Сходящееся альтернирующее частично аккомодационное косоглазие. Основные виды косоглазия

Чтобы лечить заболевание, нужно понять, что представляет собой косоглазие. Лечение у взрослых заболевания так же необходимо, как и детям, хотя среди детей этот недуг больше распространен. По последним статистическим исследованиям около 5% взрослого населения частично страдают этим недугом. При такой патологии направленность глаз по отношению к друг другу может быть разной, но, чем быстрее проведена диагностика, начато лечение и определены причины косоглазия, тем лучше и быстрее будет положительный результат в терапии. Очки, гимнастика, призматические методы коррекции, аппаратное лечение – комплексный подход к терапии заболевания, но бывает, что лечение требуется и хирургическое. Предрасположенность к такому недугу передается по наследству.

Косоглазие – это офтальмологическое заболевание, которое характеризуется невозможностью при определенных обстоятельствах фокусировать взгляд на объекте. У взрослых такое происходит в результате дисфункции, в том числе и паралича некоторых глазных мышц. Классификация заболевания определяется не только расположением глазного яблока, но и по причинам, почему возникает такая патология.

Движение глазного яблока осуществляется с помощью работы шести мышц, которые крепятся к нему. А синхронность движения обоих глаз обеспечивается сложной системой нервных импульсов в головном мозге. Частично именно черепно-мозговые травмы тоже становятся причиной развития заболевания у взрослого человека. Одно глазное яблоко начинает уходить в сторону.

Классификация по мере расположения глаз и угол косоглазия различает такие виды заболевания:

сходящий (глаза направлены в средину);
вертикальное косоглазие (яблоко глаза направлено вверх);
расходящийся (глаза направлены к вискам).

Основные признаки косоглазия состоят в визуальном отклонении одного из глаз или обоих глазных яблок от переносицы.

Также офтальмологи называют такие клинические проявления недуга, которые помогают пациенту самостоятельно определить наличие или прогрессирование заболевания:

появление двойственного изображения, человек стал хуже видеть (очки не способны его исправить);
прищуривание глаз для улучшения фокусирования;
приближенные движения головы в попытке улучшить четкость изображения.

Такие симптомы косоглазия у взрослых встречаются достаточно часто, и сказать можно одно, именно они и являются основными при первых проявлениях недуга.

Разновидности косоглазия

Рассмотрим основные виды косоглазия, которые встречаются в офтальмологической практике. Классификация составлена и утверждена ВОЗ.

У детей зачастую встречается ложное или мнимое косоглазие, которое визуально определяется из-за несформировавшейся носовой перегородки. Она образовывается из-за складок в уголках, которые визуально придают легкое смещение глазного яблока внутрь к переносице. Но это состояние никакого отношения к истинному заболеванию не имеет. Полностью сформировавшись, такой визуальный эффект проходит.
Истинная форма заболевания может быть постоянной или проявляться вследствие сильного переутомления, перенесенного заболевания. Но, независимо от этого, именно такое заболевание у взрослых встречается чаще всего.

Аккомодационное косоглазие возникает при аккомодации глазных мышц. Заболевание быстро прогрессирует при отсутствии соответствующей терапии. При этом чаще всего косит один глаз. Аккомодационное косоглазие вначале проявляется периодически, в дальнейшем его можно наблюдать чаще. Заканчивается заболевание постоянным кошением глаз. Аккомодационное косоглазие нередко является следствием такого заболевания, как астигматизм.
Форма болезни может быть содружественной. Это отдельная форма проявления недуга. Проявляется она достаточно поздно и считается следствием не проведённой вовремя терапии патологии в раннем детстве.
Паралитическое косоглазие проявляется невозможностью двигать глазным яблоком из-за неспособности мышц совершать свои функции. Различают еще и псевдопаралитический вид, который образуется при невозможности движения мышцы из-за образования рубца на ней. Паралитическое косоглазие требует комплексного лечения. Правильная диагностика здесь играет не последнюю роль. При длительном заболевании назначают хирургическое лечение. Если паралитическое косоглазие легкой степени, то используется консервативное лечение (очки, упражнения, аппаратная терапия).
Врожденное и приобретенное косоглазие. Первый подвид проявляется уже после родов, вследствие чего и называется врожденное косоглазие. Оно нередко становится следствием родовой деятельности, недоношенности ребенка. Передача болезни по наследству здесь играет не последнюю роль. Так, если у отца наблюдалось заболевание, то вероятность такой патологии «по наследству» возрастает в несколько раз у его детей. Но передается не само заболевание, а предрасположенность к нему. Такой врожденный дефект зачастую обусловлен тем, что один из родителей болеет на астигматизм. В таком случае необходима углубленная диагностика даже при отсутствии проявлений заболевания. Причинами появления приобретенного заболевания (название говорит о факторах недуга) становятся заболевания нервной системы, стрессы, инфекционные недуги.

