Местный осмотр: полость рта и глотка. Осмотр и обследование органов полости рта Методы обследования полости рта

PAGE 5

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия № 2

По разделу

IV семестр).

Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей.

Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта, определять клиническое состояние зубов.

Место занятия: Комната гигиены и профилактики ГКСП № 1.

Материальное обеспечение: Типовое оснащение комнаты гигиены, рабочее место стоматолога - профилактика, таблицы, стенды, выставка средств гигиены и профилактики, ноутбук .

Продолжительность занятий: 3 часа (117 мин).

План занятия

Этапы занятия	Оборудование	Учебные пособия и средства контроля	Место	Время в мин.
1. Проверка исходных данных.	План содержания занятия. Ноутбук.	Контрольные вопросы и задачи, таблицы, презентация.	Комната гигиены (поликлиники).
2. Решение клинических задач.	Ноутбук, таблицы.	Бланки с контрольными ситуационными задачами.	— || —	74,3%
3. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие.		Лекции, учебники, дополнительная литература, методические разработки.	— || —

Занятие начинается с инструктажа преподавателя о содержании и целях занятия. В ходе опроса выясните исходный уровень знаний студентов. В процессе занятия со студентами разбираются понятия: первичная, вторичная и третичная профилактика, а также о внедрение первичной профилактики стоматологических заболеваний, в центре которой находится формирование здорового образа жизни относительно органов и тканей полости рта и организма в целом, связано с определением уровня и критериев здоровья.

В основу понятия "здоровый ребенок" в стоматологии, на наш взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983г.; Сунцов В.Г., Леонтьев В.К. и др., 1992г.), должен лечь принцип отсутствия какого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на здоровье ребенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть отнесены дети с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии зубочелюстной системы. К таковым должны быть отнесены дети с отсутствием признаков активного течения кариеса, с запломбированными кариозными зубами, при отсутствии осложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, с вылеченными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ при этом не должен превышать средних региональных значений для каждой возрастной группы детей. У каждого практически здорового человека в полости рта можно обнаружить те или иные отклонения, которые, однако, нельзя считать проявлениями болезни и они, следовательно, не обязательно подлежат лечению. Поэтому в медицине используется широко такой важный показатель здоровья, как "норма". В практически реальных условиях наиболее часто за норму принимают интервал показателей, определяемых статистическим путем. В пределах этого интервала организм или органы должны находиться в состоянии оптимального функционирования. В стоматологии такими среднестатистическими показателями являются различные индексы - кп, КПУ, РМА, индексы гигиены и др., позволяющие количественно оценить состояние зубов, пародонта, гигиены полости рта.

Здоровый образ жизни по отношению к органам и тканям полости рта включает в себя три основных раздела: гигиеническое воспитание населения, осуществляемое путем санитарно-просветительной работы; обучения и проведения рациональной гигиены полости рта; рациональное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отношению к органам и тканям полости рта, а также коррекция вредного влияния факторов окружающей среды.

Определение уровня стоматологического здоровья человека является отправным моментом для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Для этого необходимо отработка методики обследования с детальным анализом зон риска на твердых тканях зубов и мягких тканях полости рта. При обследовании обращается внимание на последовательность осмотра.

Контрольные вопросы для выявления исходных знаний студентов:

1. Особенности строения органов полости рта.
2. Понятие здорового образа жизни.
3. Понятие здоровья и нормы в стоматологии.
4. Какие инструменты применяются для обследования и осмотра полости рта.
5. Выявление и количественное отражение обнаруженных патологических отклонений.

