие роста давления внутри портальной венозной системы. Такое повышение давления характерно циррозу печени. Одним из осложнений варикоза в данном районе считается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Особенности заболевания

Из вен пищевода кровотечение может начинаться внезапно, без наличия каких-либо предшествующих признаков. Пищеводное кровотечение обычно проявляется при любой сосудистой болезни пищевода. Спровоцировать кровотечение могут многие факторы:

фиксация внутри пищевода инородного тела, имеющего острые края;
прорастание опухоли пищевода;
травмирование стенок органа посредством жесткого эзофагоскопа;
распадающаяся опухоль;
расширение вен пищевода (врожденное, приобретенное).

Чаще всего специалисты фиксируют приобретенный варикоз пищевода. Их размеры иногда бывают очень большими. Кровотечение из варикозных вен начинается обычно спонтанно.

Расширение вен в нижней части пищевода возникают вследствие застойных явлений внутри системы воротной вены печени. Такая патология обычно наблюдается при циррозе печени, тромбозе v. portae.

Расширение вен в верхнем отделе пищевода может возникать при зобе (злокачественном). Также эта патология может быть спровоцирована болезнью Рандю-Ослера, ангиомой пищевода.

Основным фактором, который провоцирует варикозную болезнь пищевода, является высокое давление внутри полости воротной вены. По данной вене направляется кровь из желудка, селезенки, поджелудочной железы к печени. Синдром давления внутри воротной вены, который провоцирует повышение допустимого уровня, специалисты называют портальной гипертензией. Этот синдром обычно наблюдается при нижеуказанных болезнях:

склероз;
структурные изменения сосудов печени, самого органа (туберкулез, хронический гепатит, амилоидоз, цирроз);
тромбоз;
болезнь Кадди-Киари;
сдавливание воротной вены посредством кисты, опухолей, желчных камней.

Кровотечение из варикозно расширенной вены может начинаться в таких случаях:

при натуживании;
спонтанно;
при желудочно-кишечных болезнях;
при повышении артериального давления;
в лихорадочных состояниях.

Перечисленные болезни считаются основными причинами варикозного расширения вен пищевода. В некоторых случаях рассматриваемая нами патологии может возникнуть при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (хронической), которая провоцирует повышение давления внутри системного кровотока.

Иногда имеются предвестники кровотечения. Они представлены:

солоновато-кисловатым привкусом во рту;
щекотанием в горле;
рвота с кровью (алой, цветом кофейной гущи).

Если кровопотеря значительная, больного может беспокоить слабость, головокружение, потемнение в глазах + фотопсии, чувство тревоги.

Роль цирроза печени в возникновении патологии

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Варикоз вен пищевода фиксируется примерно у 70% болеющих циррозом печени. Чем же объясняется такая взаимосвязь? При наличии цирроза печени наблюдается образование рубцовой ткани вместо здоровых клеток. Эта патология является причиной затрудненного движения крови. При этом наблюдаются застойные явления внутри системы воротной вены. Именно такие застойные явления провоцируют развитие варикозной болезни в районе нижней дистальной зоны пищевода. При таком хроническом процессе наблюдается нарушение привычной структуры печени.

У взрослых людей развитие цирроза печение обычно провоцируют нижеуказанные факторы:

вирусные гепатиты;
частое употребление алкоголя;
наличие наследственных болезней;
прием медикаментов, которые имеют способность негативно влиять на паренхиму печени.

Что касается новорожденных, то у них цирроз печени возникает вследствие вирусных инфекций, которыми болеет мать в период вынашивания плода. Нижеуказанные инфекции проникают сквозь плаценту, поражают плод:

герпес;
краснуха;
гепатит.

Симптомы

Специалисты, опираясь на данные статистики, утверждают, что флебэктазия пищевода диагностируется у представителей сильного пола в 2 раза чаще. Чаще всего патология фиксируется у людей, чей возраст достигает 50 лет. Болезнь протекает в каждом случае своеобразно (вялотекуще, стремительно).

При вялотекущем течении болезни пациент может не подозревать долгое время о наличии патологии. Лишь по незначительным симптомам врачи могут определить то, что в организме присутствуют какие-либо нарушения. К таким признакам относятся:

отрыжка;
тяжесть, дискомфорт в районе груди;
учащение сердцебиения;
изжога;
незначительное затруднение при проглатывании пищи.