Заболевание может быть и скрытое. Определить его может только одно – офтальмологическое исследование (определение угла косоглазия, наличия сопутствующих патологий: астигматизм, амблиопия). Симптомы косоглазия такого вида представлены двоением изображения и постоянной усталостью глаз.

Угол косоглазия может быть достаточно большим, что делает такую патологию визуально заметной.

Из-за заболевания могут возникать сильные головные боли, так как мозг постоянно пытается сфокусировать глазное яблоко, напрягая мышцы. На фоне этой болезни очень быстро развивается амблиопия, астигматизм.

Основные задачи, которые необходимо решить, когда косоглазие у взрослых

Независимо от вида и формы заболевания, любое лечение косоглазия должно решать определенные задачи.

К ним относят:

нормализация осей зрения;
приведение в норму функций зрительных мышц;
возобновление зрительной способности глазных яблок;
предотвращение развития осложнения (астигматизм, амблиопия).

Как избавиться от косоглазия? Терапия у взрослых возможна только после того, как будет определена истинная причина возникновения такой патологии глазных яблок и не начато их комплексное лечение. Зачастую причинами возникновения болезни могут быть недуги нервной системы, а также сопутствующие заболевания глаз (астигматизм, амблиопия). Невыявленная истинная причина заболевания дает высокий шанс не вылечить болезнь. Например, пациент может и не подозревать, что страдает на астигматизм, а именно он и стал причиной развития болезни. Консультация офтальмолога и других специалистов необходима.

Особенно это важно, когда диагностируется паралитическое косоглазие или аккомодационное косоглазие. Нередко это состояние глаз является следствием травмы, поэтому в комплекс лечения необходимо включить тоже назначения невропатолога.

Следует отметить, что косоглазие у взрослых может не отпускать долгое время даже при правильной терапии заболевания. После нормализации больному необходимо постоянно уделять внимание своим глазам. Профилактика косоглазия на протяжении всей жизни такого пациента просто необходима.

На начальных стадиях болезни могут использовать метод «закрытия» косящего глаза. Таким образом, удается обмануть мозг и восстановить его функциональность. Исправить таким способом можно и небольшое косоглазие.

Суть консервативного лечения косоглазия

Лечение косоглазия включает в себя несколько этапов.

После того как врачом проведена вся необходимая диагностика, больному подбираются очки. Их действие направлено на остановку прогрессирования ухудшения зрения. Очки должны быть подобраны только врачом-офтальмологом.

Именно он учтет все необходимые особенности строения глаза. Если очки подобраны правильно, пациент быстро адаптируется к ним, у него проходят головные боли, исчезает усталость с глаз. Времени для подбора необходимо немного.

Исправление косоглазия может длиться не один год, но постепенное улучшение должно наблюдаться, в чем помогает убедиться постоянная диагностика.

Очки дополняются комплексом специальных упражнений, цель которых направлена на расслабление глазного аппарата и приведение в нормальное состояние функционирования мышц. Как исправить косоглазие с помощью гимнастики для глаз, и важна ли при этом классификация недуга?

Следуйте таким инструкциям и выполняйте такие упражнения:

Расслабьтесь и станьте спиной к солнцу или другому яркому источнику света, прикройте здоровый глаз и поворачивайте голову, пока луч света не попадет на пораженный глаз (делать10 поворотов).
Следующее упражнение помогает при внутреннем виде болезни. Здоровый глаз прикрывается рукой и нога, которая соответствует стороне здорового зрительного анализатора, выставляется вперед. Туловище наклоняется вперед и наклоняется свободной рукой к выставленной ноге. Делать до 12 раз.
Если наблюдается наружный вид болезни, то упражнение выполняется в сторону больного глаза.

Если у пациента наблюдаются дополнительные заболевания (астигматизм, амблиопия), то в комплекс гимнастических упражнений вводят и занятия для решения этих проблем.

Терапия болезни оперативным методом

Консервативное лечение обычно используется офтальмологами в течение 2 лет, не более. Если за этот период очки и специальная гимнастика не дали своего положительного результата (даже частично), а астигматизм, амблиопия продолжают прогрессировать, то принимается решение о том, как вылечить косоглазие хирургическим методом.

Суть оперативного вмешательства:

Объем оперативного лечения бывает определяется на хирургическом столе и базируется на основных характеристиках локализации мышц зрительного анализатора, что позволяет убрать косоглазие. В некоторых ситуациях оперативное вмешательство может быть проведено на обоих глазах или же на одном, но несколько раз для достижения максимально положительного результата.
Хирургическое решение вопроса косоглазия может заключаться в ослаблении или, наоборот, укреплении мышц зрительного анализатора, которые ответственны за его активность. Это помогает решить быстро вопрос, чтобы человек начал лучше видеть.