Последовательность обследования ребенка стоматологом

Этап	Норма		Патология
Жалобы и анамнез	Жалоб нет Беременность у матери проходила без патологии, вскармливание грудное, ребенок здоров, питание рациональное без избытка углеводов, уход за полостью рта регулярный.		Жалобы на эстетическое несовершенство, нарушение формы, функции, боль Токсикозы и болезни матери во время беременности, болезни ребенка, прием лекарств, искусственное вскармливание, избыток углеводов в пище, отсутствие систематического ухода за зубами, наличие вредных привычек.
Внешний осмотр:
Эмоциональное состояние	Ребенок спокоен, доброжелателен.	Ребенок возбужден, капризен, заторможен.
Физическое развитие	Длина тела соответствует возрасту.	В росте опережает сверстника или отстает от них.
Осанка, походка	Прямая, энергичная, свободная.	Сутулая, вялая.
Положение головы	Прямое симметричное.	Голова опущена, запрокинута, наклонена в сторону.
Симметричность лица и шеи	Лицо прямое, симметричное.	Шея опушена, запрокинута, наклонена в сторону. Лицо и шея асимметричны, шея искривлена, укорочена.
Функции дыхания, смыкания губ	Дыхание осуществляется через нос. Губы сомкнуты, напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.	Дыхание осуществляется через рот, через нос и рот. Ноздри узкие, рот приоткрыт, губы сухие, переносица широкая. Губы разомкнуты, при смыкании отмечается напряжение мышц, носогубные складки сглажены.
Функция речеобразования	Произношение звуков правильное.	Нарушение произношения звуков.
Функции глотания	Глотание свободное, движения мимических мышц незаметны. Язык упирается в твердое небо за верхними резцами (соматический вариант).	Мимические мышцы и мышцы шеи напряжены, отмечаются "симптом наперстка", протрузия губ, нижняя треть лица увеличена. Язык упирается в губы и щеки (инфантильный вариант).
Вредные привычки	Не выявлены.	Сосет палец, язык, пустышку, прикусывает губы, щеки и т.д.
Состояние лимфатического аппарата челюстно-лицевой области.	не пальпируются или определяются подвижные лимфоузлы, безболезненные при пальпации, эластичной консистенции, размером не более горошины (0,5 × 0,5 см).	Лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, потной консистенции, спаяны с окружающими тканями.
Подвижность височно-нижнечелюстного сустава	Движения головки в суставе свободные во всех направлениях, плавные, безболезненные. Амплитуда движения по вертикали 40 мм, по горизонтали 30мм.	Движения нижней челюсти ограничены или чрезмерны, скачкообразны, болезненны при пальпации, определяется хруст или щелканье.
Форма ушной раковины. Состояние кожи по линии вращения верхнечелюстных отростков с нижнечелюстными.	Правильная. Кожа гладкая, чистая.	Неправильная. По линии вращения отростков, спереди от козелка уха определяются прогибы кожи, не измененные в цвете, при пальпации мягкие, безболезненные (следует искать другие симптомы нарушения формирования I - II жаберных дуг).
Состояние кожного покрова и красной каймы губ.	Кожный покров розовой окраски, умеренной влажности, чистый, тургор умеренный.	Кожный покров бледный или ярко-розовый, сухой, тургор снижен, имеются высыпания (пятна, корки, папулы, пустулы, расчесы, шелушение, рубцы, волдыри, пузырьки, отечность).
Осмотр полости рта:
Состояние слизистой губ и щек.	Слизистая губ розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячивания (слизистые железы). На слизистой щек вдоль линии смыкания зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно, у детей 6-12 мес. - физиологическое слюнотечение.	Слизистая оболочка сухая, ярко-розовая, с налетом, имеются высыпания элементов. На месте слизистой железы - пузырек (закупорка железы). Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. На слизистой у верхних моляров - белесоватые пятна. Сосочек отечен, гиперемирован. При стимуляции слюна вытекает с трудом, мутная либо выделяется гной. У детей старше 3 лет – гиперсаливация.
Глубина преддверия полости рта.
Характер уздечек губ и тяжей слизистой.	Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей, у детей в период молочного прикуса – на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка нет Боковые тяжи или связки слизистой при натяжении не изменяют состояние десневых сосочков.	Низкое прикрепление, уздечка короткая, широкая либо короткая и широкая. Уздечка нижней губы короткая, при отведении губы до горизонтального положения наступает побледнение (анемия), отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в межзубные сосочки и вызывают их перемещение при натяжении.
Состояние десны.	У школьников десна плотная, имеет бледно-розовый цвет, вид лимонной корочки. У дошкольников десна более яркая, поверхность её гладкая. Сосочки в области однокорневых зубов треугольные, в области моляров - треугольные или трапециевидные, десна плотно прилегает к шейке зубов. Зубных отложений нет. Зубодесневой желобок (бороздка) 1 мм.	Десневой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены, отечны, синюшны, вершины срезаны, покрыты налетом. Десна отслаивается от шеек зубов. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Физиологический зубодесневой карман более 1 мм.
Длина уздечки языка	Уздечка языка правильной формы и длины.	Уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вызывает его перемещение. Уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается.
Состояние слизистой оболочки языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба.	Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных желез, слюноотделение свободное. Слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая.	Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации нитевидных сосочков. Слизистая дна полости рта отечна, гиперемирована, выделение слюны затруднено. Валики резко набухают. На слизистой неба участки гиперемии. Элементы поражения.
Состояние глоточных миндалин.	Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая небных дужек розовая, чистая.	Слизистая зева гиперемирована, имеются элементы поражения, миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек.
Характер прикуса.	Ортогнатический, прямой, глубокое резцовое перекрытие.	Дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный.
Состояние зубных рядов.	Зубные ряды правильной формы, длины. Зубы правильной анатомической формы, цвета и размера, правильно расположены в зубном ряду, отдельные зубы с пломбами, после 3 лет – физиологические тремы.	Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы расположены вне зубной дуги, отсутствуют, имеются сверхкомплектные или слившиеся зубы. Изменена структура твердых тканей (кариес, гипоплазия, флюороз).
Зубная формула.	Соответствует возрасту, зубы здоровые.	Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов, кариозные полости, пломбы.
Состояние гигиены полости рта.	Хорошая и удовлетворительная.	Плохая и очень плохая.

Схема ориентировочной основы действия –

осмотра и обследования органов полости рта, заполнения медицинской документации

Методические приемы обследования больного
Внешний осмотр.	Обращается внимание на цвет кожных покровов лица, симметричность носогубных складок, красную кайму губ, подбородочной складки.
Осмотр преддверия полости рта.	Фиксируем внимание на цвете слизистой, состоянии выводных протоков околоушных слюнных желез, местах прикрепления и величину уздечек губ, форму. Увлажненность зубодесневых сосочков. На слизистой и преддверии полости рта уздечки, десневая бороздка, ретромолярное пространство – это зона риска.
Осмотр собственно полости рта.	Начинаем осмотр со слизистой щек, твердого и мягкого неба, языка, обращаем внимание на уздечку языка, и выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез затем переходим к осмотру зубов по общепринятой методике, начиная, справа на нижней челюсти, затем слева на нижней челюсти, слева на верхней челюсти и, наконец, справа на верхней челюсти. При осмотре зубов обращаем внимание на количество зубов, их форму, цвет, плотность знали, наличие приобретённых структур полости рта. Особое внимание уделяем зонам риска на зубах — это фиссуры, пришеечные области, апроксимальные поверхности.
Заполнение медицинской документации.	После осмотра, а чаще всего в процессе осмотра, заполняем медицинскую документацию и оцениваем уровень здоровья пациента с назначением соответствующих лечебных и профилактических мероприятий

