Синдром Чедиака-Хигаси: симптомы, диагностика, лечение. Современные проблемы науки и образования Синдром чедиака хигаси тип наследования

Описание:

Синдром Чедиака-Хигаси (по-английски Chediak-Higashi syndrome, CHS) - заболевание с генерализованной клеточной дисфункцией. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Обусловлено дефектом Lyst-протеина. Характерный признак этого синдрома - гигантские пероксидазоположительные гранулы в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, а также в клетках-предшественницах гранулоцитов. Гигантские гранулы обнаруживают также в циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области.

Синдром Чедиака-Хигаши - редкое заболевание, характеризующееся тяжелыми повторными гнойными инфекциями, парциальным альбинизмом, прогрессирующей нейропатией, склонностью к кровотечениям, развитием лимфопролиферативного синдрома, а также наличием гигантских гранул во многих клетках, особенно в лейкоцитах периферической крови. Иммунодефицит при синдроме Чедиака-Хигаши обусловлен, в первую очередь, нарушением функции фагоцитоза в клетках гранулоцитарного и макрофагального ряда и проявляется склонностью к гнойным и грибковым инфекциям. Кровоточивость связана с дефектом высвобождения фомбоцитаркых гранул.

Первое упоминание о синдроме Чедиака-Хигаши относится к 1943 году {Beguez Cesar). Дальнейшие описания мы находим у Steinbrinck 1948, Chediak 1952 и, наконец, у Higashi 1954.

Симптомы:

Клинические проявления синдрома Чедиака-Хигаси - рецидивирующие пиогенные инфекции, характерны частичный волос, кожи и глаз, фотофобия. Вскоре после рождения возникает торпидная фаза болезни, связанная с аномалией образования антител к вирусу Эпстайна-Барр. Клинически на фоне бактериальной или вирусной инфекции развивается вторичный гемофагоцитарный синдром; лихорадка, панцитопения с геморрагическим синдромом, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, неврологическая симптоматика - эпизоды , нарушение чувствительности, парезы, мозжечковые нарушения, . Прогноз неблагоприятен.

Причины возникновения:

Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Обусловлено дефектом Lyst-протеина. Патогенез заболевания связывают с аномалией структуры клеточных мембран, нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом взаимодействия последних с мембранами лизосом. Большая часть клинических проявлений может быть объяснена аномальным распределением лизосомальных ферментов. Частота и тяжесть пиогенных инфекций обусловлена снижением активности кислородного метаболизма и внутриклеточного переваривания микробов в фагоцитах вследствие задержки и непостоянного высвобождения гидролитических лизосомальных ферментов из гигантских гранул в фагосомы. Кроме того, у больных снижены активность естественных киллеров и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов. Заболевание относят к первичным иммунодефицитам.

Лечение:

При лечении синдрома Чедиака-Хигаси принимаются симптоматические меры, защита кожи и глаз от инсоляции. В лечении инфекционных эпизодов - комбинация антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гемофагоцитоза показана с включением глюкокортикосероидов (преимущественно дексаметазона), винкристина, этопозида, эндолюмбальными введениями метотрексата, заместительной терапией компонентами крови. Единственный радикальный метод лечения, как и при многих других первичных иммунодефицитах, - аллогенная трансплантация костного мозга.

Изучен и описан в 1952 г. кубинским врачем Чедиак и дополнен в 1954 г. японским врачем Хигаси.

Этиопатогенез синдрома Чедиака-Хигаси.

Обязан нарушению энзимной деятельности, о которой очень малоизвестно. Но, что известно в настоящее время это то, что аномалияимеет наследственный и семейный характер и передается аутосомно-рецессивным образом, одинаково для обеих полов. Энзиматический дефект, вероятно, вызывается мутацией, которая поражает один единственный ген. Существование только одного нормального гена достаточно для обеспечения удовлетворительного энзиматического синтеза. Гематологический семейный синдром появляется только у гетерозигот, у которых оба гена подверглись мутации.

Морфологические аномалии нейтрофнльных лейкоцитов и значительная нейтропения обусловливают недостаточность неспецифической защиты организма.

Синонимы синдрома Чедиака-Хигаси:

семейный гематологический синдром;
аномалия грануляции Стейнбрик-Чедик;
синдром гигантских грануляций лейкоцитом Чедиак-Хигаси;

Представляет семейную гематологическую аномалию, обязанную энзимным расстройствам, сочетающимся со многими другими аномалиями.

Симптоматология (клиника) синдрома Чедиака-Хигаси.

Глазные признаки: прозрачный ирис; зрачки с красноватым оттенком; хориоретинит; фотофобия; нистагм; уменьшение слезоотделения.

Кожные признаки: асимметричная, неравномерная кожная гиперпигментация туловища, конечностей и лица.

Гематологические проявления: лейкоцитарные аномалии с грануляциями и внутрилейкоцитарными включениями; нормо- и гиперхромная анемия.