Но косоглазие у взрослых не всегда решается только хирургическим путем. Консервативное лечение косоглазия должно быть до и после оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство проходит под местной анестезией и больной не требует в дальнейшем стационарного лечения. Лечение называется комплексным. Реабилитационный период может достигать 2 недель. На этот период назначаются специальные упражнения, аппаратные процедуры. Важен также регулярный осмотр офтальмолога, что помогает избежать осложнений. Далее, проводится профилактика косоглазия.

Одно, можно сказать, точно: любое косоглазие должно быть продиагностировано и изучено офтальмологом, так как внезапное появление его у взрослого человека может свидетельствовать о том, что имеет место сильная патология.

Расхождение зрительной оси от точки фиксации глаза постоянного или временного характера, приводящее к ухудшению зрения называется косоглазостью. Данное заболевание проявляется в отклонении поврежденного органа зрения в различных направлениях. Виды косоглазия подразделяют в зависимости от сроков возникновения, направления поврежденного глаза и других особенностей патологии.

Что собой представляет косоглазие

Данная отклонение также может называться гетеротропией или . Она является весьма распространённым заболеванием, по статистическим данным известно, что один из пятидесяти детей страдает от него. Дефект зрения происходит в результате несогласованности действий мышечных тканей глаз.

При нормальном (бинокулярном) зрении фокус изображения передается на определенную точку с дальнейшей отправкой информации в головной мозг по отдельности с обоих глаз для создания общей картинки. При патологии, из-за ослабленной функции мышцы органа зрения, происходит отклонение от фокуса изображения, и поэтому информация, передаваемая с одного глаза, не совпадает с изображением другого. В результате этого мозг человека отключает информацию косящего глаза. Это приводит к тому, что видение человека происходит в плоском изображении, а не в объемном которое наблюдается при бинокулярном зрении.

Усугубление патологии приводит к тому, что поврежденный орган зрения перестает трудиться, а это служит толчком к появлению амблиопии глаза или ленивой близорукости.

Причины появления страбизма до сих пор в точности неопределенны, развитию данной патологии может способствовать ряд причин.

Важно! Страбизм ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, так как в дальнейшем острота зрения будет только ухудшаться.

Основные виды патологии

В конце XX века произошло опробование инновационных методов диагностирования заболевания. Свое применение нашли такие технологии:

электромиография мышц глаза;
компьютерная и магниторезонансная томография;
термометрия структуры органа зрения;
УЗ сканирование;
офтальмодинамометрия и др.

В результате освоения новых методов диагностирования были определены многие типы косоглазия, что заставило офтальмологов пересмотреть предыдущую классификацию косоглазия. Непосредственно от природы появления заболевания различают врожденное и приобретенное косоглазие.

Врожденный страбизм обнаруживается очень редко. Для новорожденного ребенка, у которого патология проявляется до 6 месяцев, было придумано другое название данного явления – инфантильное косоглазие. Его появление связано с такими причинами:

сбои на генетическом уровне (синдром Дауна или Крузона);
наследственные причины (проявление страбизма у родственников 1 или 2 линии);
негативное воздействие лекарственных или наркотических средств во время внутриутробного развития ребенка;
недоношенность плода;
врожденность дефекта зрения.

Весьма распространённой причиной формирование врожденной патологии является развитие инфекционных заболеваний у матери во время беременности: корь и ОРВИ.

В случаях, когда появление заболевания у ребенка наступает в возрасте старше 6 месяцев или у взрослого принято считать такую форму патологии приобретенной.

Подобный страбизм появляется вследствие некоторых факторов:

развитие опухолей глаза;
получение травм;
неподвижность глазных мышц (в связи с нарушениями кровообращения, что приводит к недостатку питания глазного яблока, а также вследствие рассеянного склероза или развития энцефалита);
рефракционные нарушения сетчатки;
повышенное внутричерепное давление;
сильный испуг (часто встречается в школьном возрасте);
патологии спинного или головного мозга.

Гетеротропию принято подразделять на два основных вида: паралитическое косоглазие и содружественное косоглазие. Каждый из них состоит из нескольких разновидностей, которые различают, исходя, клинических особенностей заболевания, а также учитывая этиологию.

Содружественное косоглазие

Патология, при которой наблюдаются одинаковые углы косоглазия, принято называть содружественной формой заболевания. Это значит, что способность косить имеет один орган зрения, однако, углы отклонения одинаковы как у здорового глаза, так и у поврежденного. Несмотря на то, что мышцы глаз развиты неодинаково, однако, двойственности картинки не наблюдается, и глазные яблоки двигаются в полной мере.

Содружественное косоглазие подразделяют на три основные разновидности:

аккомодационное косоглазие;
неаккомодационное косоглазие;
альтернирующее косоглазие.