Ситуационные задачи

1. Ребенок 3 лет рожден здоровой матерью. В первой половине беременности у матери был токсикоз. Нужна ли профилактика этому ребенку, если в полости рта патологии не выявлено?
2. Ребенок 2,5 лет рожден матерью, страдающей хронической пневмонией. Во время беременности наблюдались обострения заболевания, мать принимала антибиотики. В полости рта у ребенка множественный кариес. Нужна ли профилактика этому ребенку?
3. Четырехлетний ребенок рожден здоровой матерью с нормально протекающей беременностью, изменений в полости рта не выявлено. Нужна ли этому ребенку профилактика?

Список литературы для подготовки к занятиям по разделу

«Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний»

кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА (IV семестр).

Учебно-методическая литература (основная и дополнительная с грифом УМО), в том числе подготовленная на кафедре, электронные учебные пособия, сетевые ресурсы:

Профилактический раздел.

А. ОСНОВНАЯ.

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / ред.: В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 890с. : ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
2. Канканян А.П. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении) / А.П. Канканян, В.К.Леонтьев. - Ереван, 1998. – 360с.
3. Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 288с.
4. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / под ред. Н.В.Курякина. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 744с.
5. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М.Лукиных. - Н.Новгород, НГМА, 1998. - 168с.
6. Первичная стоматологическая профилактика у детей. / В.Г. Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д.Вагнер. – Омск, 1997. - 315с.
7. Профилактика стоматологических заболеваний. Учеб. Пособие /Э.М.Кузьмина, С.А.Васина, Е.С. Петрина и др. – М., 1997. – 136с.
8. Персин Л.С. Стоматология детского возраста /Л.С. Персин, В.М. Емуарова, С.В. Дьякова. – Изд. 5-е переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 2003. - 640с.
9. Справочник по детской стоматологии: пер. с англ. / ред. А.Камерон, Р.Уидмер. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 391с.: ил.
10. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766с.: ил.
11. Сунцов В.Г. Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста / В.Г. Сунцов, В.А.Дистель и др. - Омск, 2000. - 341с.
12. Сунцов В.Г. Применение лечебно профилактических гелей в стоматологической практике /под ред. В.Г. Сунцова. - Омск, 2004. – 164с.
13. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 344с.
14. Хамадеева А.М., Архипов В.Д. Профилактика основных стоматологических заболеваний / А.М.Хамдеева, В.Д.Архипов. - Самара, СамГМУ – 2001. – 230с.

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

1. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 1). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 70с.
2. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 2). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 87с.
3. Комплексная программа стоматологического здоровья населения. Сонодент, М., 2001. – 35с.
4. Методические материалы для врачей, воспитателей детских дошкольных учреждений, учетелей школ, студентов, родителей / под ред. В.Г. Васильева, Т.П. Пинелис. – Иркутск, 1998. – 52с.
5. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. – 1999. - №7(77). – 144с.
6. Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 292с.
7. Фёдоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех / Ю.А. Фёдоров. – СПб, 2003. - 112с.

Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста издана учебно-методическая литература с грифом УМО

С 2005 года

1. Сунцов В.Г.Руководство к практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. – Омск, 2005. -211с.
2. Сунцов В.Г. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. - Ростов на Дону, Феникс, 2007. - 301с.
3. Применение лечебно-профилактических гелей в стоматологической практике. Руководство для студентов и врачей / Под редакцией профессора В.Г.Сунцова. - Омск, 2007. - 164с.
4. Стоматологическая профилактика у детей. Руководство для студентов и врачей / В.Г.Сунцов, В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, Т.В.Сунцова. - Омск, 2007. - 343с.
5. Дистель В.А. Основные направления и методы профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций. Пособие для врачей и студентов / В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, А.В.Карницкий. – Омск, 2007. - 68с.

Электронные учебные пособия

1. Программа для текущего контроля знаний студентов (профилактический раздел).
2. Методические разработки к практическим занятиям студентов 2 курса.
3. «О повышении эффективности оказания стоматологической помощи детям (проект приказа от 11.02.05)».
4. Требования к сан-гигиеническому, противоэпидемическому режимам и условиям труда работающих в негосударственном ЛПУ и кабинетах частнопрактикующих врачей стоматологического профиля.
5. Структура Стоматологической Ассоциации федерального округа.
6. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов.
7. Иллюстрированный материал к государственным междисциплинарным экзаменам (04.04.00 «Стоматология»).

С 2005 года сотрудниками кафедры изданы электронные учебные пособия:

1. Учебное пособие кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА по разделу «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (IV семестр) для студентов стоматологического факультета /В.Г.Сунцов, А.Ж.Гарифуллина, И.М.Волошина, Е.В.Екимов. – Омск, 2011. – 300 Mb .

Видеофильмы

1. Обучающий мультфильм по чистке зубов фирмы «Колгейт» (детская стоматология, раздел профилактика).
2. «Скажите доктор», 4 научно-практическая конференция:

Г.Г. Иванова. Гигиена полости рта, средства гигиены.