Буквально все вышеуказанные симптомы относятся к предвестникам эзофагита. Именно этот воспалительный процесс сопутствует варикозной болезни.

Самым опасным, серьезным осложнением варикозного расширения вен внутри пищевода считается кровотечение. Неоднократная потеря крови вызывает анемию. При этом значительно ухудшается самочувствие болеющего. У него проявляются:

бледность дермы;
слабость;
потеря веса;
одышка.

Опасно ли кровотечение из варикозно расширенной вены пищевода?

Кровотечение из вены пищевода часто не сопровождается какими-либо симптомами. Возникает оно вследствие лихорадки, перенапряжения, переедания, повышения артериального давления, прогрессирования болезней желудочно-кишечного тракта.

Даже незначительная потеря крови может стать причиной развития железодефицитной анемии. При данном нарушении отмечается понижение концентрации железа.

При отсутствии своевременного лечения варикоза может открыться кровотечение, возникнуть закупорка, тромбофлебит. Такие осложнения могут стать причиной длительной потери трудоспособности, инвалидности.

Если кровотечение пищевода произошло на фоне синдрома портальной гипертензии, может наблюдаться декомпенсация печени. При отсутствии своевременной терапии может быть летальный исход.

При обильном кровотечении кардиальных, пищеводных флебэктазий может возникать геморрагический шок.

Диагностика

Для постановки варикозного расширения вен нужно провести фиброэзофагоскопию. Этот диагностический метод дает возможность определить причину, спровоцировавшую кровотечение, укажет на наличие/отличие внепищеводных факторов, которые определяют степень дилатации вен, состояние стен сосудов, даст прогноз относительно разрыва очередной аневризмы.

Если кровотечение из вен пищевода текущее, специалист не сможет провести эзофагоскопию. Врач должен провести оценку возможной коагулопатии. Это необходимо по той причине, что варикоз часто связан с тяжелыми болезнями печени.

Врачу могут понадобиться лабораторные анализы:

общий анализ крови. Он нужен для установления точного количества тромбоцитов;
печеночные тесты;
определение протромбинового времени;
установка резус-фактора;
определение группы крови;
проведение перекрестной пробы на совместимость для 6 доз эритроцитарной массы;
АЧТВ.

Одним из безопасных методов исследования ВРВП является рентгенологическая диагностика. Также врач может направить пациента на прохождение следующих методов исследования:

МРТ печени.
УЗИ органов брюшины.

Лечение

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Учитывая особенности симптоматики патологии, врач может оставить пациента для наблюдения в отделении гастроэнтерологии, хирургии. Гастроэнтерологу предстоит лечение основной болезни, предупреждение кровотечения. С этой целью специалист может назначить больному:

антациды;
гемостатические препараты;
витамины.

Больному обязательно нужна профилактика пищеводного рефлюкса. Врач назначает строгий режим питания, отдых, правильные физические нагрузки.

Если возникло кровотечение, больному нужна гемостатическая терапия. С этой целью пациенту назначают:

витамин К;
препараты кальция;
свежезамороженную плазму.

Установить источник геморрагии поможет экстренная эзофагоскопия, затем проводят эндоскопическое клипирование кровоточащей вены, нанесение тромбина, клеевой пленки, электрокоагуляцию сосуда. Остановить кровотечение также можно посредством зонда Блэкмора.

Но все перечисленные процедуры не дают продолжительного эффекта примерно в 40 – 60% случаев.

Значительно выше хирургическое лечение. Его проводят после остановки кровотечения. Операция заключается в наложении шунтов, которые снижают давление внутри воротной вены. Шунты накладывают между портальной веной, системным кровотоком. Специалисты считают самым безопасным методом наложения шунта эндоваскулярный трансъюгулярный метод, который осуществляется через яремную вену.

Также пациенту могут проводить такие операции:

удаление селезенки;
наложение спленоренальной, портокавальной анастомозы;
перевязка непарной, воротной вены;
прошивание, удаление вен пищевода;
перевязка селезеночной артерии.