Паралитическое косоглазие

Такая разновидность заболевания проявляется несовпадением между первичным и вторичным углом также оно обусловлено частичной или полной неподвижностью глаза. Это является следствием паралича одной или нескольких мышц. Различают как врожденный, так и приобретенный характер данной патологии. Причиной для возникновения этого вида может выступать поражение мышечных тканей глаза вследствие получения травм, механических повреждений или на фоне развития других заболеваний организма. Паралитическое косоглазие требует глобального исследования состояния всего головного мозга. Для диагностирования данного вида заболевания требуется участие не только офтальмолога, но и невропатолога.

Лечение патологии направляется, прежде всего, на выявление с последующей терапией основной причины заболевания. Для восстановления подвижности парализованной мышцы применяют электростимуляцию и специальные упражнения. Паралитическое косоглазие более сложной формы рекомендуется лечить оперативным путем в результате, которого полностью заменяются парализованные глазные мышцы.

Более эффективное лечение достигается при вертикальном отклонении глаза, при горизонтальном дефекте замечена более низкая динамика положительных результатов, иногда улучшение совсем не достигается.

Классификация аккомодационного косоглазия

Такая разновидность заболевания возникает в возрасте 2-3 лет. Это связано с тем, что на данный период приходится развитие полной аккомодации глаза (способность отчетливо видеть предметы на близком и на дальнем расстоянии). Аккомодационное косоглазие также может быть врожденным, это связано с индивидуальными условиями аккомодации.

Если у ребенка наблюдается не соответствующая возрасту форма страбизма, условия необходимые для аккомодации меняются и в результате этого при дальнозоркости она слишком увеличивается, а при близорукости – уменьшается. В итоге таких изменений становится невозможной совместная работа обоих органов зрения, поэтому головной мозг подавляет работу поврежденного глаза. Изначально отклонения поврежденного глаза носят временный характер, в дальнейшем оно перерастает в постоянную форму. При наличии равной степени нарушения рефракции глаз с одинаковым качеством зрения может проявляться альтернирующее косоглазие, при котором мозг отключает изображение глаз попеременно.

Аккомодационное косоглазие зачастую является сходящимся, так как большинство детей страдают на дальнозоркость. Лечение такой формы проходит с помощью коррекции зрения специальными очками, при условии соблюдения регулярного наблюдения у специалиста с учетом возрастной рефракции глаз.

Аккомодационное косоглазие, по статистическим данным, проявляется у третьей части детей страдающих на это заболевание и считается самым благоприятным по сравнению с другими видами патологии.

Отличие такого вида от аккомодационной формы заболевания состоит в том, что отклонение угла изображения не исчезает после полной коррекции зрения. Связано это, прежде всего с проблемами в развитии внутриутробного периода или в результате перенесенных заболеваний непосредственно после рождения. Диагностика данного вида патологии на начальной стадии развития является затруднительной и зачастую сопровождает ДЦП.

Основные виды неаккомодационного косоглазия:

Горизонтальное косоглазие, которое подразделяется на сходящуюся и форму заболевания. При сходящемся характере болезни глаза направлены в сторону переносицы, при расходящемся страбизме – глаза смотрят в разные стороны.
Вертикальное косоглазие, когда глаз косится вверх такую разновидность принято называть гипертропией, если вниз – гипотропия.
Смешанное косоглазие, при котором наблюдается проявление различных форм заболевания. Особой формой такого вида является совмещенное как горизонтальное, так и вертикальное отклонение от нормы перемещающего характера, которое получило название «синдром Аветисова».

Лечение такого вида патологии невозможно провести с помощью коррекции очков, поэтому проводится оперативное вмешательство с целью замены мышцы с недостающей функцией.

Альтернирующее косоглазие

Данный вид патологии, который также представляет собой содружественное косоглазие, отличается поочередным отклонением обоих глаз. При нормальной работе органов зрения оба глаза фокусируются в одной точке, однако, происходит формирование изображения в отдельности друг от друга, после чего картинка передается на анализатор также по отдельности. Альтернирующее косоглазие отличается тем, что при нем сохраняется полная подвижность глаз и отсутствием двойственности изображения, хотя случается ухудшение качества зрения. Лечение этой разновидности происходит хирургическим вмешательством в возрасте 3 лет, с помощью которого можно восстановить зрение в полном объеме.

Важно! Для успешного лечения страбизма требуются усилия не только врача, но, главное, ребенка и его родителей. Ведь чем раньше начнется терапия, тем лучше эффект будет достигнут.

Особенности мнимого косоглазия

Все выше перечисленные виды патологии являются подлинными и имеют место существовать, однако, помимо этих разновидностей существует мнимое косоглазие. Оно развивается соизмеримо индивидуальной особенности строения глазного яблока, а также характеризуется оптическим и зрительным углом расхождения между осями. Если данное расхождение не превышает 4°, параллельность глаз сохраняется, при большем градусе отклонения центр роговицы имеет особенность смещаться в любом направлении, что создает эффект внешнего проявления косоглазия. А также наличие дефекта может казаться, когда происходит асимметрия лица и орбиты. При мнимом косоглазии сохраняется качество зрения, поэтому данное явление не требует исправления.