В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, В.Г. Бокая. Проблемы профилактики и лечения зубов.

При исследовании собственно полости рта, в первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесова­тый оттенок, что указывает на явление пара- или гипер­кератоза.

Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцовые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.

Осмотр языканачинают с определения состояния со­сочков, особенно при наличии жалоб на изменение чув­ствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологичес­ких изменений в полости рта при кандидозе. Иногда про­исходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Та­кое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иног­да и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при зло­качественной анемии и носит название гюнтеровского глос­сита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как прави­ло, не причиняет беспокойства больному.

При обследовании языка следует помнить, о необходимости осмотра боковых поверхностей языка в области моляров и корня языка, где нередко локализуются злокачественные новообразования.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен­ный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспо­коит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости ртаобращают внимание на сли­зистую

оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюн­ных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У ку­рильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвы­шения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Пальпация. Под пальпацией понимают клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Различают обычную и бимануальную пальпацию.

Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками (бимануально ). Указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи - со стороны кожи. При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.

Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей проводят пальцами одной руки (обычная пальпация ), а другой рукой

удерживают голову в необходимом для этого положении.

Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Рекомендуется пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (собирается в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку, в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальной, вертикальной). Важнейшее, а порой решающее значение, при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов.

Пальпация лимфатических узлов. Путем пальпации определяют состояние подподбородочных, поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.

Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клет­чатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач накладывает пальцы на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Перекатывая под пальцами пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность, болезненность и спаянность лимфатических узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально определяют также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов указываются в см. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму - наибольший и наименьший размеры.

Ощупывание поднижнечелюстных лимфатических узлов является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний, онкологических процессов, а также воспалительных процессов. Для пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, а 2-ым, 3-ым, 4-м пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов , врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя их по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Пальпацию проводят в направлении сверху вниз.

В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об

изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических областей.

Исследование костей лицевого скелета , челюстей начинают с внешнего осмотра, обращая внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, изменений в различных отделах челюстей.

При обследовании лицевого скелета больного с травмой челюстно-лицевой области отмечают симметричность наружного носа, болезненность при пальпации носовых костей. Выраженность западения переносицы, выраженность симптома «ступеньки». Далее проводят осевую нагрузку на скуловые дуги, верхнюю челюсть, отмечая при этом выраженность болевого синдрома и локализацию боли. Последовательно следует определить локализацию боли при осевой нагрузке на нижнюю челюсть и наличие симптома «ступеньки» в области нижнечелюстного края, выраженность крепитации костных отломков при пальпации, наличие патологической подвижности костных фрагментов.

При наличии дефекта или деформации челюстно-лицевой области подробно описывают характер деформации, локализацию и границы дефекта, приводящего к деформации, состояние кожи на границе с дефектом. При наличии рубцовой деформации необходимо описать ее размеры (в см), цвет рубца, болезненность при пальпации, консистенцию рубца, связь с окружающими тканями.

При наличии врожденной патологии лица описывают выраженность дуги Купидона (нарушена, не нарушена), размеры расщелины губы, неба по линии А; вид расщелины: односторонняя, двусторонняя, полная, неполная, сквозная; наличие деформации альвеолярного отростка верхней челюсти; положение межчелюстной кости.

Исследование челюстей. Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обуславливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления.

Исследование верхней челюсти. При обращении больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Однако для установления патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях - определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию: при наличии выделений из носа - их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации - ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т.д.), размеры, локализацию и др. Для выявления перфорации верхнечелюстной пазухи в числе других методов обследования иногда проводят носоротовую пробу.

Исследование нижней челюсти. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижних челюстей.

Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Более целесообразным следует считать измерение индивидуальной нормы открывания рта на основании измерения ширины пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), то это можно считать нормой.

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица при ее движениях в ту или иную сторону. Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.

Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне второго верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением секрета из устья протока, определяя при этом характер секрета (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того, чтобы осмотреть выводной проток поднижнечелюстной или подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя поднижнечелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяется наличие в протоке камня или воспалительного инфильтрата. Производя пальпацию со стороны полости рта и поднижнечелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва (n.trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя место выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы: при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть.

Лицевой нерв (n.facialis ) иннервирует мимические мышцы ли-

ца, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.

Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также наблюдении за актом глотания.

На основании данных опроса, осмотра и основных методов исследования (пальпации и перкуссии) выставляется предварительный диагноз. Для уточнения диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледножелтого цвета узелки диаметром 1 - 2 мм, иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный, зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2 - 3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.
Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление параили гипер кератоза.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках . Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой,как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.
Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.
При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.
Осмотр слизистой дна полости рта. Особенностью слизистой оболочки здесь является ее податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной , язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя , выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее (к зубу или зубам). Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости.
Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон,
болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем

при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев , сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
Осмотр зубов
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что,
как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов ; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяется методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы .
Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - «живой блеск эмали». При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой.
Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения
(темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.
Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах , возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.
Различают три степени подвижности: I степень - смещение в вестибулярно- оральном направлении; II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень - смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).
Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти.
Используют зеркало и острый зонд, чтопозволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе , прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III.
При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, имеет место локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую

настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова-
Володкиной, и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации.
Клиническое обследование пациента должно включат ь ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят отхарактера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может вести к гиперили гиподиагностике.
Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим.
Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конуслокализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.