Гематологические нарушения делают больных очень чувствительными к инфекциям (отитам, легочным заболеваниям, кожным инфекциям), из-за уменьшения иммунобиологической деятельности элементов крови.

Другие непосредственно сочетающиеся клинические признаки: ганглиозные аденопатии; умеренная гепатомегалия; значительная спленомегалия селезенки с повышенной плотностью; чрезмерное потоотделение.

Диагностика синдрома Чедиака-Хигаси.

Гематологические исследования выявляют нейтропению со значительными морфологическими аномалиями лейкоцитов. Последние содержат множество больших азурофильных грануляций, достигающих от 2 до 3 микронов. Ядра нейтрофильных лейкоцитов имеют нестандартную форму и малые размеры.

В периферической крови обнаруживается умеренная анемия: нормо- или гипохромная.

Течение и прогноз синдрома Чедиака-Хигаси.

Течение хроническое, но со смертельным исходом, обычно до 10-летнего возраста, благодаря вторичным инфекциям (дыхательным, кожным, менингиальным и др.).

Лечение синдрома Чедиака-Хигаси.

Хотя иммунная защита организма недостаточна, назначение гаммаглобулинов бесполезно, так как иммунологический дефицит обусловлен в особенности понижением неспецифических механизмов защиты организма.

Лечение заключается в купировании симптомов различных присоединенных инфекций.

Первое описание Синдром впервые был описан более 60 лет назад у Beguez - Cesar (1943), трех братьев и сестер, имевших основные клинические признаки нейтропении и аномальных гранул в лейкоцитах. Чедиак, кубинский гематолог, сообщил другой случай в 1952 году, и в 1954 году, Хигаси, японский врачпедиатр, описал ряд случаев, характеризующих изменения миелопероксидазы в нейтрофильных гранулах больных.

Определение Синдром Чедиака-Хигаси (заболевание названо по фамилиям японского врача Хигаси и кубинского Чедиак) наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется рецидивирующими инфекциями, частичным альбинизмом глаз и кожи, фотофобией, нистагмом и нейтрофилами, содержащими гигантские цитоплазматические гранулы.

Эпидемиология Синдром Чедиака - Хигаси (CHS) встречается редко, менее чем 500 случаев, опубликованных во всем мире, за последние 20 лет. В ходе общенационального опроса в Японии, 15 пациентов были диагностированы за 11 летний период (2000 -2010), что указывает, что один или два пациента с CHS диагностировались каждый год. Синдром Чедиака – Хигаси (CHS) затрагивает все расы. Al- Khenaizan предполагает, что частота CHS может быть меньше у лиц с более темной кожей рас. Симптомы синдрома Чедиака - Higashi (CHS) обычно появляются вскоре после рождения или у детей в возрасте до 5 лет. Средний возраст начала составляет 5, 85 лет; Тем не менее, большинство пациентов умирают до 10 -летнего возраста.

Этиология и патогенез Синдром Чедиака-Higashi (CHS) является аутосомно- рецессивным иммунодефицитным заболеванием, которое характеризуется аномальным внутриклеточным транспортом белков. Ген синдрома Чедиака-Хигаси был описан в 1996 году как ген LYST или CHS 1 и локализуется в локусах 1 q 42 -43. Белок CHS экспрессируется в цитоплазме клеток различных тканей и может представлять собой аномалию транспорта белков органелл.

Ген CHS влияет на синтез и / или поддержание хранения / секреции гранул в различных типах клеток. Лизосомы лейкоцитов и фибробластов, плотные тромбоцитарные тела, азурофильные гранулы нейтрофилов и меланосомы меланоцитов, как правило, больше по размеру и имеют неправильную морфологию, что указывает на общий путь синтеза органелл, ответственных за появление изменений у пациентов с CHS. На ранних стадиях нейтрофильного созревания, нормальные азурофильные гранулы сливаются с образованием мегагранул, в то время как, в более поздней стадии (т. е. во время стадии миелоцита), образуются нормальные гранулы. Зрелые нейтрофилы содержат обе популяции. Аналогичное явление происходит в моноцитах. Нарушенная функция в полиморфно-ядерных лейкоцитах может быть связана с аномалией структуры клеточных мембран, нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом взаимодействия последних с мембранами лизосом.

Болезнь нередко приводит к смерти в детском возрасте в результате инфекции или ускоренных лимфомоподобных состояний; Таким образом, немного пациентов доживают до зрелого возраста. У этих больных, прогрессирующая неврологическое дисфункция может быть доминирующей чертой. Неврологическое вовлечение проявляется в разных вариантах, но часто включает в себя периферическую нейропатию. Механизм периферической нейропатии при CHS не был полностью выяснен. Была установлена связь между данным синдромом и аксональным и димиелинизирующим типом периферической неройпатии.