Важно! По мнению врачей только явное косоглазие принято считать болезнью, которая действительно нуждается в безотлагательном лечении.

Непостоянное косоглазие

Патология может быть как временного, так и постоянного характера. Принято считать, что непостоянное косоглазие является более легкой формы и развивается на фоне возникновения различных стрессов человека. Как только эмоциональная сфера приходит в норму после предшествующих событий, патология имеет способность проходить сама собой. Также нередко имеет место возникновения заболевания на фоне развития инфекционных болезней и значительных нарушений работы нервной системы. Когда все функции организма приходят в норму, дефект исчезает.

Для лечения патологии необходимо пройти консультацию у офтальмолога и невролога. В первую очередь определяется основная причина, вследствие которой обнаруживается патология. Зачастую этому способствуют неврологические расстройства. Если дефект проявляется в редких случаях, тогда назначается прием комплекса витаминов для укрепления нервной системы. Еще рекомендуется соблюдение режима дня, отказ от вредных привычек, коррекции очками.В большинстве случаев эти несложные мероприятия помогают избавиться от последующих появлений патологии.

Необходимо помнить, что косоглазие – это серьезная проблема, которую нельзя оставлять без внимания, ведь в дальнейшем она может стать толчком к развитию психологических комплексов у ребенка и значительного снижения качества жизни.

а) Нехирургическое лечение аккомодационного косоглазия (эзотропии ). Первичное лечение предположительно аккомодационной эзотропии заключается в адекватной очковой коррекции. В большинстве случаев необходима полная коррекция циклоплегической рефракции. При небольшом угле девиации и значительной дальнозоркости возможна недокоррекция на одну или две диоптрии с целью улучшения переносимости впервые выписанных очков.

Однако если по результатам первого контрольного осмотра у ребенка полностью не достигнуто выравнивание глаз, необходимо увеличить силу линз до полной коррекции циклоплегической рефракции. Мы не назначаем бифокальные очки сразу, даже при высоком отношении АК/А. Важно откорригировать любую имеющуюся анизометропию, а также астигматизм, даже если не назначается полная сферическая коррекция.

При наличии выраженной амблиопии сначала проводится лечение этой патологии, хотя при легкой или умеренной амблиопии, возможно, предпочтительнее выждать несколько недель, в течение которых ребенок будет носить очки, и лишь затем начинать лечение амблиопии. Даже при наличии косоглазия очковая коррекция сама по себе вызывает повышение остроты зрения амблиопичного глаза.

После того как ребенок адаптировался к очкам, можно более точно определить исходный уровень остроты зрения с целью оценки эффективности лечения амблиопии в будущем. Эффективны и пенализация атропином, и заклеивание глаза, хотя уменьшение силы линзы в очках для здорового глаза в период применения атропина значительно не повышает его эффективность.

Выравнивание глаз в очках следует оценивать по прошествии примерно 6-8 недель. Если глаза хорошо выровнены при взгляде вдаль и вблизи, следующий осмотр можно назначить через 6-12 месяцев, если только лечение амблиопии не требует более частых осмотров. Если же удовлетворительного выравнивания не достигнуто, возможно дальнейшее наблюдение ребенка на фоне ношения очков, поскольку возникает вопрос о точности выполнения врачебных назначений.

Точному выполнению назначений часто способствует применение 1% атропина в оба глаза каждое утро в течение одной-двух недель. При наличии сомнений в точности рефрактометрии, выполняется повторное определение рефракции в условиях циклоплегии.

Если примерно через три месяца ношения очков при взгляде вдаль наблюдается хорошее выравнивание, но при взгляде вблизи сохраняется , возможно назначение бифокальных очков (саддитацией) +3,0 Д. Бифокальные линзы должны быть типа «executive» (они же линзы Франклина-бифокальные очковые линзы, в которых горизонтальный верхний край зоны для близи делит линзу пополам) или иметь прямой верхний край зоны для близи, который должен располагаться на уровне нижнего края зрачка пациента.

Возможно применение миотиков, например, фосфолин йодида, хотя возможные побочные эффекты и сложность применения ограничивают их эффективность.

б) Хирургическое лечение . Хирургическое лечение показано, если глаза недостаточно выровнялись при ношении очков; у разных клиницистов критерии «достаточности» различаются. При решении о выполнении оперативного вмешательства, кроме выравнивания на фоне ношения очков, учитываются еще несколько факторов, в том числе возраст пациента, пожелания пациента и его семьи, наличие или отсутствие амблиопии, назначенная ранее очковая или контактная коррекция и точность выполнения врачебных назначений.