Эмаль зуба дает более плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную эмаль.
Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня - определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2 - 0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов
(перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
(расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно- нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:где i - фактическая длина инструмента; К1 - рентгенологически определяемая длина канала; i1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов (особенно ретенированных), имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе.
Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.
Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей.

Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань.
Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки , дающие послойное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорентгенографию, которая весьма эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимыеконтрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зонографию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
ри заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию.
После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томоили зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Рентгенография с контрастированием артериальных и венозных сосудов челюстно- лицевой области наиболее эффективна при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществляют подход к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям.
Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографин, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию.

Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображениеголовы. Благодаря послойному изображению
РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травмах и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях : отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и
МРТ также определяют возможность интраоперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстнолицевой области.

Любые мероприятия по лечению начинаются с диагностики заболевания. Чтобы выявить заболевание, стоматолог сначала проводит тщательное исследование ротовой полости и выясняет у пациента, какие жалобы его беспокоят. На основании полученных первичных данных специалист назначает соответствующие диагностические мероприятия и ставит окончательный диагноз.

Что включает в себя исследование полости рта

Исследование ротовой полости является безболезненной процедурой и применяется для выявления заболеваний и оценки состояния ротовой полости в целом. Обследование пациентов в стоматологической клинике проводится в несколько этапов:

• Опрос пациента - является одним из наиболее важных аспектов для успешного лечения. Во время опроса стоматолог выясняет, какие жалобы у пациента, характерные симптомы. Кроме того, врач интересуется, какой образ жизни ведет пациент, какого рациона питания придерживается. Во время опроса специалист обращает внимание на такие жалобы как изменение вкуса. Дело в том, что некоторые симптомы могут свидетельствовать о заболеваниях, не связанных со стоматологией. Например, нарушение вкуса может быть симптомом заболеваний нервной системы. Если пациентом является ребенок, опрос ведется одновременно с ребенком и родителями, чтобы получить как можно больше информации. Мы рекомендуем своим пациентам иметь при себе результаты исследований, которые были сделаны ранее в других клиниках, при их наличии. Это может дать больше информации врачу и позволит оперативно поставить правильный диагноз.
• Осмотр ротовой полости - не менее важное обследование, которое позволяет выявить некоторые заболевания без применения дополнительных исследований. Осмотр проводится с применением специального зеркала. Врач оценивает состояние языка, слюнных желез и неба, а затем приступает к осмотру зубного ряда (цвет зубов, их общее состояние, форму). Осмотр позволяет выявить кровоточивость десен, кариес на ранней стадии и другие заболевания. Большое внимание специалист уделяет окраске слизистой ротовой полости. Синюшность слизистой может быть симптомом застойных явлений в организме, сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронических воспалительных процессов. При покраснении слизистой возможно наличие инфекции в организме (скарлатина, дифтерия, корь и другие серьезные заболевания). Отечность слизистой может быть при заболеваниях почек и сердца. Поэтому на осмотре могут быть выявлены подозрения на различные заболевания, не связанные со стоматологией. Все данные опроса и осмотра заносятся в личную медицинскую карту пациента.
• Пальпация (ощупывание ротовой полости) - позволяет оценить состояние мягких и костных тканей, исследовать лимфатические узлы пациента, определить локализацию болевого симптома. Исследование специалист проводит руками в стерильных перчатках или с применением пинцета, обработанного специальным антисептическим средством.
• Перкуссия (постукивание) - постукивание по поверхности зуба дает возможность пациенту самому определить, какой именно зуб болит. Дело в том, что часто бывают ситуации, когда пациент сам не может четко сказать, где локализуется боль. Иногда болевые ощущения распространяются на несколько зубов сразу. Благодаря перкуссии удается провести сравнение ощущений и точно выявить больной зуб.
• Зондирование - проводится с применением специального стоматологического зонда, дает возможность стоматологу выявить кариес, определить степень размягчения тканей и их болезненность. Зондирование проводится очень осторожно и при первых признаках боли прекращается.

После проведения исследования ротовой полости специалист назначает дополнительные методы диагностики (в случае необходимости) либо приступает к лечению. Прежде чем провести лечебные мероприятия, врач объясняет пациенту, какое именно заболевание у него выявлено, и какие методы диагностики и лечения будут наиболее эффективными. Кроме того, в нашей клинике стоматолог обязательно озвучит заранее стоимость каждой процедуры, чтобы пациент мог спланировать бюджет своего лечения.

Преимущества лечения в клинике «ВиваДент»

Основным преимуществом нашей стоматологической клиники является то, что у нас работают профессионалы высокого класса с большим опытом работы и богатыми знаниями в области диагностики и лечения. Мы гордимся своей репутацией одной из ведущих клиник в Москве, поэтому предлагаем своим пациентам только лучшее!

Клиника «ВиваДент» оснащена самым современным оборудованием, которое позволяет быстро и точно поставить диагноз и своевременно начать лечебные мероприятия. Кроме того, мы предлагаем доступные цены на все услуги. Клиника постоянно проводит акции с выгодными условиями, которые дают возможность значительно сэкономить на лечении зубов. Для постоянных клиентов существует индивидуальная система скидок.