Дефектные меланизации меланосом проявляются в глазокожный альбинизме, связанном с CHS. В меланоцитах происходит аутофагоцитоз меланосом. Большинство больных также проходят ускоренную фазу или ускоренную реакцию, которая представляет собой доброкачественную лимфогистиоцитарную меланомо-подобную инфильтрацию многих органов, что происходит в более чем у 80% пациентов. При этой стадии происходит преципитация вирусами, в частности, в результате инфицирования вирусом Эпштейна-Барра. Это может приводить к анемии, кровоточивости, и генерализованным инфекциям, приводящим к смерти. Инфекции чаще всего поражают кожу, легкие и дыхательные пути и, как правило, золотистым стафилококком, пиогенным стрептококком и другими видами пневмококков.

Большая часть клинических проявлений может быть объяснена аномальным распределением лизосомальных ферментов. Частота и тяжесть пиогенных инфекций обусловлена снижением активности кислородного метаболизма и внутриклеточного переваривания микробов в фагоцитах вследствие задержки и непостоянного высвобождения гидролитических лизосомальных ферментов из гигантских гранул в фагосомы. Кроме того, у больных снижены активность естественных киллеров антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов. и

Классификация Выделяют 3 формы синдрома Чедиака-Хигаси: Лейкопеническая – которая развивается при действии ионизирующего излучения токсинов и цитостатиков. Дисрегуляторная форма. Дисфункциональная – которая возникает при дефектах структуры мембранопатий, фагоцитов, ферментопатий. Эти дефекты могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Клиника Нарушение пигментации на волосах, на глазах, а также в области шеи и закрытых участков кожи. Волосы имеют неестественный белый цвет, если присмотреться к зрачку, можно заметить, что он имеет красный оттенок. Патологический нистагм – непроизвольное движение глазных яблок, ребенок не может сосредоточить свой взгляд на одном предмете. Непереносимость яркого света – детям больно смотреть на слишком яркий свет. Низкий иммунитет – ребенок подвержен большому количеству вирусным и бактериальным инфекциям. Появление пустул и папул – характерное явление при болезни Чедиака- Хигаси. Также часто появляются язвы, которые долго не заживают. Повышенная температура, которая сопровождается ознобом и лихорадкой.

Клиника Появление зуда и отечности. Бывают частые приступы рвоты и диареи. Поражается дыхательная система, что сопровождается приступами постоянного кашля и чихания. Если вовремя не принять меры, появятся четкие влажные хрипы во время вдоха и выдоха. Синдром Чедиака-Хигаси также влияет и на мочеиспускательную систему. Часто наблюдается ее затруднение. В моче можно заметить сгустки крови и гноя. Анемия – сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек. Часто замечается упадок работоспособности. Тромбоцитопения – явный признак этой болезни. Сопровождается внутренними или внешними кровотечениями из-за нарушенной работы внутренних органов. Часто селезенка увеличена из-за нарушения функций фагоцитов в селезенке. Также наблюдается нарушения умственного развития из-за мозжечковой дисфункции и периферической невропатии.

Диагностика Для диагностики нужны результаты обследования больного и клинические данные. Для их получения нужно взять кровь для проведения общего анализа крови. При получении результатов, врачи больше всего обращают внимание на количество и состояние лейкоцитов (у больных Чедиака-Хигаси часто сильно снижено количество нейтрофилов из-за того, что они при этой болезни очень быстро разрушаются или являются дефектными и не могут полностью выполнять свои функции). Более точные данные получают после проведения иммунологических исследований крови. Бывают случаи, когда состояние Т и В-лимфоцитов в норме, в то время как другие иммунодефицитные состояния имеют явные отклонения.

Профилактика Из-за того, что этот синдром является хроническим, предупредить его развитие очень сложно, но все-таки возможно. Очень важно на каком этапе болезнь будет диагностирована, так как на первых этапах есть возможность его подавить. Необходимо при первых же симптомах обратиться к врачу.

Лечение этой болезни затруднено тем, что в каждом случаи она протекает индивидуально, поэтому стандартного подхода к ее лечению нет. Периодически назначают витамины С, РР в больших дозах. Обязательно надо соблюдать световой режим, носить солнечные очки, закрытую одежду. При инфекционных заболеваниях назначаются антибиотики широкого спектра. Врачи могут назначить применение аскорбиновой кислоты в больших дозах. Проводится переливание компонентов крови. Хирургическое вмешательство бывает крайне редко. Может быть назначен радикальный метод лечения – это аллогенная трансплантация костного мозга. Чтобы избежать появление кожных опухолей, сепсиса и лимфопролиферативных заболеваний, больным следует избегать контакты с мутагенами и канцерогенами.

Прогноз не очень оптимистичен, так как 85% больных умирает в возрасте 10 лет. Основные причины смерти – это инфекционные заболевания и гемморагический синдром. В 2006 году были опубликованы результаты трансплантаций пациентов с этой болезнью, которые проводились на протяжении более 20 -ти лет. У 10 -15 человек наблюдалась пятилетняя выживаемость, но у 2 из 10 выживших больных были замечены неврологические нарушения в раннем периоде, после трансплантации. И у еще 3 пациентов они появились на протяжении 20 лет, после трансплантации. У 1 пациентки симптомы появились только на 21 году жизни.