В годы формирования зрительных функций важнейшее значение имеет выравнивание, необходимое для фузии и профилактики развития амблиопии. При неудовлетворительном выравнивании оперативное вмешательство не должно откладываться. Нарушение фузии хотя бы на четыре месяца чревато перманентной потерей бинокулярности. Обычно хирургическое вмешательство требуется в следующих ситуациях:
1. Частично аккомодационная эзотропия: пациенты, у которых выравнивание никогда не будет достигнуто только с помощью очков.
2. Прогрессирующая аккомодационная эзотропия: пациенты с первоначально хорошим эффектом очковой коррекции, но с последующим ухудшением. Прогрессирование контролировавшейся аккомодационной эзотропии связано с ранним дебютом заболевания, высоким отношением АК/А и амблиопией.
3. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с пограничным уровнем контроля эзотропии, с хорошим выравниванием при взгляде вдаль, но с остаточной эзотропией при взгляде вблизи, которые не переносят или не желают носить бифокальные очки.
4. Пациенты более старшего возраста, у которых нормализовалась дальнозоркость, но без коррекции развивается сходящаяся девиация.

Не следует откладывать оперативное вмешательство до завершения лечения амблиопии. Улучшение выравнивания может способствовать лечению амблиопии.

Обычно предпочтительным видом операции является двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц. У пациентов с аккомодационной эзотропией при стандартной дозировке хирургического воздействия часто отмечается недокоррекция, особенно при наличии клинически высокого отношения АК/А. Различные методики помогают улучшить результаты, например, более обширная рецессия по сравнению со стандартной дозировкой хирургического воздействия, оперативное вмешательство по поводу девиации вблизи или комбинация рецессий внутренних прямых мышц с наложением традиционных или «мышечных блоковых» задних фиксационных швов.

в) Долгосрочный прогноз . Один из наиболее часто задаваемых родителями детей с аккомодационной эзотропией вопросов, это «Мой ребенок всегда будет носить очки?» Хотя полная коррекция дальнозоркости в годы формирования зрительных функций имеет важное значение, многие клиницисты «избавляют» пациентов от полной коррекции (в том числе и бифокалов) для снижения со временем зависимости от очков.

Mohney et al. сообщали, что 20% пациентов с аккомодационной эзотропией смогут не носить очки примерно через десять лет после постановки диагноза. Пациенты с дальнозоркостью высокой степени, высоким отношением АК/А (необходимость в бифокалах) и анизометропия с большей вероятностью будут длительное время носить очки. И наоборот, пациенты с дальнозоркостью слабой степени, нормальным отношением АК/А и перенесшие оперативное вмешательство с большей вероятностью смогут успешно избавиться от очков.

Пациенты, нуждающиеся в коррекции в возрасте старше десяти лет, могут пользоваться контактными линзами, возможно, это будет способствовать выполнению врачебных назначений.

а - Впервые возникшая эзотропия левого глаза у трехлетней девочки (со стойким фиксационным предпочтением правого глаза).
Девиация 35 пр. дптр при фиксации вблизь и вдаль.
Цикпоплегическая рефракция правого глаза +4,25 Д, левого глаза +4,5 Д.
б - Та же девочка через несколько недель после полной коррекции дальнозоркости.
Отмечается небольшая эзотропия левого глаза с фиксационным предпочтением правого глаза.
Начата периодическая окклюзионная терапия правого глаза.

Та же девочка, что и на рисунках выше в возрасте пятнадцати лет. Ношение очков отменено.
Циклоплегическая рефракция составляет +1,5 Д OD, +1,5 Д OS.
Острота зрения каждого глаза 20/20, отмечается ортотропия при фиксации взгляда вблизь и вдаль и высокая острота стереоскопического зрения.

Косоглазие - нарушение зрения, при котором оси глаз не сходятся на объекте, который рассматривается. Заболевание отличается не только визуальным дефектом, но и отрицательным влиянием на зрительную систему, приводящим к снижению остроты зрения.

Косоглазие может развиваться в любом возрасте, но чаще всего оно возникает у детей. При развитии головного мозга ребенка формируется трехмерное (бинокулярное) зрение. Нарушение качества изображения исключает косящий глаз из процесса и постепенно приводит к его полной утрате своих функций.

Аккомодационное косоглазие

В процессе зрения принимают участие два свойства глаза - аккомодация и конвергенция. Аккомодацией называют способность глаза подстраиваться к восприятию объектов, находящихся на различных расстояниях. Процесс сопровождается изменением кривизны хрусталика.

Конвергенция - свойство зрительного органа к сведению зрительной оси при фиксации на предметах, находящихся вблизи.