Прогноз у патологии неблагоприятный. Специалисты считают варикоз пищевода неизлечимым. Первое кровотечение значительно сокращает продолжительность жизни (до 3 – 5 лет).

Единственным профилактическим мероприятием врачи считают своевременное лечение болезней, которые могут спровоцировать эту патологию.

Кровотечение из расширенных - это опаснейшее осложнение, которое может развиться при ряде заболеваний печени и верхнего отдела пищеварительного тракта. Для этой патологии характерно обильное кровоизлияние в просвет внутренних органов. Такое состояние развивается, как правило, стремительно и очень плохо поддается консервативной терапии. Чтобы предотвратить развитие данной патологии, крайне важно выяснить, что ее провоцирует, какими симптомами проявляется и как помочь больному с кровотечением из варикозно-расширенных .

Описание болезни

Среди осложнений синдрома портальной гипертензии чаще всего диагностируется кровотечение из расширенных вен пищевода. По МКБ-10 (код (I85.0)) эта патология относится к категории заболеваний системы кровообращения.

Говоря о механизме развития кровоизлияния, в первую очередь следует упомянуть резкий скачок давления в пределах воротной вены или нарушения свертываемости крови. Иногда кровотечение из расширенных вен пищевода (в МКБ-10 заболевание отнесено в подраздел «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках») расценивают как первое клиническое проявление портальной гипертензии. Кровоизлияние часто развивается в детском возрасте у пациентов, которые уже были прооперированы из-за увеличения кровеносных сосудов пищевода.

Причины развития

Патология может стать следствием целого ряда заболеваний пищеварительной системы, начиная от недугов, поражающих непосредственно пищевод и желудочно-кишечный тракт, и заканчивая проблемами с печенью. К слову, нарушения в работе железы, вызванные ее вирусными или токсическими повреждениями, это самая распространенная причина кровотечения из расширенных вен пищевода. Для цирроза и других хронических патологий печени свойственен портальный застой крови и варикоза вен. Закономерным результатом прогрессирования подобных болезней является расширение поверхностного венозного сплетения на нижнем участке пищевода. Поскольку кровеносные сосуды локализуются очень близко к слизистой оболочке, непосредственно под ней, они могут легко травмироваться и стать источником интенсивного кровотечения. В ряде случаев остановить кровоизлияние удается только хирургическим методом.

Среди локальных факторов, провоцирующих развитие этого осложнения, стоит отметить даже незначительные на первый взгляд эпизоды повреждения слизистой оболочки пищевода. К ним относят:

рефлюкс-эзофагит;
пищевод Барретта;
злокачественные опухоли (особенно часто плоскоклеточный рак или аденокарцинома).

Помимо этих причин, кровотечение может возникнуть в результате травмирования поверхности пищеводных стенок инородным телом, а также при ожогах слизистой или воздействии токсичных веществ. К вероятным факторам развития кровоизлияния иногда становится дивертикул пищевода и ущемленная диафрагмальная грыжа.

К отдельной категории причин кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода относят врачебные ошибки. Повреждения этого отдела ЖКТ случаются в ходе неосторожного проведения диагностических процедур и хирургических манипуляций.

Основные признаки хронического кровотечения

Риск развития кровоизлияния сравнительно низкий, а потому такая патология встречается крайне редко. Но при этом нельзя путать кровотечение из расширенных вен пищевода с хроническим кровотечением, вызванным незначительными повреждениями слизистой оболочки. Такое кровоизлияние носит рецидивирующий постоянный характер и проявляется так называемым анемическим синдромом, для которого свойственна:

быстрая физическая и умственная утомляемость;
бледность кожи и слизистых;
приступы головной боли;
головокружения.

Эти и другие симптомы анемии должны стать основанием для сдачи клинического анализа крови, по результатам которого любой специалист выявит сниженные показатели эритроцитов и гемоглобина. Они и станут поводом для проведения более основательной диагностики. Редко кровотечение может становится причиной храпа при беременности.

Симптомы острого кровоизлияния

Виды кровотечений из в МКБ-10 не разделяются на хронические и острые. При этом последний является интенсивным, ему свойственен отдельный симптомокомплекс. Главным признаком острого кровотечения из расширенных вен пищевода является кровавая рвота. Массы, извергающиеся из ротовой полости, обладают ярко-красным цветом без кровяных сгустков, что свидетельствует об открывшемся массивном кровоизлиянии, вызванном повреждением или прободением стенок органа.