В статье приводятся данные клинического наблюдения за пациентом с редким наследственным заболеванием – синдромом Чедиака – Хигаси. Данный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, основными признаками которого являются: рецидивирующие инфекции, частичный альбинизм, фотофобия, нистагм и наличие цитоплазматических гранул в клетках лейкоцитарного ряда. Заболевание обычно проявляется у детей младенческого возраста, которое может быстро прогрессировать, или иметь нетяжелое, рецидивирующее течение, но у детей старшего возраста переходит в ускоренную фазу с летальным исходом обычно до достижения ими 10-летнего возраста, причиной которого становятся инфекции или злокачественные новообразования. В работе показаны особенности течения заболевания у данного пациента. Установлено, что применение комплекса лечебных мероприятий позволило пациенту достигнуть 19-летнего возраста. В настоящее время у больного регистрируется прогрессирование заболевания и множественные осложнения, что предполагает дальнейший неблагоприятный прогноз.

прогрессирование заболевания

клетки лейкоцитарного ряда

цитоплазматические гранулы

наследственное заболевание

синдром чедиака – хигаси

1. Гундорова Л.В. Синдром Чедиака – Хигаси с гемофагоцитарным синдромом / Л.В. Гундорова, В.П. Нажимов, А.А. Масчан // Вестник Российского университета дружбы народов, серия: Медицина, 2000. – № 2. – С. 38–41.

2. Каракина М.Л. Анализ генеалогических данных у взрослых с первичным иммунодефицитом / М.Л. Каракина, В.Н. Шершнев, И.А. Тузанкина // Пульмонология, 2015. – № 2. – С. 2003–2010.

3. Масчан М.А., Новичкова Г.А. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз // Вопросы современной педиатрии. – М., 2009. – Т. 8. – № 3. – С. 66–75.

4. Новичкова Г.А., Минков М., Масчан М.А., Чернов В.М. Гистиоцитозы // Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М., 2007.

5. Тузанкина И.В., Каракина М.Л., Власова Е.В. Анализ клинических проявлений дебюта первичного иммунодефицита у взрослых // Медицинская иммунология, 2014. – № 4. – С. 364–374.

6. Arceci R.J. When T-cells and macrophages do not talk: the hemophagocytic syndromes //

Curr. Opin. Hematol. – 2012. – V. 15, № 4. – P. 359–367.

7. Henter J.I., Horne A., Arico M. et al. HLH72004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis // Pediatr. Blood Cancer. – 2007. – V. 48, № 2. – P. 124–131.

Синдром Чедиака - Хигаси (заболевание названо по имени японского врача Хигаси и кубинского Чедиак) - редкий синдром с генерализованной клеточной дисфункцией с аутосомно-рецессивным типом наследования, который относится к особой группе иммунодефицитов. Страдают в основном дети раннего возраста, смерть, причиной которой становятся инфекции или злокачественные новообразования, часто наступает до достижения ими возраста 10 лет. Заболевание клинически характеризуется тяжелыми гнойными инфекциями, альбинизмом, косоглазием, светобоязнью, нистагмом, прогрессирующей нейропатией, задержкой умственного развития, склонностью к кровотечениям. У большинства больных в течение болезни на фоне бактериальной или вирусной инфекции развивается гемофагоцитарный синдром, который клинически проявляется лихорадкой, отеками, гепатоспленомегалией, желтухой, лимфоаденопатией, панцитопенией, судорогами, комой, коагулопатией . Характерным признаком данного синдрома является наличие гигантских пероксидазоположительных гранул в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области. Нейтрофилы больных способны нормально фагоцитировать и продуцировать супероксид-анион, но не могут осуществлять внутриклеточное переваривание фагоцитированных микроорганизмов, что проявляется тяжелыми инфекциями бактериальной или грибковой природы. Лимфоциты больных вне гемофагоцитарного синдрома обычно не отличаются от нормальных в реакциях бласттрансформации с митогенами, но контролирующая функция этих клеток почти всегда значительно нарушена . Вышеуказанные нарушения, вероятно, лежат в основе развития гемофагоцитарного синдрома, при котором нарушается контроль над пролиферацией и функцией активированных лимфоцитов и макрофагов. Морфологически проявляется массивной лимфогистиоцитарной инфильтрацией многих органов и тканей с явлениями гемофагоцитоза.

Цель исследования : изучить особенности течения редкого наследственного синдрома Чедиака - Хигаси и оценить влияние комплекса проводимых лечебных мероприятий на продолжительность и качество жизни пациента.

Материалы и методы. Исследование основано на данных клинического наблюдения за пациентом, получающим лечение в отделении гематологии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ).

Результаты и их обсуждение. Больной У., 19 лет диагноз: Агранулоцитоз. Первичный иммунодефицит. Синдром Чедиака - Хигаси. Афтозный стоматит. Хронический тонзиллит. Синдром Крампи. Нейропатия. Глазной альбинизм. Миопатический астигматизм. Косоглазие содружественное расходящееся. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения II степени тяжести, геморрагический синдром. Анасарка. Состояние после торакотомии слева, ревизии левой плевральной полости, перикардотомии, дренирования полости перикарда и плевры от 14.04.2016 года.