По механизму развития косоглазие разделяют на аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккодамационное. Аккомодационное косоглазие, как правило, проявляется на 2-3 году жизни ребенка, когда он начинает проявлять большую активность в изучении окружающего мира. При своевременном диагностировании это вид патологии хорошо поддается лечению. Наиболее оптимальным периодом для лечения считается возраст от 4 до 6 лет. Прогноз в этом случае благоприятный, вероятность излечения достигает 100 %.

Причины патологии

Косоглазие может возникать при следующих факторах:

дальнозоркость средней и тяжелой степени;
миопия (близорукость) и астигматизм;
недоношенность ребенка или нарушения внутриутробного развития;
неврологические и генетические заболевания;
аномалии глазных мышц;
перенесенные черепно-мозговые травмы или стрессовые ситуации.

Патология может стать следствием перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, дифтерия, скарлатина). Определенную роль в развитии аккомодационного косоглазия играет наследственный фактор. Если у одного из родителей было диагностировано косоглазие, риск развития патологии увеличивается.

У взрослых пациентов косоглазие может возникать на фоне катаракты, атрофии зрительного нерва, отслоения сетчатки, рассеянного склероза, нейрогенных заболеваний.

Заподозрить наличие заболевания позволяют следующие признаки:

проблемы с фокусировкой глаз;
несинхронное движение глазниц;
двоение предметов при их рассматривании;
снижение остроты зрения;
повышенная утомляемость глаз, чувствительность к яркому свету;
частые приступы головокружения и головной боли.

При наличии перечисленных симптомов необходимо обращаться к врачу-офтальмологу за диагностикой и лечением.

Диагностика

Для выбора методов лечения важно определить вид косоглазия. Для этого проводится первоначальный осмотр пациента с определением остроты зрения и проверкой бинокулярного зрения. Необходимо также определить подвижность глазных яблок.

Диагностические меры включают такие методы как офтальмоскопия, измерение угла косоглазия по Гиршбергу, на синоптофоре. В некоторых случаях требуется дополнительная консультация невролога.

Лечение и профилактика

Первичное лечение заключается в правильном подборе очков или контактных линз, которые способствуют эффективной коррекции зрительной функции глаза. При аккомодационном косоглазии этих мер часто оказывается достаточно, чтобы устранить патологию. Также могут быть назначены выключение из процесса зрения фиксирующего глаза, аппаратное лечение, стимуляция лазером, гимнастика для улучшения подвижности глазных яблок. Курс лечения аккомодационного косоглазия достаточно длительный.

В процессе лечения данного вида косоглазия возможно назначение медикаментозной терапии. Капли для глаз препятствуют сужению зрачка, расслабляют мышечную ткань зрительного органа.

В большинстве случаев для лечения аккомодационного косоглазия не требуется хирургическое вмешательство. Операция понадобится при сильно выраженном косоглазии или в ситуации, когда комплексное лечение не дает результатов в течение 1-2 лет.

К профилактическим мерам относится сведение к минимуму ситуаций, которые могут спровоцировать патологию, а также:

Содружественное косоглазие (синонимы: страбизм, гетеротропия) - сложное заболевание органа зрения, характеризующееся нарушением правильного симметричного положения глазных яблок и расстройством важнейших зрительных функций : бинокулярного глубинного зрения, остроты зрения, конвергенции - дивергенции, фузионной способности. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. По обобщенным литературным данным, им страдает 1,5-2% детей.

Причины развитии содружественного косоглазия

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации. Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, их временные параличи и парезы, резкое снижение зрения одного глаза, инфекционные или соматические заболевания ребенка, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения .

У 35-40% детей с косоглазием отмечается наследственное предрасположение к развитию заболевания в виде аметропий, анизометропии, аномалий глазодвигательного аппарата и др.

ВИДЫ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено много различных классификаций содружественного косоглазия. Большая часть их очень сложны и малоудобны для клинического применения.

По времени появления девиации:
1) врожденное косоглазие (встречается в 8-9% случаев),
2) приобретенное косоглазие (отмечается в 90-91% случаев).

По стабильности девиации:
1) постоянное,
2) периодическое.

По вовлеченности глаз:
1) одностороннее (монолатеральное),
2) перемежающееся (альтернирующее).

По виду отклонения глаза:
1) сходящееся косоглазие (син.: конвергирующее, эзотропия);
2) расходящееся косоглазие (син.: дивергирующее, экзотропия);
3) сходящееся и расходящееся с вертикальным отклонением кверху (суправергенция, гипертропия), или книзу (инфравергенция, гипотропия);
4) вертикальное косоглазие;
5) атипичные формы косоглазия.

Очень важным является деление сходящегося косоглазия на:
1) аккомодационное;
2) частично аккомодационное;
3) неаккомодационное.