У нас уютная обстановка, пациенты не чувствуют дискомфорта в стенах медицинского учреждения. Особенно это важно для людей с паническим страхом стоматологических процедур и для детей. Мы постарались создать все условия, чтобы наши клиенты чувствовали себя в клинике спокойно и уверенно.

Если вы решили пройти обследование ротовой полости - обращайтесь к лучшим специалистам! Первое посещение стоматолога в нашей клинике - бесплатно для всех категорий пациентов!

Последовательно осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердого и мягкого нёба, передних дужек, нёбных миндалин и задней стенки глотки. Кроме того, выявляют наличие изменений акта глотания, голоса и речи, а также неприятного запаха изо рта.

При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового пространства, выраженность носогубных складок. Затем врач предлагает больному широко открыть рот, максимально высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять его к нёбу. Это позволяет определить полноту открытия рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорзальной поверхности (спинки) и состояние расположенных на ней вкусовых сосочков.

После этого врач просит больного удерживать язык у нёба, а сам, поочередно оттягивая шпателем углы рта и осторожно отводя верхнюю и нижнюю губы, осматривает переднюю и заднюю поверхности зубов и десен, слизистую оболочку преддверья рта, нижней поверхности языка, его уздечки и щек. Затем врач предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на среднюю часть его спинки и, плавно oтдавливая язык книзу и кпереди, осматривает таким образом твердое и мягкое нёбо с язычком, передние дужки, нёбные миндалины и заднюю стенку глотки.

Для того, чтобы можно было определить степень подвижности мягкого нёба, больной должен протяжно произнести звук "а" или "э". В качестве источника света при осмотре полости рта можно использовать карманный электрический фонарь, лампу с рефлектором либо лобный рефлектор.

При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на цвет, степень увлажненности и целостность слизистой оболочки, наличие на ней высыпаний и патологического отделяемого. О влажности слизистой оболочки судят по наличию блеска на ее поверхности и скоплению слюны на дне ротовой полости. В сомнительных случаях прикладывают тыльную поверхность пальцев к спинке языка.Отмечают форму и целостность зубов, количество отсутствующих зубов, состояние десен. Путем ощупывания определяют устойчивость зубов к расшатыванию. Для обозначения патологически измененных зубов используют так называемую зубную формулу:

Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, а нижние - нижней челюсти. При этом левые квадранты соответствуют правой половине челюстей, а правые - левой половине. Нумерацию зубов в каждом квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8).

При осмотре нёбных миндалин отмечают их размеры, особенности строения и состояние поверхности. Для того, чтобы осмотреть нёбные миндалины, скрытые за передними дужками, поочередно с помощью второго шпателя отодвигают дужки в сторону. Кроме того, надавливание вторым шпателем на наружную часть передней дужки или на нижний полюс миндалины позволяет выявить патологическое отделяемое в глубине лакун.

В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена.

Выраженное утолщение губ (макрохейлия) характерно для больных акромегалией и микседемой. Внезапно возникающее припухание и деформация губ обычно вызваны аллергическим или ангионевротическим отеком. Тонкие губы и узкое ротовое отверстие характерны для больных системной склеродермией. При этом вокруг рта нередко возникают глубокие складки кожи ("кисетный рот"). Иногда подобные складки вокруг рта образуются и у пожилых, не страдающих данным заболеванием, однако в этих случаях нет характерных для склеродермии изменений губ и ротовой щели. Лучевидные белые рубцы на коже верхней губы иногда наблюдаются у больных врожденным люэсом. Изредка встречается врожденный дефект в виде расщепления верхней губы, достигающего преддверья носа ("заячья губа").

Бледность или синюшность губ являются ранними признаками, соответственно, анемии и цианоза. Однако темно-синяя или даже черная окраска губ иногда бывают при употреблении в пищу некоторых красящих продуктов, например, ягод голубики и черники. У лихорадящих больных губы, как правило, сухие, с трещинами, покрыты коричневатыми корочками. Воспаление губ (хейлит) может быть вызвано инфекционными агентами, химическими ирритантами, аллергенами или неблагоприятными метеорологическими факторами. Очаговые воспалительные высыпания на губах наблюдаются при сифилисе, туберкулезе, проказе. Злокачественные новообразования чаще поражают нижнюю губу.

У некоторых больных простудные заболевания сопровождаются появлением на губах сгруппированных мелкопузырьковых высыпаний с прозрачным содержимым (herpes labialis). Через 2-3 дня пузырьки вскрываются и на их месте образуются корочки. Изредка подобные высыпания появляются на крыльях носа и ушных раковинах. Данный симптом вызван хроническим вирусным поражением тройничного нерва. При дефиците в организме витамина В 2 (рибофлавина) в углах рта образуются трещины, появляются мокнутие и воспалительная гиперемия - ангулярный стоматит ("заеды").

У больных невритом лицевого нерва ротовая щель асимметрична. Рот при этом перетянут в здоровую сторону, а на стороне поражения угол рта опущен, носогубная складка сглажена.

Открытие рта в норме происходит не менее чем на ширину 2-3 поперечно поставленных пальцев. Резко болезненно и затруднено открытие рта при паратонзиллярном абсцессе, фурункуле наружного слухового прохода и артрите височно-нижнечелюстных суставов. Затруднение открытия рта наблюдается также при поражении черепно-мозговых нервов, слабости жевательных мышц и при микростомии врожденного характера либо возникшей в связи с травмой, операцией, системной склеродермией и др.