Из анамнеза известно, что родители пациента здоровы, ребенок от первой беременности, которая протекала без осложнений. На первом году жизни рос без особых отклонений от нормы, со второго года жизни отмечались частые ОРВИ, бронхиты, инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, пневмонии, остеомиелит). В 1999 году находился на обследовании и стационарном лечении в Детской областной клинической больнице г. Иркутска с диагнозом: анемия смешанного характера, псевдофурункулез. Был выписан с улучшением на фоне лечения препаратами железа, антибактериальными препаратами. В ноябре 2000 года в отделении гематологии Детской республиканской клинической больницы был поставлен диагноз: синдром Чедиака - Хигаси, выявлена анемия тяжелой степени тяжести, ускорение СОЭ, в миелограмме обнаружены включения в цитоплазму нейтрофилов. Состоял на диспансерном учете у гематолога и иммунолога и ежегодно получал стационарное лечение в Детской республиканской клинической больнице. В июне 2013 года был направлен для дообследования и лечения в Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева в Москве. Больной получил терапию антибактериальными, противогрибковыми, колониестимулирующими, местными антисептическими препаратами и был выписан со значительным улучшением с рекомендациями: пожизненного приема ГКСФ (грануноцитарный колониестимулирующий фактор) 300 мкг п/к через день, постоянного приема бисептола 960 мг. в сутки. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия не была показана и рекомендована. Пациент после достижения 18-летнего возраста находится под наблюдением гематологов и получает регулярно амбулаторное и стационарное лечение во взрослом гематологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко.

С ноября 2015 года терапия колониестимулирующими препаратами была прервана из-за их отсутствия. С марта 2016 года отмечалось резкое ухудшение состояния больного, вероятно спровоцированное перерывом в приеме колониестимулирующего препарата, на фоне чего отмечается развитие гемофагоцитарного синдрома, что подтверждается клиническими и лабораторными данными . В связи с тяжестью состояния больной в экстренном порядке был госпитализирован в гематологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. При поступлении отмечалась выраженная слабость, одышка смешанного характера в покое, усиливающаяся при незначительной двигательной активности, утомляемость, геморрагическая сыпь по телу, на конечностях, светобоязнь, боли в костях, вздутие и боли в животе, увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, отсутствие аппетита, выраженная мышечная слабость - больной не может себя обслуживать, повышение температуры тела до 38 ºС. При осмотре отмечено - состояние по заболеванию тяжелое. Сознание ясное, положение вынужденное - лежит в постели, контакту доступен, критичность снижена. Правильного телосложения, астенического типа, кахексия. Рост - 177 см, вес - 54 кг, ИМТ - 17. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, обычной влажности, обильная мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже верхних, нижних конечностей, туловище, на передней брюшной стенке гематома диаметром 4,0 см., фиолетового цвета. В крестцовой области и в области тазобедренных суставов имеются пролежни в диаметре до 3 см. Слизистые оболочки бледные, умеренной влажности, склеры иктеричные, отмечается субъконъюнктивальное кровоизлияние. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Мышечная система и подкожно-жировая клетчатка выражены слабо. Килевидная деформация грудной клетки. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Нижние границы легких смещены вверх на 2 см. При перкуссии грудной клетки легочный звук, в нижних отделах притупленный. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. ЧДД 22-24 в минуту. Визуально область сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, при пальпации расположен по левой срединноключичной линии. Границы относительной тупости сердца расширены влево: правая - IV м/р у правого края грудины, верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии, левая - V м/р по левой срединноключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая - IV м/р у левого края грудины, верхняя - IV м/р по левой окологрудинной линии, левая - V м/р по левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС - 100 уд. в мин, PS - 100 в мин, АД - 130/90 мм рт. ст. Полость рта: слизистые гиперемированы. Миндалины увеличены до 1 ст., гиперемированы. Задняя стенка глотки гиперемирована, налета нет. Язык влажный, на кончике языка имеется афтозная язва размерами 0,3 х 0,4 мм. Живот увеличен в размерах за счет асцита, гепатоспленомегалии, при пальпации умеренная болезненность по всему животу. Печень +3см от края реберной дуги, при пальпации - болезненность. Селезенка пальпируется + 5 см из-под края реберной дуги, умеренная болезненность при пальпации. Стул регулярный, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, суточный диурез считают, по объему достаточный. Выраженные отеки стоп и до нижней трети голеней. В дальнейшем наблюдалось ухудшение состояния больного в виде прогрессирования анемического, отечно-асцитического, гемофагоцитарного синдрома, развития полисерозита. При пункции плевральной полости и перикарда эвакуировано значительное количество жидкости с примесью крови до 1200-1500 мл. В связи с ухудшением состояния с 12.04. по 19.04. 2016 г. пациент находился в отделении интенсивной терапии. По поводу состояния больного неоднократно проводились врачебные консилиумы. Пациент продолжал получать лечение антибактериальными, противогрибковыми средствами, инфузионную терапию, препараты иммуноглобулина - пентаглобин 50 мг в/в, нутритивную и респираторную поддержку, трансфузии донорской крови и ее компонентов, мочегонные средства. 14.04.2016 г. пациенту с письменного согласия родителей было произведено оперативное вмешательство: боковая торакотомия слева с ревизией левой плевральной полости, перикардотомия, установлены дренажи в полости плевры и перикарда. Ежедневно по дренажам отделялось примерно 1000-1200 мл жидкости с примесью крови, в дальнейшем серозного характера. Оперативное вмешательство больной перенес удовлетворительно, в послеоперационный период болевой синдром умеренный, анемия не нарастала, температура периодически фебрильная. 19.04.16 г. в связи со стабильным состоянием и некоторой положительной динамикой больной был переведен в отделение гематологии. С 20 апреля появилась возможность получать колониестимулирующий препарат лейкостим в дозе 2,0 мл подкожно 1 раз в день. На фоне приема данного препарата отмечалась незначительная эскалация лейкоцитов до 1,3 х 10 9 . В дальнейшем, на фоне проводимой комплексной терапии, наметилась положительная динамика в состоянии больного в виде купирования геморрагического, анемического, отечно-асцитического синдромов. Субъективно у больного несколько улучшилось общее состояние, прошла одышка, появился аппетит, больной стал активен, стал присаживаться, несколько уменьшились симптомы интоксикации, уменьшилась лихорадка. Дренажи были удалены вследствие уменьшения выпота в полостях, а также из-за высокого риска присоединения вторичной инфекции и развития гнойных осложнений и решения консервативного ведения больного. 16.05.2016 года по просьбе пациент выписан домой с рекомендациями продолжения терапии амбулаторно и повторной госпитализации в отделение гематологии через одну неделю.

Данные результатов обследований при поступлении:

В клиническом анализе крови цитопения периферической крови, с вовлечением 2-3-х ростков кроветворения анемия - уровень гемоглобина от 55 г/л, тромбоцитопения 111х10 9 , лейкопения - от 0,52 х10 9 , СОЭ до 55 мм/ч.

В коагулограмме выявлена изолированная гипофибриногенемия, гипокоагуляция. В биохимическом анализе крови обращает внимание гипоальбуминемия до 35 г/л, гипертриглицеридемия, гипонатриемия, повышение уровня АСТ до 90, АЛТ до 50, билирубина до 107 мкмоль/л, показатели ЛДГ в пределах нормы - до 354 ед/л, повышен уровень щелочной фосфатазы до 687 ед/л, уровень креатинина в пределах нормальных величин, мочевая кислота - 160 мкмоль/л, сахар крови - 4,7 ммоль/л. Характерно также повышение концентрации ферритина сыворотки (1355,4). В общем анализе мочи изменения не значительны.

По ЭКГ от 04.04.16 г.: имелась отрицательная динамика: синусовая тахикардия, ЧСС 120 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации в верхушке и боковой стенки левого желудочка.

По данным рентгенографии органов грудной клетки от 04.04.16 г.: была выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония, двухсторонний гидроторакс. По МСКТ органов грудной клетки выявлены двухсторонний плеврит, гидроторакс, гидроперикард, фиброзные изменения нижней доли слева. По данным ЭХО-КГ от 07.04.16 г. выявили большое количество жидкости в перикарде. Угроза тампонады. Размеры левых отделов у верхней границы нормы. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, митрального клапана. Митральная недостаточность I ст. По данным УЗИ органов брюшной полости от 04.04.16 г. определялась гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки. Свободная жидкость в брюшной полости во всех отделах. В цитологических анализах выпотной жидкости плевральной полости атипичные клетки не обнаружены, общий анализ выявил наличие белка до 24,3 г/л, эритроциты сплошь, положительную пробу Ривальта. В проведенных бактериологических анализах и КУМ трехкратно крови, плевральной жидкости роста микрофлоры и КУМ не обнаружили. При обследовании на маркеры гепатита, УМСС, онкомаркеры получены отрицательные результаты.

Данные результатов обследований при выписке:

По данным ЭХО-КГ от 12.05.16 г. выявлено незначительное количество жидкости в перикарде. Размеры левых отделов у верхней границы нормы. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, митрального клапана. Митральная недостаточность I ст.

По МСКТ органов грудной клетки от 13.05.16 г. выявлены признаки двухстороннего плеврита, фиброзные изменения нижней доли слева, свободная жидкость 100 мл слева, 120 мл справа.

УЗИ органов брюшной полости от 13.05.16 г. определялась гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки. Свободная жидкость в брюшной полости около 150 мл (в сравнении с предыдущими обследованиями отмечается значительное уменьшение).

В клиническом анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина до 111 г/л, тромбоцитопения 64 х10 9 , без геморрагического синдрома, эскалация лейкоцитов достигла 1,3 х10 9 , повышение уровня нейтрофилов, СОЭ - 25мм/ч. В биохимическом анализе отмечается увеличение общего белка до 60 г/л.

Пациент соответствует критериям для постановки данного диагноза: анамнеза, объективных и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. С марта 2016 года у пациента отмечается резкое ухудшение состояния, вероятно, спровоцированное перерывом в приеме колониестимулирующего препарата, на фоне чего отмечается ухудшение состояния больного и развитие гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, что подтверждается клиническими и лабораторными данными: длительной лихорадкой, рефрактерной к антимикробной терапии, спленомегалией, отечным синдромом, геморрагическим синдромом, гепатоспленомегалией. . По литературным данным заболевание начинается остро. Триггером клинической манифестации заболевания являются банальные инфекции (особенно герпес, вирусные). Физическое и психомоторное развитие пациента до момента развития гемофагоцитарного синдрома обычно не страдает, как и в случае с данным пациентом. Сохраняется лихорадка, прогрессирует гепатоспленомегалия, появляется и нарастает неврологическая симптоматика, включающая раздражительность, судороги, менингеальные знаки. Лабораторные проявления включают цитопению периферической крови - анемию, тромбоцитопению, лейкопению и нейтропению. Характерно развитие коагулопатии, реже - тотальной гипокоагуляцией, обусловленной печеночно-клеточной недостаточностью. Среди показателей биохимического анализа крови наиболее специфичным является гипертриглицеридемия, развитие которой обусловлено ингибированием липопротеинлипазы. Метаболические аномалии часто включают гипоальбуминемию, гипонатриемию, повышение уровня маркеров гепатоцеллюлярного повреждения: аланин и аспартатаминотрансферазы (соответственно, АЛТ и АСТ) билирубина, лактатдегидрогеназы. Характерно повышение содержания ферритина сыворотки. Все вышеперечисленные данные подтверждаются у наблюдаемого пациента .

Заключение. Данный клинический случай интересен в плане наблюдения за пациентом с редким наследственным заболеванием - синдромом Чедиака - Хигаси и достижением пациентом 19-летнего возраста. По-видимому, адекватная и своевременная терапия, наблюдение за пациентом гематологами позволило достичь указанного возраста.

Гемофагоцитарный синдром, развившийся у больного, серьезно осложнил заболевание с неблагоприятным прогнозом. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия не была показана и рекомендована данному пациенту. Существует единственный радикальный метод лечения - аллогенная трансплантация костного мозга от HLA-идентичных родственников или доноров, совместимых по локусу D. В данном случае нашему пациенту было отказано в трансплантации костного мозга в связи с отсутствием доноров-сиблингов и была рекомендована симптоматическая терапия.

Библиографическая ссылка

Бутуханова И.С., Очирова О.Е. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ЧЕДИАКА - ХИГАСИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=24594 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Синдром Чедиака-Хигаси является одной из генетических аномалий, передающихся по наследству. Относится к аутосомно-рецессивным, т.е. ребёнок рождается при наличии соответствующего гена у обоих родителей.

Начинает проявляться в детском возрасте и, как правило, такие дети не доживают до полового созревания.

Внешние проявления синдрома — нарушения пигментации и повышенная чувствительность к инфекциям

Проявляется синдром в виде своеобразной дисфункции клеток крови. Процесс начинается с нейтрофилов (форменные элементы «белой» крови – отвечают за иммунный ответ и уничтожение бактериальных агентов). При данном синдроме нейтрофилы накапливают большое количество аномальных гранул с ферментами. Визуально это проявляется как нарушение пигментации и гиперчувствительность к инфекционным и аллергическим раздражителям.

Постоянные воспалительные процессы, вызванные распадом нейтрофилов и нарушением взаимосвязей между различными звеньями цепочки иммунного ответа, приводят к непрекращающимся бактериальным, вирусным и грибковым заболеваниям.

Второй проблемой, характерной для синдрома Чедиака-Хигаси, является огромная частота злокачественных опухолей у детей с этой патологией.

Синдром Чедиака-Хигаси — своеобразная дисфункция клеток крови

Происходит это оттого, что возникающие опухолевые клетки (в любом организме это происходит ежеминутно) уничтожать, собственно, уже некому, т.к. нейтрофилы и лимфоциты первыми выходят из строя при этом синдроме.

Кроме нейтрофилов и лимфоцитов, патологические гранулы появляются в клетках кожи, тромбоцитах и эритроцитах. Постепенно это приводит к анемии, тромбоцитопении и полному исчезновению лейкоцитов.

Жить без форменных элементов крови невозможно, и, несмотря на все усилия врачей, такие дети гибнут в десятилетнем возрасте (в среднем).

Основные симптомы заболевания

Нарушается пигментация волос, глаз и кожи — особенно в области шеи.

Глазные яблоки таких детей непроизвольно двигаются (патологический нистагм). Кроме нистагма наблюдается светобоязнь и слезоточивость. Усиливается моргательный рефлекс, зачастую присутствует нервный тик.

Дети часто болеют кишечными инфекциями, восходящими инфекциями мочевыводящих путей (циститы, уретриты, пиелонефриты).

Поражение пищеварительной системы сопровождается диспепсией — тошнота, рвота, запоры или диарея, может значительно повышаться температура.

Инфекции мочевыводящих путей проявляются затруднённым или частым мочеиспусканием, болью при мочеиспускании, изменением цвета мочи (в т.ч. примеси крови).

Проблемы мочеполовой системы, как правило, представлены болезненным и затрудненным мочеиспусканием, примесями крови в моче, скоплением патогенного гноя, реже – сепсисом.

Фотогалерея: симптомы синдрома

В сезон ОРВИ ребёнок болеет почти всё время, очень часто банальный респираторный вирус заканчивается пневмонией.

Грибок может поражать кожу и слизистую в типичных и атипичных местах, включая обширные поражения промежности. Проявляется грибок выраженным шелушением, характерным налётом на слизистых и свищами (отверстия в коже).

Постоянные инфекционные заболевания и простуды — один из признаков синдрома, причём не самый страшный

У ребёнка постоянно что-то отделяется из носа, приступообразный кашель и чихание. Как правило, у детей с синдромом Чедиака-Хигаси полисинусит, т.е. поражены сразу все придаточные пазухи (гайморит, фронтит, этмоидит одновременно). Картина усугубляется аллергической составляющей ринита, что приводит к злостным обострениям состояния ребёнка в весенний период.

В лёгких могут прослушиваться влажные или сухие хрипы.

Со временем, по мере прогрессирования анемии, наблюдается бледность кожи и слизистых, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость.

Нарастает дисфункция больных органов, что и приводит к смерти ребёнка.

Диагностика синдрома Чедиака-Хигаси

Начинается со сбора анамнеза, в т.ч. семейного. Необходимо вспомнить, была ли детская смертность у ближайших родственников, по какой причине и как при этом выглядели больные дети. При ярко выраженной клинике ребёнка сразу направляют к генетику, в остальных случаях он может достаточно длительно «циркулировать» между дерматологом, ЛОРом, офтальмологом, пока не попадёт к гематологу, который и будет вести пациента до конца.

Фотогалерея: основные методы диагностики

Для верификации диагноза необходимо сдать следующие анализы:

Общий анализ крови. Врач любой терапевтической специальности сразу увидит снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Что именно и почему снижено – другой вопрос, но уже на данном этапе ребёнка можно отправить за консультацией к гематологу;
Биохимическое исследование крови на уровень почечных ферментов;
Иммунологические исследования покажет соотношение между фракциями лимфоцитов;
УЗИ назначают при подозрении на онкологический процесс. Действительно, синдром Чедиака-Хигаси довольно часто сопровождается частым возникновением и быстрым ростом доброкачественных и злокачественных новообразований;
Рентгенография грудной полости позволяет оценить состояние сердца и лёгких.

Из-за снижения уровня гемоглобина (в крови меньше эритроцитов), сердце у таких пациентов увеличивается в размерах, что достаточно хорошо видно на обзорной рентгенограмме.

На ЭКГ могут быть видны признаки сердечной недостаточности.

Важно, чтобы после всех диагностических манипуляций ребёнок побывал у генетика и гематолога. В этом случае будет верный диагноз и адекватная направленность лечебных мероприятий.

Лечение синдрома

Дети с синдромом Чедиаа-Хигаси нуждаются в постоянном присмотре специалистов

Лечение исключительно симптоматическое. До сих пор не существует ни одного патогенетического метода терапии.

Трансплантация костного мозга, предлагаемая в этом случае, не имеет под собой весомой доказательной базы. Дело в том, что патогенез самого синдрома не до конца изучен, поэтому считать, что замена кроветворных клеток поможет преодолеть болезнь – очень спорный подход.

Как правило, такие дети гибнут до 12 лет, и пересадка костного мозга является соломинкой для некоторых родителей, но соломинкой достаточно дорогой.

В остальном – всё лечится так же, как и обычно. Почки у нефролога, лёгкие – у пульмонолога. Необходимо просто привыкнуть к тому, что всего у ребёнка много, и оно может беспокоить одновременно.

Постепенно, по мере нарастания анемии, появляется необходимость в препаратах крови. Детям льют плазму и эритроцитарную массу.

Для профилактики инфекционных заболеваний таким детям показаны антибиотики. Это абсолютно неправильно в лечении нормальных пациентов, но в данном случае сомнений быть не может – любой респираторный вирус у таких детей всегда осложняется бактериальной флорой.

Дети с синдромом Чедиака-Хигаси нуждаются в постоянном уходе и наблюдении специалистов. Учитывайте особенности течения инфекций, предупреждайте травмы и порезы и периодически консультируйтесь у гематолога, иммунолога и других необходимых специалистов. Это не увеличит продолжительность жизни ребёнка до нормальных показателей, но, по крайней мере, улучшит её качество.