Аккомодационное сходящееся косоглазие появляется в возрасте после 2 лет, когда ребенок начинает интересоваться окружающими его предметами, рассматривать их. Главной причиной развития этого вида косоглазия являются гиперметропия или гиперметропический астигматизм высокой и средней степени. Рассматривание близких предметов в этих случаях требует большого напряжения аккомодации, сопровождающейся избыточным напряжением конвергенции и отклонением глаза.

Проведение у этих детей атропинизации устраняет косоглазие на период действия атропина. Ношение корригирующих очков, превращающих гиперметропов в эмметропов, восстанавливает нормальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и ведет к установлению симметричного положения глаз.

Лечение аккомодационного косоглазия, как правило, успешно проходит без оперативного вмешательства с применением только консервативных средств, главным из которых является постоянное ношение корригирующих очков.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное - на 1-2 году жизни. Аномалии рефракции у этих детей имеются, но не являются единственной причиной развития заболевания. Проведение у них атропинизации уменьшает угол косоглазия, но не устраняет его. Отклонение глаз по горизонтали часто сочетается с вертикальным отклонением. Постоянное ношение очков уменьшает косоглазие и только у части больных исправляет его. Консервативное лечение бывает успешным далеко не во всех случаях частично-аккомодационного косоглазия. У части детей (35-40%) в комплекс лечения приходится включать оперативное вмешательство.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами. В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда - вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное - у 40-45%, неаккомодационное - у 20-25%.

Уже на первых этапах лечения ребёнка со сходящимся косоглазием желательно определить, к какому виду косоглазия относится данный случай - аккомодационному, частично-аккомодационному или неаккомодационному.Это помогает составить ориентировочный план лечения и прогноз в отношении включения в комплекс лечения оперативного пособия.

Расходящееся косоглазие также может быть аккомодационным и неаккомодационным.

Аккомодационное расходящееся косоглазие возникает при некорригированной или неполностью корригированной миопии вследствие недостаточного импульса к аккомодации и конвергенции, чаще появляется после 10 лет.При возникновении в раннем детском возрасте и монолатеральном характере может сопровождаться амблиопией .

Главное в лечении аккомодационного расходящегося косоглазия - коррекция миопии, укрепление аккомодации, конвергенции, развитие положительных фузионных резервов. В большинстве случаев оно излечивается без операции, но иногда угол косоглазия полностью не устраняется; тогда приходится прибегать к оперативному лечению.

Неаккомодационное расходящееся косоглазие включает все другие виды расходящегося косоглазия. Часто бывает врожденным и не всегда вовремя замечается. С ростом ребенка угол косоглазия увеличивается, требуется операция.

Неаккомодационное сходящееся и расходящееся косоглазие нередко сочетается с синдромами «А», «V», «X», особенностью которых является изменение величины угла косоглазия при взгляде вверх и вниз.

При синдроме «А» , сочетающимся со сходящимся косоглазием, при направлении взора вверх и вдаль, угол косоглазия увеличивается, при взгляде вниз, на близкое расстояние - уменьшается. При сочетании синдрома «А» с расходящимся косоглазием угол отклонения больше при взгляде книзу и на близкое расстояние и меньше при взгляде вверх и вдаль.

При синдроме «V » угол косоглазия меняется наоборот.

При синдроме «X» при сходящемся косоглазии угол косоглазия уменьшается как при взгляде вверх, так и при взгляде вниз.

Патогенез этих синдромов большинство отечественных и зарубежных офтальмологов связывают с дисфункцией косых глазодвигательных мышц. По мнению Э.С.Аветисова (1980), значение этих синдромов в клинической практике преувеличено.

Атипичные формы косоглазия

К атипичным формам сходящегося косоглазия относятся:
1. Синдром ретракции глаза (Штиллинга-Тюрка-Дуэйна) - отклонение глазного яблока кнутри, сужение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока при приведении, расширение глазной щели и отсутствие ретракции при отведении.
2. Микрострабизм - сходящееся косоглазие с очень малым углом отклонения (до 5°) и амблиопией косящего глаза.
3. Глазной тортиколлис - девиация в вертикальной плоскости сопровождается наклоном головы в сторону плеча.

К атипичным формам расходящегося косоглазия следует отнести эксцесс дивергенции, при котором отклонение одного глаза кнаружи появляется только при зрении вдаль. При зрении вблизи глаза имеют правильное положение с сохранением бинокулярного зрения, нормальной конвергенции и фузии.

Атипичных видов косоглазия довольно много. Ввиду их редкости ограничимся лишь перечислением их.
Синдром сухожильного влагалища верхней косой мышцы.
Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации.
Нистагмоблокирующий синдром малышей
Циклическое или ингермиттирующее косоглазие
Офтальмомиопатия
Офтальмомиастения
Офтальмомиотония
Необходимо также отметить вторичное расходящееся косоглазие, которое иногда развивается после операций исправления сходящегося косоглазия.