При выраженном угнетении сознания больного и общих судорогах нередко отмечается плотное сжатие рта, обусловленное тоническим судорожным сведением жевательной мускулатуры (тризм). В других случаях рот, напротив, бывает постоянно открытым или полуоткрытым, например, при затруднении носового дыхания, тяжелом стоматите, выраженной одышке либо при сниженном интеллекте. При двустороннем поражении двигательных волокон тройничного нерва наблюдаются паралич жевательной мускулатуры и отвисание нижней челюсти.

В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Десны крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилегают к шейкам зубов и полностью закрывают их. Отсутствие большого числа зубов затрудняет пережевывание пищи и способствует развитию патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Выпадение многих зубов за относительно непродолжительный период чаще всего вызвано патологией десен при парадонтозе или дефиците в организме витамина С (цинга, или скорбут). Для парадонтоза характерна прогрессирующая атрофия десен, приводящая к обнажению шеек зубов, что создает впечатление их удлинения. Постепенно такие зубы расшатываются и выпадают. У больных цингой десны набухают, разрыхляются, становятся цианотичными и начинают кровоточить.

Хроническое отравление ртутью, свинцом или висмутом также приводит к разрыхлению десен и образованию узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен. Наличие поврежденной ткани зубов (костоеда, или кариес) и, особенно, разрушенных зубов косвенно свидетельствует о возможной очаговой одонтогенной инфекции в виде апикальной (прикорневой) гранулемы - хронического периодонтита. К множественному кариесу и быстрому разрушению ткани зубов часто приводят сахарный диабет и "сухой" синдром Шегрена. У больных сахарным диабетом нередко выявляются воспалительные изменения десен (гингивит) с наличием обильного гнойного отделяемого в десневых карманах (пиорея).

При врожденном сифилисе иногда возникают своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами, а кроме того, имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по режущему краю (зубы Гетчинсона). У больных, страдающих акромегалией, между всеми зубами образуются значительные промежутки вследствие увеличения размеров обеих челюстей.

Дефект твердого нёба с наличием сообщения между полостью рта и носовыми ходами может быть врожденным ("волчья пасть") либо последствием люэса и проказы.

На слизистой оболочке языка, его уздечки и нёба раньше, чем на коже, могут быть заметны изменения, имеющие диагностическое значение.

Чистый язык без налета. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.	Органы пищеварения здоровы
Сухой язык. Сухость слизистой оболочки полости рта.	Обезвоживание организма, острой перитонит, высокая лихорадка, нарастание периферических отеков, а также при выраженной одышке, особенно у больных с затрудненным носовым дыханием.
Постоянная значительная сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) с уменьшением выработки слюны (гипосаливация)	Иммунное поражение слюнных желез, поражение лицевого нерва, спинная сухотка, травмы основания черепа
Постоянная значительная сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) с уменьшением выработки слюны (гипосаливация) в сочетании с ксерофтальмией	"сухой" синдром Шегрена
Избыточное образование слюны (гиперсаливация)	Стоматит, патология желудка и двенадцатиперстной кишки
Распространенный налет на спинке языка (обложенный язык)	Плохое пережевывание пищи (быстрая еда или отсутствие большого количества зубов), лихорадочные заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта, у истощенных больных, хронический гастрит с секреторной недостаточностью
Белесовато-серые налеты в виде легко снимаемых шпателем бляшек или пленок на языке и слизистой оболочке полости рта	Грибковае поражение ("молочница", или "кандидомикоз"), возникающем, главным образом, у ослабленных больных, детей и стариков.
Белесый налет на передней трети языка	Гастрит (проявляется в острой форме, если данный симптом сопровождается опуханием языка и стискиванием зубов)
Белесый налет на средней трети языка	Гастрит, язва желудка и 12-п. кишки
Белесый налет на задней трети языка	Воспалительные процессы в кишечнике, колит, в том числе язвенный
Белый и сухой язык, кончик языка влажный	Ревматический диатез
Сухой язык, красная полоска в середине языка	Тяжелое воспаление кишечника, сопровождающееся поносом и вздутием живота
Сухой язык, покрытый многочисленными трещинками	Подозрение на диабет
Сухой язык, покрытый белой слизью с пузырьками и красными пятнышками (петехиями)	Острый гастрит с дистонией блуждающего нерва, энтерит
Желтый налет на языке	Заболевания печени, поражение желчного пузыря, геморрой
Коричневый налет на языке	Заболевания кишечника
Черный налет на языке	Опухолевое истощение, грибковая инфекция
Голубоватый налет на языке	Инфекционное заболевание (дизентерия, тиф)
Красный, гладкий, блестящий ("полированный" или "лакированный") язык	Железодефицитная и В 12 -дефицитная (пернициозная) анемия, а также гиповитаминоз В 2 и РР, цирроз печени, рак желудка, пеллагра, спру, атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
Красный, ("малиновый"), с выраженными сосочками язык	Язвенная болезнь, скарлатина
Глубокие складки на языке ("складчатый язык") или чередование причудливой формы участков возвышения и западения слизистой оболочки ("географический язык")	Неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта
Изъязвление языка, пузырьки, язвочки (афты)	Туберкулез, сифилис, стоматит, проказа, опухолевое поражение
Кровоизлияния на слизистой полости рта и языка	Те же патологические процессы, которые вызывают геморрагические изменения кожи
Телеангиоэктазии	Болезнь Ослера-Рандю
Эритематозные пятна и папулы	Стоматит, люэс, инфекционные болезни, лейкоз, агранулоцитоз, гиповитаминозы, иммунопатологические процессы и др.
Расширение подъязычных вен	Портальная гипертензия
Темно-коричневые пигментные пятна на слизистой полости рта	Хроническая надпочечниковая недостаточность
Тремор высунутого изо рта языка	Заболевания нервной системы, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм или отравлением ртутью
Непроизвольное беспорядочное высовывание и втягивание языка	Ревматическая хорея
Увеличенный размер языка, отпечатки зубов по свободному краю языка, язык с трудом помещается во рту	Акромегалия, гипотиреоз, болезнь Дауна
Увеличение размеров языка (расширение поперечника и утолщение языка), отпечатки зубов по его свободному краю в сочетании с гиперемией слизистой оболочки, трещинами и афтами	Воспалительное поражение самого языка (глоссит)
Ограниченный участок значительного утолщения эпителия на языке (лейкоплакия)	Онкологическое заболевание
Распространенная или очаговая гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки полости рта	Стоматит