Для сравнения, при хроническом кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода малого объема цвет и консистенция рвотного содержимого напоминает кофейную гущу из-за преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты. В этом случае рвотные массы приобретают вишневый оттенок, в них наблюдаются сгустки.

Еще один распространенный симптом - это изменения в стуле. При постоянном попадании крови в кишечник фекалии преобразуются в мелену, поэтому кал напоминает черную, полужидкую, дегтеобразную массу. Такой стул наблюдается не сразу после кровоизлияния, а через некоторое время после разрыва сосудов, что объясняется соответствующим временным периодом для прохождения крови по ЖКТ до ануса. В большинстве случаев для острых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (по МКБ-10 имеет код I85.0) у пациентов возникает болевой синдром в нижней части грудной или верхней эпигастральной части живота.

Обследование пациентов при подозрении на кровотечение

Если в анамнезе у больного присутствуют заболевания, которые способны спровоцировать кровоизлияние из вен пищевода (цирроз печени, заболевания ЖКТ, гепатиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва), врач должен детально расспросить о происхождении данного осложнения пациента или его родственников, условиях возникновения характерных для патологии симптомов, предшествовал ли их появлению подъем тяжестей, употребление лекарственных препаратов.

Информативным и самым простым способом подтверждения хронического кровотечения считается классический анализ крови, который позволяет определить сниженный уровень гемоглобина в крови и недостающие показатели эритроцитов. Кроме того, при затруднениях в постановке диагноза пациенту рекомендовано исследование экскрементов на скрытую кровь, особенно в том случае, если больной жалуется на специфические изменения стула.

Поставить точку и определить диагноз с абсолютной точностью способна эндоскопия просвета пищевода. Эта диагностическая процедура дает возможность визуально обнаружить факт кровоизлияния в пищеводе, определить источник течения крови и выстроить дальнейшую тактику лечения. Выбор терапевтической методики во многом будет зависеть от объема и характера поражения, обильности кровопотери, так как речь идет об экстренном и жизнеугрожающем состоянии пациента. При кровотечении из расширенных вен пищевода с лечением медлить нельзя.

Консервативная терапия

При неосложненных случаях нерадикальные методы лечения являются весьма эффективными. При установлении диагноза осуществляют переливание свежецитратной крови, совместимой по группе и резус-принадлежности. Инфузию проводят через Объем вводимой крови определяется общим самочувствием больного, уровнем гемоглобина и эритроцитов, а также гематокритным числом и показателями артериального давления. Минимальное количество крови для переливания составляет 200-250 мл, но в случае тяжелых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, остановка которых не происходит, больному могут влить более 1,5 литра крови на протяжении первых суток. Помимо этого, обязательно вводят плазму, «Викасол», «Питуитрин». Дополнительно могут назначить препараты, содержащие аминокапроновую кислоту, установить гемостатическую губку.

Прием пищи пероральным путем на период лечения недопустим. Пока кровотечение не остановят, пациенту назначают специальные препараты для парентерального введения. Кроме того, важно восполнить в его организме баланс жидкости, электролитов, солей и витаминов. Вливание лекарств осуществляется неспешно, так как из-за резкой перегрузки сосудистого русла может развиться повторное кровотечение. С целью предупреждения гипертермического синдрома лечебные растворы охлаждают до температуры 32-33 °С, а на надчревную область кладут ледяной компресс.

Последующее лечение

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода требует назначения антибактериальных препаратов и других медикаментов, которые помогут справиться с общей интоксикацией организма. При анемии тяжелой степени, которая угрожает развитием гипоксии, больному устанавливают носовые катетеры для подачи увлажненного кислорода.

В случае осложненных некупирующихся кровотечений в терапевтическую программу включают стероидные препараты («Дексаметазон», «Преднизолон»). Если портальная гипертензия развивается внутри почек, то с целью развития недостаточности назначают раствор «Глутаминовой кислоты» в однопроцентной концентрации.

Если терапия была проведена своевременно, состояние больного начнет уверенно улучшаться через 6-8 часов: наблюдается стабилизация пульса, артериального давления, проходит боль в грудине и верхней части живота. Несмотря на остановку кровотечения из расширенных вен пищевода, отказываться от дальнейшего лечения нельзя. Систему для капельного вливания убирают лишь спустя 24-36 часов после последнего приступа кровавой рвоты.

Больному не прекращают делать трансфузии крови и витаминов до тех пор, пока не стабилизируется уровень гемоглобина. Курс антибактериальных препаратов завершают на 7-10 день, еще раньше оканчивают прием гормональных средств. Как только общее состояние пациента нормализуется, ему назначают повторное исследования крови по биохимическим показателям, спленопортографию и тонометрию. По результатам диагностики в динамике выздоровления принимается решение о выборе дальнейшего метода лечения.

Диета

В течение первой недели с момента, когда больному разрешать употреблять еду перорально, кормить пациента можно только жидкой пищей. В первые дни можно поить холодным кефиром или молоком. Включать в рацион новые продукты нужно очень осторожно. Только на четвертый день разрешается жидкое картофельное пюре, манная каша, куриный бульон.

С восьмого дня рацион значительно расширяется, теперь в меню пациента может входить измельченное отварное или паровое нежирное мясо, рисовая или гречневая каша, тушеные овощи.

Хирургическое вмешательство

Одновременно с проведением консервативного лечения зачастую врачом принимается решение о попытке механической остановки кровоизлияния, которая достигается путем введения в пищевод обтурирующего зонда Блэкмора. В период нахождения данного устройства в пищеводе больному назначают седативные и обезболивающие средства. Если за время проводимых зондирования кровотечение не остановилось, остро встает вопрос о срочной хирургической операции.

Выбор метода вмешательства зависит от общего самочувствия пациента, а также от того, пришлось ли человеку уже перенести операцию по поводу портальной гипертензии. Больным, которые перенесли ранее спленэктомию с созданием органоанастомозов, операцию сводят к перевязке варикозно-расширенных вен или Оперирование преследует цель снизить давление в воротной вене посредством сокращения притока крови к расширенным сосудам пищевода.

Техника перевязки расширенных вен пищевода

К этому методу прибегают не только с целью устранения кровоизлияния, но и его предотвращения в дальнейшем. Пациент занимает положение на правом боку для проведения торакотомии в левом седьмом межреберье. Манипуляцию осуществляют под общим наркозом. При вскрытии плевральной полости кверху отодвигают легкое, затем открывают медиастинальную плевру и выводят пищевод в его нижнем сегменте на 6-8 см и под него устанавливают резиновые держатели.

Следующим этапом во время операции становится продольная эзофаготомия на участке 5-6 см. В просвете органа и подслизистом слое отчетливо заметны большие узлы вен. На них накладывают обвивной шов в шахматном порядке, а пищеводную рану закрывают двухрядными швами послойно. Хирург также зашивает медиастинальную плевру, после чего с помощью аппарата расправляется легкое и сшивается рана грудной клетки.

У данной операции есть масса недостатков, поскольку в момент прошивания узлов варикозно-расширенных вен существует высокий риск прокола сосуда и развития сильного кровотечения. К тому же сам процесс эзофаготомии нередко осложняется заражением средостения, развитием гнойного плеврита или медиастенита.

Профилактика рецидивов

С целью предупреждения повторных эпизодов пищеводного кровоизлияния и уменьшения притока крови к измененным венам прибегают к операции Таннера. Профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода заключается в прошивании вен прекардиального отдела без вскрытия желудочного просвета. Такая манипуляция положительно влияет на исход оперативного вмешательства, что особенно важно как при сложных неостанавливающихся, так и хронических кровотечениях.

Кровотечение при варикозе - опаснейшее осложнение, требующее безотлагательной госпитализации пострадавшего. О причинах недуга и о методах помощи больному при кровотечениях из варикозно расширенных вен на нижних конечностях пойдет речь в этой статье.

Возможные причины кровотечения

Варикозом чаще всего страдают женщины (в 75 % случаев) старше 30-летнего возраста. Очень часто варикозное расширение вен возникает у женщин в период беременности и после родов. Встречается варикоз и у мужчин, особенно тех, которые попадают в группы риска (ведущих сидячий образ жизни, испытывающих чрезмерную нагрузку на ноги, имеющих генетическую предрасположенность и т.д.). Крайне редко, но все же бывает варикоз и у детей.

Если варикозно расширенные вены не получают необходимого лечения, они продолжают истончаться, и рано или поздно наступает критический момент, когда сосуд разрывается под влиянием застоявшейся в нем крови. Чаще всего разрыв происходит в области голени. Кровотечения бывают очень обильными, а потеря крови настолько большой, что последствием этого может стать летальный исход.

Провоцирующими факторами для возникновения кровотечения могут быть:

механические воздействия (удары, порезы, ушибы, проколы);
поднятия тяжестей;
значительные физические нагрузки;
сильный кашель;
длительное пребывание на ногах;
постоянное сдавливание вен неудобной одеждой или обувью;
гипертонический криз.

На начальной стадии заболевание очень часто протекает скрытно, однако при его обострении резко повышается опасность кровотечения из-за слабости вен. Кровотечение локализуется в нижней трети голени и в области лодыжки. Особенно уязвимы участки с выраженной венозностью.

Существует классификация кровотечений, базирующаяся на их причинах и интенсивности:

Спонтанные. Возникают как результат запущенного варикоза, когда больной вовремя не обратился за квалифицированной помощью. Вены у таких пациентов явно выражены, их рисунок четко виден под кожными покровами. Нередко отмечаются венозные узлы и трофические язвы. Разрываются обычно не только вены, но и близлежащие ткани.
Травматические. Возникают в результате механического воздействия на вену. Даже при малозначительных травмах (например, небольшом порезе) кровь идет мощным потоком, хотя пострадавший может почувствовать это далеко не сразу. Остановить потерю крови в вертикальном положении не удастся. Как правило, больной теряет очень много крови.
Подкожные. Могут быть как спонтанными, так и возникшими в результате травмы. В зависимости от участка, на котором находится пораженная вена, кровопотеря может быть необильной или значительной. Подкожные кровотечения визуально обозначаются гематомами. Самый потенциально опасный вид кровотечения - из вены в районе язвенного дна. Причиной такого излияния может стать гнойный инфекционный процесс или аутоиммуноагрессия, приведшие к тканевому и венозному некрозу.
Наружные. Кровотечения начинаются в результате повреждения поверхности кожи. Вследствие пореза или прокола дермы разрушаются сосудистые стенки, и кровь начинает покидать находящуюся поблизости вену.

Для всех видов кровотечения из расширенных вен ног характерно отсутствие у больного болевого синдрома даже тогда, когда речь идет о травматическом повреждении. Наружная потеря крови гораздо больше распространена в сравнении с подкожными излияниями.

Для кровотечений из нижних конечностей характерна умеренная или интенсивная кровопотеря темной крови из поврежденного участка. Если возникает гематома, в дальнейшем появляется болевой синдром, влекущий за собой временную утрату трудоспособности.

Опасность кровотечения

Так как в момент кровотечения пострадавший чаще всего не испытывает болевых ощущений, весьма вероятно, что он не заметит начало процесса. В результате нередко больные теряют много крови. К тому же, когда о кровопотере становится известно больному, он может впасть в паническое состояние, что исключает принятие разумных решений и только усугубляет ситуацию. Следствием паники становится повышение артериального давления, ускорение сердечного ритма и скорости кровотока, что приводит к еще более интенсивной потере крови.

Невозможно предсказать заранее объем кровопотери, однако совершенно очевидно, что ситуацию нужно взять под контроль, чтобы не допустить впадения в шоковое состояние и летального исхода. Чтобы предотвратить опасные последствия разрыва вен, больной должен получить первую помощь.

Экстренные меры

Если разорвалась вена в ноге, нужно заставить себя сохранять спокойствие. Если все делать правильно, то кровотечение можно остановить.

Необходимо предпринять следующие действия:

На место прорыва вены кладут гемостатическую губку. Если губки нет под рукой, можно использовать чистый кусок в несколько раз сложенной ткани.
На губку или кусок ткани кладется стерильная салфетка из марли. Она должна быть свернута в несколько раз.
Сверху накладывается эластичный бинт.
Когда повязка наложена, к пораженному участку следует приложить минут на 20-30 очень холодный предмет (лед).
Сразу после наложения повязки нужно занять лежачее положение с поднятыми кверху ногами. Если кровотечение началось на улице, не нужно самому бегать в поисках холодного предмета, а лучше попросить об этом окружающих людей.

Далее следует вызвать неотложную медицинскую помощь. Если речь идет о наружном разрыве при варикозе, медики могут провести пальцевое надавливание, наложение тугой повязки. В случаях с разрывами на изъязвленных участках кожи, понадобится зашить вену, чтобы исключить септикопиемию и тромбоэмболию. При необходимости и технической возможности может быть осуществлена склеротерапия с компрессией.
Если потеря крови большая, применяют антибиотики, чтобы предотвратить заражение. В случае внутренних разрывов используют наружные мазевые составы, обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Обязательно применяются флеботоники и флебопротекторы.

Действия после остановки кровотечения

Прежде всего, необходимо убедиться, что кровотечение прекратилось. Сделать это можно следующим образом: располагаемся на горизонтальной поверхности и лежим с поднятой ногой примерно полчаса, наблюдая за повязкой - не увеличивается ли на ней кровавое пятно. Если пятно не изменяется в размерах, можно сделать вывод об остановке кровотечения. После этого можно опустить нижнюю конечность на уровень тела. Весь оставшийся день следует соблюдать строгий постельный режим. Повязку снимать нельзя до утра.

На протяжении суток после остановки кровотечения нельзя принимать препараты, разжижающие кровь. Также нужно особое внимание уделять уровню артериального давления.

С утра нельзя резко вставать с постели. Слишком высокая активность может стать причиной возобновления кровотечения.

Итак, подъем с кровати должен выполняться в несколько этапов:

Вначале садятся на кровати, но ноги не свешивают - они находятся на кровати.
В течение примерно 2-3 минут сидят на кровати, после чего опускают ноги на пол.
Опять немного выжидают и потихоньку встают на ноги.

Бинт за то время, пока он находился на ноге, накрепко присыхает к ране. Отрывать его силой категорически не рекомендуется, поскольку в этом случае кровотечение начнется вновь. Чтобы избежать этого, бинт смачивают в слабом растворе марганцовки, фурацилина или в обычной воде. Нижнюю конечность опускают в емкость с жидкостью на несколько минут. Когда бинт размокнет, его удаляют, а на рану наносят бактерицидный пластырь, который носят 2-3 суток.

Правила поведения

При внезапном разрыве вены важно придерживаться нескольких правил:

При наличии варикоза носить с собой простейший набор медицинских средств для оказания первой помощи.
Не поддаваться панике.
Сделать все возможное, чтобы остановить или приостановить кровотечение до приезда врачей.
Не использовать жгут для остановки крови. Этот способ остановки кровотечения может использоваться только опытными врачами. Дело в том, что застой в пораженных варикозом венах может вызвать кровотечение из находящихся поблизости сосудов. Если потеря крови очень интенсивная, можно использовать пальцевое сжатие сосудов через салфетку.
Когда кровотечение остановлено, важно в течение суток (или даже более того) соблюдать спокойный режим поведения, избегая физических нагрузок и стрессов.
Ни в коем случае в ближайшие дни не посещать баню и не принимать горячие ванны. В результате резкого расширения сосудов кровопотеря может возобновиться.

Профилактика

Кровотечение при варикозе относится к очень опасным осложнениям этого заболевания. Чтобы не допустить такого развития событий, необходимо выполнять ряд профилактических мер:

Не поднимать слишком тяжелые предметы, избегать видов спорта с рывковыми нагрузками.
Поддерживать двигательную активность (с помощью лечебной гимнастики, плавания).
Следить за массой тела.
Исключить длительное пребывание в вертикальном положении.
Следить за уровнем артериального давления.
Избегать травм.
Носить удобную, нестягивающую одежду и обувь.
Не затягивать с лечением варикозного расширения вен.

Таким образом, профилактика базируется на предупреждении тех факторов, которые могут спровоцировать кровотечение. Однако если все же неприятное событие произошло, необходимо предпринять все описанные выше меры по остановке кровотечения и сразу вызвать бригаду скорой помощи.