Обнаружение патологических изменений при осмотре описанных анатомических образований полости рта является показанием для осмотра больного стоматологом. При наличии энантемы показана также консультация дерматовенеролога, чтобы исключить такое заболевание, как люэс. Лихорадящий больной обязательно должен быть осмотрен инфекционистом. Вместе с тем, это не освобождает терапевта от поиска возможной связи обнаруженных изменений в полости рта с патологией внутренних органов.

Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием "глотка", или "зев". Диффузная гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки глотки, наличие на ней обильных налетов прозрачной или зеленоватой слизи являются признаками острого фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнаруживается фибринозный налет в виде белых или беловато-желтых пленок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, причем на месте снятого налета остаются кровоточащие эрозии.

Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки глотки возникают при поражении туберкулезом, сифилисом, риносклеромой, проказой, а также при лейкозе, агранулоцитозе и болезни Вегенера. Повреждение слизистой оболочки глотки, например рыбной костью, может приводить к развитию заглоточного абсцесса, проявляющегося гиперемией и выпячиванием задней стенки глотки и резкой болью при глотании. У больных аортальной недостаточностью иногда наблюдается ритмичное пульсаторное покраснение мягкого неба.

Миндалины в норме не выступают из-за передних нёбных дужек, имеют однородное строение, розовую окраску, поверхность их чистая, лакуны неглубокие, без отделяемого. Различают три степени гипертрофии миндалин:

1. контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек;
2. миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки;
3. более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом.

Увеличение размеров и резкая гиперемия миндалин, наличие на их поверхности нагноившихся фолликулов, гнойного отделяемого в лакунах, а иногда - кратерообразных изъязвлений наблюдаются при ангине (острый тонзиллит). Выявление при этом выраженного выбухания и гиперемии тканей, окружающих миндалины, свидетельствует об осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом. При хроническом тонзиллите миндалины могут быть увеличены в размерах либо, напротив, сморщены, ткань их разрыхлена, неоднородна вследствие наличия рубцовых перетяжек, лакуны расширены, глубокие, содержат крошковидное или замазкообразное отделяемое ("пробки") белого или беловато-желтого цвета. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом миндалины часто бывают спаяны с нёбными дужками, внутренние края которых при этом обычно стойко гиперемированы.

К нарушению акта глотания чаще всего приводят паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, рубцовые и опухолевые поражения глотки и пищевода, заболевания мышц и нервов, участвующих в глотании.

Охриплость голоса и ослабление его звучности вплоть до афонии наблюдаются при поражении гортани воспалительного (ларингит) или опухолевого происхождения либо при сдавлении ее извне увеличенной щитовидной железой. Кроме того, к изменению голоса приводит паралич голосовых связок, вызванный поражением возвратного нерва гортани, в частности, при ущемлении его в средостении (аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, ушком левого предсердия при митральном стенозе), а также при поражениях данного нерва, обусловленных инфекционными заболеваниями, интоксикациями (медью, свинцом) либо оперативным вмешательством (струмэктомия).

Гнусавость голоса возникает при патологии носа (полипозный синусит, аденоиды, дефект твердого нёба) или нарушении подвижности мягкого нёба (дифтерия, люэс, туберкулез). Необходимо также помнить, что голос наряду с телосложением, типом оволосения и молочными (грудными) железами является вторичным половым признаком. Поэтому наличие высокого по тональности ("тонкого") и нежного по тембру голоса у мужчин и, наоборот, низкого и грубого голоса у женщин указывает на диcбаланс в организме половых гормонов.

Нарушения речи обычно обусловлены поражением центральной нервной системы, черепномозговых нервов либо патологией языка. Вместе с тем, невнятная, замедленная речь и грубый голос могут быть у больных гипотиреозом.

Неприятный, иногда зловонный запах изо рта (foetor ex ore) появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, гангрене или абсцессе легкого, а также при целом ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (дивертикул пищевода, стеноз привратника, анацидный гастрит, распадающаяся раковая опухоль пищевода и желудка, кишечная непроходимость, желудочно-кишечный свищ). О причинах появления специфических запахов от больных при некоторых видах комы и зловонного запаха из носа уже упоминалось.

При обнаружении у больного патологических изменений в глотке и нарушений голоса показана консультация оториноларинголога, а при выявлении острых воспалительных изменений глотки и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, - инфекциониста.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса